L'imaging del torace comprende l'uso di:
Scintigrafia, compresa la tomografia a emissione di positroni (PET)
(Vedi anche Principi di imaging radiologico.)
Tecniche convenzionali di RX torace
Le tecniche RX convenzionali utilizzate per visualizzare il torace e le strutture circostanti comprendono le seguenti
Radiografie standard
Fluoroscopia
Radiografia del torace
La RX torace standard fornisce immagini delle strutture all'interno e intorno al torace ed è molto utile per identificare anomalie nel cuore, nel parenchima polmonare, nella pleura, nella parete toracica, nel diaframma, nel mediastino e nell'ilo polmonare. Di solito, è l'indagine che per prima viene effettuata per studiare i polmoni.
La radiografia del torace standard viene eseguita dalla schiena verso il davanti (proiezione postero-anteriore) per minimizzare la diffusione dei raggi X che potrebbe ingrandire artificiosamente l'ombra cardiaca, e dal lato del torace (proiezione laterale).
Nell'esame RX standard del torace si possono effettuare anche altre proiezioni, quali laterale o obliqua per meglio valutare eventuali noduli polmonari o per chiarire reperti anomali che possono essere determinati dalla sovrapposizione di strutture anatomiche, anche se la TC del torace fornisce maggiori informazioni e ne ha ampiamente soppiantato l'utilizzo.
Le proiezioni in decubito laterale possono essere utilizzate per distinguere un versamento pleurico libero da uno localizzato, ma la TC del torace o l'ecografia possono fornire maggiori informazioni.
Le proiezioni in massima espirazione possono essere utilizzate per diagnosticare un piccolo pneumotorace.
Le RX torace eseguite con apparecchi portatili (solitamente nella proiezione anteroposteriore) sono quasi sempre di qualità subottimale e devono essere usate solo quando le condizioni cliniche del paziente non ne consentono il trasporto nel reparto di radiologia.
Lo screening con RX torace non è quasi mai indicato; un'eccezione è rappresentata dai pazienti asintomatici con positività al test cutaneo della tubercolina, nel quale viene effettuata una singola RX torace in proiezione postero-anteriore senza la proiezione laterale per decidere gli eventuali esami aggiuntivi da fare e/o il trattamento della tubercolosi polmonare.
Radioscopia toracica
La fluoroscopia del torace consta nell'uso di un fascio continuo di raggi X per visualizzare le strutture in movimento. È utile per rilevare una paralisi monolaterale del diaframma. Durante uno sniff test, in cui paziente viene invitato a effettuare un'inspirazione forzata attraverso il naso, un emidiaframma paralizzato si muove cranialmente (con movimento paradosso) mentre l'emidiaframma sano si sposta caudalmente.
Diverse procedure accessorie come la broncoscopia possono essere eseguite con una guida fluoroscopica.
Tomografia computerizzata (TC) del torace
La TC visualizza le strutture intratoraciche e le anomalie in modo più chiaro di quanto non possa fare una RX torace standard.
La TC del torace viene eseguita normalmente durante la profonda inspirazione. La presenza di aria nei polmoni durante l'imaging fornisce una migliore risoluzione di contrasto del parenchima polmonare, delle vie respiratorie, della vascolarizzazione, e sull'eventuale presenza di reperti anomali quali masse, infiltrati o fibrosi.
Si raccomanda di eseguire annualmente una TC del torace a basso dosaggio per lo screening del carcinoma polmonare nei pazienti ad alto rischio.
Le immagini ottenute con il paziente in posizione prona possono aiutare a differenziare atelettasie dipendenti (che cambiano al variare della posizione del corpo) da patologie polmonari che causano un'attenuazione a vetro smerigliato nelle porzioni dorsali dipendenti dei polmoni, che persiste nonostante i cambi di posizione del paziente (p. es., fibrosi dovuta a fibrosi polmonare idiopatica, asbestosi o sclerosi sistemica).
Angio-TC
L'angio-TC usa un bolo di mezzo di contrasto radiopaco EV per evidenziare le arterie polmonari, che è estremamente utile nella diagnosi dell'embolia polmonare.
Il carico del mezzo di contrasto è paragonabile a quello di un'angiografia convenzionale, ma l'esame è più veloce e meno invasivo. L'angio-TC fornisce un'accuratezza sufficiente per il rilevamento degli emboli polmonari ed è tipicamente utilizzata al posto dell'angiografia polmonare convenzionale, eccetto nei pazienti che non tollerano i mezzi di contrasto, nei quali può essere utilizzata la scintigrafia ventilazione/perfusione (V/Q).
Imaging a risonanza magnetica del torace
La RM ha un ruolo relativamente limitato nell'imaging polmonare ma è preferita alla TC in circostanze specifiche, come la valutazione di:
Tumori del solco superiore
Possibili cisti
Lesioni che raggiungono la parete toracica
La risonanza magnetica (RM) o l'angiografia con risonanza magnetica (ARM) del torace possono essere utilizzate anche per diagnosticare la dissezione aortica.
