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Approccio al paziente con disturbi del sonno e insonnia

Di

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle capacità motorie e lavorative, aumentato rischio di incidenti stradali. Inoltre possono contribuire a peggiorare le malattie cardiovascolari e aumentare la mortalità.

I più frequenti disturbi correlati al sonno segnalati sono l'insonnia e l'eccessiva sonnolenza diurna.

  • L'insonnia è un disturbo caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento o qualità del sonno.

  • L'eccessiva sonnolenza diurna è la tendenza ad addormentarsi durante le normali ore di veglia.

L'eccessiva sonnolenza diurna non è una malattia di per sé ma un sintomo di vari disturbi correlati al sonno. L'insonnia può essere una malattia, coesistere nel contesto di altri disturbi, o essere un sintomo di altre patologie della sfera neurologica, psichiatrica, internistica.

Le parasonnie sono comportamenti anomali o da eventi fisiopatologici che si verificano durante il sonno (p. es., terrori notturni, sonnambulismo).

Fisiopatologia

Il sonno può essere suddiviso in due fasi principali, ciascuna caratterizzata da specifiche modificazioni fisiologiche:

  • Sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement): il sonno non associato a movimenti oculari rapidi costituisce circa il 75-80% del tempo totale di sonno nei soggetti adulti. Può essere suddiviso in 3 stadi caratterizzati da un progressivo incremento della profondità del sonno (da N1 a N3). I lenti movimenti di rotazione degli occhi, che caratterizzano la veglia rilassata e la fase iniziale dello stadio N1 (fase di transizione tra la veglia e il sonno), scompaiono nelle fasi più profonde del sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement) (N2 e N3). Nel sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement) si riduce anche il tono muscolare. Lo stadio N3 è definito "sonno profondo" e in questa fase esiste la più alta soglia del risveglio; le persone possono percepire questa fase come sonno ristoratore.

  • Sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM): il sonno REM normalmente segue le fasi del sonno non associato a movimenti oculari rapidi. Esso è caratterizzato da un'attività rapida a basso voltaggio all'elettroencefalografia e da una marcata diminuzione del tono muscolare. Durante il sonno REM sono presenti fluttuazioni della frequenza cardiorespiratoria anche molto pronunciate. La maggior parte dei sogni si presenta durante la fase del sonno REM.

Durante una notte di sonno, si verifica la progressione attraverso i 3 stadi di sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement), tipicamente seguiti da un periodo di sonno REM. Tale ciclo viene solitamente ripetuto da 5 a 6 volte a notte (vedi figura Tipico schema del sonno nei giovani adulti). Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente.

Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)

Questi tracciati elettroencefalografici mostrano le caratteristiche onde teta, i fusi del sonno e i complessi K durante gli stadi 1 (N1), 2 (N2) e 3 (N3) del sonno non associato a movimenti oculari rapidi.

Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)

Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)

Questa figura comprende un tracciato elettroencefalografico (che mostra le caratteristiche onde a dente di sega) e un tracciato oculare (che mostra movimenti oculari rapidi), che si verificano durante il sonno REM.

Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)

Il fabbisogno individuale di sonno varia ampiamente, con un range che va dalle 6 alle 10 h/24 h. I neonati dormono per una gran parte del giorno; con l'invecchiamento, il tempo totale di sonno tende a ridursi, e il sonno diviene più frammentato. Nell'età avanzata, la fase N3 del sonno può scomparire. Queste modificazioni possono spiegare l'aumento di incidenza dell'eccessiva sonnolenza diurna negli anziani, anche se il loro significato clinico non è chiaro.

Tipico schema del sonno nei giovani adulti

La fase del sonno con movimenti rapidi degli occhi (REM) si presenta ciclicamente durante la notte, ogni 90-120 min. Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente. Il tempo del sonno è suddiviso nel modo seguente:

  • Stadio N1: 2-5%

  • Stadio N2: 45-55%

  • Stadio N3: 13-23%

  • REM: 20-25%

Tipico schema del sonno nei giovani adulti

Eziologia

Alcuni disturbi possono causare insonnia o eccessiva sonnolenza diurna (e a volte entrambe), e alcuni causano solo una delle due (vedi tabella Alcune cause di insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna).

Tabella
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Alcune cause di insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna

Patologia

Insonnia

Eccessiva sonnolenza diurna

Inadeguata igiene del sonno

Disturbi del sonno farmaco-dipendenti e farmaco-indotti

= comunemente presenti (ma l'insonnia e/o l'eccessiva sonnolenza diurna possono verificarsi in qualsiasi di questi disturbi).

