Il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età fertile è un sanguinamento dell’utero che non segue il normale andamento dei cicli mestruali. Ovvero, avviene troppo spesso o in modo irregolare o dura più a lungo o è più abbondante delle normali mestruazioni.
Il tipo più comune di sanguinamento anomalo deriva da problemi che interferiscono con il rilascio degli ovuli (ovulazione).
Per diagnosticare un sanguinamento uterino anomalo, il medico pone alla donna domande sull’andamento del sanguinamento (anamnesi mestruale) ed esegue un esame pelvico, un’ecografia e le analisi del sangue.
Può essere effettuata una biopsia della mucosa uterina.
Il trattamento dipende dalla causa e può includere ormoni o altri farmaci, come una pillola anticoncezionale combinata, o una procedura, come l’isteroscopia e la dilatazione e raschiamento (D e R)
Se con la biopsia vengono individuate cellule anomale, il trattamento comporta alte dosi di progestinico e talvolta l’asportazione dell’utero.
(Vedere anche Sanguinamento vaginale.)
Il sanguinamento uterino anomalo è un problema comune nelle donne in età fertile. Si verifica il più delle volte all’inizio e alla fine dell’età riproduttiva: il 20% dei casi riguarda ragazze adolescenti e più del 50% concerne donne di età superiore a 45 anni.
Nelle donne in età fertile, la causa più comune di sanguinamento anomalo è la disfunzione ovulatoria, cioè le ovaie non rilasciano l’ovulo (ovulazione) o non lo rilasciano regolarmente, riducendo le probabilità di una gravidanza. Tuttavia, poiché le ovaie possono rilasciare un ovulo in modo occasionale, le donne che non desiderano una gravidanza devono ricorre alla contraccezione. Spesso, non è noto cosa causi la disfunzione ovarica.
Il sanguinamento uterino anomalo di solito si verifica quando il livello di estrogeni rimane elevato anziché diminuire come succede normalmente quando l’ovulo rilasciato non viene fecondato. Questo livello elevato di estrogeno non è bilanciato da un adeguato livello di progesterone. Nelle donne con questo tipo di sanguinamento anomalo l’ovulo non viene rilasciato e l’epitelio dell’utero (endometrio) può continuare a ispessirsi (anziché sfaldarsi ed essere eliminato con la mestruazione). Questa condizione è chiamata iperplasia endometriale. Periodicamente, l’epitelio si sfalda in modo incompleto e irregolare, causando il sanguinamento, che risulta irregolare, prolungato e talvolta abbondante e può durare molti giorni. Questo tipo di sanguinamento uterino anomalo è detto sanguinamento uterino anovulatorio.
In altre donne, l’ovulo viene rilasciato, ma la produzione di progesterone dura più a lungo del solito. Di conseguenza, la mucosa uterina ispessita viene eliminata in modo irregolare. Questo tipo di sanguinamento uterino anomalo è denominato disfunzione ovulatoria. Nelle donne obese, può verificarsi quando i livelli di estrogeni sono elevati. Di conseguenza, gli intervalli senza mestruazioni si alternano a intervalli con sanguinamento prolungato.
Il protrarsi del ciclo di ispessimento anomalo e sfaldamento irregolare può causare lo sviluppo di cellule precancerose, aumentando il rischio di sviluppare tumore dell’epitelio uterino (tumore dell’endometrio) anche nelle donne giovani.
Il sanguinamento uterino anomalo è spesso un segno precoce di perimenopausa (i vari anni che precedono e l’anno successivo all’ultima mestruazione).
Cause del sanguinamento uterino anomalo
I medici classificano le cause del sanguinamento anomalo come dovute a un’anomalia di una struttura (strutturale) o a un altro problema (non strutturale). Le cause strutturali includono
Adenomiosi (quando il tessuto endometriale cresce nella parete dell’utero)
Condizioni precancerose (iperplasia, ovvero quando la mucosa uterina è ispessita, ma le cellule sono normali)
Cancro
Le cause non strutturali includono
Disfunzione ovulatoria
Uso di contraccettivi o di alcuni farmaci
Il sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria (abnormal uterine bleeding due to ovulatory disfunction, AUB-O) è la causa più comune di sanguinamento anomalo non strutturale e la causa più comune in generale. Le cause della disfunzione ovulatoria includono
Sindrome dell’ovaio policistico
Menopausa prematura (insufficienza ovarica primaria)
Cambiamenti che si verificano intorno alla pubertà o negli anni precedenti la menopausa e il primo anno successivo (perimenopausa)
Disturbi sistemici, come malattie del fegato o malattia renale
Stress fisico o emotivo estremo
Malnutrizione
Talvolta la causa è sconosciuta.
