Neumonías extrahospitalarias

Las causas bacterianas más frecuentes son

Las neumonías causadas por clamidias y micoplasmas suelen ser clínicamente indistinguibles de otras neumonías.

La C. pneumoniae es responsable del 2 al 5% de las neumonías extrahospitalaria y es la segunda causa más frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años de edad. C. pneumoniae suele determinar brotes de infección respiratoria dentro de familias, en dormitorios universitarios y en campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna de neumonía que con frecuencia requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci C. psittaci Tres especies de Chlamydia causan enfermedades en los seres humanos, entre ellas infecciones de transmisión sexual e infecciones respiratorias. Todas estas bacterias son susceptibles... obtenga más información (psitacosis) es rara y afecta a pacientes que son propietarios o están a menudo expuestos a las aves psitaciformes (es decir, loros, periquitos, guacamayos).

Desde el año 2000, la incidencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-SARM) de origen extrahospitalario ha aumentado considerablemente. Este patógeno rara vez puede causar neumonía cavitante grave y tiende a afectar a adultos jóvenes.

S. pneumoniae y SARM pueden causar neumonía necrotizante.

P. aeruginosa es una causa especialmente común de neumonías en pacientes con fibrosis quística Fibrosis quística La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información , neutropenia Neutropenia La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información , síndrome de inmunodeficiencia adquirida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información (sida) avanzado y/o bronquiectasia Bronquiectasias Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los... obtenga más información . Otro factor de riesgo para la neumonía por P. aeruginosa es la hospitalización con recepción de antibióticos IV dentro de los 3 meses previos

Un huésped de otros microrganismos provoca infección pulmonar en pacientes inmunocompetentes.

La fiebre Q, la tularemia, el carbunco y la peste son síndromes bacterianos infrecuentes en los que la neumonía puede ser una característica prominente. La tularemia Tularemia La tularemia es una enfermedad febril causada por la bacteria gramnegativa Francisella tularensis; puede parecerse a la fiebre tifoidea. Los síntomas son una lesión ulcerosa local primaria... obtenga más información , el ántrax Carbunco El carbunco es causado por los microorganismos grampositivos Bacillus anthracis, que son anaerobios facultativos encapsulados, productores de toxinas. Esta enfermedad, que afecta a los... obtenga más información y la peste Peste y otras infecciones por Yersinia La peste se debe a la bacteria gramnegativa Yersinia pestis. Los síntomas incluye neumonía grave o adenopatía dolorosa a la palpación con fiebre elevada, que a menudo progresa a septicemia... obtenga más información deben hacer sospechar bioterrorismo Agentes biológicos como armas La guerra biológica es el uso de agentes microbiológicos con fines bélicos. Este uso contraviene la ley internacional, y rara vez se ha producido durante las guerras formales en la historia... obtenga más información .

La sobreinfección bacteriana puede dificultar la distinción entre una infección viral y una bacteriana.

Las causas virales comunes incluyen

El virus de Epstein-Barr y el virus coxsackie son virus comunes que rara vez causan neumonía. La gripe influenza Gripe La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular... obtenga más información estacional rara vez puede causar una neumonía viral directa pero a menudo predispone al desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria grave. El virus de la varicela y el hantavirus Infección por hantavirus Los Bunyaviridae contienen al género Hantavirus, que consta de, por lo menos, 4 serogrupos con 9 virus que causan 2 síndromes clínicos importantes a veces superpuestos: Fiebre... obtenga más información causan infección pulmonar como parte de un síndrome pulmonar de varicela del adulto y hantavirus. El coronavirus Coronavirus y síndromes respiratorios agudos (MERS [síndrome respiratorio de Oriente Medio] y SARS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información causar síndrome respiratorio agudo grave Síndrome respiratorio agudo severo (SARS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información (MERS), y COVID-19 COVID-19 COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. La prevención se realiza mediante la vacunación, las precauciones para el control de... obtenga más información .

