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Nefropatia da immunoglobulina A

(Nefropatia da IgA)

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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La nefropatia da IgA è dovuta al deposito di immunocomplessi IgA nei glomeruli e si manifesta con ematuria lentamente progressiva, proteinuria, e, spesso, insufficienza renale. La diagnosi si basa sull'analisi delle urine e sulla biopsia renale. La prognosi è generalmente buona. Le scelte terapeutiche comprendono il trattamento con ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II, corticosteroidi e gli acidi grassi polinsaturi omega-3 (olio di pesce).

La nefropatia da IgA è una sindrome nefritica, una forma di glomerulonefrite cronica caratterizzata dal deposito di immunocomplessi di IgA nei glomeruli. È la forma più diffusa di glomerulonefrite nel mondo. Essa si verifica a tutte le età, con un picco di insorgenza negli anni dell'adolescenza e nei ventenni; colpisce gli uomini 2-6 volte più frequentemente rispetto alle donne; è più comune nei bianchi e negli asiatici che nei neri. La prevalenza stimata di depositi renali di IgA è del 5% negli Stati Uniti, del 10-20% nell'Europa meridionale e in Australia e del 30-40% in Asia. Tuttavia, alcune persone con depositi di IgA non sviluppano la malattia clinica.

La causa è sconosciuta, ma l'evidenza suggerisce che ci possano essere diversi meccanismi, tra cui

  • Aumentata produzione di IgA1

  • Glicosilazione difettosa di IgA1 che provoca un legame aumentato per le cellule mesangiali

  • Spazio di IgA1 diminuito

  • Un sistema immunitario della mucosa difettoso

  • Sovrapproduzione di citochine che stimolano la proliferazione delle cellule mesangiali

È stata osservata anche una concentrazione di casi in alcune famiglie che suggerisce l'intervento di fattori genetici, almeno in alcuni casi.

All'inizio, la funzione renale è normale, ma si può sviluppare una nefropatia sintomatica. Alcuni pazienti si possono presentare con un danno renale acuto o una malattia renale cronica, ipertensione severa o sindrome nefrotica.

Sintomatologia

Le manifestazioni cliniche più frequenti sono ematuria macroscopica persistente o ricorrente o ematuria microscopica asintomatica con proteinuria moderata. Dolore al fianco e febbricola possono accompagnare gli episodi acuti. Gli altri sintomi non sono generalmente rilevanti.

Nella nefropatia da IgA, la macroematuria abitualmente inizia 1 o 2 giorni dopo una malattia febbrile delle mucose (alte vie respiratorie, seni paranasali, intestino), mimando così una glomerulonefrite postinfettiva, se si eccettua l'esordio più precoce dell'ematuria che coincide o segue immediatamente la malattia febbrile. Quando questo si verifica con una malattia delle alte vie respiratorie, a volte viene indicato come ematuria sinfaringitica.

Una glomerulonefrite rapidamente progressiva è la manifestazione iniziale in < 10% dei pazienti.

Diagnosi

  • Esame delle urine

  • Biopsia renale

La diagnosi è suggerita da una qualsiasi delle seguenti condizioni:

  • Ematuria macroscopica, in particolare entro 2 giorni da una malattia febbrile o con dolore al fianco

  • Riscontro accidentale di anomalie all'esame delle urine

  • A volte, glomerulonefrite rapidamente progressiva

Quando le manifestazioni sono moderate o severe, la diagnosi è confermata dalla biopsia.

L'esame delle urine rileva ematuria microscopica, di solito con globuli rossi dismorfici e occasionalmente cilindri eritrocitari. La proteinuria moderata (< 1 g/die) è tipica e si può verificare senza ematuria; una sindrome nefrotica si sviluppa nel 20% dei casi. La creatinina sierica è solitamente normale.

La biopsia renale mostra depositi granulari di IgA e di complemento (C3) all'immunofluorescenza in un mesangio espanso, con focolai di lesioni segmentali proliferative o necrotizzanti. Un aspetto importante è che i depositi mesangiali di IgA non sono specifici e sono presenti anche in molte altre affezioni, tra cui la vasculite da deposito di immunoglobulina A, la cirrosi epatica, la malattia infiammatoria intestinale, la celiachia, la psoriasi, l'infezione da HIV, il carcinoma polmonare e diverse collagenopatie.

La deposizione glomerulare di IgA è una delle principali caratteristiche della vasculite associata ad immunoglobulina A, e può essere indistinguibile dalla nefropatia a IgA alla biopsia, supportando l'ipotesi che la vasculite da deposito di immunoglobulina A possa essere una forma sistemica di nefropatia da IgA. Tuttavia, la vasculite da deposito di immunoglobulina A è clinicamente distinta dalla nefropatia da IgA e generalmente si manifesta con ematuria, eruzione purpurica, artralgie e dolore addominale.

Normalmente, non sono necessari altri test immunologici. Le concentrazioni del complemento sono di solito normali. Le concentrazioni plasmatiche di IgA possono essere aumentate, e sono presenti complessi circolanti IgA-fibronectina; tuttavia, questi reperti non sono utili dal punto di vista diagnostico.

