Perdarahan subarakhnoid (subarachnoid hemorrhage, SAH) adalah perdarahan ke dalam ruang (ruang subarakhnoid) antara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arakhnoid mater) jaringan yang menutupi otak (meninges).
Penyebab paling umum dari SAH adalah trauma kepala; penyebab paling umum dari SAH spontan adalah pecahnya tonjolan (aneurisma) dalam arteri.
Biasanya, pecahnya arteri menyebabkan sakit kepala tiba-tiba dan parah, sering diikuti dengan hilangnya kesadaran sesaat.
Tomografi terkomputasi atau pencitraan resonansi magnetik, kadang-kadang pemeriksaan tulang belakang, dan angiografi untuk memastikan diagnosis.
Obat-obatan digunakan untuk meredakan sakit kepala dan mengendalikan tekanan darah, serta pembedahan dilakukan untuk menghentikan perdarahan.
(Lihat juga Gambaran Umum Stroke dan Gambaran Umum Stroke Hemoragik.)
Perdarahan subarakhnoid adalah gangguan yang mengancam jiwa yang dapat dengan cepat mengakibatkan disabilitas serius dan permanen.
Penyebab SAH
Perdarahan subarakhnoid biasanya terjadi akibat cedera kepala. Namun demikian, perdarahan subarakhnoid akibat cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda, didiagnosis dan diobati secara berbeda, dan tidak dianggap sebagai stroke.
Perdarahan subarakhnoid dianggap sebagai stroke hanya jika terjadi secara spontan—yaitu, jika perdarahan tidak disebabkan oleh trauma kepala. Perdarahan spontan biasanya disebabkan oleh hal berikut:
Ruptur aneurisme tiba-tiba dalam arteri di otak
Aneurisme adalah tonjolan di area dinding arteri yang melemah. Aneurisme biasanya terjadi di mana arteri bercabang. Aneurisma dapat terjadi pada saat lahir (kongenital), atau dapat terjadi kemudian, setelah bertahun-tahun tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri. Sebagian besar perdarahan subarakhnoid spontan terjadi akibat aneurisme kongenital. Aneurisme dalam arteri otak dapat berjalan dalam keluarga.
Perdarahan akibat pecahnya aneurisma dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling banyak terjadi pada orang-orang yang berusia 40 hingga 65 tahun.
Perdarahan subarakhnoid biasanya terjadi akibat pecahnya hubungan abnormal antara arteri dan vena (malformasi arteri) di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa dapat terjadi pada saat lahir, tetapi biasanya diidentifikasi hanya jika gejala muncul.
Perdarahan subarakhnoid juga dapat terjadi akibat gangguan perdarahan.
Gejala SAH
Sebelum pecah, aneurisme biasanya tidak menimbulkan gejala. Meskipun demikian, hal ini dapat menimbulkan gejala jika dilakukan salah satu hal berikut:
Menekan saraf (sering kali yang mengontrol gerakan mata, menyebabkan penglihatan ganda)
Membocorkan sedikit darah, menyebabkan sakit kepala, biasanya yang berbeda dari sakit kepala sebelumnya
Gejala kebocoran aneurisma (perdarahan sentinel) dapat terjadi beberapa menit hingga beberapa minggu sebelum pecah. Orang tersebut harus segera melaporkan sakit kepala yang tidak biasa kepada dokter.
Ketika aneurisme besar pecah, hal ini menyebabkan gejala-gejala berikut:
Sakit kepala, yang mungkin mendadak dan parah secara tidak wajar (terkadang disebut sakit kepala petir)
Nyeri wajah atau mata
Penglihatan ganda
Penglihatan kabur
Leher kaku (biasanya tidak segera)
Hilang kesadaran
Sakit kepala tiba-tiba dan parah yang disebabkan oleh pecahan memuncak dalam hitungan detik. Sering digambarkan sebagai sakit kepala terburuk yang pernah dialami. Sakit kepala sering diikuti dengan hilangnya kesadaran secara singkat. Ada orang yang meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Ada yang tetap tidak sadar dari keadaan komanya dan akhirnya meninggal. Ada yang tetap sadar, merasa bingung dan mengantuk. Mereka juga mungkin merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan menit, mereka dapat menjadi mengantuk dan bingung. Mereka mungkin menjadi tidak responsif dan sulit untuk bangun. Orang mungkin mengalami kejang.
Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan leher kaku serta sakit kepala berkelanjutan, sering kali disertai muntah, pusing, dan nyeri punggung bawah.
Sering terjadi fluktuasi detak jantung dan laju pernapasan, terkadang disertai kejang.
Gangguan berat dapat terjadi dan menjadi permanen dalam beberapa menit atau jam. Demam, sakit kepala berkelanjutan, dan kebingungan banyak terjadi selama 5 hingga 10 hari pertama.