Sintomi del sanguinamento uterino anomalo
Nelle donne con sanguinamento uterino anomalo, il sanguinamento può differire rispetto ai cicli mestruali normali nei seguenti modi:
È più frequente (a distanza di meno di 24 giorni)
Varia in durata
Dura più di 8 giorni
Si verifica tra un ciclo e l’altro (sanguinamento intermestruale)
Comporta una perdita di sangue maggiore (perdita di oltre 90 ml di sangue o cicli che durano 8 giorni o più)
Non si verifica regolarmente
I sintomi dipendono dalla causa del sanguinamento. Il sanguinamento può essere anomalo durante i cicli mestruali regolari oppure può verificarsi in momenti non prevedibili. Alcune donne, ma non tutte, manifestano sintomi associati alle mestruazioni, come sensibilità dei seni, crampi, gonfiore.
Se il sanguinamento continua, possono sviluppare carenza di ferro e talvolta anemia.
Lo sviluppo della sterilità dipende dalla causa del sanguinamento.
Diagnosi del sanguinamento uterino anomalo
Descrizione dell’andamento del sanguinamento (anamnesi mestruale)
Test di gravidanza
Emocromo con formula
Dosaggio ormonale
Talvolta, procedure come una biopsia endometriale o un’isteroscopia
Si parla di sospetto sanguinamento uterino anomalo quando il sanguinamento si verifica a intervalli irregolari o in quantità eccessive.
Per stabilire se un sanguinamento è anomalo, i medici si informano sulle sue caratteristiche (anamnesi mestruale).
Per determinare la causa, si informano degli altri sintomi e delle possibili cause (come uso di farmaci, presenza di altri disturbi, fibromi e complicanze durante le gravidanze).
Procedono quindi a un esame obiettivo.
Vengono condotti esami per verificare le possibili cause del sanguinamento uterino anomalo
Si esegue un test di gravidanza, anche nelle ragazze adolescenti e nelle donne che stanno attraversando la menopausa.
Possono essere eseguiti altri esami per individuare le possibili cause del sanguinamento vaginale in base ai risultati dei colloqui con le pazienti e dell’esame obiettivo. Per esempio, i medici di solito eseguono un emocromo completo per valutare la quantità di sangue persa e la presenza di anemia (compresa l’anemia da carenza di ferro). Possono anche prescrivere esami del sangue per stabilire quanto rapidamente il sangue coagula (per escludere disturbi della coagulazione).
Vengono normalmente eseguiti esami del sangue per misurare i livelli ormonali (per escludere la sindrome dell’ovaio policistico, disturbi della tiroide, disturbi dell’ipofisi o altri disturbi cause comuni di sanguinamento anomalo). Gli ormoni che possono essere misurati includono quelli femminili come gli estrogeni o il progesterone (che aiuta a controllare il ciclo mestruale), ormoni tiroidei e prolattina.
I medici possono eseguire un test di screening del tumore della cervice, come il test di Papanicolaou (Pap test) e/o il test del papillomavirus umano (HPV), se le donne non hanno fatto il test di recente.
Possono anche eseguire un esame di diagnostica per immagini o una procedura. Ad esempio, possono eseguire una biopsia se i risultati degli esami del sangue o del Pap test sono anomali o non identificano la causa del sanguinamento.
Esami e procedure di diagnostica per immagini
L’ecografia transvaginale (eseguita utilizzando un piccolo dispositivo a ultrasuoni manuale inserito attraverso la vagina per esaminare l’interno dell’utero) è spesso utilizzata per verificare la presenza di neoformazioni nell’utero e può stabilire se sia presente un ispessimento dell’epitelio uterino. L’ispessimento dell’epitelio uterino può derivare da condizioni non cancerose come polipi o fibromi o cambiamenti ormonali. (I cambiamenti ormonali che causano sanguinamento uterino anomalo possono determinare tali ispessimenti, che possono provocare lo sviluppo di cellule precancerose e aumentare il rischio di tumore dell’endometrio.)
