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Sanguinamento vaginale

Di

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Un sanguinamento vaginale anomalo è un qualsiasi sanguinamento che si verifichi dalla vagina

  • prima della pubertà

  • Durante la gravidanza

  • dopo la menopausa

  • fra due cicli mestruali

Durante gli anni di fertilità, il sanguinamento vaginale si verifica normalmente come mestruazioni, che, tuttavia, sono considerate anomale se

  • comportano perdite eccessive (impregnano più di 1 o 2 tamponi all’ora)

  • durano troppo (oltre 7 giorni)

  • sono troppo frequenti (di solito a distanza di meno di 21 giorni)

  • sono troppo poco frequenti (di solito a distanza di oltre 90 giorni)

Generalmente, le mestruazioni durano dai 3 ai 7 giorni e accadono ogni 21-35 giorni. Nelle adolescenti, l’intervallo fra i cicli varia di più e può raggiungere i 45 giorni.

Si possono verificare sanguinamenti vaginali all’inizio della gravidanza o alla fine della gravidanza e possono derivare da problemi (complicanze) correlati alla gravidanza.

Un sanguinamento prolungato o eccessivo, a prescindere dalla causa, può determinare carenza di ferro, anemia e talvolta una pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso).

Cause

Il sanguinamento vaginale può derivare da

Cause comuni

Le cause probabili del sanguinamento vaginale dipendono dall’età della donna.

Le bambine appena nate possono avere piccole perdite di sangue vaginali. Prima della nascita, assorbono estrogeni dalla madre attraverso la placenta. Dopo la nascita, questi alti livelli di estrogeno diminuiscono rapidamente, provocando talvolta piccoli sanguinamenti nelle prime 1-2 settimane di vita.

Nel corso dell’infanzia, il sanguinamento vaginale è anomalo e piuttosto raro. Quando si verifica, può essere dovuto a

  • Un oggetto (corpo) estraneo, ad esempio carta igienica o un giocattolo che penetra nella vagina

  • Una lesione

Negli anni in cui la donna è potenzialmente fertile la causa più comune è

Il sanguinamento uterino dovuto a disfunzione ovulatoria si verifica quando cambia il controllo ormonale delle mestruazioni. È più frequente nelle adolescenti (quando le mestruazioni sono all’esordio) o nelle donne dopo i 40 anni (quando le mestruazioni stanno per terminare).

Altre cause frequenti i sanguinamento vaginale durante l’età fertile includono

  • Complicanze della gravidanza se la donna non sa di essere incinta

  • Fibromi all’interno dell’utero

  • Sanguinamento durante il rilascio dell’ovulo (ovulazione) nel corso del ciclo mestruale

  • Uso della pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), che può provocare spotting (piccole perdite di sangue) o sanguinamento fra due cicli (le cosiddette perdite ematiche intermestruali)

Dopo lamenopausa, la causa più comune è

  • Assottigliamento dell’epitelio vaginale (vaginite atrofica) o dell’utero correlato all’età

Cause meno comuni

Il tumore della cervice, il tumore della vagina o il tumore della mucosa uterina (tumore dell’endometrio), possono provocare sanguinamento, solitamente dopo la menopausa. Il tumore è una causa poco frequente negli anni in cui la donna è potenzialmente fertile.

Alcuni disturbi ormonali (come l’ipotiroidismo) sono cause meno comuni di sanguinamento.

Mestruazioni eccessive possono costituire il primo segno di un disturbo emorragico.

Le bambine possono presentare anomalie ormonali che causano l’anticipo della pubertà, un disturbo chiamato pubertà precoce. In questi casi, hanno inizio le mestruazioni, i seni si sviluppano e la peluria pubica e sottoascellare appare precocemente.

Raramente, il sanguinamento è dovuto a un tumore o a una lesione derivante da un abuso di minore non sospetta.

Valutazione

I medici verificano la presenza di una gravidanza in tutte le donne in età fertile.

I medici si concentrano innanzitutto nel determinare se la causa del sanguinamento vaginale sia un disturbo grave o potenzialmente letale (ad esempio la rottura di una gravidanza ectopica) e se il sanguinamento sia eccessivo e possa causare un collasso.

Segnali d’allarme

Nelle donne che presentano sanguinamento vaginale, alcune caratteristiche sono causa di preoccupazione:

  • Perdita di coscienza, debolezza, stordimento, cute fredda e sudata, difficoltà respiratoria, polso debole e rapido (indice di collasso)

  • Sanguinamento prima dell’esordio delle mestruazioni (prima della pubertà) o dopo la loro fine (postmenopausa)

  • Sanguinamento durante la gravidanza

  • Sanguinamento eccessivo

  • Nei bambini, difficoltà a camminare o stare seduti, lividi o lacerazioni attorno ai genitali o l’ano o la bocca e/o secrezioni o prurito vaginale (possibili segni di abuso sessuale)

Il sanguinamento è ritenuto eccessivo nei seguenti casi:

  • La donna perde più di una tazza di sangue.