Los hongos patógenos usuales incluyen Histoplasma capsulatum (histoplasmosis Histoplasmosis La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática.... obtenga más información ) y Coccidioides immitis (coccidioidomicosis Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una... obtenga más información ). Hongos patógenos menos comunes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis Blastomicosis La blastomicosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de esporas del hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis. En ocasiones, estos hongos se diseminan por vía hematógena... obtenga más información ) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis La paracoccidioidomicosis es una micosis progresiva de los pulmones, la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos y los órganos internos causada por el Paracoccidioides brasiliensis... obtenga más información ). Pneumocystis jirovecii con frecuencia causa neumonía en pacientes con infección por HIV o inmunodeprimidos (véase Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos a menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria... obtenga más información ).

Los parásitos causantes de infección pulmonar en los países desarrollados son Toxocara canis o T. catis (toxocariasis Toxocariasis La toxocariasis es una infección humana por larvas del nematodo áscaris, que habitualmente infectan a los animales. Los síntomas son fiebre, anorexia, hepatoesplenomegalia, exantema, neumonitis... obtenga más información ), Dirofilaria immitis (dirofilariasis Dirofilariasis La dirofilariasis es la infección por el nematodo Dirofilaria immitis, la dirofilaria del perro, u otras especies de Dirofilaria, que se transmiten a los seres humanos por mosquitos... obtenga más información ) y Paragonimus westermani (paragonimiasis Paragonimiasis La paragonimiasis es la infección producida por la duela pulmonar Paragonimus westermani y otras especies relacionadas. Los seres humanos se contagian al ingerir crustáceos de agua dulce... obtenga más información ).

La tuberculosis pulmonar Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información y las infecciones por micobacterias no tuberculosas Infecciones por micobacterias no tuberculosas Hay más de 170 especies reconocidas de micobacterias, la mayoría ambientales. La exposición ambiental a muchos de estos microorganismos es común, pero la mayoría de las exposiciones no causan... obtenga más información se discuteanalizan en otra sección.

En los niños, las causas más frecuentes de neumonía dependen de la edad:

La neumonía en los recién nacidos Neumonía neonatal La neumonía neonatal es la infección pulmonar de un recién nacido. Puede comenzar dentro de horas del nacimiento, como parte de un síndrome de sepsis generalizada, o después de 7 días, limitada... obtenga más información se analiza en otro apartado.

El diagnóstico de la etiología puede ser difícil. Una anamnesis completa de exposiciones, viajes, mascotas, pasatiempos y otras exposiciones es esencial para establecer sospechas de microrganismos menos comunes. Por ejemplo, la exposición a animales de granja puede sugerir fiebre Q, y una estadía reciente en un hotel o un crucero puede sugerir infección por Legionella.

La identificación del patógeno puede ser útil para dirigir la terapia y verificar las susceptibilidades bacterianas a los antibióticos. Sin embargo, debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico actuales y del éxito del tratamiento antibiótico empírico, los expertos recomiendan intentos limitados para la identificación microbiológica (p. ej., cultivos, pruebas de antígeno específico) a menos que los pacientes tengan alto riesgo o complicaciones (p. ej., neumonía grave, inmunodepresión, asplenia, falta de respuesta a la terapia empírica). En general, cuanto más leve es la neumonía, menos pruebas de diagnóstico se requieren. Los pacientes muy graves requieren los estudios más intensivos, como también lo requieren los pacientes en quienes se sospecha un microorganismo resistente a los antibióticos o inusual (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) y los pacientes cuya enfermedad empeora o no responde al tratamiento dentro de las 72 horas.

Los hallazgos de la radiografía de tórax en general no pueden distinguir un tipo de infección de otro, aunque los siguientes hallazgos son sugestivos:

Los hemocultivos, que a menudo se obtienen en pacientes hospitalizados por neumonía, pueden identificar patógenos bacterianos causantes en presencia de bacteriemia. Alrededor del 12% de todos los pacientes hospitalizados con neumonía tiene bacteriemia; el S. pneumoniae representa dos tercios de estos casos.