Nei pazienti con sospetta embolia polmonare nei quali non possono essere usati mezzi di contrasto per via endovenosa, la RM può talvolta identificare emboli prossimali di grandi dimensioni, ma non rileva bene quelli più piccoli o più distali.
I vantaggi della RM sono rappresentati dall'assenza di esposizione alle radiazioni per i pazienti, dall'eccellente visualizzazione delle strutture vascolari, dalla mancanza di artefatti dovuti all'osso e dall'eccellente contrasto dei tessuti molli.
Gli svantaggi comprendono i movimenti respiratori e cardiaci, il tempo necessario per eseguire l'esame, i costi della RM, e l'occasionale presenza di controindicazioni.
La presenza di oggetti ferromagnetici all'interno degli occhi o del cervello del paziente preclude tipicamente la RM. La presenza di un pacemaker permanente o di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e di alcuni spirali e dispositivi di occlusione vascolari può essere considerata una controindicazione relativa e/o richiedere protocolli di sicurezza specifici (vedi MRI Safety (Sicurezza della RM) e le istruzioni del produttore per lo specifico impianto). Molti pacemaker e defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) possono essere utilizzati in sicurezza nelle apparecchiature RM in condizioni specifiche (RM-condizionati) (1, 2) e molte spirali e dispositivi di occlusione sono RM-sicuri. Anche i dispositivi non etichettati come RM-condizionati sono spesso sicuri quando vengono seguiti protocolli appropriati (3). Oltre ai problemi di sicurezza, gli oggetti metallici impiantati possono causare artefatti nelle immagini.
Il gadolinio, quando utilizzato come mezzo di contrasto per la risonanza magnetica, comporta il rischio di causare fibrosi sistemica nefrogena nei pazienti con danno renale acuto, in quelli con malattia renale cronica allo stadio 4 o 5, o in quelli in terapia sostitutiva renale (dialisi) (4). Il gadolinio può essere dannoso per il feto ed è generalmente evitato in gravidanza (5, 6).
Riferimenti sulla RM del torace
1. Indik JH, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;14(7):e97-e153. doi:10.1016/j.hrthm.2017.04.025
2. Wan EY, Rogers AJ, Lavelle M, et al. Periprocedural Management and Multidisciplinary Care Pathways for Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;150(8):e183-e196. doi:10.1161/CIR.0000000000001264
3. Nazarian S, Hansford R, Rahsepar AA, et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med. 2017;377(26):2555-2564. doi:10.1056/NEJMoa1604267
4. Weinreb JC, Rodby RA, Yee J, et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2021;298(1):28-35. doi:10.1148/radiol.2020202903
5. American College of Radiology. ACR Manual on MR Safety. January 1, 2024. Accessed September 12, 2025.
6. Pedrosa I, Altman DA, Dillman JR, et al. American College of Radiology Manual on MR Safety: 2024 Update and Revisions. Radiology. 2025;315(1):e241405. doi:10.1148/radiol.241405
Ecografia toracica
L'ecografia è spesso utilizzata per facilitare alcune procedure come la toracentesi e l'inserimento di cateteri venosi centrali.
L'ecografia è anche molto utile per valutare la presenza e l'entità dei versamenti pleurici. È comunemente utilizzata al letto del paziente per guidare la toracentesi e gli studi suggeriscono una resa maggiore e meno complicazioni quando l'ecografia viene utilizzata per la toracentesi (1, 2). L'ecografia point-of-care (al letto del paziente) è ampiamente utilizzata per diagnosticare i pneumotoraci. Prove suggeriscono che l'ecografia polmonare è più sensibile e specifica della RX torace per la diagnosi dei versamenti pleurici, delle polmoniti e dei pneumotoraci, e può essere utile nella diagnosi dell'edema polmonare (3–8).
L'ecografia endobronchiale (EBUS) è spesso usata in combinazione con la broncoscopia a fibre ottiche flessibile per aiutare a localizzare masse e linfonodi ingrossati. La resa diagnostica dell'aspirazione transbronchiale dei linfonodi è superiore utilizzando l'EBUS rispetto alle tecniche convenzionali non guidate, in particolare nella valutazione del cancro e della sarcoidosi (9, 10, 11, 12).
Riferimenti per l'ecografia
1. Brogi E, Gargani L, Bignami E, et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: a narrative review from diagnosis to treatment. Crit Care. 2017;21(1):325. Published 2017 Dec 28. doi:10.1186/s13054-017-1897-5
2. Nicholson MJ, Manley C, Ahmad D. Thoracentesis for the Diagnosis and Management of Pleural Effusions: The Current State of a Centuries-Old Procedure. J Respir. 2023; 3(4):208-222. doi: 10.3390/jor3040020
3. Gartlehner G, Wagner G, Affengruber L, et al. Point-of-Care Ultrasonography in Patients With Acute Dyspnea: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 174(7):967-976. doi: 10.7326/M20-5504.
