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Pupille disuguali

(Anisocoria)

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

La pupilla è la parte nera centrale dell’occhio. Le pupille diventano più grandi (si dilatano) alla luce soffusa e più piccole (si contraggono) alla luce intensa. Di solito, le pupille hanno all’incirca la stessa dimensione e rispondono alla luce in modo uguale. La disuguaglianza delle pupille è detta anisocoria.

Se le pupille hanno dimensione molto diseguale, il soggetto può notare la discrepanza. Più spesso, le pupille disuguali si notano solo durante una visita medica. Le pupille disuguali in sé di solito non causano sintomi ma, occasionalmente, il soggetto può avere problemi a mettere a fuoco gli oggetti vicini. Inoltre, il disturbo di base talvolta causa altri sintomi, come dolore e arrossamento oculare, perdita della vista, abbassamento palpebrale, visione doppia o cefalea. Spesso, sono questi sintomi più evidenti, anziché le pupille disuguali, il motivo per cui il soggetto consulta un medico.

Cause

Le cause più comuni di pupille disuguali sono

  • Anisocoria fisiologica

L’anisocoria fisiologica consiste in pupille naturalmente di dimensione diversa. Nessuna patologia presente. Circa il 20% delle persone presenta questa condizione in forma permanente, che è considerata una variazione normale. In tali persone, le pupille reagiscono normalmente alla luce e al buio e non vi sono sintomi.

Più raramente, la disuguaglianza delle pupille è dovuta a

  • Disturbi oculari

  • Patologie del sistema nervoso

La pupilla anormale può essere quella più grande o quella più piccola, a seconda della causa. Spesso, la pupilla più grande non è in grado di contrarsi normalmente. Tuttavia, talvolta, come nella sindrome di Horner, la pupilla più piccola non è in grado di dilatarsi. Se la pupilla più grande è anormale, la differenza tra la dimensione delle pupille è più evidente alla luce intensa. Se la pupilla più piccola è anormale, la differenza tra la dimensione delle pupille è più evidente al buio.

I disturbi oculari che causano pupille disuguali includono i difetti congeniti e traumi oculari. Inoltre, determinati farmaci che entrano nell’occhio possono influire sulla pupilla, come gocce per trattare disturbi oculari (per esempio, l’omatropina usata per alcuni disturbi infiammatori o lesioni oppure la pilocarpina usata per il glaucoma), oppure farmaci o altre sostanze che entrano accidentalmente nell’occhio (per esempio, la scopolamina usata come cerotto per la chinetosi, piante come lo stramonio o alcuni insetticidi). L’infiammazione dell’iride (irite) e alcuni tipi di glaucoma causano disuguaglianza delle pupille, ma questo sintomo in genere è oscurato dal grave dolore oculare.

Le patologie del sistema nervoso che causano disuguaglianza delle pupille sono quelle che interessano il terzo nervo cranico o certe parti del sistema nervoso simpatico e parasimpatico (il sistema nervoso autonomo). Questi percorsi trasmettono gli impulsi nervosi alla pupilla e ai muscoli che controllano occhio e palpebra. Di conseguenza, i soggetti con patologie del sistema nervoso che interessano la pupilla spesso presentano abbassamento delle palpebre, visione doppia e/o grave strabismo. Le malattie cerebrali che possono influire su questi percorsi includono ictus, emorragia cerebrale (spontanea o dovuta a trauma cranico) e, più raramente, alcuni tumori o infezioni. I disturbi che non interessano il cervello ma che influiscono sul sistema nervoso simpatico includono tumori e lesioni a carico del collo o torace superiore. La sindrome di Horner è una combinazione di pupilla ristretta, abbassamento della palpebra e assenza di sudorazione intorno all’occhio interessato. La sindrome di Horner è causata dall’interruzione dei nervi del sistema simpatico verso un occhio per qualsiasi motivo.

Tabella
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Alcune cause e caratteristiche delle pupille disuguali

Causa

Caratteristiche comuni*

Pupilla tonica di Adie (una pupilla che non si restringe normalmente in risposta alla luce)

Una o entrambe le pupille sono troppo grandi, non si restringono completamente in risposta alla luce e si dilatano lentamente dopo essersi ristrette a causa della luce

Nessun altro sintomo

Pupilla di Argyll Robertson

Pupilla che si costringe meglio a causa di accomodazione (quando il dito del medico si avvicina all’occhio) che di stimoli luminosi

Anamnesi di sifilide

Difetti congeniti dell’iride

Caratteristiche presenti per tutta la vita

Di solito altri difetti congeniti

Sostanze chimiche e farmaci (inclusi cerotti alla scopolamina, cocaina, pilocarpina, farmaci nei collari o negli spray antiparassitari per gli animali, alcuni farmaci in forma di aerosol per l’asma o la BPCO come ipratropio o tiotropio e insetticidi organofosfati) se entrano in contatto con l’occhio e alcuni colliri

In soggetti che usano o sono stati esposti a queste sostanze

Talvolta, difficoltà a mettere a fuoco, in particolare gli oggetti vicini

Sindrome di Horner (interruzione di determinate fibre nervose che collegano l’occhio al cervello)

