Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave (spesso definita come una pressione arteriosa sistolica ≥ 180 mmHg e/o una pressione diastolica ≥ 120 mmHg) con segni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, il sistema cardiovascolare, e i reni). La diagnosi viene posta mediante misurazione della pressione arteriosa, ECG, analisi delle urine, elettroliti sierici e creatinina. Il trattamento consiste nell'immediata riduzione della pressione arteriosa con antipertensivi EV.
(Vedi anche Ipertensione.)
I segni di danno degli organi target comprendono
Encefalopatia ipertensiva
Insufficienza acuta del ventricolo sinistro con edema polmonare
Dissezione aortica acuta
Il danno progredisce rapidamente ed è a volte letale.
L'encefalopatia ipertensiva può comportare un'insufficiente autoregolazione del flusso ematico cerebrale. Normalmente, con l'aumento della pressione arteriosa, i vasi cerebrali si restringono per mantenere costante la perfusione cerebrale. Al di sopra di una pressione arteriosa media di circa 160 mmHg (a valori inferiori nei soggetti normotesi con aumenti improvvisi della pressione arteriosa), i vasi cerebrali iniziano a dilatarsi piuttosto che rimanere contratti. Di conseguenza, la pressione arteriosa molto elevata viene trasmessa direttamente al letto capillare con trasudazione ed essudazione di plasma nel cervello, che causa edema cerebrale, incluso papilledema.
Anche se molti pazienti con ictus ed emorragia endocranica presentano una pressione arteriosa elevata, l'aumento della pressione arteriosa è spesso una conseguenza piuttosto che una causa di tale condizione. Non è chiaro se la rapida riduzione della pressione arteriosa sia utile in queste situazioni; può essere persino dannosa.
Urgenze ipertensive
Un'ipertensione grave (p. es., pressione sistolica > 180 mmHg) senza danni agli organi bersaglio (tranne forse una retinopatia di grado 1 a 2) può essere considerata un'urgenza ipertensiva relativa. Anche se una pressione arteriosa a questi livelli molto elevati spesso preoccupa i medici, le complicanze acute sono rare, quindi non è necessaria una riduzione immediata della pressione arteriosa.
L'ansia è di gran lunga la causa più frequente di urgenza ipertensiva. Trattare l'ansia mediante consigli e/o l'uso di farmaci che alleviano l'ansia è spesso utile nel ridurre la pressione arteriosa (1) e quindi ridurre l'incidenza delle urgenze ipertensive. Se persiste una pressione arteriosa elevata, i pazienti devono iniziare i medicinali, come la terapia che associa 2 antipertensivi orali (per l'ipertensione grave), ed essere attentamente valutati per l'efficacia del trattamento in regime ambulatoriale.
Riferimento per le urgenze ipertensive
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961
Sintomatologia delle emergenze ipertensive
La pressione arteriosa è elevata, spesso marcatamente (pressione sistolica > 180 mmHg e/o pressione diastolica ≥ 120 mmHg). I sintomi neurologici centrali comprendono le alterazioni neurologiche in rapida evoluzione (p. es., confusione, cecità corticale transitoria, emiparesi, emisindromi sensitive, convulsioni). I sintomi cardiovascolari comprendono il dolore toracico e la dispnea. L'interessamento renale può essere asintomatico, anche se uno stato di iperazotemia grave da insufficienza renale avanzata può causare sonnolenza o nausea.
L'esame obiettivo deve focalizzarsi sugli organi bersaglio, con l'esame neurologico, lo studio del fondo dell'occhio e la valutazione cardiovascolare. Deficit cerebrali globali (p. es., confusione, ottundimento, coma) con o senza deficit focali che suggeriscono encefalopatia; uno stato mentale normale con deficit focali indica un ictus.
Solitamente con l'encefalopatia ipertensiva è presente una retinopatia grave (sclerosi, noduli cotonosi, restringimento arteriolare, emorragia, papilledema), mentre un certo grado di retinopatia è presente in molte altre emergenze ipertensive.
La presenza di distensione delle vene giugulari, di rantoli crepitanti alle basi e di un 3o tono cardiaco indicano la presenza di edema polmonare.
L'asimmetria dei polsi degli arti superiori indica una dissezione aortica.
