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Nefronoftisi e malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante

Di

Enrica Fung

, MD, MPH, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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La nefronoftisi e la malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante sono malattie ereditarie che determinano la formazione di cisti limitatamente alla midollare renale o al margine corticomidollare e, alla fine, insufficienza renale terminale.

La nefronoftisi e la malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante vengono raggruppate insieme poiché hanno molti aspetti in comune. Dal punto di vista anatomopatologico, possono presentare cisti limitate alla midollare renale o al margine corticomidollare, insieme a una triade composta da atrofia tubulare, disintegrazione della membrana basale tubulare e fibrosi interstiziale. Le cisti possono essere o non essere presenti e sono il risultato di dilatazione tubolare. Probabilmente condividono gli stessi meccanismi, sebbene questi non siano ben definiti. Entrambi i disturbi presentano le seguenti caratteristiche:

  • Un difetto di concentrazione urinaria resistente all'ormone antidiuretico ( vasopressina) che causa poliuria e polidipsia

  • Una perdita di Na talmente grave da richiederne l'integrazione

  • Anemia

  • Una tendenza verso lieve proteinuria e sedimento urinario benigno

  • Alla fine, insufficienza renale terminale

Le differenze principali tra nefronoftisi e malattia cistica renale midollare comprendono i pattern di ereditarietà e l'età di insorgenza della malattia renale cronica.

Nefronoftisi

L'ereditarietà è autosomica recessiva. La nefronoftisi è responsabile fino al 15% delle forme di insufficienza renale cronica nei bambini e nei giovani adulti (< 20 anni). Ne esistono 3 tipi:

  • Infantile, età mediana di insorgenza 1 anno

  • Giovanile, età mediana di insorgenza 13 anni

  • Adolescenza, età mediana di insorgenza 19 anni

Undici mutazioni geniche sono state identificate in pazienti con nefronoftisi. Le mutazioni del gene NPHP1 sono le più diffuse, identificate in circa il 30-60% dei pazienti. Circa il 10% dei pazienti con nefronoftisi ha anche altre manifestazioni, tra cui retinite pigmentosa, fibrosi epatica, ritardo mentale e altre anomalie neurologiche.

L'insufficienza renale terminale spesso si sviluppa durante l'infanzia e provoca ritardo nella crescita e patologie ossee. Tuttavia, in molti pazienti questi problemi si sviluppano lentamente nell'arco di diversi anni e sono così ben compensati che non vengono riconosciuti sino a che non compaiono importanti sintomi uremici. Talvolta si sviluppa ipertensione.

Diagnosi

  • Imaging, test genetici, o entrambi

La diagnosi deve essere sospettata in bambini con le seguenti caratteristiche, in particolare se il sedimento urinario è benigno:

  • Polidipsia e poliuria

  • Funzionalità renale in progressiva riduzione, in particolare senza ipertensione

  • Segni extrarenali associati

  • Anemia fuori proporzione con il grado di insufficienza renale

La proteinuria è solitamente assente. La diagnosi è confermata all'imaging, ma spesso le cisti si formano solo nelle fasi tardive della patologia. Ecografia, TC o RM possono mostrare contorni renali lisci con reni di normali o piccole dimensioni, perdita della differenziazione corticomidollare e cisti multiple a livello della giunzione corticomidollare. L'idronefrosi è tipicamente assente. I test genetici sono disponibili.

Trattamento

  • Terapia di supporto

Nelle prime fasi della malattia, il trattamento si basa sulla cura dell'ipertensione, delle anomalie elettrolitichee dei disturbi dell'equilibrio acido-base, e dell'anemia. I bambini con restrizione della crescita possono rispondere agli integratori dietetici e alla terapia con l'ormone della crescita. Alla fine, tutti i pazienti sviluppano malattia renale cronica e necessitano di dialisi o di trapianto.

Malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante

La malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante (precedentemente nota come malattia cistica renale midollare) sono un gruppo di malattie genetiche non frequenti. Una relazione di concertazione (1) del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ha proposto la classificazione di questi disturbi sulla base del gene provocatore, di cui 4 sono attualmente conosciuti (vedi tabella Malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante: classificazione basata sui geni).

Tabella
icon

Malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante: classificazione basata sui geni

Gene causale

Terminologia precedente

Caratteristiche

Uromodulina (UMOD)

Nefropatia associata ad uromodulina

Malattia renale associata ad uromodulina

Nefropatia iperuricemica giovanile familiare

Malattia cistica renale midollare di tipo 2

Raramente si presenta durante l'infanzia

Mucina-1 (MUC1)

Malattia renale di mucina-1

Malattia cistica renale midollare di tipo 1 (MCKD1)

Nessuna presentazione durante l'infanzia

Renina (REN)

Nefropatia iperuricemica giovanile familiare di tipo 2

Presentazione frequente durante l'infanzia

Ipotensione lieve

Rischio di danno renale acuto

Rischio di anemia, iperuricemia, e iperkaliemia

Mutazioni del fattore nucleare epatocitario-1 beta (HNF1B)

Diabete mellito con esordio nella maturità del giovane di tipo 5 (MODY5)

Cisti renale e sindrome del diabete

Presentazione frequente durante l'infanzia

Reperti ecografici prenatali

Anomalie genitali

Atrofia pancreatica

I cambiamenti istopatologici comuni a questi disturbi comprendono

  • Fibrosi interstiziale

  • Atrofia tubulare

  • Ispessimento delle membrane basali tubulari

  • Possibile formazione di cisti in conseguenza della dilatazione tubulare

  • Assenza di complemento e colorazione delle immunoglobuline all'immunofluorescenza

La malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante colpisce soggetti dai 30 ai 70 anni. Circa il 15% dei pazienti non ha un'anamnesi familiare, cosa che suggerisce una nuova mutazione sporadica. L'ipertensione è frequente, ma di solito solo modesta e in genere non precede l'insorgenza di disfunzione renale. L'iperuricemia e la gotta sono frequenti e possono precedere l'insorgenza di insufficienza renale significativa. L'insufficienza renale terminale si sviluppa tipicamente all'età di 30-50 anni. La malattia tubulointerstiziale renale autosomica dominante deve essere sospettata in pazienti con le seguenti caratteristiche, in particolare se il sedimento urinario è benigno:

La proteinuria è assente o lieve. I risultati degli studi di imaging hanno molte somiglianze con quelli della nefronoftisi; tuttavia, le cisti renali midollari sono solo a volte visibili. Test genetici possono confermare la diagnosi. La biopsia renale può essere necessaria in almeno uno dei familiari affetti.

Il trattamento è generalmente simile al trattamento della nefronoftisi. L'allopurinolo può aiutare nel controllo della gotta.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La nefronoftisi e la malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante provocano incapacità di concentrare l'urina (con polidipsia e poliuria), perdita di Na, anemia e malattia renale all'ultimo stadio.

  • La nefronoftisi è autosomica recessiva e provoca insufficienza renale terminale durante l'infanzia, mentre la malattia cistica renale midollare è autosomica dominante e provoca insufficienza renale terminale all'età di 30-50 anni.

  • Ottenere imaging dei reni e, quando disponibili, i test genetici.

  • Trattare disturbi associati e curare le malattie renali con supporto.

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