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Neumonías extrahospitalarias

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Última modificación del contenido dic. 2020
Información: para pacientes
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La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacterias atípicas (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, especies de Legionella) y virus. Los signos y síntomas consisten en fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento es con antibióticos elegidos en forma empírica. El pronóstico es excelente para los pacientes relativamente jóvenes y saludables, pero muchas neumonías, sobre todo las causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o virus influenza, son graves o incluso mortales en los pacientes ancianos y enfermos.

Etiología

Muchos microorganismos causan neumonías extrahospitalarias, como bacterias, virus y hongos. Los patógenos varían según la edad del paciente y otros factores (véase tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos Neumonía extrahospitalaria en adultos La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Neumonía extrahospitalaria en adultos  ), pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía extrahospitalaria es incierta, porque la mayoría de los pacientes no son sometidos a pruebas exhaustivas e incluso con estas pruebas, los agentes específicos se identifican en < 50% de los casos.

Causas bacterianas

Las causas bacterianas más frecuentes son

Las neumonías causadas por clamidias y micoplasmas suelen ser clínicamente indistinguibles de otras neumonías.

La C. pneumoniae es responsable del 2 al 5% de las neumonías extrahospitalaria y es la segunda causa más frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años de edad. C. pneumoniae suele determinar brotes de infección respiratoria dentro de familias, en dormitorios universitarios y en campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna de neumonía que con frecuencia requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci C. psittaci Tres especies de Chlamydia causan enfermedades en los seres humanos, entre ellas enfermedades de transmisión sexual e infecciones respiratorias. Todas estas bacterias son susceptibles a macrólidos... obtenga más información (psitacosis) es rara y afecta a pacientes que son propietarios o están a menudo expuestos a las aves psitaciformes (es decir, loros, periquitos, guacamayos).

Desde el año 2000, la incidencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) de origen extrahospitalario ha aumentado considerablemente. Este patógeno rara vez puede causar neumonía cavitante grave y tiende a afectar a adultos jóvenes.

S. pneumoniae y MRSA pueden causar neumonía necrotizante.

Un huésped de otros microrganismos provoca infección pulmonar en pacientes inmunocompetentes.

Causas virales

La sobreinfección bacteriana puede dificultar la distinción entre una infección viral y una bacteriana.

Las causas virales comunes incluyen

Los adenovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus coxsackie son virus comunes que rara vez causan neumonía. La gripe influenza Gripe La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular... obtenga más información estacional rara vez puede causar una neumonía viral directa pero a menudo predispone al desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria grave. El virus de la varicela y el hantavirus Infección por hantavirus Los Bunyaviridae contienen al género Hantavirus, que consta de, por lo menos, 4 serogrupos con 9 virus que causan 2 síndromes clínicos importantes a veces superpuestos: Fiebre hemorrágica con... obtenga más información causan infección pulmonar como parte de un síndrome pulmonar de varicela del adulto y hantavirus. El coronavirus Coronavirus y síndromes respiratorios agudos (MERS y SARS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información causar síndrome respiratorio agudo grave Síndrome respiratorio agudo severo (SARS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) Los coronavirus son virus RNA con envoltura que causan enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado común hasta la neumonía mortal. Numerosos coronavirus, descubiertos... obtenga más información (MERS), y COVID-19 COVID-19 COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información .

Otras causas

Los hongos patógenos usuales incluyen Histoplasma capsulatum (histoplasmosis Histoplasmosis La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática. Los síntomas... obtenga más información Histoplasmosis ) y Coccidioides immitis (coccidioidomicosis Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una infección asintomática... obtenga más información Coccidioidomicosis ). Hongos patógenos menos comunes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis Blastomicosis La blastomicosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de esporas del hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis; en ocasiones, estos hongos se diseminan por vía hematógena y causan... obtenga más información Blastomicosis ) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis La paracoccidioidomicosis es una micosis progresiva de los pulmones, la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos y los órganos internos causada por el Paracoccidioides brasiliensis. Los síntomas... obtenga más información Paracoccidioidomicosis ). Pneumocystis jirovecii con frecuencia causa neumonía en pacientes con infección por HIV o inmunodeprimidos (véase Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos a menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria... obtenga más información ).

