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Sollievo dei sintomi per il paziente terminale

Di

Elizabeth L. Cobbs

, MD, George Washington University;


Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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La sofferenza fisica, psicologica, emotiva e spirituale è frequente tra i pazienti che convivono con una malattia con prognosi infausta e i pazienti spesso hanno paura di una sofferenza lunga e duratura. Gli operatori sanitari possono rassicurare i pazienti che i gravi sintomi possono spesso essere anticipati e prevenuti e, quando presenti, possono essere trattati.

Il trattamento dei sintomi deve basarsi sull'eziologia, quando possibile. Per esempio, il vomito dovuto all'ipercalcemia richiede un trattamento differente da quello dovuto all'aumento della pressione endocranica. Tuttavia, diagnosticare la causa di un sintomo può essere inappropriato se il test è gravoso o rischioso o se una specifica terapia (p. es., interventi chirurgici) è già stata esclusa. Per i pazienti terminali, le misure di conforto, che includono un trattamento aspecifico o un breve trial di trattamenti empirici, spesso servono di più di un'esauriente valutazione diagnostica.

Dal momento che un sintomo può avere molte cause e può rispondere differentemente alla terapia nel momento in cui le condizioni del paziente si deteriorano, l'équipe medica deve monitorare e rivalutare frequentemente la situazione. Il sovradosaggio o il sottodosaggio dei farmaci è dannoso ed entrambi diventano più probabili quando il peggioramento fisiologico causa variazioni nel metabolismo e nella clearance del farmaco.

Quando è probabile che la sopravvivenza sia breve, la gravità dei sintomi spesso condiziona il trattamento iniziale.

Dolore

Circa la metà dei pazienti terminali per cancro ha forte dolore. Tuttora, solo la metà di questi pazienti riceve sollievo sicuro dal dolore. Anche molti pazienti che muoiono per insufficienza d'organo e demenza accusano forti dolori. Talvolta il dolore può essere controllato ma persiste poiché i pazienti, familiari e medici hanno idee sbagliate sul dolore e sui farmaci (soprattutto sugli oppiacei) che possono alleviarlo, dando luogo a sottodosaggi seri e persistenti.

I pazienti avvertono il dolore in modo diverso, in parte in base alla presenza di altri fattori (p. es., astenia, insonnia, ansia, depressione e nausea). La scelta dell'analgesico dipende molto dall'intensità e dalla causa del dolore, che possono essere determinate solo dal colloquio e dall'osservazione dei pazienti. I pazienti e i medici devono riconoscere che il dolore può essere alleviato in maniera appropriata da un farmaco potente al giusto dosaggio, anche se un trattamento aggressivo può anche provocare sedazione o confusione. I farmaci spesso utilizzati sono l'aspirina, l'acetaminofene (paracetamolo) o i FANS per il dolore lieve; l'ossicodone per il dolore moderato; l'idromorfone, la morfina o il fentanil per il dolore severo ( Trattamento del dolore).

Nei pazienti terminali, la terapia con oppiacei per via orale è comoda e conveniente. La somministrazione sublinguale è anche conveniente soprattutto perché non richiede ai pazienti di ingoiare. Nel caso in cui gli oppiacei non possono essere somministrati per via orale o per via sublinguale, essi possono essere somministrati per via rettale, o tramite iniezione (IM, EV o sottocute). Gli oppiacei a lunga durata d'azione sono la soluzione migliore per i dolori protratti nel tempo. I medici devono prescrivere gli oppiacei in dosi adeguate e su base continua e fare ulteriori prescrizioni di oppiacei a breve durata d'azione per il dolore episodico intenso. Le preoccupazioni da parte del pubblico e dell'assistenza sanitaria sull'assuefazione possono irragionevolmente limitare l'uso appropriato di oppiacei nei pazienti terminali. La dipendenza farmacologica può derivare dall'uso regolare ma non provoca alcun problema nei pazienti terminali, eccetto il bisogno di evitare la sospensione involontaria. Le strategie di mitigazione del rischio da oppiacei da prescrizione, come i programmi di monitoraggio dei farmaci da prescrizione e i farmaci per l'inversione da oppiacei come il naloxone, di solito non sono necessarie per i pazienti terminali.

