Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus (CMV)

L'infezione congenita da cytomegalovirus (CMV), che si verifica in circa 5 nati vivi su 1000 in tutto il mondo, può derivare dall'acquisizione transplacentare di un'infezione materna primaria o ricorrente (1). La malattia clinicamente evidente nel neonato si verifica molto più facilmente dopo un'infezione materna primaria, in particolare nella prima metà della gravidanza. Negli Stati Uniti, circa il 40% delle donne di età compresa tra 20 e 49 anni non ha anticorpi contro il cytomegalovirus, il che le rende suscettibili all'infezione primaria (2).

L'infezione perinatale da cytomegalovirus è contratta mediante l'esposizione al liquido cervicale infetto, al latte materno, o a emoderivati. Si pensa che gli anticorpi materni siano protettivi, e la maggior parte dei neonati a termine esposta è asintomatica o non infetta. Al contrario, i lattanti prematuri (che hanno ricevuto meno anticorpi materni verso il cytomegalovirus) possono sviluppare infezioni gravi o possono morire, in particolare quando vengono trasfusi con sangue cytomegalovirus-positivo. Gli sforzi devono essere fatti per trasfondere questi neonati solo con sangue o componenti cytomegalovirus-negativo o utilizzare il sangue che è stato filtrato per eliminare i leucociti, che portano cytomegalovirus. Tale sangue privato dei leucociti è considerato da molti esperti come sicuro rispetto al cytomegalovirus.

Molte donne che hanno contratto un'infezione da cytomegalovirus durante la gravidanza sono asintomatiche, ma alcune sviluppano una malattia simile alla mononucleosi.

Circa il 13% dei neonati con infezione congenita da CMV presenta sintomi, segni o complicanze alla nascita, tra cui (1) i seguenti:

• Ritardo di accrescimento intrauterino

• Parto prematuro

• Microcefalia

• Ittero

• Petecchie

• Epatosplenomegalia

• Calcificazioni periventricolari

• Corioretinite

• Epatite

• Polmonite

• Perdita dell'udito neurosensoriale

I neonati che acquisiscono il cytomegalovirus durante o dopo la nascita, specialmente se sono prematuri, possono sviluppare una sindrome simile alla sepsi, polmonite, epatosplenomegalia, epatite (che può portare a insufficienza epatica), trombocitopenia e linfocitosi atipica. Tuttavia, se la trasmissione è attraverso il latte materno, il rischio di malattia sintomatica grave e di sequele a lungo termine è basso.

• Test della PCR (Polymerase Chain Reaction) utilizzando urina, saliva, sangue o tessuto

• Coltura virale utilizzando urina, saliva, o tessuto

L'infezione congenita sintomatica da cytomegalovirus deve essere distinta da altre infezioni congenite, comprese toxoplasmosi, rosolia, coriomeningite linfocitaria e sifilide.

Nei neonati, l'individuazione del virus mediante coltura o PCR (Polymerase Chain Reaction) di urine, saliva, sangue o campione di tessuto è il principale strumento diagnostico; la diagnosi materna può anche essere eseguita con test sierologici o PCR (Polymerase Chain Reaction) (vedi Diagnosi del cytomegalovirus). Viene posta diagnosi di infezione congenita da cytomegalovirus se il virus (o l'acido nucleico virale) viene identificato nelle urine, nella saliva o in altri liquidi corporei prelevati entro le prime 3 settimane di vita; l'urina e la saliva hanno la sensibilità più alta. Dopo 3 settimane, l'individuazione del virus può indicare infezione postnatale. I neonati possono ospitare il cytomegalovirus per diversi anni dopo entrambi i tipi di infezione.

L'infezione fetale da cytomegalovirus (CMV) può essere confermata mediante test PCR per CMV nel liquido amniotico.

Infezione congenita da cytomegalovirus

Immagine

In questa immagine, la TC rivela molteplici calcificazioni endocraniche, per lo più di distribuzione periventricolare, ma che coinvolgono anche le strutture vascolari del cervello.

By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Possono essere utili un emocromo con formula ed i test di funzionalità epatica, ma non sono specifici. Devono inoltre essere eseguite un'ecografia cerebrale o una TC ed una valutazione oftalmologica. Calcificazioni periventricolari si trovano comunemente alla TC.

I test dell'udito devono essere eseguiti di routine alla nascita in tutti i neonati infetti, ed è necessario un monitoraggio stretto perché la perdita dell'udito può svilupparsi dopo il periodo neonatale e può essere progressiva.

• Ganciclovir o valganciclovir per i neonati sintomatici

Ai neonati sintomatici vengono somministrati farmaci antivirali. Il valganciclovir orale per 6 mesi riduce la diffusione virale nei neonati con cytomegalovirus (CMV) congenito e previene modestamente il deterioramento dell'udito e migliora gli esiti neuroevolutivi a 12 e 24 mesi di età (1); il ganciclovir parenterale può essere utilizzato se l'assorbimento gastrointestinale è inaffidabile.

Il trattamento intrauterino dei feti affetti con aciclovir o valaciclovir può anche migliorare i risultati neonatali, ma mancano ampi studi con follow-up a lungo termine.

La tossicità principale di questi farmaci è la neutropenia.

I neonati sintomatici hanno un tasso di mortalità fino al 5-10% (1). Circa il 30-65% dei sopravvissuti a cytomegalovirus (CMV) congenito sintomatico sviluppa perdita dell'udito neurosensoriale (2).

Tra i neonati asintomatici, il 5-15% sviluppa alla fine sequele neurologiche; la perdita dell'udito è quella più comune (3).

Le donne gravide non immuni devono cercare di limitare l'esposizione al virus. Per esempio, poiché l'infezione da cytomegalovirus è frequente tra i bambini che frequentano le strutture per l'infanzia, le donne in gravidanza devono sempre lavarsi le mani a fondo dopo l'esposizione a urina e a secrezioni respiratorie e orali dei bambini.

La pastorizzazione del latte umano donato può ridurre la trasmissione del cytomegalovirus (CMV) ai neonati gravemente immunocompromessi, che sono a maggior rischio di grave infezione postnatale da CMV.

Una malattia perinatale da cytomegalovirus dovuta a trasfusione può essere evitata mediante la somministrazione ai neonati pretermine di emoderivati ottenuti da donatori cytomegalovirus-sieronegativi o da prodotti leucoridotti.

I vaccini per prevenire l'infezione congenita da CMV sono in fase di sviluppo. La terapia materna antivirale con aciclovir o valaciclovir per prevenire la trasmissione fetale è in fase di studio (1).

Le globuline iperimmuni anti-cytomegalovirus somministrate a donne in gravidanza con infezione primaria da cytomegalovirus non hanno mostrato una riduzione dell'infezione congenita in uno studio randomizzato e controllato (2).