Perdarahan subarakhnoid dapat menyebabkan masalah serius lainnya (komplikasi) seperti berikut ini:
Hidrosefalus: Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subarakhnoid dapat menggumpal. Darah yang menggumpal dapat mencegah cairan di sekitar otak (cairan serebrospinal) mengalir seperti biasanya. Akibatnya, darah terakumulasi di dalam otak, sehingga meningkatkan tekanan di dalam tengkorak. Hidrosefalus dapat menimbulkan gejala seperti sakit kepala, mengantuk, kebingungan, mual, dan muntah, serta dapat meningkatkan risiko koma dan kematian.
Vasospasme: Vasospasme adalah kontraksi (spasme) pada pembuluh darah. Kondisi ini terjadi pada sekitar 25% orang, biasanya sekitar 3 sampai 10 hari setelah perdarahan. Vasospasme membatasi aliran darah ke otak. Kemudian, jaringan otak mungkin tidak mendapatkan cukup oksigen dan dapat mati, seperti pada stroke iskemik. Vasospasme dapat menyebabkan gejala yang serupa dengan stroke iskemik, seperti rasa lemah atau kehilangan sensasi di satu sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, pusing, dan gangguan koordinasi.
Ruptur kedua: Kadang-kadang aneurisma pecah untuk kedua kalinya, biasanya dalam waktu seminggu dan dengan hasil yang sangat buruk.
Diagnosis SAH
Tomografi terkomputasi (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI)
Terkadang pungsi lumbal
Angiografi untuk mengonfirmasi etiologi perdarahan
Jika orang tersebut mengalami sakit kepala tiba-tiba dan parah yang memuncak dalam hitungan detik atau disertai dengan hilangnya kesadaran, kebingungan, atau gejala apa pun yang menunjukkan adanya stroke, mereka harus segera pergi ke rumah sakit. Tes perdarahan subarakhnoid dilakukan sesegera mungkin. Kemudian, pengobatan dapat dimulai sesegera mungkin.
CT dilakukan sesegera mungkin untuk memeriksa adanya perdarahan. MRI juga dapat mendeteksi perdarahan tetapi mungkin tidak segera tersedia.
Spinal tap (pungsi lumbal) dilakukan jika CT tidak memberikan hasil atau jika CT normal tetapi dokter masih mencurigai perdarahan subarakhnoid. Tes ini dapat mendeteksi darah dalam cairan yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang (cairan serebrospinal). Spinal tap tidak dilakukan jika dokter menduga bahwa tekanan di dalam tengkorak cukup tinggi sehingga melakukan spinal tap akan berisiko.
Angiografi resonansi magnetik (magnetic resonance angiography, MRA) atau angiografi CT (CT angiography, CTA) dapat dilakukan untuk mendiagnosis aneurisme, tetapi angiografi serebral adalah cara yang paling akurat untuk mendeteksi aneurisme. Angiografi serebral dilakukan sesegera mungkin untuk mengonfirmasi diagnosis dan untuk mengidentifikasi lokasi aneurisme atau malformasi arteriovenosa yang menyebabkan perdarahan. Untuk angiografi serebral, slang tipis dan fleksibel (kateter) dimasukkan ke dalam arteri, biasanya di pangkal paha, dan diulir melalui aorta ke arteri di leher. Kemudian, zat yang dapat dilihat pada sinar-x (zat kontras radiopak) diinjeksikan untuk menguraikan arteri. Angiografi serebral lebih invasif daripada MRA atau CTA, tetapi memberikan lebih banyak informasi. Namun, karena CTA kurang invasif, sebagian besar telah menggantikan angiografi serebral untuk diagnosis aneurisma di dalam tengkorak.
Pengobatan SAH
Obat-obatan untuk meredakan sakit kepala
Tindakan untuk mengobati atau mencegah komplikasi
Prosedur untuk mengobati aneurisme
Orang yang mungkin mengalami perdarahan subarakhnoid segera dirawat di rumah sakit. Bila memungkinkan, mereka dipindahkan ke pusat medis yang memiliki spesialisasi dalam mengobati stroke. Istirahat di tempat tidur tanpa melakukan aktivitas sangat penting.
Antikoagulan (seperti heparin dan warfarin) dan obat antitrombosit (seperti aspirin) tidak diberikan karena dapat memperburuk perdarahan.
Pereda nyeri (analgesik) seperti opioid diberikan sesuai kebutuhan untuk mengendalikan sakit kepala yang parah. Meskipun demikian, aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya tidak digunakan karena dapat memperparah perdarahan. Pelunak feses diberikan untuk mencegah mengejan saat buang air besar. Mengejan dapat memberikan tekanan pada pembuluh darah di dalam tengkorak dan meningkatkan risiko arteri yang melemah akan pecah.
Nimodipin, penyekat saluran kalsium, biasanya diberikan melalui mulut untuk mencegah vasospasme dan stroke iskemik berikutnya. Dokter mengambil langkah-langkah (seperti memberikan obat dan menyesuaikan jumlah cairan intravena yang diberikan) untuk menjaga tekanan darah pada tingkat yang cukup rendah untuk menghindari perdarahan lebih lanjut dan cukup tinggi untuk menjaga aliran darah ke bagian otak yang rusak.