Gli effetti avversi degli oppiacei comprendono nausea, sedazione, confusione, stipsi e depressione respiratoria. La stipsi indotta dagli oppioidi deve essere trattata in modo profilattico. Il paziente sviluppa solitamente una sostanziale tolleranza agli effetti di depressione respiratoria e di sedazione della morfina, ma sviluppa una tolleranza molto minore agli effetti analgesici e costipanti. Gli oppiacei possono anche causare mioclono, delirium, iperalgesia e convulsioni. Questi effetti neurotossici possono derivare dall'accumulo di metaboliti tossici e generalmente scompaiono con la sostituzione dell'oppiaceo. I pazienti con questi effetti avversi e dolore grave spesso necessitano della consulenza per cure palliative o di uno specialista del dolore.

Quando una dose stabile di oppiacei diventa inefficace, è ragionevole incrementare la dose di 1½-2 volte rispetto alla dose iniziale (p. es., calcolato sulla base della dose giornaliera). Di solito una grave depressione respiratoria si verifica solo se la nuova dose non sia molto più alta del doppio della dose precedentemente tollerata.

L'uso di farmaci antalgici aggiuntivi per il sollievo dal dolore spesso aumenta il benessere e riduce il dosaggio di oppiacei e i conseguenti effetti avversi. I corticosteroidi possono ridurre il dolore dell'infiammazione e dell'edema. Gli antidepressivi triciclici (p. es., nortriptilina, doxepina) sono utili nella gestione del dolore neuropatico; anche la doxepina può fornire sedazione al momento di andare a dormire. Il gabapentin 300-1200 mg per via orale 3 volte/die può essere utile nel trattamento del dolore neuropatico. Il metadone è efficace per i casi refrattari o per il dolore neuropatico; tuttavia, la sua cinetica varia e necessita di uno stretto monitoraggio. La ketamina può essere un'efficace alternativa non oppiacea per il trattamento del dolore. Le benzodiazepine sono utili per i pazienti il cui dolore viene aggravato dall'ansia.

Per il dolore grave localizzato, blocchi nervosi regionali, effettuati da un anestesista esperto nel trattamento del dolore, possono dare sollievo con pochi effetti avversi. Possono essere utilizzate varie tecniche di blocco nervoso. I cateteri epidurali o intratecali a permanenza possono garantire un'infusione continua di analgesici, spesso combinati con farmaci anestetici.

Le tecniche di modificazione del dolore (p. es., rappresentazione guidata, ipnoterapia, agopuntura, rilassamento, biofeedback) sono utili in alcuni pazienti. I consigli per lo stress e l'ansia possono essere molto utili, come lo può essere il supporto spirituale da parte di un sacerdote.

Dispnea

La dispnea è uno dei sintomi più temuti ed è estremamente angosciante per i pazienti terminali. Le principali cause di dispnea sono i disturbi cardiaci e polmonari. Altri fattori includono grave anemia e disturbi di parete toracica o addominali che causano una respirazione dolorosa (p. es., frattura costale) o che impediscono la respirazione (p. es., massiccia ascite). L'acidosi metabolica provoca tachipnea, ma non provoca sensazione di dispnea. L'ansia (a volte dovuta a delirium o a dolore) può causare tachipnea con o senza una sensazione di dispnea.

Cause reversibili devono essere trattate in modo specifico. Per esempio, mettere un drenaggio toracico per pneumotorace iperteso o drenare un versamento pleurico fornisce un sollievo rapido e definitivo. La supplementazione in ossigeno a volte è in grado di correggere l'ipossiemia. Albuterolo nebulizzato e corticosteroidi per via orale o iniettabili possono alleviare il broncospasmo e l'infiammazione bronchiale. Tuttavia, se il decesso è imminente o non è disponibile un trattamento definitivo per la causa della dispnea, un adeguato trattamento sintomatico assicura ai pazienti il benessere, indipendentemente dalla causa. Se la morte è prevista e gli obiettivi di cura sono focalizzati al comfort, la pulsossimetria, l'emogasanalisi arteriosa, l'ECG, e l'imaging non sono indicati. I medici devono utilizzare trattamenti generali orientati al comfort tra cui la posizione (p. es., seduto), l'aumento di movimento d'aria con un ventilatore o la finestra aperta e le tecniche di rilassamento.