La prueba de esputo puede incluir la tinción de Gram y el cultivo para la identificación del patógeno, pero el valor de estas pruebas es incierto porque las muestras a menudo están contaminadas con flora oral y el rendimiento diagnóstico global es bajo. Independientemente, la identificación del patógeno bacteriano en cultivos de esputo permite las pruebas de suceptibilidad. La obtención de muestras de esputo también permite detectar patógenos virales a través de la prueba de fluorescencia directa para anticuerpos o PCR (polymerase chain reaction), pero se deben interpretar con cautela, porque el 15% de los adultos sanos es portador de un virus respiratorio o un patógeno bacteriano potencial. En los pacientes cuya enfermedad empeora y en aquellos que no responden a los antibióticos de amplio espectro, se debe evaluar el esputo con tinciones y cultivos micobacteriales y fungales.

Las muestras de esputo pueden obtenerse por expectoración simple o después de la nebulización con solución fisiológica hipertónica (esputo inducido) para los pacientes que no pueden producir esputo. Alternativamente, los pacientes pueden ser sometidos a una broncoscopia o aspiración endotraqueal, cualquiera de los cuales puede realizarse fácilmente a través de un tubo endotraqueal en pacientes con ventilación mecánica. De lo contrario, las muestras broncoscópicas se hacen generalmente sólo para pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., inmunodepresión, el fracaso de la terapia empírica).

El análisis de orina para el antígeno de Legionella y el antígeno de neumococo está ahora ampliamente disponible. Estas pruebas son simples y rápidas y tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la tinción de Gram del esputo y cultivos de estos patógenos. Los pacientes con riesgo de neumonía por Legionella (p. ej., enfermedad grave, fracaso del tratamiento antibiótico ambulatorio, presencia de derrame pleural, alcoholismo activo, viaje reciente) deben someterse a pruebas de antígeno urinario de Legionella, que sigue estando presente mucho tiempo después de iniciar el tratamiento, pero la prueba detecta sólo L. pneumophila serogrupo 1 (70% de los casos).

La prueba del antígeno neumocócico se recomienda para los pacientes que están gravemente enfermos; han recibido un tratamiento antibiótico ambulatorio sin éxito; o que tienen derrame pleural, alcoholismo activo, enfermedad hepática grave o asplenia. Esta prueba es especialmente útil si las muestras de esputo adecuadas o los hemocultivos no se obtuvieron antes del inicio de la terapia antibiótica. Una prueba positiva se puede utilizar para adaptar la terapia con antibióticos, aunque no proporciona la sensibilidad antimicrobiana.

Se recomienda la evaluación del COVID-19 Diagnóstico COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. La prevención se realiza mediante la vacunación, las precauciones para el control de... obtenga más información con reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) en las secreciones respiratorias (se prefiere la muestra nasofaríngea) en pacientes que presentan neumonía durante la pandemia actual.

La procalcitonina sérica puede ayudar a distinguir la infección bacteriana de otras causas de infección o inflamación. Sin embargo, no se recomienda el uso de la concentración sérica de procalcitonina como criterio para iniciar el tratamiento antibiótico en la neumonía extrahospitalaria. Se puede utilizar, junto con el juicio clínico, para guiar la suspensión temprana de los antibióticos en las infecciones de las vías aéreas inferiores.

La estratificación del riesgo a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el riesgo de mortalidad y así puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización. Estas reglas se han utilizado para identificar a los pacientes que pueden tratarse con seguridad como ambulatorios y a los que requieren hospitalización por el alto riesgo de complicaciones (véase tabla Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) ). Sin embargo, estas reglas deben complementar pero no sustituir el juicio clínico debido a que muchos factores no representados, como la probabilidad de cumplimiento del tratamiento, la capacidad de cuidarse a uno mismo y la posibilidad de mantener la ingesta por vía oral, también deben influir en las decisiones de triaje.