Neumonía en niños

En los niños, las causas más frecuentes de neumonía dependen de la edad:

  • < 5 años: más a menudo los virus; entre las bacterias, S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes, son frecuentes

  • ≥ 5 años: más a menudo las bacterias S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae

Signos y síntomas

Los síntomas consisten en malestar general, escalofríos, rigidez, fiebre, tos, disnea y dolor torácico. La tos normalmente es productiva en los niños mayores y los adultos, y seca en los lactantes, los niños pequeños y los ancianos. La disnea suele ser leve y con el ejercicio y rara vez se presenta en reposo. El dolor torácico es pleurítico y adyacente a la zona infectada. La neumonía puede manifestarse como dolor en la parte superior del abdomen cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) también son frecuentes. Los síntomas se convierten en variables en las edades extremas. La infección en los lactantes puede manifestarse como irritabilidad inespecífica y agitación; en los adultos mayores, las manifestaciones pueden incluir confusión y obnubilación.

Los signos incluyen fiebre, taquipnea, taquicardia, crepitantes, ruidos respiratorios bronquiales, egofonía (cambio E a A, que se dice que ocurre durante la auscultación, cuando el paciente dice la letra "E" y el examinador oye la letra "A" a través del estetoscopio) y matidez a la percusión. También pueden haber signos de derrame pleural Signos y síntomas Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico... obtenga más información Signos y síntomas . El aleteo nasal, el uso de músculos accesorios y la cianosis son comunes entre los lactantes. A menudo, la fiebre está ausente en los ancianos.

Antes se pensaba que los signos y síntomas diferían según el tipo de patógeno. Por ejemplo, factores que se creía que indicaban neumonía viral incluían el inicio gradual, síntomas de infección de las vías aéreas superiores, hallazgos difusos en la auscultación y la ausencia de un aspecto tóxico. Los patógenos atípicos se consideraban más probables cuando el inicio era menos agudo y son más probables durante los brotes comunitarios conocidos. Sin embargo, las manifestaciones en pacientes con patógenos típicos y atípicos se superponen considerablemente. Además, ningún signo o síntoma individual es lo suficientemente sensible o específico como para predecir el microorganismo. Los síntomas y signos son incluso similares para otras enfermedades pulmonares inflamatorias no infecciosas como la neumonitis por hipersensibilidad Neumonitis por hipersensibilidad La neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome con tos, disnea y astenia causado por la sensibilización y la subsiguiente hipersensibilidad contra antígenos medioambientales (con frecuencia... obtenga más información Neumonitis por hipersensibilidad y neumonía organizada Neumonía organizada criptogénica La neumonía en organización criptogénica es una enfermedad idiopática en la que el tejido de granulación obstruye los conductos y los espacios alveolares con inflamación crónica que se produce... obtenga más información Neumonía organizada criptogénica .

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Consideración de diagnósticos alternativos (p. ej., insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar)

  • A veces, la identificación del patógeno

  • Evaluación de la gravedad y la estratificación del riesgo

El diagnóstico de neumonía se sospecha sobre la base de la presentación clínica y el infiltrado observado en la radiografía de tórax. Cuando hay alta sospecha clínica de neumonía y la radiografía de tórax no revela un infiltrado, se recomienda una tomografía computarizada (TC) o la repetición de la radiografía de tórax en 24 a 48 horas. La gravedad de la neumonía se estima utilizando una variedad de factores clínicos y de laboratorio (véase Estratificación del riesgo Estratificación del riesgo La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Estratificación del riesgo ), que a veces se organizan utilizando sistemas de puntuación cuantitativos. Por lo general, las pruebas incluyen saturación de oxígeno, hemograma completo y concentración de nitrógeno ureico en sangre (BUN).

