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Occlusione intestinale

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino. I sintomi comprendono dolori crampiformi, vomito, stipsi e mancata emissione di gas intestinali. La diagnosi è clinica, confermata dalla RX dell'addome. Il trattamento consiste nell'infusione di liquidi, nell'aspirazione nasogastrica e, nella maggior parte dei casi di ostruzione completa, nella chirurgia.

L'ostruzione meccanica è distinta in ostruzione del tenue (incluso il duodeno) e ostruzione del grosso intestino. L'ostruzione può essere parziale o completa. Circa l'85% delle ostruzioni parziali del piccolo intestino si risolve con il trattamento conservativo, mentre circa l'85% delle ostruzioni complete del piccolo intestino richiede l'intervento.

Eziologia

In generale, le cause più comuni di ostruzione meccanica sono le aderenze, le ernie e i tumori. Altre cause generali sono la diverticolite, i corpi estranei (inclusi i calcoli), il volvolo (torsione del colon sul suo mesentere), l'intussuscezione (invaginazione di un segmento dell'intestino in un'altro), e il fecaloma. Segmenti specifici di intestino sono interessati in modo differente ( Cause di occlusione intestinale).

Tabella
icon

Cause di occlusione intestinale

Localizzazione

Causa

Colon

Tumori (solitamente nel colon sinistro), diverticolite (solitamente in sigma), volvolo del sigma o del cieco, fecaloma, la malattia di Hirschsprung, il morbo di Crohn

Duodeno

  • Adulti

Cancro del duodeno o cancro della testa del pancreas, ulcera

  • Neonati

Atresia, volvolo, briglie, pancreas anulare

Digiuno e ileo

  • Adulti

Ernie, aderenze (frequenti), tumori, diverticolo di Meckel, morbo di Crohn (non comune), parassitosi (Ascaris), volvolo dell'intestino medio, invaginazione da tumore (raro), corpi estranei, e calcoli (rari)

  • Neonati

Ileo da meconio, volvolo di un intestino malruotato, atresia, invaginazione

Fisiopatologia

Nella semplice ostruzione meccanica, il blocco si verifica senza compromissione vascolare. I liquidi e i solidi ingeriti, le secrezioni digestive e i gas si accumulano a monte dell'ostruzione. La porzione prossimale dell'intestino si distende mentre il segmento distale collabisce. Le normali funzioni della mucosa, secretiva e di assorbimento, sono ridotte e la parete intestinale diventa edematosa e congesta. La distensione intestinale grave si automantiene e progredisce, rendendo sempre più alterate la peristalsi e la secrezione e aumentando il rischio di disidratazione e della possibile ostruzione da strangolamento.

L'ostruzione da strangolamento è un'ostruzione con compromissione del flusso ematico; si verifica quasi nel 25% dei pazienti con ostruzione del piccolo intestino. È solitamente associata a ernia, volvolo o invaginazione. L'ostruzione da strangolamento può progredire fino all'infarto e alla gangrena anche in sole 6 h. Si verifica per prima l'ostruzione venosa, seguita dall'occlusione arteriosa, con la conseguente rapida ischemia della parete intestinale. L'intestino ischemico diventa edematoso e infartuato, portando alla gangrena e alla perforazione. Nell'ostruzione del grosso intestino, lo strangolamento è raro (eccetto che nel volvolo).

La perforazione si può verificare in un segmento ischemico (tipicamente il tenue) o quando si verifica una marcata dilatazione. Il rischio è elevato se il cieco è dilatato fino a un diametro 13 cm. Nella sede dell'ostruzione si può verificare anche la perforazione di un tumore o di un diverticolo.

Consigli ed errori da evitare

  • L'ostruzione da strangolamento può progredire fino all'infarto e alla gangrena anche in sole 6 h.

Sintomatologia

L'ostruzione del tenue provoca la comparsa di sintomi poco dopo l'esordio: coliche addominali centrate attorno all'ombelico o nella zona epigastrica, vomito e, nei pazienti con completa ostruzione, stipsi grave. I pazienti con ostruzione parziale possono sviluppare diarrea. Un dolore grave e fisso indica che si è verificato uno strangolamento. In assenza dello strangolamento, l'addome non è dolente. Una peristalsi iperattiva, con timbro aumentato e ritmo impetuoso che coincide con i crampi, è tipica. Talvolta, si palpano le anse intestinali dilatate. Con l'infarto, l'addome diventa dolente e l'auscultazione rivela un addome silenzioso o con peristalsi minima. Lo shock e l'oliguria sono segni molto gravi che indicano sia la semplice ostruzione in fase avanzata che lo strozzamento.

