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Malattia renale cronica (MRC)

(Insufficienza renale cronica)

Di

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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I fatti in Breve
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La malattia renale cronica è una lenta e progressiva riduzione (nell’arco di mesi o anni) della capacità dei reni di filtrare le scorie metaboliche dal sangue.

  • Le cause principali sono il diabete e l’ipertensione arteriosa.

  • L’acidità del sangue aumenta, insorge anemia, danno nervoso, deterioramento del tessuto osseo e aumenta il rischio di aterosclerosi.

  • I sintomi possono comprendere minzione notturna, affaticamento, nausea, prurito, spasmi e crampi muscolari, perdita di sensibilità, stato confusionale, affanno e colorazione della cute giallo-bruna.

  • La diagnosi avviene mediante esame del sangue e delle urine.

  • Il trattamento mira a limitare il consumo di liquidi, sodio e potassio nell’alimentazione, somministrando farmaci per correggere altre patologie (diabete, ipertensione arteriosa, anemia e squilibri elettrolitici) e, se necessario, ricorrendo alla dialisi o al trapianto di rene.

Molte malattie possono danneggiare o ledere il rene in modo irreversibile. La lesione renale acuta diventa malattia renale cronica se la funzionalità renale non viene recuperata dopo il trattamento e persiste per oltre tre mesi. Quindi, qualsiasi condizione che induca insufficienza renale acuta può anche causare una malattia renale cronica. Tuttavia, nei paesi occidentali le cause principali di malattia renale cronica sono:

Entrambe le condizioni danneggiano direttamente i vasi renali di piccolo calibro.

Altre cause di malattia renale cronica comprendono le ostruzioni delle vie urinarie, alcune alterazioni renali (come la malattia renale policistica e la glomerulonefrite) e patologie autoimmuni (come il lupus eritematoso sistemico) in cui gli anticorpi danneggiano i minuscoli vasi sanguigni (glomeruli) e i sottili tubi (tubuli) renali.

La malattia renale cronica causa numerosi problemi in tutto l’organismo:

  • Se la perdita di funzionalità renale è lieve o moderatamente grave, i reni non riescono ad assorbire l’acqua dalle urine per ridurne il volume e concentrarla.

  • Successivamente i reni perdono la capacità di eliminare gli acidi normalmente prodotti dall’organismo, aumentando l’acidità del sangue, una condizione denominata acidosi.

  • La produzione di globuli rossi diminuisce, facendo insorgere l’anemia.

  • Alti livelli di scorie metaboliche nel sangue possono danneggiare le cellule nervose del cervello, del tronco, delle braccia e delle gambe. I livelli di acido urico possono aumentare, talvolta causando gotta.

  • I reni affetti da una patologia producono alcuni ormoni che fanno aumentare la pressione arteriosa. Inoltre, i reni non riescono a eliminare il sodio e l’acqua in eccesso. La ritenzione di sodio e di acqua può contribuire all’aumento dell’ipertensione arteriosa e all’insufficienza cardiaca.

  • L’involucro che circonda il cuore (pericardio) può infiammarsi (pericardite).

  • Il livello di trigliceridi nel sangue è spesso elevato, condizione che, assieme all’ipertensione arteriosa, può aumentare il rischio di aterosclerosi.

  • Se le condizioni associate alla malattia renale cronica persistono per un lungo periodo di tempo, la formazione e il mantenimento del tessuto osseo possono essere compromessi (osteodistrofia renale). Queste condizioni includono: un elevato livello di ormone paratiroideo, una bassa concentrazione di calcitriolo (la forma attiva di vitamina D) nel sangue, un ridotto assorbimento di calcio e un’elevata concentrazione di fosfati nel sangue. L’osteodistrofia renale può causare dolore osseo e un aumentato rischio di fratture.

Sintomi

I sintomi di norma hanno uno sviluppo molto lento. Con il progredire dell’insufficienza renale e l’accumularsi delle scorie metaboliche nel sangue, anche i sintomi progrediscono.