El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas similares a los de la neumonía incluye bronquitis aguda Bronquitis aguda La bronquitis aguda es la inflamación del árbol traqueobronquial, comúnmente después de una infección de las vías aéreas superiores, que se produce en pacientes sin trastornos pulmonares crónicos... obtenga más información y exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información Enfermedad pulmonar obstructiva crónica , que puede distinguirse de la neumonía por la ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax. Se deben considerar otros trastornos, sobre todo cuando los resultados son incongruentes o atípicos, como insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , neumonía en vías de organización y neumonitis por hipersensibilidad Neumonitis por hipersensibilidad La neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome con tos, disnea y astenia causado por la sensibilización y la subsiguiente hipersensibilidad contra antígenos medioambientales (con frecuencia... obtenga más información Neumonitis por hipersensibilidad . La enfermedad más grave que con mayor frecuencia suele diagnosticarse erróneamente como neumonía es la embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar , que puede ser más probable en pacientes con disnea de inicio súbito, producción mínima de esputo, sin síntomas asociados de infección de las vías aéreas superiores o sistémicos y factores de riesgo para tromboembolia (véase Tabla Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar ); por lo tanto, se debe considerar la indicación de pruebas para la embolia pulmonar en pacientes con estos síntomas y factores de riesgo.

Los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas con broncoscopia o aspiración, si son obtenidos antes de la administración de antibióticos, pueden ayudar a distinguir entre la colonización bacteriana (es decir, la presencia de microorganismos en niveles que no provocan síntomas ni una respuesta inmune) y la infección. Sin embargo, la broncoscopia se hace generalmente sólo en los pacientes que reciben ventilación mecánica o en los que tienen otros factores de riesgo para microorganismos inusuales o neumonía complicada (p. ej., inmunodepresión, falla de la terapia empírica).

Diferenciar las neumonías bacterianas de las virales es un reto. Muchos estudios han investigado la utilidad de la clínica, las imágenes y los análisis de sangre de rutina, pero no hay ninguna prueba lo suficientemente fiable como para hacer esta diferenciación. Incluso la identificación de un virus no impide la infección concomitante con una bacteria; por lo tanto, los antibióticos están indicados en casi todos los pacientes con una neumonía extrahospitalaria.

En pacientes ambulatorios con neumonía leve, no se necesitan más pruebas de diagnóstico (véase tabla Estratificación del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) ). En los pacientes con neumonía moderada a grave, el recuento de leucocitos y las determinaciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina son útiles para clasificar el riesgo y el estado de hidratación. También debe realizarse la oximetría de pulso o la prueba de determinación de gases en sangre arterial a fin de evaluar la oxigenación. Para los pacientes con neumonía moderada o grave que requieren hospitalización, se obtienen 2 series de hemocultivos para detectar bacteriemia y sepsis. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) proporciona una guía de las pruebas recomendadas en función de los factores demográficos y el riesgo del paciente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identificación del patógeno

El diagnóstico de la etiología puede ser difícil. Una anamnesis completa de exposiciones, viajes, mascotas, pasatiempos y otras exposiciones es esencial para establecer sospechas de microrganismos menos comunes.

La identificación del patógeno puede ser útil para dirigir la terapia y verificar las susceptibilidades bacterianas a los antibióticos. Sin embargo, debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico actuales y del éxito del tratamiento antibiótico empírico, los expertos recomiendan intentos limitados para la identificación microbiológica (p. ej., cultivos, pruebas de antígeno específico) a menos que los pacientes tengan alto riesgo o complicaciones (p. ej., neumonía grave, inmunodepresión, asplenia, falta de respuesta a la terapia empírica). En general, cuanto más leve es la neumonía, menos pruebas de diagnóstico se requieren. Los pacientes muy graves requieren los estudios más intensivos, como también lo requieren los pacientes en quienes se sospecha un microorganismo resistente a los antibióticos o inusual (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) y los pacientes cuya enfermedad empeora o no responde al tratamiento dentro de las 72 horas.

