Normalmente, tra le pleure parietale e viscerale sono presenti, sotto forma di un sottile film, 10-20 mL di liquido pleurico, di composizione simile al plasma, ma di contenuto proteico inferiore (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), che rendono più facili i movimenti tra i polmoni e la parete toracica. Il liquido arriva nello spazio pleurico dai capillari della pleura parietale e ne esce attraverso gli stomi della pleura parietale e i linfatici. Il liquido alla fine defluisce nell'atrio destro, quindi la clearance dipende, in parte, dalle pressioni del lato destro. Il liquido pleurico si accumula quando ne entra troppo o ne esce troppo poco.
Eziologia del versamento pleurico
I versamenti pleurici sono di solito classificati come
Trasudati
Essudati
La categorizzazione dei versamenti si basa sulle caratteristiche di laboratorio del liquido (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi 
). Sia monolaterale sia bilaterale, un trasudato può essere generalmente trattato senza particolari accertamenti, mentre la causa di un essudato impone ulteriori indagini. Ci sono numerose cause (vedi tabella Cause di versamento pleurico Cause di versamento pleurico* ).
I trasudati sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica del plasma. Lo scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni 
è la causa più diffusa, seguita dalla cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni con ascite e dall'ipoalbuminemia, generalmente causata da una sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni .
Gli essudati sono provocati da processi locali che portano a un aumento della permeabilità capillare con essudazione di liquido, proteine, cellule e altre componenti del siero. Le cause sono numerose; le più comuni sono la polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni , le neoplasie, l' embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni 
, l'infezione virale e la tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni 
.
La sindrome delle unghie gialle è un raro disturbo che provoca versamento pleurico essudativo cronico, linfedema e unghie gialle distrofiche. Si ritiene che tutto ciò sia conseguenza di un alterato drenaggio linfatico.
Il versamento chiloso (chilotorace) è un versamento bianco lattescente, con elevato contenuto di trigliceridi provocato da un trauma o da una neoplasia (solitamente linfoma) che coinvolge il dotto toracico. Il versamento chiloso si verifica anche nella sindrome della vena cava.
Il versamento chiliforme (di colesterolo o pseudo-chiloso) somiglia al versamento chiloso, ma è ad alto contenuto di colesterolo e a basso contenuto di trigliceridi. Si pensa che i versamenti chiliformi siano secondari al rilascio di colesterolo dai globuli rossi e dai neutrofili lisati negli essudati di vecchia data, quando i processi di riassorbimento vengono rallentati dall'ispessimento della pleura.
L'emotorace consiste nella presenza di liquido ematico (ematocrito del liquido pleurico > 50% periferico) nel cavo pleurico a causa di un trauma o, più raramente, secondario a una coagulopatia o alla rottura di un vaso principale, come l'aorta o l'arteria polmonare.
L'empiema è la presenza di pus nella cavità pleurica. Si può verificare come complicanza di una polmonite, di una toracotomia, di un ascesso (polmonare, epatico o sottodiaframmatico) o di un trauma penetrante con infezione secondaria. L'empiema necessitatis consiste nell'estensione dell'empiema ai tessuti molli, che comporta l'infezione della parete toracica e il drenaggio all'esterno.
Il polmone incarcerato è un polmone rivestito da una corazza fibrosa in seguito a un empiema o a un tumore. Poiché il polmone non si può espandere, la pressione pleurica diventa più negativa del normale, aumentando la trasudazione di liquido dai capillari della pleura parietale. Il liquido è caratteristicamente al limite tra un trasudato e un essudato; ossia, i valori biochimici sono entro il 15% dei valori soglia dei criteri di Light (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi ).
I versamenti iatrogeni possono essere provocati dalla migrazione o dal posizionamento errato di un sondino per alimentazione in trachea o dalla perforazione della vena cava superiore da parte di un catetere venoso centrale, con la conseguente infusione di alimentazione enterale o di soluzioni EV nella cavità pleurica.
I versamenti senza causa evidente sono spesso secondari a emboli polmonari Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni occulti, tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni o neoplasie. Anche dopo numerose indagini, l'eziologia può rimanere sconosciuta in circa il 15% dei versamenti; si ritiene che molti di questi versamenti siano secondari a infezioni virali.
Sintomatologia del versamento pleurico
Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante una visita o con una RX torace. Molti provocano dispnea, dolore toracico pleuritico o entrambi. Il dolore toracico pleuritico può manifestarsi come un vago fastidio o un dolore acuto che peggiora durante l'inspirazione, esso indica un'infiammazione della pleura parietale. Il dolore è generalmente percepito sulla zona infiammata, ma è possibile un dolore riflesso. Le porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica sono innervate dagli ultimi 6 nervi intercostali e a questo livello l'irritazione può causare dolore alla base del torace o all'addome simulando una patologia intra-addominale. L'irritazione della porzione centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, provoca un dolore riflesso al collo e alla spalla.