L'insonnia è il più delle volte causata da

  • Un disturbo idiopatico del sonno (p. es., sonno da adattamento, insonnia psicofisiologica)

  • Inadeguata igiene del sonno

  • Patologie psichiatriche, in particolare disturbi dell'umore, ansia ed abuso di sostanze

  • Varie malattie internistiche, come patologie cardiopolmonari, muscoloscheletriche e dolore cronico

L'eccessiva sonnolenza diurna è il più delle volte causata da

  • Sindrome del sonno mancante

  • Apnea ostruttiva del sonno

  • Varie patologie mediche, neurologiche e psichiatriche

  • Disturbi del ritmo circadiano come jet lag e disturbi del sonno legati a turni di lavoro

Inadeguata igiene del sonno è un'espressione che si riferisce a comportamenti che non sono favorenti il sonno. Essi comprendono

  • Consumo di caffeina o simpaticomimetici o di altre sostanze stimolanti (di solito vicino all'ora di coricarsi ma anche nel pomeriggio per soggetti particolarmente sensibili)

  • Esercizio fisico intenso o eccitazione (p. es., una trasmissione televisiva emozionante) nelle ore serali/notturne

  • Un ciclo sonno-veglia irregolare

I pazienti che compensano il sonno perduto dormendo fino a tardi la mattina o facendo un sonnellino durante il giorno frammentano ulteriormente il loro sonno notturno.

L'insonnia da adattamento è causata da stress emotivi intensi (p. es., perdita del posto di lavoro, ospedalizzazione) che disturbano il sonno.

L'insonnia psicofisiologica è quella forma di insonnia (a prescindere dalla causa) che persiste ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, in genere perché i pazienti avvertono un'ansia preventiva circa la prospettiva di un'altra notte senza sonno prima di un giorno lavorativo. Tipicamente i pazienti trascorrono ore nel letto focalizzandosi e rimuginando sulla mancanza del sonno; talvolta hanno maggiori difficoltà ad addormentarsi nel proprio letto di quante non ne abbiano lontano da casa.

Le patologie organiche che provocano dolore o sconforto (p. es., artrite, cancro, ernie discali) ed in particolare quelle che peggiorano con il movimento, possono causare risvegli transitori e scarsa qualità del sonno. Anche le crisi epilettiche notturne possono interferire con il sonno.

La maggior parte delle patologie psichiatriche è associata a eccessiva sonnolenza diurna e insonnia. Circa l'80% dei pazienti con depressione maggiore riferisce eccessiva sonnolenza diurna e insonnia; viceversa, il 40% degli insonni cronici soffre di un'importante malattia mentale, più comunemente un disturbo dell'umore.

La sindrome del sonno mancante comporta il non dormire abbastanza di notte malgrado un'opportunità adeguata per farlo, tipicamente a causa di vari impegni sociali o lavorativi.

I disturbi del sonno correlati a sostanze derivano dall'uso cronico o dall'astinenza di varie sostanze (vedi tabella Alcune sostanze che interferiscono col sonno).

Tabella
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Alcune sostanze che interferiscono col sonno

Causa

Esempio

Uso di sostanze

Alcol

Anticonvulsivanti (p. es., fenitoina)

Chemioterapia con antimetaboliti

Alcuni antidepressivi delle classi di inibitori della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, inibitori della monoamino ossidasi e antidepressivi triciclici

Stimolanti del sistema nervoso centrale (p. es., anfetamine, caffeina)

Contraccettivi orali

Propranololo

Steroidi (steroidi anabolizzanti, corticosteroidi)

Preparazioni di ormone tiroideo

Astinenza da sostanze

Alcol

Alcuni antidepressivi delle classi di inibitori della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, inibitori della monoamino ossidasi e antidepressivi triciclici

Deprimenti del sistema nervoso centrale (p. es., barbiturici, oppiacei, sedativi)

Droghe d'abuso (p. es., cocaina, eroina, marijuana, fenciclidina)

IMAO = inibitori delle monoaminossidasi; SNRI = inibitori della ricaptazione della noradrenalina-serotonina.

I disturbi del ritmo circadiano sono dovuti a una mancata coincidenza tra i ritmi endogeni di sonno/veglia e il ciclo ambientale di luce/buio. La causa può essere esterna (p. es., disturbo da jet lag, disturbo del sonno causato da un lavoro a turni) o interna (p. es., disturbo da fase del sonno ritardata o avanzata).

Il disturbo da apnee centrali nel sonno è causato da ripetuti episodi di interruzione del respiro o respirazione inefficace in durante il sonno, della durata di almeno 10 sec ed è determinato da un diminuito sforzo respiratorio a causa di alterazioni del controllo troncoencefalico del respiro. La malattia tipicamente si manifesta come insonnia o sonno disturbato e non riposante.

Il disturbo da apnee ostruttive nel sonno consiste in episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, che portano alla cessazione del respiro ≥ 10 secondi. La maggior parte dei pazienti affetti russa durante il sonno, e talvolta si hanno dei risvegli improvvisi, caratterizzati da boccheggio e fame d'aria. Questi episodi interrompono il sonno e portano a una sensazione di sonno non riposante e a un'eccessiva sonnolenza diurna.