Los hallazgos de la radiografía de tórax en general no pueden distinguir un tipo de infección de otro, aunque los siguientes hallazgos son sugestivos:

  • Los infiltrados multilobulares sugieren infección por S. pneumoniae o Legionella pneumophila.

  • La neumonía intersticial (en la radiografía de tórax aparece como un aumento de la trama intersticial, y opacidades reticulares subpleurales que aumentan desde el vértice hasta la base de los pulmones) sugiere etiología viral o por micoplasma.

  • La neumonía cavitaria sugiere S. aureus o una etiología fúngica o bacteriana.

Hallazgos en las radiografías de tórax en la neumonía

Los hemocultivos, que a menudo se obtienen en pacientes hospitalizados por neumonía, pueden identificar patógenos bacterianos causantes en presencia de bacteriemia. Alrededor del 12% de todos los pacientes hospitalizados con neumonía tiene bacteriemia; el S. pneumoniae representa dos tercios de estos casos.

La prueba de esputo puede incluir la tinción de Gram y el cultivo para la identificación del patógeno, pero el valor de estas pruebas es incierto porque las muestras a menudo están contaminadas con flora oral y el rendimiento diagnóstico global es bajo. Independientemente, la identificación del patógeno bacteriano en cultivos de esputo permite las pruebas de suceptibilidad. La obtención de muestras de esputo también permite detectar patógenos virales a través de la prueba de fluorescencia directa para anticuerpos o PCR (polymerase chain reaction), pero se deben interpretar con cautela, porque el 15% de los adultos sanos es portador de un virus respiratorio o un patógeno bacteriano potencial. En los pacientes cuya enfermedad empeora y en aquellos que no responden a los antibióticos de amplio espectro, se debe evaluar el esputo con tinciones y cultivos micobacteriales y fungales.

Las muestras de esputo pueden obtenerse por expectoración simple o después de la nebulización con solución fisiológica hipertónica (esputo inducido) para los pacientes que no pueden producir esputo. Alternativamente, los pacientes pueden ser sometidos a una broncoscopia o aspiración endotraqueal, cualquiera de los cuales puede realizarse fácilmente a través de un tubo endotraqueal en pacientes con ventilación mecánica. De lo contrario, las muestras broncoscópicas se hacen generalmente sólo para pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., inmunodepresión, el fracaso de la terapia empírica).

El análisis de orina para el antígeno de Legionella y el antígeno de neumococo está ahora ampliamente disponible. Estas pruebas son simples y rápidas y tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la tinción de Gram del esputo y cultivos de estos patógenos. Los pacientes con riesgo de neumonía por Legionella (p. ej., enfermedad grave, fracaso del tratamiento antibiótico ambulatorio, presencia de derrame pleural, alcoholismo activo, viaje reciente) deben someterse a pruebas de antígeno urinario de Legionella, que sigue estando presente mucho tiempo después de iniciar el tratamiento, pero la prueba detecta sólo L. pneumophila serogrupo 1 (70% de los casos).

La prueba del antígeno neumocócico se recomienda para los pacientes que están gravemente enfermos; han recibido un tratamiento antibiótico ambulatorio sin éxito; o que tienen derrame pleural, alcoholismo activo, enfermedad hepática grave o asplenia. Esta prueba es especialmente útil si las muestras de esputo adecuadas o los hemocultivos no se obtuvieron antes del inicio de la terapia antibiótica. Una prueba positiva se puede utilizar para adaptar la terapia con antibióticos, aunque no proporciona la sensibilidad antimicrobiana.

Se recomienda la evaluación del COVID-19 Diagnóstico del COVID-19 COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se informó de la presencia de COVID-19 por primera vez a fines de 2019 en Wuhan, China... obtenga más información con reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) en las secreciones respiratorias (se prefiere la muestra nasofaríngea) en pacientes que presentan neumonía durante la pandemia actual.