Prognosi

La nefropatia da IgA di solito progredisce lentamente; insufficienza renale e ipertensione si sviluppano entro 10 anni nel 15-20% dei casi. Una progressione fino all'insufficienza renale terminale si verifica nel 25% dei pazienti dopo 20 anni. Quando la nefropatia da IgA viene diagnosticata nell'infanzia, la prognosi è di solito buona. Tuttavia, l'ematuria persistente conduce invariabilmente a ipertensione, proteinuria e insufficienza renale. Fattori di rischio per il deterioramento progressivo della funzione renale sono i seguenti:

  • Proteinuria > 1 g/die

  • Livello sierico di creatinina in aumento

  • Ipertensione incontrollata

  • Ematuria microscopica persistente

  • Estesa fibrosi nel glomerulo o nell'interstizio

  • Presenza di semilune alla biopsia

Trattamento

  • Spesso ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II per l'ipertensione, creatininemia > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L), o macroalbuminuria (proteine urinarie > 300 mg/die) e con un target di proteine urinarie < 500 mg/die

  • Corticosteroidi per la forma progressiva, incluso l'aumento progressivo della proteinuria nel range nefrosico o della clearance della creatinina

  • Corticosteroidi e ciclofosfamide per lesioni proliferative o glomerulonefrite rapidamente progressiva

  • Trapianto nella malattia in stadio avanzato

I pazienti normotesi con funzionalità renale intatta (creatinina < 1,2 mg/dL [106,08 micromol/L]) e soltanto lieve proteinuria (< 0,5 g/die) in genere non vengono trattati oltre l'inibizione dell'angiotensina (con un ACE-inibitore o sartano) e degli acidi grassi omega-3 (olio di pesce). Ai pazienti con insufficienza renale, proteinuria di grado più severo ed ematuria di solito si propone un trattamento che, idealmente, deve essere iniziato prima che l'insufficienza renale diventi significativa.

Inibizione dell'angiotensina nella nefropatia di IgA

Gli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono utilizzati in base al presupposto che possano ridurre la pressione arteriosa, la proteinuria e la fibrosi glomerulare. I soggetti con genotipo DD per il gene ACE possono essere esposti maggiormente al rischio di progressione della malattia, ma potrebbero anche avere un numero maggiore di probabilità di risposta agli ACE-inibitori o agli inibitori dei recettori dell'angiotensina II. Per i pazienti con ipertensione, gli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono gli antipertensivi di scelta per una malattia renale cronica relativamente modesta.

Corticosteroidi e immunosoppressori nella nefropatia di IgA

I corticosteroidi sono stati usati da molti anni, ma la loro efficacia non è ben documentata. Un protocollo prevede metilprednisolone 1 g EV 1 volta/die per 3 giorni all'inizio dei mesi 1, 3, 5 più prednisone 0,5 mg/kg per via orale a giorni alterni per 6 mesi. Un altro regime usa prednisone a partire dal 1 mg/kg 1 volta/die per via orale con la dose diminuita gradualmente nell'arco 6 mesi.

A causa del rischio di effetti avversi, i corticosteroidi devono probabilmente essere riservati ai pazienti con una delle seguenti condizioni:

  • Peggioramento o proteinuria persistente (> 1 g/die), soprattutto se nel range nefrosico nonostante la terapia a dosaggio massimo con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II

  • Livelli di creatininemia crescenti

Combinazioni di corticosteroidi EV e ciclofosfamide più prednisone orale sono utilizzati per la malattia grave, come per esempio la nefropatia proliferativa o quella a semilune (rapidamente progressiva). Le evidenze cliniche sulla terapia con micofenolato mofetile sono contrastanti; non deve essere usato come trattamento di prima linea. Nessuno di questi farmaci, comunque, previene la recidiva nei pazienti trapiantati. La terapia immunosoppressiva deve essere evitata nei pazienti con malattia renale fibrotica avanzata perché non è reversibile.

Altri trattamenti

Gli acidi grassi polinsaturi ω-3 (p. es., 4-12 g/die), disponibili nei supplementi di olio di pesce, sono stati utilizzati per trattare la nefropatia da IgA, ma i dati sulla loro efficacia sono contraddittori. Il meccanismo d'azione può comprendere modificazioni a carico delle citochine infiammatorie.

Altri interventi sono stati sperimentati per abbassare l'iperproduzione di IgA e inibire la proliferazione mesangiale. Eliminazione dalla dieta di glutine, latticini, uova, e carne; tonsillectomia; immunoglobuline 1 g/kg EV 2 giorni/mese per 3 mesi seguito da 0,35 mL/kg di una soluzione al 16,5% IM ogni 2 settimane per 6 mesi teoricamente riducono tutti l'iperproduzione di IgA. L'eparina, il dipiridamolo e le statine costituiscono alcuni esempi di inibitori in vitro delle cellule mesangiali. I dati a sostegno di questi interventi sono limitati o assenti e nessuno può essere raccomandato per il trattamento routinario.

Il trapianto di rene è preferibile alla dialisi per l'eccellente sopravvivenza a lungo termine libera da malattia. Una recidiva della malattia si verifica nel 15% dei pazienti trapiantati.

Punti chiave

  • La nefropatia da IgA è la causa più comune di glomerulonefrite in tutto il mondo ed è comune tra i giovani adulti, i bianchi e gli asiatici.

  • Bisogna prenderne in considerazione la diagnosi nei pazienti con segni inspiegati di glomerulonefrite, in particolare quando ricorre entro 2 giorni da una malattia febbrile delle mucose o con dolore al fianco.

  • Trattare i pazienti che hanno creatinina > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) o proteinuria > 300 mg/die con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II.

  • Corticosteroidi di riserva per i pazienti con peggioramento della funzione renale o proteinuria (> 1 g/die), nonostante il trattamento bloccante dell'ACE-inibitore massimale o dell'angiotensina II.

  • Trattare i pazienti che presentano un danno proliferativo o glomerulonefrite rapidamente progressiva con corticosteroidi e ciclofosfamide.

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