Se requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos a los pacientes que

Otros criterios, especialmente si ≥ 3 están presentes, que deben conducir a la consideración de la admisión en la UCI incluyen

El Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de gravedad de la neumonía) es la regla de predicción más estudiada y validada. Sin embargo, debido a que el PSI es complejo y requiere varias evaluaciones de laboratorio, generalmente se recomiendan normas más sencillas como CURB-65 para su uso clínico. El uso de estas reglas de predicción ha llevado a una reducción de las hospitalizaciones innecesarias para los pacientes que tienen una enfermedad más leve.

En CURB-65, se le asigna 1 punto a cada uno de los siguientes factores de riesgo:

Las puntuaciones pueden utilizarse de la siguiente manera:

En entornos clínicos donde no puede accederse con facilidad a una medición del BUN, puede utilizarse una puntuación CRB-65 en su lugar. El uso de las puntuaciones CRB-65 es similar al de CURB-65, de mod0o que 0 puntos implica que el paciente es apropiado para la terapia ambulatoria; con 1-2 puntos se debe considerar la hospitalización y con ≥ 3 puntos se debe considerar la admisión en la UCI.

La terapia con antibióticos es la base del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. El tratamiento adecuado implica iniciar los antibióticos empíricos tan pronto como sea posible, de preferencia ≤ 4 horas después de la presentación. Debido a que la identificación del patógeno es difícil y lleva tiempo, el régimen antibiótico empírico se selecciona en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Muchas organizaciones profesionales han elaborado recomendaciones de consenso; se detalla una muy utilizada en la tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos Neumonía extrahospitalaria en adultos (véase también Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Las recomencaciones deben ajustarse a los patrones de sensibilidad local, los fármacos autorizados y las circunstancias individuales de los pacientes. Si un patógeno se identifica posteriormente, los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos pueden ayudar a guiar cualquier cambio en la terapia con antibióticos. Se puede considerar la omadaciclina y la lefamulina, especialmente en situaciones en las que las opciones generalmente recomendadas no son apropiadas.

Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es ambulatorio u hospitalizado.

Para niños tratados en forma ambulatoria, los tratamientos dependen de la edad:

Para los niños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y depende de las vacunaciones previas del niño:

Los detalles completos se describen en la Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.

El 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora con el tratamiento empírico. La mejoría se manifiesta por disminución de la tos, la disnea y la fiebre, el alivio del dolor torácico y la reducción en el recuento de leucocitos. La falta de mejora da lugar a la sospecha de

Cuando el terapia habitual ha fracasado, se indica la consulta con un especialista neumonólogo o infectólogo.

La terapia antiviral puede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza de forma rutinaria para la neumonía por virus sincitial respiratorio en niños o adultos, pero puede ser utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad.

En la gripe, el oseltamivir, en dosis de 75 mg por vía oral 2 veces al día, o el zanamivir, en dosis de 10 mg inhalado 2 veces al día, iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días, reduce la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan gripe. Alternativamente, puede indicarse baloxavir en una sola dosis de 48 mg, que se inicia dentro de las 40 horas del establecimiento de los síntomas en pacientes de 40 a 79 kg; se utilizan 80 mg para pacientes que pesan ≥ 80 kg. En pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada, los estudios observacionales sugieren beneficios incluso 48 horas después de la aparición de los síntomas.

El aciclovir, 10 mg/kg IV cada 8 horas para adultos o 250 a 500 mg/m² de superficie corporal IV cada 8 horas para los niños, se recomienda para las infecciones pulmonares por varicela.

Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus.

Por lo general, no se recomiendan radiografías de seguimiento en pacientes cuya neumonía se resuelve clínicamente como se esperaba. La resolución de las anomalías radiológicas puede retrasar varias semanas la resolución clínica. La radiografía de tórax debe considerarse en pacientes con síntomas de neumonía que no se resuelven o que empeoran con el tiempo.

El tratamiento sintomático consisten en reposición hídrica, antipiréticos (según sea necesario si hay fiebre alta), analgésicos y, para los pacientes con hipoxemia, oxígeno. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar asesoramiento también para dejar de fumar Cese del Consumo de Tabaco La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales... obtenga más información .