L'esame obiettivo rivela l'assenza del fremito vocale tattile, un'ottusità alla percussione e la riduzione dei rumori respiratori dal lato del versamento. Questi segni possono essere causati anche da un ispessimento pleurico. Nei versamenti massivi, la respirazione è di solito frequente e superficiale.
Uno sfregamento pleurico, sebbene infrequente, è il segno obiettivo classico. Gli sfregamenti variano da scarsi rumori intermittenti che possono simulare un crepitìo a un quadro conclamato di rumori aspri, grattanti, scricchiolanti o come da sfregamento di cuoio, sincroni con gli atti del respiro e in genere udibili sia durante l'inspirazione sia durante l'espirazione. Gli sfregamenti udibili vicino al cuore (sfregamenti pleuropericardici) possono variare con il battito cardiaco e possono essere confusi con lo sfregamento della pericardite. Lo sfregamento pericardico può essere auscultato meglio sul bordo sinistro dello sterno, a livello del 3o e 4o spazio intercostale, è un suono caratteristico di "va e vieni" sincrono con i battiti del cuore e non è influenzato in maniera significativa dalla respirazione. La sensibilità e la specificità dell'esame obiettivo nell'identificare la presenza del versamento sono scarse.
Diagnosi di versamento pleurico
RX torace
Analisi del liquido pleurico
A volte, l'angio-TC o altri test
Versamento pleurico si sospetta nei pazienti con dolore pleurico, dispnea inspiegabile o segni indicativi. Esami diagnostici sono indicati per documentare la presenza di liquido pleurico e determinarne la causa (vedi figura Diagnosi di versamento pleurico Diagnosi di versamento pleurico 
).
Presenza di versamento
La RX torace è il primo esame eseguito per confermare la presenza del liquido pleurico. Nel sospetto di un versamento pleurico, si deve eseguire una RX torace in proiezione laterale in ortostatismo. Su una RX in ortostatismo, 75 mL di liquido obliterano l'angolo costofrenico posteriore. L'obliterazione dell'angolo laterale costofrenico solitamente richiede circa 175 mL, ma può richiedere fino a 500 mL. I versamenti pleurici più estesi opacizzano porzioni dell'emitorace e possono causare lo spostamento del mediastino; i versamenti > 4 L possono causare un'opacizzazione completa dell'emitorace e lo spostamento del mediastino verso il lato controlaterale.
I versamenti saccati sono raccolte di liquido intrappolate da aderenze pleuriche o all'interno delle scissure polmonari. Si deve eseguire una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia qualora non fosse chiaro se un'opacità alla RX sia una raccolta liquida o un addensamento polmonare o se non si è certi della sua natura libera o saccata; questi esami sono più sensibili della RX in ortostatismo e possono rilevare volumi di liquido < 10 mL. I versamenti saccati, in particolare quelli della scissura orizzontale o obliqua, possono essere confusi con una massa polmonare solida (pseudotumor). Possono cambiare forma e dimensioni con i cambiamenti della posizione del paziente e della quantità di liquido pleurico.
La TC non è indicata di routine, ma può essere presa in considerazione per valutare il parenchima polmonare al di sotto del versamento per la presenza di infiltrati o masse, quando il polmone è opacato dal versamento o quando la RX torace è insufficiente per distinguere il liquido saccato da una massa solida.
Causa di versamento
La toracentesi Come eseguire una toracentesi La toracentesi è un'aspirazione tramite ago di liquido proveniente da un versamento pleurico. La toracentesi può essere eseguita per la diagnosi e/o la terapia. Toracentesi diagnostica Indicata... maggiori informazioni 
deve essere eseguita su quasi tutti i pazienti con liquido pleurico di nuova insorgenza o di eziologia sconosciuta, che alla TC, all'RX in decubito laterale o all'ecografia appaiano di volume ≥ 10 mm. In generale, i soli pazienti che non necessitano di toracentesi sono quelli che hanno insufficienza cardiaca con versamenti pleurici simmetrici senza dolore toracico o febbre; in questi pazienti, si può incrementare la diuresi ed evitare le toracentesi a meno che i versamenti persistano da ≥ 3 giorni.
La toracentesi e la successiva analisi del liquido pleurico non sono necessari per i versamenti pleurici cronici, con causa nota ed asintomatici.