Tekanan darah tinggi diobati hanya jika sangat tinggi.
Jika terjadi hidrosefalus, sepotong slang plastik (pirau) dapat ditempatkan di otak untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari otak. Prosedur ini menangani hidrosefalus dengan mengurangi tekanan.
Prosedur untuk mengobati aneurisme
Untuk orang yang memiliki aneurisme, prosedur bedah dilakukan untuk mengisolasi, memblokir, atau mendukung dinding arteri yang lemah sehingga mengurangi risiko perdarahan fatal di kemudian hari. Prosedur ini sulit dilakukan, dan terlepas dari mana yang digunakan, risiko kematiannya tinggi, terutama bagi orang-orang yang mengalami stupor atau koma.
Waktu yang terbaik untuk pembedahan masih kontroversial dan harus diputuskan berdasarkan situasi orang tersebut. Jika orang tersebut dapat dibangunkan, sebagian besar ahli bedah saraf merekomendasikan operasi dalam waktu 24 jam sejak timbulnya gejala, sebelum hidrosefalus dan vasospasme berkembang. Jika pembedahan tidak dapat dilakukan dengan cepat, prosedur dapat ditunda selama 10 hari untuk mengurangi risiko pembedahan, tetapi perdarahan cenderung akan kambuh karena masa tunggu lebih lama.
Salah satu prosedur bedah berikut ini (disebut bedah endovaskular) digunakan untuk memperbaiki aneurisme:
Kumparan endovaskular
Stenting endovaskular
Kumparan endovaskular umumnya digunakan. Ini dilakukan dengan memasukkan kumparan kabel ke dalam aneurisme. Untuk prosedur ini, kateter dimasukkan ke dalam arteri, biasanya di selangkangan, dan dimasukkan ke arteri yang terpengaruh di otak. Zat kontras diinjeksikan agar dokter dapat membuat aneurisma terlihat pada sinar-x. Kateter ini kemudian digunakan untuk menempatkan kumparan di dalam aneurisme. Dengan demikian, prosedur ini tidak mengharuskan tengkorak dibuka. Dengan memperlambat aliran darah melalui aneurisme, kumparan mendorong pembentukan bekuan darah, yang menutup aneurisme dan mencegahnya pecah. Kumparan endovaskular dapat ditempatkan bersamaan dengan angiografi serebral, ketika aneurisma didiagnosis. Kumparan tetap berada di tempatnya secara permanen.
Dalam stenting endovaskular, kateter digunakan untuk menempatkan tabung yang terbuat dari kawat (stent) di sepanjang bukaan aneurisme. Stent mengubah rute aliran darah normal di sekitar aneurisme, mencegah darah memasuki aneurisme dan menghilangkan risiko pecah. Stent tersebut dibiarkan tetap terpasang secara permanen.
Lebih jarang dilakukan, klip logam biasanya ditempatkan di sepanjang aneurisme. Untuk prosedur ini, dokter bedah membuat sayatan pada kulit kepala dan melepaskan sebagian tengkorak sehingga mereka dapat melihat aneurisme. Klip kemudian ditempatkan di sepanjang bukaan aneurisme. Prosedur ini mencegah darah memasuki aneurisme dan menghilangkan risiko ruptur. Klip tersebut dibiarkan tetap terpasang secara permanen. Pemasangan klip melalui pembedahan membutuhkan rawat inap beberapa malam.
Sebagian besar klip yang dipasang 15 hingga 20 tahun yang lalu, terpengaruh oleh gaya magnet dan dapat bergeser selama pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI). Orang yang menggunakan klip ini harus memberi tahu dokter mereka jika MRI sedang dipertimbangkan. Klip yang lebih baru tidak terpengaruh oleh gaya magnetik.
Prognosis SAH
Sekitar 35% orang yang mengalami perdarahan subarakhnoid akibat aneurisme yang pecah meninggal sebelum mereka tiba di rumah sakit. 15% lainnya meninggal dalam beberapa minggu karena aneurisme mulai berdarah lagi. Prosedur untuk mengobati aneurisme (menempatkan perangkat menggunakan kateter atau melakukan pembedahan untuk membuka tengkorak) dapat mengurangi risiko bahwa aneurisme akan berdarah lagi. Tanpa pengobatan, orang yang bertahan hidup selama 6 bulan memiliki 3% kemungkinan ruptur lagi setiap tahun.
Prospek lebih baik jika penyebab SAH adalah malformasi arteriovenosa.
Kadang-kadang, perdarahan disebabkan oleh kerusakan kecil yang tidak terdeteksi oleh angiografi serebral karena kerusakan tersebut telah tertutup dengan sendirinya. Dalam hal ini, prospeknya sangat baik.
Sebagian orang memulihkan sebagian besar atau semua fungsi mental dan fisik setelah mengalami perdarahan subarakhnoid. Namun demikian, banyak orang yang terus mengalami gejala seperti lemah, kelumpuhan, kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh, atau kesulitan menggunakan dan memahami bahasa, meskipun sudah ditangani tepat waktu.