La narcolessia è caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna cronica; spesso con cataplessia, paralisi al risveglio, allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche:

  • La cataplessia è un'improvvisa debolezza muscolare o paralisi che può avvenire senza perdita di coscienza; è evocata da improvvise reazioni emotive (p. es., allegria, rabbia, paura, gioia, sorpresa). La debolezza può essere localizzata agli arti (p. es., i pazienti lasciano cadere la canna da pesca non appena un pesce abbocca all'amo) o può causare una caduta improvvisa per una forte risata (p. es., nella "debolezza da risata") o un attacco di rabbia improvviso.

  • La paralisi al risveglio si verifica quando ci si sta addormentando o immediatamente dopo il risveglio ed è caratterizzata da una forte riduzione del tono muscolare.

  • I fenomeni ipnagogici e ipnopompici consistono in illusioni e allucinazioni particolarmente vivide di tipo visivo o uditivo che si presentano all'inizio del sonno (ipnagogiche) o meno frequentemente al momento del risveglio (ipnopompiche).

Il disturbo da movimenti periodici degli arti è caratterizzato da ripetute (abitualmente ogni 20-40 secondi) contrazioni degli arti inferiori durante il sonno. I pazienti solitamente lamentano un sonno notturno interrotto o un'eccessiva sonnolenza diurna. I pazienti sono tipicamente ignari dei movimenti e dei brevi risvegli che li seguono, e non hanno sensazioni anormali negli arti.

La sindrome delle gambe senza riposo è caratterizzata da un irresistibile bisogno di muovere le gambe e, meno frequentemente, le braccia, solitamente accompagnato da parestesie (p. es., sensazioni di nuotare o arrampicarsi) degli arti in clinostatismo. Per alleviare i sintomi, i pazienti muovono l'arto interessato stirandolo, muovendolo o camminando. Come risultato, presentano difficoltà ad addormentarsi, ripetuti risvegli notturni, o entrambi.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la durata e l'età di insorgenza dei sintomi e degli eventi (p. es., un cambiamento di vita o di lavoro, nuovo farmaco, nuova malattia) che sono coincisi con l'inizio dei disturbi. Si devono tenere in considerazione sia i sintomi durante il sonno sia nelle ore di veglia (per esempio eccessiva sonnolenza diurna).

La qualità e la quantità del sonno vengono identificate determinando

  • La durata di tempo trascorso a letto

  • La latenza del sonno (tempo che intercorre fra l'andare a letto e l'addormentarsi)

  • Il numero e la durata dei risvegli

  • L'ora del risveglio mattutino e il tempo per iniziare le attività dal risveglio

  • La frequenza e la durata dei pisolini diurni

Si deve chiedere ai pazienti di tenere un diario del sonno per molte settimane, dato che è più accurato di una semplice intervista. Sono da valutare le attività effettuate al momento di coricarsi (p. es., consumo di cibo o di alcol, attività fisica o mentale). Si deve anche comprendere nell'indagine anamnestica se vi è assunzione o sospensione di farmaci, alcol, caffeina e nicotina, nonché il livello di attività fisica e il momento in cui viene svolta.

Se l'eccessiva sonnolenza diurna è il disturbo principale, la sua gravità deve essere quantificata in base alla tendenza all'addormentarsi in diverse condizioni (p. es., da riposo in condizioni confortevoli, versus durante la guida). Si può utilizzare la scala della sonnolenza di Epworth; un punteggio complessivo 10 correla con un'eccessiva sonnolenza diurna.

Tabella
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Scala della sonnolenza di Epworth

Condizione

Leggendo da seduti

Guardando la TV

Stando seduti senza far nulla in un luogo pubblico

Viaggiando in auto per 1 h di seguito come passeggero

Stando sdraiati per riposare nel pomeriggio

Stando seduti e parlando con qualcuno

Stando seduti tranquillamente dopo pranzo (non avendo assunto alcol)

Stando seduti in un'auto ferma per pochi minuti nel traffico

Per ogni situazione, la probabilità di addormentarsi viene determinata dal paziente come nessuna (0), lieve (1), media (2) o elevata (3). Un punteggio 10 indica una sonnolenza diurna anomala.

La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di specifici disturbi del sonno, come

  • Russamento, pattern di interruzione della respirazione e altri disturbi respiratori notturni (sindromi delle apnee del sonno);

  • Depressione, ansia, mania e ipomania (disturbi del sonno legati a patologie mentali)

  • Irrequietezza nelle gambe, un'irresistibile compulsione a muoverle, e movimenti a scatto delle gambe (sindrome delle gambe senza riposo)

  • Cataplessia, paralisi da sonno e fenomeni ipnagogici (narcolessia)

I compagni di letto o altri membri della famiglia possono identificare meglio alcuni di questi sintomi.