Quando possibile, la toracentesi deve essere ecoguidata, ciò aumenta la fuoriuscita del fluido e diminuisce il rischio di complicazioni quali pneumotorace o puntura di un organo intra-addominale.
Per diagnosticare la causa del versamento pleurico, viene eseguita l'analisi del liquido pleurico. L'analisi inizia con l'ispezione visiva, che può
Distinguere l'ematico e il chiloso (o chiliforme) da altri versamenti
Identificare i versamenti purulenti, fortemente che suggeriscono un empiema
Identificare liquidi viscosi, che sono caratteristici di alcuni mesoteliomi
Il liquido deve sempre essere inviato per l'analisi delle proteine totali, della lattato deidrogenasi (LDH, lactate dehydrogenase), della conta cellulare e della formula, per la colorazione di Gram e per le colture dei batteri aerobi e anaerobi. Altri esami (glucosio, citologia, marker di tubercolosi nel liquido [adenosina-deaminasi o interferone-gamma], amilasi, colture e colorazioni per micobatteri e funghi) vengono eseguiti negli appropriati contesti clinici.
L'analisi del liquido aiuta a distinguere fra trasudato ed essudato; esistono vari criteri, ma nessuno è perfettamente discriminante tra i 2 tipi. Quando i criteri di Light sono utilizzati (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi ), i valori dell'LDH sierico e i livelli di proteine totali devono essere misurati il più vicino possibile al momento della toracentesi per il confronto con quelli nel liquido pleurico. I criteri di Light identificano correttamente la maggior parte degli essudati, ma identificano erroneamente il 20% dei trasudati come essudati. Qualora si sospetti un versamento trasudatizio (p. es., causato da scompenso cardiaco o cirrosi) e nessuna delle analisi biochimiche è < 15% i livelli soglia dei criteri di Light, si misura la differenza tra le proteine del siero e quelle del liquido pleurico. Se la differenza è > 3,1 g/dL (> 31 g/L), il paziente probabilmente ha un versamento trasudatizio.
L'imaging può anche aiutare. Qualora la diagnosi rimanga dubbia dopo l'analisi del liquido pleurico, è indicata un'angio-TC per la ricerca di emboli o infiltrati polmonari o lesioni del mediastino. I reperti di emboli polmonari indicano il bisogno di una terapia anticoagulante a lungo termine: il reperto di infiltrati parenchimali indica la necessità di una broncoscopia; per le lesioni mediastiniche è indicata l'esecuzione di un agoaspirato transtoracico o di una mediastinoscopia. Tuttavia, l'angio-TC richiede che i pazienti trattengano il respiro per ≥ 24 secondi e non tutti i pazienti sono in grado di farlo. Qualora l'angio-TC sia infruttuosa, l'osservazione è la migliore scelta a meno che il paziente non abbia un'anamnesi positiva per cancro, perdita di peso, febbre persistente o altri segni che suggeriscono tubercolosi o tumori, nel qual caso può essere indicata una toracoscopia Toracoscopia e chirurgia toracoscopica video-assistita La toracoscopia è una procedura in cui viene introdotto un endoscopio per visualizzare la cavità pleurica. La toracoscopia può essere impiegata per la sola visualizzazione (pleuroscopia) o per... maggiori informazioni . Qualora la toracoscopia non sia eseguibile, può essere effettuata un'agobiopsia della pleura. Se vi sono un ispessimento pleurico o noduli pleurici, la TC o la biopsia ecoguidata sono utili per la diagnosi.
Quando si sospetta pleurite tubercolare, va misurato il livello di adenosina deaminasi nel liquido pleurico. Un livello > 40 U/L (667 nkat/l) ha una sensibilità del 95% e specificità per la diagnosi di pleurite tubercolare.
Diagnosi di versamento pleurico
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*Sulla base di presenza di febbre, perdita di peso, anamnesi positiva per cancro o altri sintomi suggestivi. |
Trattamento del versamento pleurico
Trattamento dei sintomi e della patologia di base
Drenaggio di alcuni versamenti sintomatici
Altri trattamenti per versamenti parapneumonici e maligni
Generalmente, se asintomatico, il versamento di per sé non richiede trattamento, in quanto molti si riassorbono spontaneamente quando la patologia sottostante è risolta, specialmente i versamenti causati da polmoniti non complicate, embolia polmonare o quelli post-chirurgici. Il dolore pleuritico può essere gestito generalmente con FANS o altri analgesici orali. A volte, è necessario un breve ciclo di oppiacei orali.