Viene condotta un’ecografia transvaginale nelle seguenti condizioni (che includono la maggior parte delle donne con sanguinamento uterino anomalo):
Fattori di rischio di tumore dell’endometrio, come obesità, diabete, ipertensione, sindrome dell’ovaio policistico ed eccesso di peluria (irsutismo), a prescindere dall’età
Età pari o superiore ai 45 anni (o inferiore in caso di fattori di rischio)
Sanguinamento continuato nonostante il trattamento ormonale
Impossibilità di esaminare adeguatamente gli organi pelvici o riproduttivi durante l’esame obiettivo
Risultati che suggeriscono anomalie ovariche o uterine all’esame obiettivo
L’ecografia transvaginale può individuare la maggior parte dei polipi, dei fibromi, delle anomalie delle ovaie e zone di ispessimento dell’epitelio uterino (che possono essere precancerose). Se l’ecografia transvaginale individua aree di ispessimento, possono essere effettuati altri esami per controllare la presenza di piccoli polipi o altre masse. Possono essere prescritti uno o entrambi i seguenti esami:
Ecoisterografia (ecografia eseguita dopo aver infuso una soluzione salina nell’utero)
Isteroscopia (inserimento di una sonda di visualizzazione attraverso la vagina per osservare l’utero)
Alcune analisi possono essere eseguite nello studio del medico. Se l’ambulatorio del medico non è in grado di fornire l’isteroscopia, la procedura viene eseguita in ospedale in regime ambulatoriale.
Di solito viene anche eseguita una biopsia endometriale per controllare alterazioni precancerose e la presenza di tumori in donne con le seguenti caratteristiche:
Età di almeno 45 anni e uno o più fattori di rischio di tumore dell’endometrio (vedere sopra)
Età inferiore a 45 anni e vari fattori di rischio di tumore dell’endometrio
Sanguinamento persistente e ricorrente nonostante il trattamento
Ispessimento dell’epitelio uterino (individuato mediante ecografia transvaginale)
Risultati inconcludenti dell’ecografia transvaginale
Trattamento del sanguinamento uterino anomalo
Un farmaco per controllare il sanguinamento
Se continua, un intervento per controllare il sanguinamento
In presenza di cellule anormali nell’utero, un progestinico o progesterone o, nelle donne in post-menopausa, talvolta asportazione dell’utero
Se è presente anemia da carenza di ferro, integratori di ferro
Il trattamento del sanguinamento uterino anomalo dipende da
L’età della donna
quanto pesante è l’emorragia
la presenza di ispessimento dell’epitelio uterino
il desiderio di gravidanza della donna
Il trattamento si concentra sul controllo del sanguinamento e, se necessario, sulla prevenzione del tumore dell’endometrio.
Farmaci
Il sanguinamento può essere controllato con farmaci, che possono o meno essere ormonali.
I farmaci non ormonali vengono spesso usati per primi, specialmente nelle donne che desiderano una gravidanza o per evitare gli effetti collaterali della terapia ormonale e nelle donne con sanguinamento intenso regolare. Questi farmaci comprendono:
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Acido tranexamico
La terapia ormonale (come la pillola anticoncezionale) è spesso tentata per prima nelle donne che non desiderano una gravidanza o che si stanno avvicinando alla menopausa o vi sono appena entrate (questo periodo è chiamato perimenopausa).
Se l’epitelio uterino risulta ispessito, ma le cellule sono normali (iperplasia endometriale), possono essere usati ormoni per controllare il sanguinamento.
Spesso, viene utilizzata una pillola anticoncezionale contenente estrogeni e un progestinico (un contraccettivo orale combinato). Oltre al controllo del sanguinamento, i contraccettivi orali riducono i crampi che spesso lo accompagnano. Inoltre riducono il rischio di tumore dell’endometrio (e dell’ovaio). Il sanguinamento in genere si arresta in 12-24 ore. Talvolta sono necessarie dosi elevate per controllarlo e una volta bloccato, si può ridurre la dose del contraccettivo orale a basse dosi per almeno tre mesi in modo da impedire che il sanguinamento riprenda.
Alcune donne non dovrebbero assumere estrogeni, nemmeno quelli dei contraccettivi orali combinati. Tra di esse
Donne con fattori di rischio significativi di cardiopatie o vasculopatie o che hanno sofferto di trombi
Donne che hanno partorito nell’ultimo mese
Si può usare solo progestina o progesterone (simile all’ormone prodotto dall’organismo) quando
Le donne non dovrebbero assumere estrogeni (ossia, se gli estrogeni sono controindicati).
Il trattamento con estrogeni è inefficace o non tollerato.
Le donne non desiderano assumere estrogeni.
I progestinici e il progesterone possono essere somministrati per via orale per 21 giorni al mese. Assunti in questo modo, questi ormoni potrebbero non avere un effetto contraccettivo, pertanto, se le donne non desiderano una gravidanza devono utilizzare un altro metodo contraccettivo, come un dispositivo intrauterino (IUD) o il medrossiprogesterone somministrato mediante iniezione a intervalli di qualche mese.