L'anamnesi patologica remota deve ricercare patologie note che possono interferire con il sonno, come broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, reflusso gastroesofageo, patologie neurologiche (in particolare, disturbi del movimento e malattie degenerative) e patologie che causano dolore cronico (p. es., artrite reumatoide). I fattori di rischio per apnea ostruttiva del sonno comprendono obesità, cardiopatie, ipertensione, ictus, fumo, russamento e trauma nasale. L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di eventuali sostanze associate a disturbi del sonno (vedi tabella Alcune sostanze che interferiscono col sonno).

Esame obiettivo

L'esame clinico è utile principalmente per identificare i segni associati alle apnee ostruttive durante il sonno:

  • Obesità con grasso distribuito attorno al collo o alla porzione centrale del torace

  • Circonferenza del collo di grandi dimensioni (≥ 43,2 cm nei maschi, ≥ 40,6 cm nelle femmine)

  • Ipoplasia mascellare e retrognazia

  • Ostruzione nasale

  • Tonsille, lingua, ugola o palato molle ingrossati (punteggio di Mallampati 3 o 4, vedi figura Punteggio Mallampati)

  • Riduzione della pervietà faringea

  • Aumentata ostruzione dell'ugola e del palato molle dalla lingua

  • Mucosa faringea laterale ridondante

Il torace va esaminato ricercando sibili espiratori e cifoscoliosi. Si devono notare i segni di insufficienza ventricolare destra. Deve essere indicato un esame neurologico approfondito.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Addormentarsi durante la guida o in altre situazioni potenzialmente pericolose

  • Ripetuti attacchi di sonno (addormentarsi senza preavviso)

  • Compagno di letto che riferisce interruzioni del respiro o risvegli boccheggiando

  • Stato cardiaco o polmonare instabile

  • Ictus recente

  • Stato cataplettico (continui attacchi cataplettici)

  • Anamnesi positiva per comportamenti violenti o lesioni a sé stessi o ad altri durante il sonno

  • Frequente sonnambulismo o altre manifestazioni comportamentali durante il sonno compiute fuori dal letto

Interpretazione dei reperti

Inadeguata igiene del sonno e fattori situazionali di stress sono in genere evidenti all'anamnesi. L'eccessiva sonnolenza diurna che scompare quando il tempo del sonno è aumentato (p. es., durante il fine settimana o le vacanze) suggerisce una sindrome da inadeguata igiene del sonno. L'eccessiva sonnolenza diurna accompagnata da cataplessia, allucinazioni ipnagogiche/ipnopompiche, o paralisi al risveglio suggerisce narcolessia.

Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) deve essere distinta dalla difficoltà nel mantenere il sonno e dal risveglio precoce (insonnia da mantenimento del sonno).

Una difficoltà ad addormentarsi suggerisce sindrome da fase del sonno ritardata, insonnia psicofisiologica cronica, sindrome delle gambe senza riposo o fobie dell'infanzia.

Le difficoltà nel mantenimento del sonno suggeriscono depressione, sindrome delle apnee notturne, disturbo da movimenti periodici degli arti, o problemi di sonno legati invecchiamento.

L'addormentarsi presto e il risveglio precoce suggeriscono sindrome da fase ritardata del sonno.

I medici devono sospettare una sindrome da apnee ostruttive nel sonno dei pazienti con un russare significativo, con frequenti risvegli, e altri fattori di rischio. Il questionario STOP-BANG può aiutare a identificare i pazienti che hanno un aumentato rischio di apnee ostruttive nel sonno (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno).

Tabella
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Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno

Sintomo/segno/fattore di rischio valutato

Reperto

Russare

Russare forte (più forte del parlare o abbastanza forte per essere ascoltato attraverso una porta chiusa)

Eccessiva stanchezza (Tired)

Eccessiva sonnolenza diurna o eccessiva stanchezza durante il giorno

Osservato (da parte del compagno di letto)

Sotto osservazione a causa delle frequenti interruzioni del respiro durante il sonno

PA (Pressione arteriosa)

Alta pressione arteriosa o trattamento in corso per l'ipertensione

IMC

> 35 kg/m2

Età (Age)

> 50 anni

Circonferenza del collo (Neck circumference)

> 40 cm

Genere

Maschio

≥ 3 o 4 sintomi/segni/fattori di rischio = alto rischio di apnea ostruttiva del sonno.

< 3 sintomi/segni/fattori di rischio = basso rischio di apnea ostruttiva del sonno.

IMC = indice di massa corporea.

Esami

Gli approfondimenti sono solitamente richiesti quando i sintomi e i segni specifici suggeriscono la presenza di sindrome delle apnee notturne, epilessia con crisi nel sonno, narcolessia, disturbo da movimenti periodici degli arti, o di altri disturbi per i quali la diagnosi è basata sull'identificazione di caratteristici reperti polisonnografici. Gli esami sono in genere eseguiti anche quando la diagnosi clinica è dubbia o quando la risposta all'iniziale trattamento empirico è inadeguata. Se i sintomi o i segni clinici indirizzano fortemente verso alcuni disturbi (p. es., sindrome delle gambe senza riposo, cattive abitudini di sonno, stress transitorio, disturbo del sonno da turni di lavoro), gli approfondimenti (polisonnografia) non sono essenziali.