I soggetti affetti da insufficienza renale da lieve a moderata potrebbero mostrare solo sintomi lievi, come la necessità di urinare molte volte durante la notte (nicturia). La nicturia si verifica perché i reni non riescono ad assorbire l’acqua proveniente dalle urine per ridurne il volume e concentrarla, come avviene normalmente durante la notte.

Con il progressivo peggioramento della funzionalità renale e l’accumulo di una maggiore quantità di scorie metaboliche nel sangue, il soggetto può sentirsi affaticato e in genere debole e può diventare meno vigile mentalmente. Può derivarne perdita dell’appetito e respiro affannoso. Anche l’anemia contribuisce all’affaticamento e alla debolezza generalizzata.

L’accumulo di scorie metaboliche nel sangue può causare nausea, vomito e un sapore sgradevole in bocca, che possono portare a denutrizione e a perdita di peso. I soggetti con malattia renale cronica tendono a sviluppare facilmente ecchimosi o a sanguinare per un tempo insolitamente lungo dopo tagli o altre lesioni. La malattia renale cronica riduce anche la capacità dell’organismo di combattere le infezioni. La gotta può causare artrite accompagnata da dolore articolare e gonfiore.

L’insufficienza renale grave comporta l’accumulo di elevati livelli di scorie metaboliche nel sangue. Il danno ai muscoli e ai nervi provoca dolore, crampi, spasmi e debolezza muscolare. Il soggetto può avvertire anche una sensazione tipo puntura di spilli e aghi agli arti inferiori e superiori e può perdere la sensibilità in alcune aree del corpo. Può insorgere la sindrome delle gambe senza riposo. Potrebbe verificarsi encefalopatia, una condizione di malfunzionamento cerebrale, che porta a stato confusionale, letargia e convulsioni.

L’insufficienza cardiaca può causare respiro affannoso. La pericardite può causare dolore toracico e ipotensione. I soggetti con malattia renale cronica avanzata presentano solitamente ulcere e sanguinamento gastrointestinali. La pelle può assumere un colore giallo-marrone e, talvolta, la concentrazione di urea è talmente elevata da cristallizzarsi con il sudore, formando una polvere bianca sulla superficie cutanea. Alcuni soggetti con malattia renale cronica lamentano prurito generalizzato. Anche il loro alito può avere un odore sgradevole.

Diagnosi

  • Esami del sangue e delle urine

  • Ecografia

  • A volte biopsia

È essenziale eseguire esami del sangue e delle urine per confermare il declino della funzionalità renale.

Il medico deve provare a porre una diagnosi certa e iniziare il trattamento di eventuali disturbi che possono causare la disfunzione renale, in quanto il soggetto potrebbe essere affetto da lesione renale acuta, che potrebbe risolversi con un trattamento appropriato.

Se la perdita di funzionalità renale raggiunge un certo livello nella malattia renale cronica, i livelli delle sostanze chimiche nel sangue risultano tipicamente alterati.

  • Urea e creatinina, prodotti di scarto metabolici normalmente filtrati dai reni, aumentano.

  • Il sangue diventa moderatamente acido.

  • Il livello di potassio nel sangue spesso è normale o solo lievemente aumentato, ma può diventare pericolosamente alto.

  • I livelli di calcio e calcitriolo nel sangue si riducono.

  • I livelli di fosfato e di ormone paratiroideo aumentano.

  • L’emoglobina è in genere inferiore alla norma, il che indica che il soggetto ha un certo grado di anemia.

Il potassio può diventare pericolosamente alto quando l’insufficienza renale raggiunge uno stadio avanzato o se il soggetto ingerisce una notevole quantità di potassio o assume un farmaco che previene l’escrezione di potassio da parte dei reni.

L’analisi dell’urina può evidenziare molte anomalie, compresa la presenza di proteine e di cellule patologiche.

