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Colangite sclerosante primitiva

Di

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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La colangite sclerosante primitiva provoca infiammazione parcellare, fibrosi e stenosi dei dotti biliari, senza che sia nota la causa. Tuttavia, l'80% dei pazienti è anche affetto da una malattia infiammatoria intestinale cronica, il più delle volte la rettocolite ulcerosa. Altre condizioni morbose associate sono le malattie del tessuto connettivo, i disturbi autoimmunitari, le sindromi da immunodeficienza, a volte peggiorate da infezioni opportunistiche. Senso di spossatezza e prurito compaiono improvvisamente e peggiorano nel tempo. La diagnosi si basa sulla colangiografia (colangiopancreatografia in RM o colangiopancreatografia retrograda endoscopica). Il trapianto di fegato è indicato per la malattia in fase avanzata.

La colangite sclerosante primitiva è la forma più frequente di colangite sclerosante. La maggior parte (70%) dei pazienti con colangite sclerosante primitiva sono uomini. L'età media al momento della diagnosi è 40 anni.

Eziologia

Sebbene la causa sia sconosciuta, la colangite sclerosante primitiva è associata alle malattie infiammatorie intestinali, che sono presenti nell'80% dei pazienti. Circa il 5% dei pazienti con colite ulcerosa e circa l'1% con morbo di Crohn sviluppano la colangite sclerosante primitiva. Questa associazione e la presenza di diversi auto-Ac (p. es., anticorpi anti-nucleari [ANA] e anticorpi antineutrofili perinucleari [p-ANCA]) suggeriscono meccanismi immuno-mediati. Le cellule T sembrano essere coinvolte nella distruzione dei dotti biliari, implicando la presenza di un'alterazione dell'immunità cellulo-mediata. Una predisposizione genetica è suggerita dalla tendenza della malattia a svilupparsi in più membri della stessa famiglia e con una più alta incidenza nei pazienti con HLAB8 e HLADR3, spesso maggiormente correlati con malattie autoimmunitarie. Uno stimolo sconosciuto (p. es., infezione batterica o lesione ischemica del dotto) probabilmente causa lo sviluppo della colangite sclerosante primitiva negli individui geneticamente predisposti.

Sintomatologia

L'inizio è generalmente insidioso con l'insorgenza progressiva di affaticamento e successivamente prurito. L'ittero tende a svilupparsi più tardivamente. Circa dal 10 al 15% dei pazienti si presenta con ripetuti episodi di dolore addominale al quadrante superiore destro associato a febbre, probabilmente a causa della colangite batterica ascendente. Possono essere presenti steatorrea e alterazioni derivanti dal deficit di vitamine liposolubili. L'ittero persistente indica uno stato avanzato della malattia. La litiasi biliare sintomatica e la coledocolitiasi tendono a svilupparsi in circa il 75% dei pazienti.

In alcuni soggetti che sono asintomatici fino alle fasi avanzate della malattia, si presenta con l'epatosplenomegalia o la cirrosi come prima manifestazione. La colangite sclerosante primitiva tende a progredire lentamente e inesorabilmente. La fase terminale comporta una cirrosi scompensata con ipertensione portale, ascite e insufficienza epatica. L'intervallo tra la diagnosi e l'insufficienza epatica è di circa 12 anni.

Malgrado l'associazione tra colangite sclerosante primitiva e malattie infiammatorie intestinali croniche, le due malattie tendono a decorrere separatamente. La colite ulcerosa può manifestarsi anni prima della colangite sclerosante primitiva e tende ad avere un decorso più lieve quando associata alla colangite sclerosante primitiva. Similmente, la colectomia totale non modifica il decorso della colangite sclerosante primitiva.

La compresenza di una malattia infiammatoria intestinale e della colangite sclerosante primitiva aumenta il rischio di carcinoma colorettale, indipendentemente dal fatto che sia stato eseguito un trapianto di fegato per la colangite sclerosante primitiva. Un colangiocarcinoma si sviluppa nel 10-15% dei pazienti.

Diagnosi

  • Colangiopancreatografia in RM

La colangite sclerosante primitiva è sospettata in pazienti con anomalie inspiegabili nei test di funzionalità epatica, in particolare in quelli con associata una malattia infiammatoria intestinale cronica. Un quadro colestatico è tipico, con aumento della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil transpeptidasi piuttosto che delle aminotransferasi. I livelli di gammaglobuline e IgM tendono ad aumentare. Il dosaggio di anticorpi anti-nucleari e di anticorpi citoplasmatici perinucleari antineutrofili è generalmente positivo. Gli anticorpi antimitocondrio, positivi nella colangite biliare primitiva, sono caratteristicamente negativi.