La polisonnografia è particolarmente utile quando si sospettano sindrome delle apnee notturne, narcolessia, presenza di crisi epilettiche nel sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti o in caso siano presenti parasonnie. Essa inoltre aiuta i clinici a valutare i comportamenti violenti e potenzialmente dannosi correlati al sonno. La polisonnografia monitora l'attività cerebrale (con l'elettroencefalografia), i movimenti oculari, il ritmo cardiaco, il respiro, la saturazione di ossigeno e il tono e l'attività muscolare durante il sonno. Si può associare una videoregistrazione per identificare la presenza di movimenti anomali durante il sonno. La polisonnografia viene in genere effettuata in un laboratorio di medicina del sonno; attualmente gli studi del sonno a casa sono comunemente usati per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno, ma non per qualsiasi altro disturbo del sonno (1).

Il test delle latenze multiple del sonno valuta la rapidità dell'insorgenza del sonno in 5 sonnellini diurni a 2 h di distanza l'uno dall'altro. Spesso è eseguito durante una tipica giornata del paziente. I pazienti stanno in una stanza buia e viene loro chiesto di dormire. Il tempo di addormentamento e lo stadio di esordio del sonno (inclusa la fase REM) sono monitorati con la polisonnografia per determinare il grado di sonnolenza. Questo test è principalmente utilizzato per la diagnosi di narcolessia.

Per il test del mantenimento dello stato di veglia, viene richiesto ai pazienti di restare svegli in una stanza silenziosa durante 4 successivi tentativi a 2 h di distanza l'uno dall'altro, mentre sono seduti su un letto o una poltrona. Questo test rappresenta probabilmente una misura più adeguata della capacità di restare svegli nelle situazioni di vita quotidiana.

Per la valutazione dei pazienti con eccessiva sonnolenza diurna si possono richiedere anche esami di laboratorio relativi alle funzioni renale, epatica e tiroidea.

Riferimenti di valutazione

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Trattamento

Vengono trattate le singole condizioni particolari. Il trattamento principale per l'insonnia è la terapia cognitivo-comportamentale, che idealmente deve essere effettuata prima che vengano prescritti gli ipnotici. Una buona igiene del sonno è una componente della terapia cognitivo-comportamentale che è importante qualunque sia la causa ed è spesso il solo trattamento di cui necessitano i pazienti con problemi lievi.

Terapia cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia si concentra sulla gestione dei pensieri, delle preoccupazioni e dei comportamenti comuni che interferiscono con il sonno. Di solito è eseguita in 4-8 sessioni individuali o di gruppo, ma può essere eseguita in remoto online o per telefono; tuttavia, le evidenze che supportano l'efficacia della terapia a distanza sono più scarse.

La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia consiste in:

  • Aiutare i pazienti a migliorare l'igiene del sonno, particolarmente riducendo il tempo trascorso a letto, stabilendo un programma di sonno regolare e controllando gli stimoli

  • Insegnare ai pazienti gli effetti dell'insonnia e aiutarli a identificare le aspettative inappropriate su quanto devono dormire

  • Insegnare ai pazienti tecniche di rilassamento

  • Utilizzando altre tecniche di terapia cognitiva, se necessario

Limitare la quantità di tempo trascorso a letto mira a limitare il tempo che i pazienti trascorrono sdraiati a letto cercando inutilmente di dormire. Inizialmente, il tempo a letto è limitato al tempo medio di sonno totale notturno, ma non < 5,5 h. Ai pazienti viene chiesto di alzarsi dal letto la mattina a orari prestabiliti e quindi calcolare l'orario al quale andare a letto in base al tempo di sonno totale. Dopo una settimana, questo approccio migliora in genere la qualità del sonno. Quindi, il tempo trascorso a letto può essere incrementato suggerendo di andare gradualmente a dormire prima, a patto che i risvegli nel mezzo della notte rimangano minimi.

Tabella
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Igiene del sonno

Metodo

Applicazione

Programmare il ritmo sonno/veglia in modo regolare

L'orario in cui si va a letto e quello del risveglio devono essere gli stessi ogni giorno, compreso il fine settimana. Non bisogna passare troppo tempo a letto.

Uso appropriato del letto

Limitare il tempo trascorso a letto migliora la continuità del sonno. Se non si riesce a prendere sonno entro 20 min, bisogna alzarsi dal letto e tornarvi solo quando si ha sonno. Il letto non deve essere usato per attività diverse dal sonno o dall'attività sessuale (p. es., non per leggere, mangiare, guardare la televisione o fare i conti).

Evitare i sonnellini diurni, eccetto per i lavoratori sottoposti a turni di lavoro, gli anziani e i pazienti con narcolessia

I sonnellini diurni possono aggravare la sonnolenza in pazienti con insonnia. Tuttavia, i sonnellini riducono la necessità di stimolanti in pazienti con narcolessia e migliorano le prestazioni nei pazienti che lavorano a turni. I sonnellini devono essere effettuati alla stessa ora ogni giorno e limitati a 30 min.