Spesso si esegue un’ecografia per escludere un’ostruzione e per controllare la dimensione dei reni. Reni piccoli e con presenza di tessuto cicatriziale indicano che la perdita di funzionalità è cronica. Diventa sempre più difficile stabilire la causa precisa quando la malattia renale cronica è allo stadio avanzato.

La rimozione di tessuto renale (biopsia renale) costituisce il test più affidabile, ma è sconsigliata se i risultati di un’ecografia mostrano reni di dimensioni ridotte e sclerotici.

Prognosi

Alla fine, la malattia renale cronica progredisce nella maggior parte dei soggetti, indipendentemente dal trattamento. Il tasso di declino della funzionalità renale dipende in qualche misura dalla patologia preesistente che ha causato la malattia renale cronica e dal grado di controllo del disturbo. Il diabete e l’ipertensione arteriosa, ad esempio, specialmente se mal controllati, causano l’accelerazione del declino della funzionalità renale. La malattia renale cronica è fatale, se non trattata.

La sopravvivenza, in caso di grave insufficienza renale (talvolta definita insufficienza renale terminale) si protrae solitamente per diversi mesi nei soggetti non trattati, ma quelli trattati con dialisi possono vivere molto più a lungo. Tuttavia, anche con la dialisi, i soggetti con insufficienza renale terminale muoiono prima dei coetanei non affetti da malattia renale terminale. La maggior parte muore a causa di patologie cardiache o arteriose o per infezioni.

Trattamento

  • Trattamento delle condizioni che peggiorano l’insufficienza renale

  • Dieta corretta e farmaci

È necessario affrontare tempestivamente le condizioni che possono causare o peggiorare la malattia renale cronica (e le relative conseguenze che potrebbero influire negativamente sulla salute generale), come:

Ad esempio, il controllo dei livelli di zucchero (glucosio) nel sangue e dell’ipertensione arteriosa nei soggetti affetti da diabete rallenta notevolmente il deterioramento della funzionalità renale. I farmaci detti inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II, che contribuiscono a diminuire la pressione arteriosa, possono ridurre la velocità di declino della funzionalità renale in alcuni soggetti con malattia renale cronica.

Il medico evita di prescrivere farmaci escreti per via renale o li prescrive diminuendone la dose. Potrebbe essere necessario evitare molti altri farmaci. L’assunzione di ACE inibitori, bloccanti dei recettori di angiotensina II e alcuni diuretici (come spironolattone, amiloride e triamterene) potrebbe dover essere interrotta nei soggetti con malattia renale cronica e alti livelli di potassio nel sangue, poiché questi farmaci possono aumentare i livelli di questa sostanza.

Le ostruzioni delle vie urinarie vengono eliminate o alleviate. Le infezioni batteriche vengono trattate con antibiotici.

Per rallentare la progressione della malattia renale cronica è necessario seguire una dieta corretta e assumere determinati farmaci.

Limitazione delle proteine

Il decadimento della funzionalità renale può essere leggermente rallentato riducendo il consumo giornaliero di proteine. Il soggetto deve consumare carboidrati in quantità sufficiente per controbilanciare la riduzione delle proteine. Se l’apporto alimentare di proteine viene notevolmente ridotto, sarà bene avere la supervisione di un dietologo per accertarsi di assumere un’adeguata quantità di aminoacidi.

Controllo dell’acidosi

Talvolta, una lieve acidosi può essere tenuta sotto controllo aumentando il consumo di frutta e verdura e riducendo l’apporto proteico. Tuttavia, l’acidosi moderata o grave può richiedere un trattamento con bicarbonato di sodio.

Riduzione dei livelli di trigliceridi

I livelli di trigliceridi e colesterolo nel sangue possono essere controllati limitando l’apporto di grassi alimentari. Per ridurre i livelli di trigliceridi e colesterolo, potrebbero essere necessari farmaci come le statine, l’ezetimibe o entrambi.