La toracentesi Come eseguire una toracentesi La toracentesi è un'aspirazione tramite ago di liquido proveniente da un versamento pleurico. La toracentesi può essere eseguita per la diagnosi e/o la terapia. Toracentesi diagnostica Indicata... maggiori informazioni è un trattamento sufficiente per la maggior parte dei versamenti sintomatici e può essere ripetuta nel caso il versamento si riformi. Non ci sono limiti prefissati sulla quantità di fluido che può essere rimosso (1 Riferimento relativo al trattamento I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni 
). La rimozione del liquido può continuare fino a quando il versamento non viene drenato o il paziente sviluppa senso di costrizione toracica, dolore toracico e tosse insistente.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o con drenaggi intermittenti con il posizionamento di un catetere a permanenza. I versamenti causati da polmoniti e patologie neoplastiche possono richiedere ulteriori misure specifiche.
Versamento parapneumonico ed empiema
In pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (pH < 7,20, glucosio < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), colorazione di Gram o coltura positiva, versamento saccato), il versamento deve essere drenato completamente tramite toracentesi Come eseguire una toracentesi La toracentesi è un'aspirazione tramite ago di liquido proveniente da un versamento pleurico. La toracentesi può essere eseguita per la diagnosi e/o la terapia. Toracentesi diagnostica Indicata... maggiori informazioni o toracostomia mediante tubo toracostomico Come eseguire una toracostomia con tubo e catetere La toracostomia mediante tubo toracostomico prevede l'inserimento di un tubo di drenaggio nella cavità pleurica per drenare aria o liquido dal torace. Pneumotorace che è ricorrente, persistente... maggiori informazioni . Se il drenaggio completo non è possibile, può essere somministrato per via intrapleurica un farmaco trombolitico (fibrinolitico) (p. es., un attivatore del plasminogeno tissutale 10 mg) più un DNAsi (p. es., dornase alfa 5 mg) in 100 mL di soluzione fisiologica 2 volte/die per 3 giorni. Se i tentativi di drenaggio non hanno successo, deve essere effettuata una toracoscopia per lisare le aderenze e rimuovere il rivestimento di tessuto fibroso del polmone allo scopo di permettere al polmone di espandersi. Se la toracoscopia è inefficace, occorre eseguire una toracotomia con decorticazione chirurgica (p. es., rimozione di cicatrici, coaguli o membrane fibrose che avvolgono il polmone) se necessario.
Versamento pleurico maligno
Se la dispnea causata da un versamento pleurico maligno è alleviata dalla toracentesi, ma il liquido e la dispnea si ripresentano, è indicato un drenaggio a permanenza o la pleurodesi. I versamenti asintomatici e quelli che causano dispnea non alleviabile con la toracentesi non richiedono ulteriori procedure.
Il drenaggio con catetere a permanenza è l'approccio preferito per i pazienti ambulatoriali, dal momento che per il posizionamento del catetere non è necessaria l'ospedalizzazione e il liquido pleurico può essere drenato in maniera intermittente in bottiglie sotto vuoto. La pleurodesi viene provocata instillando un agente sclerosante all'interno dello spazio pleurico, con lo scopo di fondere la pleura parietale e quella viscerale ed eliminare lo spazio. Gli agenti sclerosanti più efficaci e più frequentemente utilizzati sono il talco, la doxiciclina e la bleomicina somministrati tramite tubo toracico o toracoscopia. La pleurodesi è controindicata se il mediastino si è spostato verso il lato del versamento o se il polmone non si espande dopo l'inserimento di un tubo toracico.
La derivazione del liquido pleurico nel peritoneo (derivazione pleuroperitoneale) è utile nei pazienti con un versamento maligno nei quali la pleurodesi è stata inefficace e nei pazienti con polmone incarcerato.
Riferimento relativo al trattamento
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Punti chiave
I trasudati sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica.
Gli essudati derivano da un aumento della permeabilità che comporta una fuoriuscita di proteine, cellule e altre componenti del siero.
Le cause più frequenti di versamenti trasudativi sono insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite e ipoalbuminemia (generalmente a causa della sindrome nefrotica).
Le cause più frequenti di versamenti essudativi sono la polmonite, il cancro, l'embolia polmonare e la tubercolosi.
La valutazione richiede una diagnostica per immagini (generalmente RX torace) per confermare la presenza di liquido e l'analisi del liquido pleurico per aiutare a determinarne la causa.
Nel caso in cui non sia chiaro se l'opacità alla RX standard rappresenti una raccolta liquida o un infiltrato parenchimale o e se non si è certi della sua natura libera o saccata, si devono eseguire una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o tramite drenaggio intermittente da un catetere a permanenza.