Su un lato del viso, un abbassamento della palpebra, una pupilla piccola che si dilata lentamente in risposta all’oscurità e sudorazione ridotta

Se la causa della sindrome di Horner è una patologia (come emicrania o tumore al polmone) oppure una lesione, altri sintomi

Un intervento di chirurgia oculare o un trauma oculare

In soggetti che hanno subito un intervento di chirurgia oculare o un trauma oculare

Talvolta, dolore con esposizione alla luce intensa e/o arrossamento oculare

Anisocoria fisiologica (pupille naturalmente di dimensione diversa)

Presente da un lungo periodo

Nessun sintomo né anomalia riscontrati durante l’esame

Una differenza inferiore a circa 1 millimetro della dimensione delle pupille e pupille che si restringono normalmente in risposta alla luce

Visione doppia e abbassamento della palpebra

Talvolta, in soggetti che hanno subito un trauma cranico o che hanno un rigonfiamento (aneurisma) in un’arteria che irrora il cervello, emorragia cerebrale o tumore cerebrale

*Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Valutazione

L’obiettivo primario del medico è stabilire se le pupille sono sempre state diseguali o se l’anomalia è dovuta a una causa come un farmaco o una patologia. Quindi, l’obiettivo è decidere se il problema è rappresentato dalla pupilla più grande o da quella più piccola. Le informazioni di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con pupille disuguali, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

Quando rivolgersi a un medico

Le persone che presentano segnali d’allarme devono consultare immediatamente un medico. Le persone che non presentano segnali d’allarme ma con altri sintomi devono contattare il proprio medico. Il medico può decidere con quale rapidità deve visitare il paziente, sulla base dei sintomi. I soggetti che semplicemente si accorgono di avere pupille disuguali, ma non hanno sintomi, in genere possono attendere una o due settimane prima di recarsi dal medico.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al soggetto domande sui sintomi e sulla sua anamnesi, nonché sull’abitudine del fumo. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa delle pupille disuguali (vedere tabella Alcune cause e caratteristiche delle pupille disuguali) e degli esami da effettuare.

Il medico chiede quando il paziente ha notato la disuguaglianza, se la vista è offuscata alla luce o al buio e se vi sono altri sintomi. Altri sintomi importanti a carico degli occhi includono abbassamento della palpebra, visione doppia, dolore con luce intensa, perdita della vista e dolore oculare. Altri sintomi importanti che non coinvolgono gli occhi includono cefalea, capogiri o perdita dell’equilibrio, tosse, dolore toracico o dispnea. Il medico chiede se il paziente ha recentemente subito un trauma cranico o oculare, quali colliri ha usato e se ha mai avuto un disturbo oculare o subito un intervento chirurgico agli occhi.

L’esame obiettivo si concentra sulla testa e sugli occhi. Il medico esamina le pupille del paziente alla luce e nelle camere oscure. Verifica se gli occhi si muovono normalmente quando il paziente segue il dito del medico su, giù, a sinistra, a destra e verso gli occhi. Il medico esamina tutto l’occhio, di solito usando una lampada a fessura (uno strumento che permette al medico di esaminare l’occhio con un ingrandimento elevato). Se necessario, si valutano gli altri sintomi oculari. Il medico può usare un collirio per valutare la risposta delle pupille ai farmaci che ne causano la dilatazione o la costrizione.

Talvolta, il medico esamina una fotografia vecchia della persona (per esempio, sulla patente di guida) per vedere se le pupille erano già diseguali.

In genere, i soggetti con sintomi oculari come dolore, arrossamento, vista offuscata o sensibilità alla luce sono affetti da un disturbo oculare. I soggetti con abbassamento delle palpebre, visione doppia, cefalea o difficoltà a carico dell’equilibrio sono affetti dalla sindrome di Horner o da una paralisi del terzo nervo cranico (dovuta probabilmente a una malattia cerebrale). I soggetti con l’unico sintomo di recente vista offuscata, in particolare quando focalizzano gli oggetti vicini, possono avere una pupilla dilatata a causa di un farmaco. I soggetti senza altri sintomi o anomalie spesso sono affetti da condizioni croniche come anisocoria fisiologica, difetti congeniti dell’iride o pupilla (tonica) di Adie (vedere tabella Alcune cause e caratteristiche delle pupille disuguali).

Esami

Di solito non sono necessari dei test, sempre che il soggetto non presenti altri sintomi. I soggetti con sindrome di Horner o paralisi del terzo nervo cranico di solito devono essere sottoposti a risonanza magnetica per immagini (RMI) o a tomografia computerizzata (TC). Per i soggetti con sindrome di Horner potrebbe essere necessaria anche una TC toracica.

Trattamento

  • Trattamento della causa

Il trattamento delle pupille diseguali non è necessario. Tuttavia, potrebbe essere necessario trattare il disturbo di base.

Punti principali

  • Le pupille disuguali sono molto comuni e spesso sono solo un’alterazione normale.

  • Il medico esamina le pupille alla luce e nelle camere oscure per determinare più facilmente la causa.

  • I soggetti con abbassamento della palpebra o visione doppia potrebbero essere affetti da un disturbo grave.

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