Limitazione dell’assunzione di sodio e potassio

La limitazione del consumo di sale (sodio) è di norma utile, in particolare se il soggetto è affetto da insufficienza cardiaca.

L’apporto di liquidi può essere limitato per prevenire un eccessivo abbassamento della concentrazione di sodio nel sangue. Gli alimenti che sono estremamente ricchi di potassio, come i sostituti del sale, devono essere evitati, mentre non devono essere consumati in eccesso gli alimenti moderatamente ricchi di potassio, come datteri e fichi e molti altri frutti. (Vedere la pubblicazione della National Kidney Foundation Potassium and Your CKD Diet per maggiori informazioni).

Livelli elevati di potassio nel sangue aumentano il rischio di alterazioni del ritmo cardiaco e di arresto cardiaco. Nel caso in cui i livelli di potassio siano eccessivamente alti, possono essere efficaci alcuni farmaci come il sodio polistirene solfonato, ma di solito è necessaria una dialisi d’urgenza.

Controllo dei livelli di fosforo

L’incremento dei livelli di fosforo nel sangue può determinare la formazione di depositi di calcio e fosforo nei tessuti, compresi i vasi sanguigni. La limitazione del consumo di cibi con alto contenuto di fosforo, come latticini, fegato, legumi, nocciole e molte bibite analcoliche, diminuisce la concentrazione di fosfati nel sangue. Inoltre, anche i farmaci che legano i fosfati, come il carbonato di calcio, l’acetato di calcio, il sevelamer, il lantano e il citrato di ferro assunti per via orale, possono ridurre i livelli di fosforo nel sangue. Il citrato di calcio deve essere evitato. Questa sostanza si trova in molti integratori a base di calcio e in molti prodotti alimentari sotto forma di additivo (E333). La vitamina D e farmaci simili vengono spesso assunti per via orale per abbassare i livelli di ormone paratiroideo.

Trattamento delle complicazioni

L’anemia causata dalla malattia renale cronica è trattata con

  • Farmaci come eritropoietina o darbepoetina

  • Trasfusioni di sangue

Inoltre, i medici ricercano e trattano anche le altre cause di anemia, soprattutto il deficit alimentare di ferro, folati (acido folico) e vitamina B12 (vedere Anemia da carenza vitaminica).

La maggior parte dei soggetti che assumono eritropoietina o darbepoetina deve regolarmente assumere ferro per via endovenosa per prevenire una carenza di ferro che compromette la risposta dell’organismo a tali farmaci. L’eritropoietina e la darbepoetina devono essere utilizzate solo se necessario, poiché possono innalzare il rischio di ictus. La tendenza al sanguinamento può essere temporaneamente eliminata mediante la trasfusione di prodotti ematici o farmaci quali desmopressina o estrogeni. Tale trattamento può essere necessario dopo un trauma o prima di un intervento chirurgico o di un’estrazione dentaria.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite solo se l’anemia è grave, provoca sintomi e non risponde all’eritropoietina o alla darbepoetina.

L’ipertensione arteriosa viene trattata con farmaci antipertensivi per prevenire un’ulteriore compromissione della funzionalità cardiaca e renale.

I diuretici possono anche alleviare i sintomi dell’insufficienza cardiaca, persino quando la funzionalità renale è insufficiente, ma può essere necessaria la dialisi per rimuovere i liquidi in eccesso in caso di malattia renale cronica grave.

Trattamento della malattia renale cronica avanzata

Quando i trattamenti per la malattia renale cronica non sono più efficaci, le uniche alternative a lungo termine sono la dialisi e il trapianto di rene. Entrambe le opzioni riducono i sintomi e prolungano la vita. Se il soggetto è idoneo, il trapianto di rene è l’opzione ottimale. Per i soggetti che scelgono di non sottoporsi a dialisi, è fondamentale l’assistenza terminale (detta anche assistenza nell’hospice, un tipo di cure palliative).

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