Gli oppiacei sono i farmaci di scelta per la dispnea quando la morte è imminente. Basse dosi di morfina, da 2 a 10 mg per via sublinguale o da 2 a 4 mg sottocute ogni 2 h al bisogno, aiutano a ridurre l'affanno in un paziente assuefatto all'oppiaceo. La morfina può limitare la risposta midollare alla ritenzione di diossido di carbonio o alla riduzione di ossigeno, riducendo la dispnea e l'ansia senza produrre una depressione respiratoria dannosa. Se i pazienti assumono già oppiacei per il dolore, i dosaggi che alleviano la nuova insorgenza di dispnea devono essere spesso più del doppio dei dosaggi abituali del paziente. Le benzodiazepine spesso aiutano ad alleviare l'ansia associata a dispnea e alla paura che ricompaia.

L'ossigeno può anche dare conforto psicologico a pazienti e familiari, anche se non risolve l'ipossiemia. I pazienti di solito preferiscono l'ossigeno attraverso una cannula nasale. Una maschera di ossigeno può aumentare l'agitazione di un paziente terminale. La soluzione fisiologica nebulizzata può essere utile in pazienti con secrezioni dense.

Il rantolo è la respirazione rumorosa che deriva dal movimento di aria attraverso le secrezioni nell'orofaringe e nei bronchi e spesso preannuncia la morte in ore o giorni. Il rantolo non è un segno di disagio nel paziente che muore, ma può disturbare i membri della famiglia e gli operatori sanitari. Per ridurre al minimo il rantolo, gli operatori sanitari devono limitare l'assunzione di liquidi dei pazienti (p. es., per via orale, EV, enterale) e posizionare i pazienti su un lato o in posizione semiprona. L'aspirazione orofaringea è generalmente inefficace nel raggiungere le secrezioni accumulate e può causare disagio. La congestione delle vie aeree è meglio gestita con un farmaco anticolinergico, come la scopolamina, il glicopirrolato o l'atropina (p. es., iniziare con glicopirrolato da 0,2 mg sottocute ogni 4-6 h oppure 0,2-0,4 mg per via orale ogni 8 h, con aumenti della dose al bisogno). Gli effetti collaterali per lo più si verificano con dosi ripetute e comprendono visione offuscata, sedazione, delirium, palpitazioni, allucinazioni, costipazione e ritenzione urinaria. Il glicopirrolato non attraversa la barriera emato-encefalica e si traduce in un minor numero di effetti avversi neurotossici rispetto ad altri anticolinergici.

Anoressia

L'anoressia e la marcata perdita di peso sono frequenti nei pazienti terminali. Per i familiari, accettare lo scarso introito orale del paziente è spesso difficile poiché significa accettare che il paziente sta morendo. I pazienti devono ricevere i loro alimenti preferiti, quando possibile. Le condizioni che potrebbero causare una scarsa assunzione di cibo e che possono essere facilmente trattabili come gastrite, stipsi, mal di denti, candidosi orale, dolore e nausea, devono essere trattate. Alcuni pazienti traggono beneficio dagli stimolanti dell'appetito come i corticosteroidi orali (desametasone 2-8 mg 2 volte/die o prednisone 10-30 mg 1 volta/die) o il megestrolo 160-480 mg per via orale 1 volta/die. Tuttavia, se un paziente è prossimo al decesso, la famiglia deve essere aiutata a comprendere che né il cibo né l'idratazione sono necessari per mantenere il benessere del paziente.

I liquidi EV, la nutrizione parenterale totale e la nutrizione con sondino non prolungano la vita dei pazienti terminali, anzi aumentano il disagio e accelerano il decesso. Gli effetti avversi della nutrizione artificiale nei pazienti che muoiono possono includere la congestione polmonare, la polmonite, l'edema e dolore associato all'infiammazione. Viceversa, la disidratazione e la chetosi dovute alla restrizione calorica sono correlate agli effetti analgesici e all'assenza di disagio. Il solo disagio riferito associato alla disidratazione in prossimità del decesso è la xerostomia, che può essere prevenuta e alleviata con tamponi orali o con pezzetti di ghiaccio.