L'ostruzione del grosso intestino solitamente produce sintomi più lievi che si sviluppano più gradualmente di quelli prodotti dall'ostruzione del piccolo intestino. La stipsi sempre più marcata conduce alla chiusura dell'alvo e alla distensione addominale. Ci può essere vomito (di solito diverse ore dopo l'inizio degli altri sintomi) ma non è frequente. Viene lamentato dolore crampiforme nei quadranti addominali inferiori che non si associano a emissione di feci. L'esame obiettivo mostra tipicamente un addome disteso con rumorosi borborigmi. Non c'è dolorabilità e, all'esplorazione, il retto è di solito vuoto. Può essere palpabile una massa corrispondente alla sede di un tumore ostruente. I sintomi sistemici sono relativamente lievi e il deficit di liquidi e di elettroliti poco frequenti.

Il volvolo spesso ha un esordio brusco. Il dolore è continuo, talora con sovrapposte ondate di dolore colico.

Diagnosi

  • RX diretta dell'addome

Devono essere ottenute RX addominali in posizione supina ed eretta, che sono generalmente sufficienti per diagnosticare un'ostruzione. Sebbene solo la laparotomia possa diagnosticare in modo definitivo uno strangolamento, un attento e ripetuto esame obiettivo può fornire un segnale d'allarme precoce. Globuli bianchi elevati e acidosi possono indicare che lo strozzamento si è già verificato, ma questi segni possono essere assenti se l'efflusso venoso dall'ansa intestinale strozzata è ridotto.

La presenza di una serie di anse del piccolo intestino distese e disposte a scalini, alla RX standard (diretta), è tipica dell'ostruzione del piccolo intestino, ma può essere presente anche in caso di ostruzione del colon destro. I livelli idroaerei intestinali possono essere osservati nelle lastre eseguite nella stazione eretta. Simili reperti radiologici e sintomi, sebbene forse meno marcati, si verificano nell'ileo (paralisi dell'intestino senza ostacoli); la distinzione può essere difficile. Le anse distese e i livelli idroaerei possono essere assenti in caso di un'ostruzione del digiuno prossimale o di ostruzioni da strangolamento con ansa chiusa (come in caso di volvolo). L'intestino infartuato può produrre un effetto massa alla RX. Il gas nella parete intestinale (pneumatosi intestinale) indica la presenza di gangrena.

Nell'ostruzione del grosso intestino, la RX addominale mostra la distensione del colon a monte dell'ostruzione. Nel volvolo cecale, ci può essere una grossa bolla gassosa al centro dell'addome o nel quadrante superiore sinistro. In caso di volvolo, sia cecale che sigmoideo, un clisma opaco mostra la sede dell'ostruzione evidenziando una tipica deformazione a becco d'uccello nella sede della torsione; questa procedura può in realtà ridurre un volvolo del sigma. Se non viene eseguito il clisma opaco, la colonscopia può essere utilizzata per decomprimere un volvolo del sigma, ma raramente funziona con un volvolo cecale.

La TC addominale viene utilizzata più spesso in caso di sospetta ostruzione dell'intestino tenue.

Trattamento

  • Aspirazione nasogastrica

  • Liquidi EV

  • Antibiotici EV se si sospetta ischemia intestinale

I pazienti con probabile occlusione intestinale devono essere ricoverati in ospedale. La terapia dell'occlusione intestinale acuta deve procedere simultaneamente con la diagnosi. Un chirurgo deve essere sempre coinvolto.

La terapia di supporto è simile per l'ostruzione del piccolo e del grosso intestino: aspirazione nasogastrica, infusione di liquidi EV (soluzione fisiologica allo 0,9% o ringer lattato per il ripristino della volemia) e un catetere urinario per monitorare la diuresi. La reintegrazione degli elettroliti deve essere guidata dai risultati degli esami, ma in caso di vomito ripetuto è verosimile che il Na e il K sierici siano ridotti. Se si sospettano l'ischemia o l'infarto intestinale, devono essere somministrati antibiotici (p. es., una cefalosporina di 3a generazione, come il cefotetan 2 g EV) prima dell'esplorazione chirurgica.