Attività routinarie prima di coricarsi

Uno schema di attività routinarie come lavarsi i denti e il viso, regolare la sveglia, può predisporre al sonno. Le esposizioni a fonti di luce intensa devono essere evitate prima di coricarsi ed in caso di risvegli notturni.

Ambiente favorevole al sonno

La stanza da letto deve essere scura, silenziosa e ragionevolmente fresca; deve essere usata soltanto per il sonno e l'attività sessuale. Tende pesanti o una maschera per dormire possono eliminare la luce, mentre i tappi auricolari, i ventilatori o i generatori di rumore bianco possono aiutare a eliminare i rumori disturbanti.

Cuscini

Dei cuscini tra le ginocchia o sotto il petto possono migliorare la comodità. Per i pazienti con dolori alla schiena, può essere d'aiuto dormire in posizione supina con un grande cuscino sotto le ginocchia e dormire su un lato con un cuscino tra le ginocchia.

Attività fisica regolare

L'attività fisica favorisce il sonno e riduce lo stress, tuttavia, se praticata la sera tardi, può stimolare il sistema nervoso e interferire con l'addormentamento.

Rilassamento

Stress e preoccupazioni interferiscono col sonno. Leggere o fare un bagno caldo prima di coricarsi possono aiutare il rilassamento. Si possono utilizzare tecniche come immaginazione visuale, rilassamento muscolare progressivo ed esercizi respiratori. Non bisogna guardare l'orologio.

Evitare stimolanti e diuretici

Bisogna evitare di assumere bevande alcoliche o contenenti caffeina, di ingerire alimenti contenenti caffeina (p. es., cioccolato), di assumere sostanze che inibiscono l'appetito e i diuretici soprattutto prima di andare a letto devono essere evitati.

Esposizione alla luce intensa durante la veglia

L'esposizione alla luce durante il giorno può essere utile per regolarizzare i ritmi circadiani, ma se l'esposizione è troppo vicina all'ora di coricarsi, può interferire con il sonno.

Ipnotici

Le linee guida generali per l'utilizzo di ipnotici (vedi tabella Linee guida per l'uso degli ipnotici) mirano a minimizzarne l'abuso, l'uso scorretto e la dipendenza.

Tabella
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Linee guida per l'uso degli ipnotici

Definire una chiara indicazione e un obiettivo terapeutico.

Prescrivere la dose minima efficace.

Ad eccezione di specifici ipnotici e pazienti, limitare la durata d'uso ad alcune settimane.

Individualizzare la dose per ciascun paziente.

Utilizzare dosi inferiori in pazienti che assumono anche un sedativo del sistema nervoso centrale, negli anziani e in pazienti con patologie epatiche o renali.

Evitare* se i pazienti hanno apnea notturna o disturbi respiratori o un'anamnesi di abuso di sedativi, se assumono alcol o sono in gravidanza.

Per i pazienti che necessitano di un trattamento a più lungo termine, prendere in considerazione una terapia intermittente.

Evitare di sospendere bruscamente il farmaco, se possibile (ossia, diminuire progressivamente la dose).

Rivalutare il trattamento farmacologico periodicamente; valutare l'efficacia e gli effetti avversi.

*Il ramelteon rappresenta un'eccezione; può essere somministrato a pazienti con apnea notturna da lieve a moderata o broncopneumopatia cronica ostruttiva o un'anamnesi di abuso di sedativi. Anche la doxepina assunta a bassi dosaggi non sembra dare dipendenza.

Per gli ipnotici comunemente usati, vedi tabella Ipnotici orali di uso comune. Tutti gli ipnotici (eccetto ramelteon, basse dosi di doxepina e suvorexant) agiscono sul sito di riconoscimento per le benzodiazepine sul recettore γ-aminobutirrico e aumentano gli effetti inibitori dell'acido gamma-aminobutirrico.

Gli ipnotici differiscono soprattutto per l'eliminazione, l'emivita e il principio d'azione. Per l'insonnia iniziale si usano farmaci con un'emivita breve. I farmaci con un'emivita più lunga sono utili sia per l'insonnia di inizio del sonno sia per quella del prolungamento del sonno; o nel caso di doxepina a basse dosi solo per il mantenimento del sonno. Alcuni ipnotici (p. es., le benzodiazepine più vecchie) hanno maggiori possibilità che l'effetto perduri nelle ore diurne, soprattutto dopo un uso prolungato e/o nell'anziano. I nuovi farmaci con una breve durata d'azione (p. es., zolpidem a basso dosaggio sublinguale) possono essere presi anche nel mezzo della notte, in seguito a un risveglio notturno, purché i pazienti continuino a rimanere a letto per almeno 4 h dopo la somministrazione.