Altri farmaci che vengono talvolta utilizzati per trattare il sanguinamento uterino anomalo includono danazolo (un ormone maschile, o androgeno, sintetico) e agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH (forme sintetiche di un ormone prodotto dall’organismo, talvolta usato per trattare il sanguinamento causato dai fibromi). Tuttavia, questi farmaci possiedono effetti collaterali significativi, che ne limitano l’uso ad alcuni mesi. Il danazolo non viene utilizzato spesso, perché presenta molti effetti collaterali.
Se si ritiene che il sanguinamento mestruale sia causato da fibromi, possono essere utilizzati altri farmaci orali, alcuni dei quali contengono ormoni (vedere anche Trattamento dei fibromi).
Le donne che desiderano una gravidanza e hanno un flusso mestruale abbondante possono assumere clomifene orale (un farmaco che favorisce la fertilità) al posto degli ormoni, per stimolare l’ovulazione.
Se le donne presentano anemia da carenza di ferro o sintomi di carenza di ferro senza anemia, di solito ricevono integratori di ferro per via orale, ma talvolta devono essere somministrati in vena (per via endovenosa). Di solito la quantità di ferro introdotta normalmente con la dieta non è in grado di compensare la perdita derivante dal sanguinamento cronico e l’organismo ha una riserva di ferro molto modesta. Di conseguenza, il ferro perduto deve essere reintegrato con un apposito integratore per via orale.
Procedure chirurgiche
Se l’ispessimento dell’epitelio uterino (endometrio) e il sanguinamento persistono nonostante il trattamento ormonale, di solito si procede all’isteroscopia in sala operatoria per esaminare l’utero. È seguita da dilatazione e raschiamento (D e R). Nella D e R viene rimosso l’epitelio uterino mediante raschiamento. L’intervento può ridurre il sanguinamento. Tuttavia, in alcune donne, può provocare cicatrici dell’endometrio (sindrome di Asherman) che può causare l’interruzione del flusso mestruale (amenorrea) e rendere successivamente difficoltosa la biopsia dell’endometrio. L’ablazione dell’endometrio non previene la gravidanza.
Se il sanguinamento continua dopo la procedura di D e R, spesso si può intervenire con una procedura che distrugge e rimuove l’epitelio dell’utero (ablazione endometriale), mediante tecniche come bruciatura, congelamento o altre. Può aiutare il 60-80% delle donne.
Se la causa sono i fibromi, il flusso ematico ai fibromi può essere bloccato mediante piccole particelle sintetiche iniettate nelle arterie attraverso un sottile tubo flessibile (catetere), la cosiddetta embolizzazione arteriosa. In alternativa, i fibromi possono essere rimossi attraverso un catetere inserito in una piccola incisione appena sotto l’ombelico (laparoscopia), attraverso un catetere inserito nella vagina (isteroscopia) o attraverso un’incisione più grande nell’addome.
Se il sanguinamento continua a essere abbondante nonostante i trattamenti provati, i medici possono consigliare l’asportazione dell’utero (isterectomia).
Trattamento delle cellule precancerose dell’utero (iperplasia endometriale)
Se l’epitelio uterino contiene cellule anomale e la menopausa non è iniziata, le donne possono essere trattate in uno dei modi seguenti:
Una dose elevata di medrossiprogesterone acetato (un progestinico)
Noretindrone
Progesterone micronizzato (un progesterone naturale piuttosto che sintetico)
Un dispositivo intrauterino (IUD) che rilascia levonorgestrel (un progestinico)
Dopo 3-6 mesi di trattamento si procede a una biopsia. Se le cellule appaiono normali, le donne possono ricevere medrossiprogesterone acetato per 14 giorni al mese. Se desiderano iniziare una gravidanza, possono ricevere invece clomifene. Se vengono identificate cellule anomale, può essere eseguita un’isterectomia, perché le cellule anomale possono avere un’evoluzione maligna. Se le donne sono in post-menopausa, viene di norma eseguita un’isterectomia. Se le donne presentano una condizione che rende l’intervento chirurgico rischioso, si usa un progestinico.
Trattamento d’urgenza
Raramente un sanguinamento molto abbondante necessita misure d’emergenza, che comportano l’iniezione endovenosa di liquidi e trasfusioni di sangue.
Occasionalmente, si può intervenire inserendo un catetere con un palloncino sgonfio nella vagina fino all’utero. Il palloncino viene poi gonfiato per esercitare una pressione sui vasi e interrompere l’emorragia.
Molto raramente gli estrogeni vengono somministrati per via endovenosa. Il trattamento si limita a 4 dosi, perché aumenta il rischio di formazione di coaguli di sangue. Subito dopo le donne ricevono contraccettivi orali combinati fino a quando il sanguinamento non risulta controllato per alcuni mesi.