Misure specifiche

L'ostruzione del duodeno negli adulti viene trattata mediante la resezione o, se la lesione non può essere rimossa, con una gastrodigiunostomia palliativa (per il trattamento nei bambini, Ostruzione duodenale).

L'ostruzione completa del tenue viene preferenzialmente trattata con una laparotomia precoce, sebbene l'intervento possa essere rimandato di 2 o 3 h per migliorare lo stato di idratazione e la diuresi in un paziente molto compromesso e disidratato. Le lesioni responsabili vanno rimosse appena possibile. Se un calcolo è la causa di ostruzione, viene rimosso attraverso un'enterotomia, senza bisogno di eseguire la colecistectomia. Devono essere eseguite le procedure per prevenire le recidive, incluse la riparazione di ernie, la rimozione di corpi estranei e la lisi delle aderenze causali. In alcuni pazienti con ostruzione postoperatoria precoce o ostruzione ripetuta causata dalle aderenze, in assenza di segni di peritonismo, può essere tentata la semplice intubazione con un lungo sondino intestinale (molti medici pensano che un sondino nasogastrico standard sia ugualmente efficace), al posto dell'intervento chirurgico.

La carcinosi intraperitoneale diffusa che ostruisce il tenue è la principale causa di morte nei pazienti adulti con neoplasia maligna del tratto gastrointestinale. Il superamento dell'ostruzione, sia per via chirurgica che con stent posizionati endoscopicamente, può alleviare per breve tempo i sintomi.

Le neoplasie del colon che causano ostruzione talvolta possono essere trattate in un unico tempo con la resezione e l'anastomosi, con o senza colostomia temporanea o ileostomia. Quando questa procedura non è possibile, il tumore può essere resecato, e viene creata una colostomia o ileostomia; la stomia può eventualmente essere chiusa in un secondo momento. Occasionalmente, è necessaria una colostomia derivativa, rimandando la resezione a un secondo momento. L'uso di uno stent endoscopico per alleviare temporaneamente l'ostruzione è dibattuto. Sebbene lo stent abbia un ruolo nella terapia palliativa di un tumore ostruente sinistro in pazienti che possono non tollerare un'intervento, esiste la possibilità di perforazione, e alcuni studi hanno suggerito una riduzione del tasso di sopravvivenza rispetto alla resezione chirurgica elettiva quando uno stent viene usato per un cancro ostruente potenzialmente curabile.

Quando la diverticolite causa un'ostruzione, è spesso presente una perforazione. L'asportazione dell'area interessata può essere molto difficile, ma è indicata se vi sono una perforazione e una peritonite generalizzata. Vengono eseguite la resezione e la colostomia, rimandando il confezionamento dell'anastomosi.

I fecalomi di solito si formano nel retto e possono essere rimossi manualmente e con clisteri. Tuttavia, un grosso fecaloma formato da sole feci o da una miscela (ossia, con bario o antiacidi) che produce un'ostruzione completa (di solito nel sigma) richiede una laparotomia.

Il trattamento del volvolo del cieco consiste nella resezione e nell'anastomosi del segmento coinvolto o, se il paziente è molto fragile, nel posizionamento del cieco nella sua normale posizione mediante una ciecostomia. Nel volvolo sigmoideo, un endoscopio o una sonda rettale spesso possono decomprimere l'ansa, permettendo di rinviare la resezione e l'anastomosi di qualche giorno. Senza la resezione, la recidiva è quasi inevitabile.

Punti chiave

  • Le cause più comuni di ostruzione sono aderenze, ernie e tumori; un'ostruzione del piccolo intestino in assenza di pregresso intervento chirurgico o ernia è spesso causata da un tumore.

  • Il vomito e la presenza di liquido nel terzo spazio causano deplezione di volume.

  • L'ostruzione prolungata può provocare ischemia intestinale, infarto, e perforazione.

  • Utilizzare aspirazione nasogastrica e liquidi EV prima di un intervento chirurgico.

  • Si consideri un tentativo di aspirazione nasogastrica, piuttosto che un intervento chirurgico immediato per i pazienti con ostruzione ricorrente a causa di aderenze.

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