I pazienti che presentano sedazione diurna, incoordinazione o altri effetti durante il giorno devono evitare attività che richiedono attenzione (p. es., guida) e la dose deve essere ridotta, il farmaco interrotto oppure, se necessario, somministrare un altro farmaco. Altri effetti avversi comprendono amnesia, allucinazioni, incoordinazione e cadute. Le cadute sono un fattore di rischio significativo con gli ipnotici.

Tabella
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Ipnotici orali di uso comune

Farmaco

Emivita* (h)

Dose

Commenti

Agonisti del recettore delle benzodiazepine: benzodiazepine

Triazolam

1,5−5,5

0,25-0,5 mg

Può provocare amnesia anterograda; alta probabilità di tolleranza e ripercussioni dopo ripetuta somministrazione

Temazepam

9,5-12,4

7,5-15 mg

Maggiore latenza per l'induzione del sonno

Estazolam

10-24

0,5-2 mg

Efficace per l'induzione e il mantenimento del sonno

Quazepam

39-100

7,5-15 mg

Elevata lipofilia, che può attenuare la sedazione residua nei primi 7-10 giorni di continua somministrazione

Flurazepam

47-100

15-30 mg

Alto rischio di sedazione residua il giorno dopo; non raccomandato per gli anziani

Agonisti del recettore delle benzodiazepine: non benzodiazepinici

Zaleplon

1

5-20 mg

Effetto molto rapido; può essere dato per l'insonnia dovuta a difficoltà di addormentamento o dopo il risveglio notturno (se i pazienti possono trascorrere almeno 4 h a letto dopo l'assunzione del farmaco)

Se somministrato all'ora di andare a letto, è meno probabile che abbia effetti residui

Zolpidem, compresse

2,5

Uomini: 5-10 mg

Donne: 5 mg

Efficace solo per l'insonnia da esordio del sonno

Zolpidem spray orale

2,7

Uomini: 5 mg, 10 mg

Donne: 5 mg

Utilizzato solo per l'insonnia da insorgenza del sonno

Zolpidem, a rilascio prolungato

2,8

Uomini: 6,25-12,5 mg

Donne: 6,25 mg

Efficace per l'insonnia da difficoltà di addormentarsi e per l'insonnia da mantenimento del sonno; nessuna tolleranza fino a 6 mesi di uso da 3 a 7 notti/settimana

Zolpidem, sublinguale

2,9

Al momento di coricarsi

  • Uomini: 5 mg, 10 mg

  • Donne: 5 mg

Nel cuore della notte

  • Uomini: 3,5 mg

  • Donne: 1,75 mg

Insorgenza d'azione più rapida rispetto alle compresse di zolpidem

Dosi più alte usate per l'insonnia da difficoltà di addormentarsi

Dosi inferiori utilizzate per i risvegli notturni (non deve essere preso a meno che i pazienti non possano trascorrere almeno 4 h a letto dopo l'assunzione del farmaco)

Eszopiclone

6

1-3 mg

Efficace per l'insonnia da difficoltà di prendere sonno e per l'insonnia da mantenimento del sonno; nessuna tolleranza fino a 6 mesi di uso notturno

Agonisti del recettore della melatonina

Tasimelteon

0,9–1,7

20 mg

Può aumentare la durata del sonno notturno e diminuire la durata del sonno durante il giorno nei pazienti non vedenti che hanno un ciclo sonno-veglia diverso dalle 24 h

Può causare mal di testa e sogni anormali o incubi (effetti avversi più comuni); nessuna apparente disponibilità all'abuso

Ramelteon

1-5

8 mg

Utile solo per l'insonnia associata a difficoltà di addormentarsi; è uno dei pochi ipnotici che è associato al potenziale rischio d'abuso

Può essere somministrato senza rischi a pazienti con apnea notturna da lieve a moderata o broncopneumopatia cronica ostruttiva

Non vi sono difficoltà con l'uso a lungo termine

Antidepressivi triciclici

Doxepina, ultra basso dosaggio

15,3

3 mg, 6 mg

Indicata per il mantenimento del sonno; non rischio di abusi

*Comprende precursori e metaboliti attivi. Disposti in ordine da quelli a emivita più breve alla più lunga.

Dose somministrata al momento di coricarsi.

Formulazioni più recenti di zolpidem.

Il suvorexant è un nuovo trattamento per l'insonnia che agisce bloccando i recettori per l'orexina a livello cerebrale, bloccando così i segnali dello stato di veglia orexina-indotta e favorendo l'inizio del sonno. La dose raccomandata è di 10 mg da prendere non più di 1 volta/notte; da assumere 30 minuti prima di andare a letto, con almeno 7 h prima dell'orario previsto di risveglio. La dose può essere aumentata, ma non deve superare i 20 mg 1 volta/die. L'effetto avverso più frequente è la sonnolenza.