Persino i pazienti debilitati e cachettici possono vivere per diverse settimane senza assumere cibo e con una minima idratazione. I familiari devono comprendere che l'interruzione dei liquidi forniti dal medico non causa la morte immediata del paziente e di solito non accelera il decesso. L'assistenza di supporto, compresa una buona igiene orale, è obbligatoria per il benessere del paziente durante questo periodo.

Nausea e vomito

Molti pazienti gravemente malati avvertono nausea, spesso senza vomito. La nausea può insorgere con disturbi gastrointestinali (p. es., stipsi, gastrite), alterazioni metaboliche (p. es., ipercalcemia, uremia), effetti avversi da farmaci, ipertensione endocranica secondaria a neoplasie cerebrali e stress psicosociale. Quando possibile, il trattamento deve corrispondere alle probabili cause, p. es., interrompendo i FANS, trattando le gastriti con anti-H2, e provando corticosteroidi per i pazienti con metastasi cerebrali note o sospette. Se la nausea è dovuta alla distensione gastrica e al reflusso, la metoclopramide (p. es., 10-20 mg per via orale o sottocute 4 volte/die al bisogno o somministrato in base a una pianificazione) è utile perché incrementa il tono e le contrazioni gastriche mentre rilassa lo sfintere pilorico.

Gli antagonisti della 5-idrossitriptamina (5-HT)3, ondansetron e granisetron spesso alleviano drasticamente la nausea. I pazienti con nessuna causa specifica di nausea possono trarre beneficio dal trattamento con una fenotiazina (p. es., prometazina 25 mg per via orale 4 volte/die; proclorperazina 10 mg per via orale prima dei pasti o, per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale, 25 mg 2 volte/die per via rettale). I farmaci anticolinergici come la scopolamina e l'antistaminico meclizina e difenidramina prevengono la nausea ricorrente in molti pazienti. La combinazione di dosi più basse dei farmaci menzionati precedentemente spesso migliora l'efficacia. I farmaci di seconda linea per il trattamento della nausea comprendono l'aloperidolo (iniziato a 1 mg per via orale o sottocute ogni 6-8 h, quindi titolato fino a 15 mg/die).

La nausea e i dolori dovuti all'occlusione intestinale sono frequenti tra i pazienti affetti da cancro addominale diffuso. Generalmente, i liquidi EV e mediante sondino nasogastrico sono più gravosi che utili. Sintomi quali nausea, dolore e spasmo intestinale rispondono all'iosciamina (0,125-0,25 mg ogni 4 h per via sottolinguale o sottocute), alla scopolamina (1,5 mg per uso topico), alla morfina (somministrata sottocute o rettale) o a uno degli altri antiemetici citati in precedenza. L'octreotide 150 mcg sottocute o EV ogni 12 h inibisce le secrezioni gastrointestinali e riduce drasticamente la nausea e la distensione dolorosa. Somministrato con antiemetici, l'octreotide spesso elimina la necessità di aspirazione nasogastrica. I corticosteroidi (p. es., desametasone 4-6 mg EV, IM o per via rettale 3 volte/die) possono ridurre l'infiammazione ostruttiva nella sede del tumore e alleviare temporaneamente l'ostruzione. I liquidi EV possono aggravare l'edema ostruttivo.

Stipsi

La stipsi è frequente nei pazienti terminali a causa dell'inattività, dell'uso di oppiacei e di farmaci con effetti anticolinergici e del ridotto introito di liquidi e di fibre nella dieta. Regolari defecazioni sono essenziali per il benessere dei pazienti terminali, almeno fino all'ultimo giorno o due di vita. I lassativi aiutano a prevenire la formazione del fecaloma, specialmente nei pazienti che assumono oppiacei. È essenziale il monitoraggio della funzione intestinale regolarmente. La maggior parte dei pazienti risponde bene alla somministrazione 2 volte/die di un blando lassativo stimolante (p. es., casantranolo, senna). Se i lassativi stimolanti provocano crampi, i pazienti possono rispondere con un lassativo osmotico come il lattulosio o il sorbitolo iniziato a 15-30 mL per via orale 2 volte/die e titolato fino all'effetto. Tuttavia, esiste un'ampia varietà di lassativi appropriati ma nessuno si è dimostrato superiore in questa situazione clinica (1).