Diagnosi delle emergenze ipertensive
Pressione arteriosa sistolica > 180 mmHg
Test per identificare il coinvolgimento degli organi bersaglio: ECG, analisi delle urine, elettroliti sierici e creatinina; se segni neurologici, TC della testa
Normalmente, lo studio diagnostico comprende ECG, esame urine, elettroliti sierici e creatinina.
I soggetti con reperti neurologici richiedono una TC cerebrale per porre diagnosi di emorragia endocranica, edema o infarto.
I pazienti con dolore toracico o dispnea richiedono un ECG e una RX torace. Le anomalie dell'ECG indicative di danno d'organo comprendono le anomalie ischemiche acute.
Le alterazioni dell'esame delle urine tipiche del danno renale comprendono la presenza di globuli rossi, cilindri di globuli rossi e proteinuria.
La diagnosi si basa sulla presenza di una pressione arteriosa molto elevata e di reperti di interessamento degli organi bersaglio.
Trattamento delle emergenze ipertensive
Iniziare farmaci EV a breve durata d'azione (p. es., labetalolo, clevidipina, esmololo) in pronto soccorso
Ricoverare in unità di terapia intensiva
Obiettivo: riduzione della pressione arteriosa media dal 20 al 25% in 1-2 h
Le emergenze ipertensive sono trattate in unità di terapia intensiva; la pressione arteriosa viene ridotta in modo graduale (non improvvisamente) utilizzando un farmaco EV titolabile, ad azione rapida. La scelta del farmaco e la velocità e l'entità della riduzione pressoria variano molto in base all'organo bersaglio interessato, ma di solito, è adeguata una riduzione della pressione arteriosa media del 20-25% nel giro di circa un'ora o due, con ulteriore titolazione sulla base dei sintomi. Non è necessario raggiungere urgentemente valori "normali" di pressione arteriosa. I farmaci tipici di prima scelta comprendono il nitroprussiato, il fenoldopam, la nicardipina e il labetalolo (vedi tabella Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive). La nitroglicerina da sola è meno potente.
I farmaci orali non sono indicati perché l'inizio della loro azione è variabile e la loro titolazione è difficile. La nifedipina orale sebbene ad azione rapida, riduce rapidamente la pressione arteriosa, può causare ipotensione acuta che può portare eventi cardiovascolari e cerebrovascolari ischemici acuti (a volte letali) e perciò non viene raccomandata.
La clevidipina è un calcio-antagonista di 3a generazione che ha una durata d'azione ultra-breve (entro 1-2 minuti), riduce la resistenza periferica senza alterare il tono vascolare venoso e la pressione di riempimento cardiaco. La clevidipina viene rapidamente idrolizzata dalle esterasi del sangue e quindi il suo metabolismo non è influenzato dalla funzionalità renale o epatica. È stato dimostrato che è efficace e sicura nel controllo dell'ipertensione perioperatoria e nelle emergenze ipertensive, è stata associata a una mortalità inferiore rispetto al nitroprussiato (1). La clevidipina può quindi essere preferibile rispetto al nitroprussiato per la maggior parte delle emergenze ipertensive, anche se deve essere usata con cautela in scompenso cardiaco acuto con ridotta frazione di eiezione in quanto può avere effetti inotropi negativi. Se la clevidipina non è disponibile, fenoldopam, nitroglicerina o nicardipine sono alternative ragionevoli.
Il fenoldopam è un agonista del recettore della dopamina-1 che causa vasodilatazione sistemica e renale e natriuresi. L'inizio di azione è rapido e l'emivita è breve, rendendolo un'alternativa efficace al nitroprussiato, con l'ulteriore beneficio di non attraversare la barriera emato-encefalica.
Il labetalolo è un beta-bloccante con alcuni effetti alfa-1-bloccanti e quindi causa vasodilatazione senza la tipica tachicardia riflessa di accompagnamento. Può essere somministrato in infusione continua o in boli frequenti; non è stato dimostrato che l'impiego di boli causi ipotensione significativa. Il labetalolo è usato in gravidanza, nei disturbi endocranici che richiedono il controllo della pressione arteriosa e dopo un infarto del miocardio. Gli effetti avversi sono minimi, ma a causa dell'effetto beta-bloccante, il labetalolo non deve essere usato nelle emergenze ipertensive nei pazienti con asma. Dosi ridotte possono essere utilizzate nell'insufficienza ventricolare sinistra in caso di somministrazione simultanea di nitroglicerina.