  • Più di un assorbente o tampone saturo in un’ora per qualche ora.

  • Il sangue contiene grossi coaguli.

Quando rivolgersi a un medico

Le donne che accusano segnali d’allarme devono rivolgersi al medico immediatamente, come pure quelle che riscontrano grossi coaguli o pezzi di tessuto nel sangue o con sintomi che indicano disturbi emorragici. I sintomi di un disturbo emorragico comprendono facilità alla formazione di lividi, sanguinamento eccessivo nel lavare i denti o in seguito a piccoli tagli ed eruzioni di piccoli punti rosso-violacei o chiazze più ampie (che indicano sanguinamento sottocutaneo). Tuttavia, se l’unico segnale d’allarme è il sanguinamento vaginale prima della pubertà o dopo la menopausa, le donne possono aspettare una settimana circa prima di consultare il medico.

Le donne che non presentano segnali d’allarme dovrebbero programmare una visita, quando possibile, ma un rinvio anche di parecchi giorni non è pericoloso.

Se il sanguinamento vaginale nelle neonate si protrae per oltre due settimane, è opportuno consultare un medico.

Come si comporta il medico

I medici chiedono innanzitutto alla donna (o a chi la assiste) di descrivere i sintomi e l’anamnesi medica, Eseguono quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa del dolore e gli esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale).

I medici si informano sul sanguinamento in termini di:

  • Quanti assorbenti vengono utilizzati al giorno o in un’ora

  • Quanto dura il sanguinamento

  • Quando è cominciato

  • Quando si verifica in relazione ai cicli mestruali e ai rapporti sessuali

Inoltre chiedono l’anamnesi delle mestruazioni:

  • A che età hanno avuto la prima mestruazione

  • La loro durata

  • Quanto abbondante è il flusso

  • Qual è l’intervallo fra due cicli

  • Se sono regolari

Viene chiesto alla donna se ha già avuto episodi di sanguinamento anomalo, se ha accusato disturbi che possono causare sanguinamento (ad esempio un aborto recente), o se assume pillole anticoncezionali o altri ormoni.

Le si chiedono, inoltre, informazioni sui sintomi, ad esempio se accusa capogiri, dolore addominale e sanguinamento eccessivo dopo essersi lavata i denti o essersi fatta un piccolo taglio.

L’esame obiettivo include un esame pelvico. Durante l’esame può venire identificata una pubertà precoce nelle bambine (in base alla presenza di peluria pubica e mammelle). Talvolta, è possibile identificare disturbi della cervice, dell’utero o della vagina in donne di qualsiasi età.

Tabella
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Some Causes and Features of Vaginal Bleeding

Causa

Caratteristiche comuni*

Esami

in età neonatale

Esposizione agli estrogeni della madre prima della nascita

Un leggero sanguinamento durante le prime 1-2 settimane di vita

Visita medica

Durante l’infanzia

Un oggetto estraneo (corpo) all’interno della vagina

Di solito, secrezioni maleodoranti, spesso con piccole quantità di sangue

Talvolta, inserimento ripetuto di un oggetto nella vagina

Visita medica, talvolta dopo aver somministrato alla ragazza un sedativo o un’anestesia generale

Sviluppo dei seni e comparsa della peluria pubica e sottoascellare (come nella pubertà) in età molto giovane

Visita medica

Radiografia della mano e del polso per verificare la crescita accelerata delle ossa

Esami del sangue per misurare i livelli ormonali

Abuso sessuale

Difficoltà a camminare o stare seduta e/o ecchimosi o lacerazioni attorno ai genitali, l’ano oppure la bocca

Secrezione vaginale o prurito

Visita medica

Durante l’età fertile

Sanguinamento uterino anomalo, specialmente sanguinamento uterino anovulatorio†

Solitamente il sanguinamento che si verifica in modo frequente o irregolare o che dura più a lungo o è più abbondante delle normali mestruazioni

Esami per escludere altre possibili cause, fra cui esami del sangue ed ecografie, spesso con un dispositivo a ultrasuoni dotato di impugnatura e inserito in vagina

Endometriosi (placche di tessuto localizzate in modo anomalo anziché solamente nell’epitelio uterino)

Dolore acuto o crampiforme che si manifesta prima e durante i primi giorni delle mestruazioni

Spesso il rapporto sessuale e/o la defecazione sono dolorosi

Con il passare del tempo, può causare dolore indipendentemente dal ciclo mestruale

Talvolta infertilità

Visita medica

Inserimento di una sottile sonda a fibre ottiche (laparoscopio) nella cavità addominale per individuare eventuali tessuti anomali e prelevarne un campione per la biopsia