Un fecaloma morbido può essere trattato con una supposta di bisacodile o un clistere di soluzione fisiologica. Per un fecaloma duro, può essere effettuato un clistere di olio minerale, possibilmente con una benzodiazepina orale (p. es., lorazepam) oppure un analgesico seguito da disostruzione manuale. Dopo la disostruzione, ai pazienti deve essere imposto un regime intestinale più aggressivo per evitare la recidiva.

Riferimenti

  • 1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al: Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD003448, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD003448.pub4.

Ulcere da pressione

Molti pazienti terminali sono immobilizzati, scarsamente nutriti, incontinenti e cachettici e, pertanto, sono a rischio di sviluppare ulcere da pressione. La prevenzione richiede la diminuzione della pressione ruotando il paziente o spostandone il peso ogni 2 h; possono essere d'aiuto anche un materasso specifico o un letto ad aria. I pazienti incontinenti devono essere tenuti quanto più possibile asciutti. Generalmente, l'uso di un catetere a permanenza, con i suoi inconvenienti e il rischio di infezione, è giustificato solo quando gli spostamenti nel letto causano dolore o quando i pazienti o i familiari lo preferiscono fortemente.

Delirium e confusione

I cambiamenti mentali che possono accompagnare lo stadio terminale di una patologia potrebbero causare disagio nei pazienti e nella famiglia; tuttavia, i pazienti ne sono spesso inconsapevoli. Il delirium è frequente. Le cause comprendono farmaci, ipossia, squilibri metabolici e disturbi intrinseci del sistema nervoso centrale. Se può esserne determinata la causa, un semplice trattamento può permettere ai pazienti di comunicare più chiaramente con la famiglia e con gli amici. I pazienti che sono a proprio agio e meno consapevoli del loro ambiente circostante possono stare meglio senza nessun trattamento. Quando possibile, il medico deve riscontrare le preferenze dei paziente e dei familiari e usarle per guidare il trattamento.

Devono essere ricercate le più semplici cause di delirium. L'agitazione e l'irrequietezza spesso derivano da una ritenzione urinaria che si risolve prontamente con un cateterismo urinario. La confusione nei pazienti debilitati è resa peggiore dalla perdita del sonno. I pazienti agitati possono trarre benefici delle benzodiazepine; tuttavia, anche le benzodiazepine possono causare confusione. Un dolore scarsamente controllato può causare insonnia o agitazione. Se il dolore è stato adeguatamente controllato, può essere utile un sedativo per la notte.

I familiari e i visitatori possono aiutare a ridurre la confusione tenendo spesso la mano del paziente e ripetendo dove si trova il paziente e cosa sta succedendo. I pazienti con grave agitazione terminale resistente alle altre misure possono rispondere meglio ai barbiturici. Tuttavia, ai familiari deve essere detto che dopo l'uso di questi farmaci, i pazienti non possono riguadagnare la capacità di interazione coerente. Il pentobarbitale, un barbiturico ad azione rapida e a breve durata d'azione, può essere somministrato a 100-200 mg IM ogni 4 h al bisogno. Il fenobarbitale, che ha una più lunga durata d'azione, può essere somministrato per via orale, sottocute o per via rettale.

Depressione e suicidio

La maggior parte dei pazienti terminali presenta alcuni sintomi depressivi. Fornire supporto psicologico e permettere ai pazienti di esprimere le preoccupazioni e i loro sentimenti è solitamente l'approccio migliore. Un assistente sociale esperto, un medico, un infermiere o un sacerdote possono aiutarli a superare queste preoccupazioni.