Il nitroprussiato è un dilatatore venoso e arterioso, che riduce il precarico e il postcarico; così, il suo uso è per lo più limitato ai pazienti con insufficienza cardiaca scompensata acuta che sono ipertesi. È utilizzato anche per l'encefalopatia ipertensiva e, con i beta-bloccanti, per la dissezione aortica. Il farmaco viene rapidamente degradato in cianuro e ossido nitrico (la frazione attiva). Il cianuro viene detossificato a tiocianato. Tuttavia, la somministrazione di > 2 mcg/kg/min può causare un accumulo di cianuro con effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sul cuore; le manifestazioni cliniche comprendono agitazione, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica con gap anionico.
La somministrazione prolungata di nitroprussiato (> 1 settimana o, in pazienti con insufficienza renale, da 3 a 6 giorni) causa accumulo di tiocianato, con risultante sonnolenza, tremori, dolore addominale e vomito. Tra gli altri effetti avversi è presente orripilazione transitoria (cute anserina) se la pressione arteriosa viene ridotta troppo rapidamente. I livelli di tiocianato devono essere monitorati quotidianamente dopo 3 giorni consecutivi di terapia e il farmaco deve essere sospeso se il livello di tiocianato sierico è > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dato che il nitroprussiato viene degradato dalla luce ultravioletta, la sacca per infusione EV e il deflussore sono avvolti da un rivestimento opaco. Sulla base di dati che mostrano un aumento della mortalità con nitroprussiato rispetto a clevidipina, nitroglicerina, e nicardipina, il nitroprussiato non deve essere più utilizzato quando altre alternative sono disponibili.
La nitroglicerina è un vasodilatatore più venoso che delle arteriole. Può essere utilizzata nel trattamento dell'ipertensione durante e dopo un intervento di bypass aortocoronarico, un infarto del miocardio acuto, un'angina instabile e un edema polmonare acuto. La nitroglicerina EV è preferibile al nitroprussiato di sodio nei pazienti con coronaropatia grave, in quanto la nitroglicerina aumenta il flusso coronarico, mentre il nitroprussiato tende a ridurre il flusso coronarico nelle aree ischemiche, probabilmente per un "meccanismo di furto".
Nel controllo della pressione arteriosa a lungo termine, la nitroglicerina deve essere associata ad altri farmaci. L'effetto avverso più frequente è la cefalea che si presenta nella maggior parte dei pazienti (2); sono stati inoltre descritti tachicardia, nausea, vomito, ansia, agitazione, contratture muscolari e cardiopalmo.
La nicardipina, un calcio-antagonista diidropiridinico con minore effetto inotropo negativo rispetto alla nifedipina, agisce principalmente come un vasodilatatore. Viene usata il più delle volte nell'ipertensione postoperatoria e in gravidanza. Può causare flushing, cefalea e tachicardia; può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 107(4):1110-1121, 2008. doi:10.1213/ane.0b013e31818240db
2. Tfelt-Hansen PC, Tfelt-Hansen J. Nitroglycerin headache and nitroglycerin-induced primary headaches from 1846 and onwards: a historical overview and an update. Headache 49(3):445-456, 2009. doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01342.x
Punti chiave
Un'emergenza ipertensiva è un aumento significativo della pressione arteriosa (p. es., pressione arteriosa sistolica > 180 mmHg e/o pressione diastolica ≥ 120 mmHg) che causa danno d'organo; richiede una terapia endovenosa e il ricovero.
Danno d'organo comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale.
Eseguire un ECG e un'analisi delle urine, misurare gli elettroliti sierici e la creatinina, e, per i pazienti con sintomi o segni neurologici, eseguire una TC della testa.
Ridurre la pressione arteriosa media di circa il 20-25% nella prima ora con farmaci EV a breve durata d'azione e titolabile come clevidipina, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina o labetalolo.
Non è necessario ottenere una pressione arteriosa "normale" urgentemente (particolarmente durante un ictus acuto).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