4. Hansell L, Milross M, Delaney A, Tian DH, Ntoumenopoulos G. Lung ultrasound has greater accuracy than conventional respiratory assessment tools for the diagnosis of pleural effusion, lung consolidation and collapse: a systematic review. J Physiother. 2021;67(1):41-48. doi:10.1016/j.jphys.2020.12.002
5. Hendin A, Koenig S, Millington SJ. Better With Ultrasound: Thoracic Ultrasound. Chest. 2020;158(5):2082-2089. doi:10.1016/j.chest.2020.04.052
6. Mayo PH, Copetti R, Feller-Kopman D, et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45(9):1200-1211. doi:10.1007/s00134-019-05725-8
7. McLario DJ, Sivitz AB. Point-of-Care Ultrasound in Pediatric Clinical Care. JAMA Pediatr. 2015;169(6):594-600. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.22
8. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
9. Adams K, Shah PL, Edmonds L, et al. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. 2009. In: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews [Internet]. York (UK): Centre for Reviews and Dissemination (UK); 1995-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK77899/
10. Bonifazi M, Tramacere I, Zuccatosta L, et al. Conventional versus Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for the Diagnosis of Hilar/Mediastinal Lymph Adenopathies: A Randomized Controlled Trial. Respiration. 2017;94(2):216-223. doi:10.1159/000475843
11. Herth F, Becker HD, Ernst A. Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Chest. 2004;125(1):322-325. doi:10.1378/chest.125.1.322
12. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, Khalil M, Field SK. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest. 2009;136(2):340-346. doi:10.1378/chest.08-2768
Scintigrafia polmonare
Gli esami di medicina nucleare usati nell'imaging del torace comprendono:
Scintigrafia ventilo-perfusoria (V/Q)
Tomografia ad emissione di positroni (PET, positron emission tomography)
Scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione
La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione utilizza radiofarmaci che sotto forma di aerosol vengono inalati, mentre la scintigrafia polmonare di perfusione utilizza radiofarmaci somministrati per EV. La presenza di aree polmonari ventilate ma non perfuse, perfuse ma non ventilate, o di combinazione tra incrementi o riduzioni di ventilazione e perfusione viene valutata con 6-8 proiezioni del torace.
La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q) è molto usata per la diagnosi dell'embolia polmonare, ma è stata in gran parte sostituita dall'angio-TC. Tuttavia, la scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) è ancora indicata nella valutazione diagnostica dell'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (1).
La scintigrafia di ventilazione/perfusione, in cui il grado di ventilazione è quantificato per ogni lobo, viene utilizzata per predire l'effetto del posizionamento delle valvole endobronchiali e l'effetto della resezione lobare o polmonare sulla funzione polmonare.
Tomografia ad emissione di positroni (PET, positron emission tomography) dei polmoni
La PET utilizza glucosio marcato con un isotopo radioattivo (fluorodeossiglucosio) per misurare l'attività metabolica nei tessuti. È impiegata nei disturbi polmonari per valutare:
Se i noduli polmonari o i linfonodi del mediastino contengano un tumore (stadiazione metabolica)
Se il cancro è recidivato nelle aree polmonari precedentemente irradiate e cicatriziali
Sebbene la PET da sola sia superiore alla TC da sola per la stadiazione mediastinica del carcinoma polmonare di nuova diagnosi, la PET-TC combinata è il metodo raccomandato ed è particolarmente utile nel rilevare sia la malattia mediastinica che quella extratoracica (2, 3, 4). La biopsia, in genere con aspirazione con ago guidata da ecografia endobronchiale (EBUS), è generalmente indicata prima della resezione chirurgica a causa della possibilità di falsi positivi (p. es., in lesioni infiammatorie, come i granulomi) con la PET. Tumori a lenta crescita (p. es., carcinoma broncoalveolare, tumori neuroendocrini, alcuni tumori metastatici) possono dare risultati falsi negativi.
Riferimenti per la scintigrafia polmonare
1. Teerapuncharoen K, Bag R. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Lung. 2022;200(3):283-299. doi:10.1007/s00408-022-00539-w
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
3. Expert Consensus Panel, Kidane B, Bott M, et al. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) 2023 Expert Consensus Document: Staging and multidisciplinary management of patients with early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(3):637-654. doi:10.1016/j.jtcvs.2023.04.039
4. Spicer JD, Cascone T, Wynes MW, et al. Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2024;19(10):1373-1414. doi:10.1016/j.jtho.2024.06.010