Lo studio imaging del sistema epatobiliare inizia con l'ecografia per escludere l'ostruzione biliare extraepatica. Nonostante l'ecografia o la TC possano mostrare la dilatazione duttale, la diagnosi richiede una colangiografia per mostrare restringimenti multipli e dilatazioni nella porzione intraepatica ed extraepatica dei dotti biliari. La colangiografia deve iniziare con una colangiopancreatografia in RM. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è solitamente una 2a scelta, per via della sua invasività. La biopsia del fegato di solito non è necessaria per la diagnosi; quando eseguita, evidenzia la proliferazione dei dotti biliari, la fibrosi periduttale, la flogosi e la scomparsa dei dotti biliari. Con il progredire della malattia, la fibrosi periduttale si estende dalle regioni portali e causa, alla fine, una cirrosi biliare secondaria.

Gli adulti con colangite sclerosante primitiva devono essere sottoposti a imaging addominale (ecografia, tomografia computerizzata addominale, o imaging a risonanza magnetica/colangiopancreatografia a risonanza magnetica) ogni 6-12 mesi per lo screening per cancro della colecisti e colangiocarcinoma. I livelli sierici di antigene carboidratico (CA) 19-9 devono essere monitorati regolarmente (1).

Una colonscopia con biopsie deve essere eseguita in pazienti senza malattia intestinale infiammatoria preesistente al momento della diagnosi di colangite sclerosante primitiva e deve essere effettuata annualmente nei pazienti con colangiopancreatografia inattivata a partire dal momento della diagnosi di colangiopancreatografia a causa dell'aumentato rischio di adenocarcinoma colorettale.

Riferimento di diagnosi

  • Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD: AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol 17(12):2416-2422, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Dilatazione tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica per le stenosi maggiori

  • Trapianto in presenza di colangiti batteriche ricorrenti o complicanze dello stadio terminale dell'insufficienza epatica

I pazienti asintomatici solitamente richiedono solo follow up (p. es., esame obiettivo e test epatici 2 volte/anno) e, se adulti, imaging e misurazione del CA 19-9 periodici per lo screening per il cancro della colecisti e il colangiocarcinoma. L'acido ursodesossicolico (fino a 20 mg/kg/die) riduce il prurito e migliora i marcatori biochimici ma non la sopravvivenza. La colestasi cronica e la cirrosi richiedono un trattamento di supporto. Gli episodi di colangiti batteriche legittimano la terapia antibiotica e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica terapeutica in base alle esigenze (1). Se una stenosi unica sembra essere la causa principale di ostruzione (stenosi unica dominante, che si trova in circa il 20% dei pazienti), la dilatazione tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica (con pennello/spazzola citologico [brush cytology] e ibridazione fluorescente in sito per lo screening del colangiocarcinoma) e lo stenting possono alleviare i sintomi.

Il trapianto di fegato è il solo trattamento che migliora l'aspettativa di vita nei pazienti affetti da colangite sclerosante primitiva idiopatica e ne offre una cura. Le colangiti batteriche ricorrenti o le complicanze dell'epatopatia terminale (p. es., ascite intrattabile, encefalopatia porto-sistemica o emorragia da varici esofagee) sono indicazioni ragionevoli per il trapianto di fegato.

Riferimento di trattamento

  • Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al: Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy 49(6):588-608, 2017. doi: 10.1055/s-0043-107029.

Punti chiave

  • La maggior parte dei pazienti (80%) con colangite sclerosante primitiva è affetta da una malattia infiammatoria intestinale cronica, in genere la colite ulcerosa, e molti hanno positività per autoanticorpi.

  • Sospettare la colangite sclerosante primitiva se i pazienti, in particolare quelli con malattia infiammatoria intestinale, hanno un quadro colestatico inspiegabile ai test di funzionalità epatica.

  • Escludere un'ostruzione biliare extraepatica mediante ecografia, quindi fare la colangiopancreatografia in RM (o, come seconda scelta, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica).

  • Monitorare i pazienti con periodici esami epatici, eseguire regolarmente controlli per il cancro alla cistifellea e il colangiocarcinoma, e trattare i sintomi e le complicanze (p. es., colangiopancreatografia retrograda endoscopica per valutare e trattare stenosi dominanti).

  • Considerare il trapianto di fegato in presenza di colangiti ricorrenti o complicanze dell'insufficienza epatica.

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