È spesso appropriato un trial di antidepressivi per i pazienti che hanno una depressione persistente, clinicamente significativa. Gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono utili nei pazienti che presumibilmente vivranno oltre le 4 settimane, di solito necessarie per l'insorgenza dell'effetto antidepressivo. I pazienti depressi con ansia e insonnia possono beneficiare di un antidepressivo triciclico, somministrato al momento di coricarsi. Per i pazienti poco comunicativi o che presentano segni vegetativi, il metilfenidato può essere iniziato a 2,5 mg per via orale 1 volta/die e aumentato a 2,5-5 mg 2 volte/die (somministrato a colazione e a pranzo), quando necessario. Il metilfenidato (stessa dose) può fornire alcuni giorni o settimane di aumentata energia per i pazienti che sono affaticati o sonnolenti a causa degli analgesici o della malattia avanzata. Il metilfenidato ha un effetto rapido ma può causare agitazione. Sebbene la sua durata d'azione sia breve, anche gli effetti avversi sono brevi.

Suicidio

Un grave malessere rappresenta un importante fattore di rischio per il suicidio. Altri fattori di rischio per il suicidio sono comuni tra quelli terminali; essi comprendono l'età avanzata, il sesso maschile, comorbilità psichiatriche, la tensione finanziaria, una diagnosi di AIDS e il dolore non controllato. I malati di cancro hanno quasi due volte l'incidenza del suicidio rispetto alla popolazione generale, e nei pazienti con tumore del polmone, dello stomaco, della testa e del collo si hanno tassi di suicidio più elevati rispetto ad altri tipi di cancro. I medici devono routinariamente fare uno screening per depressione e pensieri suicidi dei pazienti gravemente malati. Gli psichiatri devono urgentemente valutare tutti i pazienti che presentano un grave rischio di autolesionismo o che hanno gravi pensieri suicidi.

Stress e lutto

Alcune persone si avvicinano serenamente alla morte, ma molte, con i loro familiari, vivono periodi di stress. Il decesso è particolarmente stressante quando i conflitti interpersonali impediscono ai malati e ai familiari di condividere insieme i loro ultimi momenti in pace. Tali conflitti possono portare a un eccessivo senso di colpa o all'inconsolabilità nelle persone coinvolte e possono angosciare i pazienti. Un membro della famiglia che sta assistendo un paziente terminale a casa può presentare stress fisico e psichico. Solitamente, lo stress nei pazienti e nelle famiglie risponde alla compassione, all'informazione, ai consigli e, talvolta, a una breve psicoterapia. I servizi comunitari possono essere disponibili per contribuire ad alleviare il carico della persona che assiste il paziente. I sedativi devono essere utilizzati per tempi brevi e limitati.

Quando un coniuge muore, il sopravvissuto può essere oppresso dal pensiero di dover prendere decisioni sui problemi legali o finanziari o sulla gestione familiare. In una coppia di anziani, la perdita di un coniuge può svelare una compromissione cognitiva nel sopravvissuto, che il coniuge deceduto aveva compensato. L'équipe medica deve riconoscere tali situazioni ad alto rischio in modo da mobilizzare le risorse necessarie a prevenire sofferenze e disfunzioni.

Lutto

Il lutto è un normale processo che solitamente inizia prima di un decesso anticipato. Per i pazienti, esso spesso inizia con il rifiuto provocato dai timori riguardanti la perdita del controllo, la separazione, la sofferenza, un futuro incerto e la perdita di sé. Tradizionalmente, le fasi successive al cordoglio si pensa avvengano nel seguente ordine: negazione, rabbia, contrattazione, depressione e accettazione. Tuttavia, le fasi che i pazienti attraversano e il loro ordine di comparsa varia. Lo staff dell'équipe medica può aiutare i pazienti ad accettare la loro prognosi ascoltando le loro preoccupazioni, aiutandoli a capire che possono controllare importanti elementi della loro vita, spiegando come la malattia peggiorerà e come il decesso sopraggiungerà e assicurandogli che i loro sintomi fisici saranno controllati. Se il cordoglio è ancora molto grave o provoca psicosi o ideazione suicidaria o se il paziente ha un precedente grave disturbo mentale, il rinvio a una valutazione professionale e a una terapia del lutto possono aiutare la persona a superarlo.

La famiglia può avere bisogno di supporto nell'esprimere il dolore. Ciascun membro dell'équipe di assistenza sanitaria che conosca il paziente e la sua famiglia può aiutarli attraverso questo processo e indirizzarli ai servizi professionali, se necessario. I medici e gli altri membri dello staff devono sviluppare procedure regolari che assicurino il follow up dei familiari sofferenti.

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