Fibromi (tumori benigni) all’interno dell’utero

Spesso, assenza di altri sintomi

Con fibromi estesi, talvolta dolore, pressione o sensazione di pesantezza nell’area pelvica

Visita medica

Spesso ecografia o ecoisterografia (ecografia eseguita dopo aver iniettato un liquido nell’utero)

In caso di risultati non chiari, RMI

Disturbi ormonali, come una ghiandola tiroidea ipoattiva (ipotiroidismo)

  • Frequenza cardiaca lenta

  • Aumento di peso

  • Intolleranza al freddo

  • Pelle secca e ruvida

  • Rilassamento del viso e perdita di espressività facciale

  • Letargia

Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

Eccesso di peluria corporea (irsutismo)

Mestruazioni irregolari o assenti, acne, eccesso di sebo sul dorso

Cute scurita e ispessita sotto le ascelle, sulla nuca e nelle pieghe della pelle

Visita medica

Analisi del sangue per misurare i livelli ormonali, come il testosterone (un ormone maschile) e l’ormone follicolo-stimolante (che aiuta a stimolare le ovaie a produrre estrogeno e progesterone)

Ecografia della pelvi

Polipi nella cervice o nell’utero

Spesso, asintomatica

Talvolta sanguinano nell’intervallo fra le mestruazioni o dopo un rapporto sessuale

Complicanze di una gravidanza non riconosciuta

Dolore pelvico crampiforme (nella parte più bassa del dorso) o dolore alla schiena

Talvolta, fuoriuscita di tessuto attraverso la vagina (di solito dopo un aborto)

In caso di rottura di una gravidanza ectopica, dolore pelvico costante e talvolta di stordimento, svenimenti o pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso)

Visita medica

Ecografia della pelvi

In caso di sospetta gravidanza ectopica:

  • Analisi delle urine e del sangue per misurare i livelli di un ormone prodotto dalla placenta chiamato gonadotropina corionica umana (hCG)

  • Talvolta, in caso di sospetta gravidanza ectopica, laparoscopia (inserimento nell’addome di una sottile sonda di esplorazione) o laparotomia (ampia incisione nell’addome per consentire ai medici di osservare direttamente gli organi)

Spotting o sanguinamento fra due cicli (perdite ematiche intermestruali) di solito nei primi mesi in cui si utilizzano contraccettivi orali o ormonali

Spesso, assenza di altri sintomi

Visita medica

dopo la menopausa

Assottigliamento dell’epitelio vaginale (vaginite atrofica)

Leggera secrezione

Dolore durante il rapporto sessuale

Visita medica

Esame al microscopio e analisi di un campione di secreto

Ispessimento dell’epitelio uterino (iperplasia endometriale)

Spesso, assenza di altri sintomi

Isteroscopia (inserimento di una sonda a fibre ottiche attraverso la vagina per osservare l’utero) o ecoisterografia

Biopsia dei tessuti prelevati dall’epitelio uterino

Spesso nessun altro sintomo fino allo stadio avanzato del carcinoma

Talvolta sanguinamento vaginale o secrezione bruna o contenente sangue

Dolore che si sviluppa gradualmente

Occasionale perdita di peso

Biopsia

Talvolta, esami di diagnostica per immagini della pelvi, come ecografia, RMI o TC

A qualunque età

Tendenza alle ecchimosi

Sanguinamento eccessivo durante lo spazzolamento dei denti o a seguito di piccoli tagli

Eruzione cutanea di punti rosso violacei (petecchie) o chiazze più ampie (porpora) che indicano sanguinamento sottocutaneo

Emocromo completo, compreso il numero delle piastrine

Esami del sangue per valutare la capacità di coagulazione del sangue (tempo di protrombina e tempo di protrombina parziale)

Esame di un campione di sangue al microscopio

Lesione (comprese quelle conseguenti ad abuso sessuale)

Talvolta anamnesi di lesioni

Spesso secrezione vaginale

Visita medica

In caso di sospetto abuso sessuale:

  • Esame al microscopio e analisi di un campione di secreto

  • Esami per la rilevazione di malattie sessualmente trasmesse attraverso il prelievo di un campione delle secrezioni cervicali

* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

† Nel sanguinamento uterino anovulatorio le ovaie non rilasciano un ovulo (ovulazione). Questo tipo di sanguinamento deriva da cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale.

TC = Tomografia computerizzata; RMI = Risonanza magnetica per immagini.

Esami

Nelle donne in età fertile, i medici procedono sempre a

  • un test di gravidanza sulle urine

Se il test di gravidanza sulle urine è negativo ma i medici sospettano una gravidanza, si procede con un test di gravidanza sul sangue. All’inizio della gravidanza (prima delle 5 settimane), il test sul sangue è più preciso di quello sulle urine.