Gli ipnotici devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria. Negli anziani, qualunque ipnotico, anche a dosi ridotte, può causare irrequietezza, eccitazione psicomotoria, o esacerbazione di stati quali il delirium e la demenza. Raramente, gli ipnotici possono causare complessi comportamenti correlati al sonno, come il sonnambulismo e perfino la guida durante il sonno; l'uso di dosi superiori a quelle raccomandate e il contemporaneo consumo di bevande alcoliche può aumentare il rischio di tali comportamenti. Raramente, si verificano gravi reazioni allergiche.

L'uso prolungato degli ipnotici è tipicamente sconsigliato perché può svilupparsi un'assuefazione e perché un'improvvisa sospensione può causare insonnia di rimbalzo o perfino ansia, tremori e, seppur raramente, crisi epilettiche. Questi effetti sono più frequenti con le benzodiazepine (specialmente il triazolam) e meno frequenti con gli ipnotici non-benzodiazepinici. Le difficoltà possono essere ridotte al minimo usando la più bassa dose efficace per brevi periodi e riducendo gradualmente la dose prima di sospendere il farmaco (vedi anche Sospensione e disintossicazione).

Altri sedativi

Molti farmaci non specificamente indicati per l'insonnia sono usati per indurre e mantenere il sonno.

L'alcol è utilizzato da molti pazienti per riuscire a dormire, ma l'alcol è un'abitudine da sconsigliare perché dopo l'uso prolungato e a dosi più alte produce un sonno non riposante, disturbato con frequenti risvegli notturni, spesso con aumento della sonnolenza diurna. L'alcol può compromettere ulteriormente la respirazione durante il sonno in pazienti con sindrome delle apnee ostruttive e altre malattie polmonari come la broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Gli antistaminici da banco (p. es., doxilamina, difenidramina) possono indurre il sonno. Tuttavia, la loro efficacia è imprevedibile, e tali farmaci hanno effetti avversi come sedazione diurna, confusione, ritenzione urinaria e possibili effetti anticolinergici sistemici, potenzialmente gravi negli anziani.

Gli antidepressivi presi a basse dosi al momento di coricarsi (p. es., doxepina 25-50 mg, paroxetina 5-20 mg, trazodone 50 mg, trimipramina 75-200 mg) possono migliorare il sonno. Tuttavia, gli antidepressivi devono essere usati a queste basse dosi principalmente quando gli ipnotici standard non sono tollerati (raro) o in alte dosi (antidepressive) quando è presente una concomitante depressione del tono dell'umore. La doxepina a bassissimo dosaggio (3 o 6 mg) è indicata per l'insonnia con difficoltà a mantenere il sonno.

La melatonina è un ormone che viene secreto dalla ghiandola pineale (e che si trova naturalmente in alcuni alimenti). L'oscurità ne stimola la secrezione, e la luce la inibisce. Attraverso il legame con i mediatori della melatonina nel nucleo soprachiasmatico, la melatonina concilia i ritmi circadiani con il ritmo sonno-veglia, soprattutto durante il sonno fisiologico. La melatonina orale (tipicamente da 0,5 a 5 mg prima di coricarsi) può essere efficace per i problemi del sonno legati a una sindrome da ritardata fase del sonno. Quando viene utilizzata per il trattamento di questo disturbo, deve essere presa al momento opportuno (in genere poche ore prima dell'aumento di produzione della melatonina endogena, solitamente nelle prime ore serali per la maggior parte delle persone, tipicamente da 3 a 5 h prima di coricarsi), e con una dose bassa da 0,5 a 1 mg; presa al momento sbagliato, può peggiorare i problemi di sonno. Per altre forme di insonnia, l'inefficacia da parte della melatonina è largamente dimostrata. Tuttavia, non sono stati segnalati gravi effetti avversi dovuti alla melatonina nonostante il suo diffuso utilizzo. Tuttavia, alcune preparazioni disponibili in commercio di melatonina non sono regolamentate, per cui contenuto e purezza non possono essere assicurati, e gli effetti a lungo termine sono sconosciuti.

Punti chiave

  • Scarsa igiene del sonno e situazioni che interrompono il ciclo sonno-veglia (p. es., turni di lavoro, stress emotivi) causano molti casi di insonnia.

  • Bisogna considerare sia disturbi internistici (p. es., sindrome delle apnee notturne, disturbi a causa del dolore) che i disturbi psichiatrici (p. es., disturbi dell'umore) come possibili cause di insonnia.

  • Di solito, bisogna indagare i disturbi del sonno con esami specifici (p. es., polisonnografia) quando sono sospettati una sindrome delle apnee notturne, un disturbo del sonno da movimenti periodici degli arti, o si sospettano altri disturbi, quando la diagnosi clinica è in dubbio, o quando la risposta al trattamento empirico iniziale non è adeguata.

  • Una buona igiene del sonno, a volte come parte della terapia cognitivo-comportamentale, è il trattamento di prima linea.

  • Bisogna usare ipnotici e sedativi con cautela, soprattutto negli anziani.

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