Gli esami condotti comunemente includono

  • Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

  • Se il sanguinamento è stato abbondante o di lunga durata, un emocromo completo per verificare la presenza di anemia

Altri esami del sangue vengono effettuati a seconda del disturbo sospettato dal medico. Ad esempio, se si sospetta un disturbo emorragico si procede con la valutazione della capacità di coagulazione del sangue. Se si sospetta la sindrome dell’ovaio policistico, gli esami del sangue consentono di misurare i livelli di ormone maschile.

Spesso si ricorre all’ecografia per individuare anomalie negli organi riproduttivi, in particolare per le donne di età superiore ai 35 anni, se presentano fattori di rischio per il tumore dell’endometrio, o se il sanguinamento continua nonostante il trattamento. Per l’ecografia si utilizza un dispositivo a ultrasuoni manuale che viene inserito in vagina, ma che può anche essere posizionato sull’addome.

Se l’ecografia rileva un ispessimento dell’epitelio uterino (iperplasia endometriale), si procede a un’isteroscopia o ecoisterografia per individuare piccole neoformazioni all’interno dell’utero. Per l’isteroscopia, si procede all’inserimento di una sonda di esplorazione nell’utero attraverso la vagina. Nell’ecoisteroscopia viene infuso del liquido nell’utero durante l’ecografia per facilitare l’identificazione di eventuali anomalie. Se i risultati di tali esami sono anomali o inconcludenti per le donne di oltre 35 anni o con fattori di rischio di tumore, i medici possono prelevare un campione di tessuto dall’epitelio dell’utero e analizzarlo. Il campione può essere prelevato mediante aspirazione (attraverso una provetta) o striscio, una procedura chiamata dilatazione e raschiamento (D e R).

A seconda del disturbo che appare più probabile, si procede a ulteriori esami. Ad esempio, una biopsia della cervice per un sospetto tumore della cervice.

Se il sanguinamento anomalo non deriva da nessuna delle cause abituali, potrebbe essere correlato al controllo ormonale del ciclo mestruale.

Trattamento

Alle donne che hanno subito un collasso vengono somministrati liquidi per via endovenosa e sono necessarie trasfusioni di sangue per ristabilire la pressione sanguigna.

Se il sanguinamento vaginale deriva da un disturbo diverso, è opportuno intervenire, se possibile, trattando quest’ultimo. Se il sanguinamento causa carenza di ferro, la donna deve assumere integratori a base di ferro.

Per trattare il sanguinamento uterino anomalo correlato a cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale possono essere usati pillole anticoncezionali o altri ormoni.

Polipi, fibromi, neoplasie e altri tumori benigni possono essere asportati chirurgicamente dall’utero.

Consigli fondamentali per le donne anziane

Il sanguinamento post-menopausa (che si verifica più di 6 mesi dopo la menopausa) è sempre considerato anomalo anche se relativamente frequente. Questo tipo di sanguinamento può essere indice di lesioni precancerose (come l’ispessimento dell’epitelio uterino) o di tumore. Pertanto, se si verifica, le donne meno giovani devono rivolgersi tempestivamente al medico in modo da escludere o trattare immediatamente un tumore.

Le donne anziane devono rivolgersi tempestivamente al medico nei seguenti casi:

  • sanguinamento vaginale

  • secrezione rosa o bruna, con possibile presenza di piccole quantità di sangue

Tuttavia, il sanguinamento post-menopausa è conseguenza di numerosi altri fattori. Tra questi troviamo:

  • Assottigliamento e secchezza dell’epitelio uterino o vaginale (la causa più comune)

  • Assunzione di estrogeni o altra terapia ormonale, in particolare dopo la sospensione

  • Polipi nella cervice o nell’utero

  • Fibromi

  • Infezioni

A causa della sottigliezza e della secchezza dei tessuti della vagina, l’esame può risultare fastidioso. I medici di solito intervengono con uno strumento di dimensioni ridotte (speculum) per alleviare il fastidio.

Punti principali

  • Nel periodo fertile, la causa più comune del sanguinamento vaginale anomalo è la gravidanza.

  • Nelle donne non in stato di gravidanza, la causa più comune è il sanguinamento uterino anomalo, in particolare il sanguinamento uterino dovuto a disfunzione ovulatoria, correlato a cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale che impediscono alle ovaie di rilasciare un ovulo.

  • Nelle bambine, di solito la causa è la presenza di un corpo estraneo o di una lesione, ma talvolta anche l’abuso sessuale.

  • Nelle donne in età fertile si procede con il test di gravidanza, anche se la donna non pensa di essere incinta.

  • Se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la menopausa, è necessaria una valutazione per escludere un tumore.

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