Pronóstico

La mortalidad a corto plazo está relacionada con la gravedad de la enfermedad. La mortalidad es < 1% en los pacientes que son candidatos para el tratamiento ambulatorio. La mortalidad en pacientes hospitalizados es 8%. Esta puede ser causada por la neumonía, la progresión al síndrome séptico Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información o la exacerbación de enfermedades concomitantes. En los pacientes hospitalizados por neumonía, el riesgo de muerte se incrementa durante el año después del alta hospitalaria.

La mortalidad varía en cierta medida según el patógeno. Las tasas de mortalidad son más altas con las bacterias gram-negativas y CA-MRSA. Sin embargo, debido a que estos patógenos son causas relativamente poco frecuentes de la neumonía extrahospitalaria, S. pneumoniae sigue siendo la causa más frecuente de muerte en los pacientes con neumonía extrahospitalaria. Patógenos atípicos como Mycoplasma tienen un buen pronóstico. La mortalidad es mayor en los pacientes que no responden a los antibióticos empíricos iniciales y en aquellos cuyo régimen de tratamiento no se ajusta a las directrices.

Tratamiento

  • Estratificación del riesgo para la determinación del lugar de atención

  • Antibióticos

  • Antivirales para influenza o varicela

  • Medidas sintomáticas

Estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el riesgo de mortalidad y así puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización. Estas reglas se han utilizado para identificar a los pacientes que pueden tratarse con seguridad como ambulatorios y a los que requieren hospitalización por el alto riesgo de complicaciones (véase tabla Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía) ). Sin embargo, estas reglas deben complementar pero no sustituir el juicio clínico debido a que muchos factores no representados, como la probabilidad de cumplimiento del tratamiento, la capacidad de cuidarse a uno mismo y la posibilidad de mantener la ingesta por vía oral, también deben influir en las decisiones de triaje.

Se requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos a los pacientes que

  • Necesitan respiración asistida

  • Tienen hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) que no responde a la reposición de volumen

Otros criterios, especialmente si ≥ 3 están presentes, que deben conducir a la consideración de la admisión en la UCI incluyen

  • Hipotensión que requiere soporte hídrico

  • Frecuencia respiratoria > 30/min

  • PaO2/fracción de oxígeno inspirado (FIO2) < 250

  • Neumonía multilobar

  • Confusión

  • Nitrógeno ureico > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)

  • Recuento de leucocitos < 4000 células/microL (< 4 × 109/L)

  • Recuento de plaquetas < 100.000/microL (< 100 × 109/L)

  • Temperatura < 36° C

El Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de gravedad de la neumonía) es la regla de predicción más estudiada y validada. Sin embargo, debido a que el PSI es complejo y requiere varias evaluaciones de laboratorio, generalmente se recomiendan normas más sencillas como CURB-65 para su uso clínico. El uso de estas reglas de predicción ha llevado a una reducción de las hospitalizaciones innecesarias para los pacientes que tienen una enfermedad más leve.

En CURB-65, se le asigna 1 punto a cada uno de los siguientes factores de riesgo:

  • Confusión

  • Uremia (nitrógeno ureico ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])

  • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min

  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg

  • Edad ≥ 65 años

Las puntuaciones pueden utilizarse de la siguiente manera:

  • 0 o 1 puntos: el riesgo de muerte es < 3%. El tratamiento ambulatorio es generalmente adecuado.

  • 2 puntos: el riesgo de muerte es de 9%. Debe considerarse la hospitalización.

  • ≥ 3 puntos: el riesgo de muerte es de 15 a 40%. Se indica la hospitalización, y, sobre todo, con 4 o 5 puntos, debe considerarse el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Tabla
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Antimicrobianos

La terapia con antibióticos es la base del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. El tratamiento adecuado implica iniciar los antibióticos empíricos tan pronto como sea posible, de preferencia 4 horas después de la presentación. Debido a que la identificación del patógeno es difícil y lleva tiempo, el régimen antibiótico empírico se selecciona en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Muchas organizaciones profesionales han elaborado recomendaciones de consenso; se detalla una muy utilizada en la tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos Neumonía extrahospitalaria en adultos La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Neumonía extrahospitalaria en adultos  (véase también Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Las recomencaciones deben ajustarse a los patrones de sensibilidad local, los fármacos autorizados y las circunstancias individuales de los pacientes. Si un patógeno se identifica posteriormente, los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos pueden ayudar a guiar cualquier cambio en la terapia con antibióticos.

Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es ambulatorio u hospitalizado.

Para niños tratados en forma ambulatoria, los tratamientos dependen de la edad:

  • < 5 años: la droga de elección es generalmente amoxicilina o amoxicilina con clavulanato. Si la epidemiología sugiere un patógeno atípico como la causa y los hallazgos clínicos son compatibles, se puede utilizar un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina) en su lugar. Algunos expertos sugieren no usar antibióticos si las características clínicas indican neumonía viral.

  • ≥ 5 años: amoxicilina o (sobre todo si un patógeno atípico no se puede excluir) amoxicilina más un macrólido. La combinación de amoxicilina con clavulanato es una alternativa. Si la causa parece ser un patógeno atípico, se puede utilizar un macrólido solo.

Para los niños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y depende de las vacunaciones previas del niño:

  • Totalmente inmunizado (contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b): ampicilina o penicilina G (las alternativas son ceftriaxona o cefotaxima). Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.

  • No completamente inmunizado: ceftriaxona o cefotaxima (la alternativa es levofloxacina). Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.

El 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora con el tratamiento empírico. La mejoría se manifiesta por disminución de la tos, la disnea y la fiebre, el alivio del dolor torácico y la reducción en el recuento de leucocitos. La falta de mejora da lugar a la sospecha de

  • Un microorganismo inusual

  • Resistencia a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento

  • Empiema

  • La coinfección o sobreinfección con un segundo agente infeccioso

  • Una lesión endobronquial obstructiva

  • Inmunosupresión

  • Foco metastásico de la infección con resiembra (en el caso de la infección neumocócica)

  • Falta de cumplimiento al tratamiento (en el caso de pacientes ambulatorios)

  • Diagnóstico erróneo (es decir, causa no infecciosa de la enfermedad, como neumonitis por hipersensibilidad aguda)

Cuando el terapia habitual ha fracasado, se indica la consulta con un especialista neumonólogo o infectólogo.

La terapia antiviral puede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza de forma rutinaria para la neumonía por virus sincitial respiratorio en niños o adultos, pero puede ser utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad.

En la gripe, el oseltamivir, en dosis de 75 mg por vía oral 2 veces al día, o el zanamivir, en dosis de 10 mg inhalado 2 veces al día, iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días, reduce la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan gripe. Alternativamente, puede indicarse baloxavir en una sola dosis de 40 mg, que se inicia dentro de las 48 horas del establecimiento de los síntomas en pacientes de 40 a 80 kg; se utilizan 80 mg para pacientes que pesan ≥ 80 kg. En pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada, los estudios observacionales sugieren beneficios incluso 48 horas después de la aparición de los síntomas.

El aciclovir, 5 a 10 mg/kg IV cada 8 horas para adultos o 250 a 500 mg/m2 de superficie corporal IV cada 8 horas para los niños, se recomienda para las infecciones pulmonares por varicela. Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus.

Por lo general, no se recomiendan radiografías de seguimiento en pacientes cuya neumonía se resuelve clínicamente como se esperaba. La resolución de las anomalías radiológicas puede retrasar varias semanas la resolución clínica. La radiografía de tórax debe considerarse en pacientes con síntomas de neumonía que no se resuelven o que empeoran con el tiempo.

Tabla
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Tratamiento de sostén

El tratamiento sintomático consisten en líquidos, antipiréticos, analgésicos y, para los pacientes con hipoxemia, oxígeno. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar asesoramiento también para dejar de fumar Cese del Consumo de Tabaco La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales... obtenga más información .

Neumonía en establecimientos asociados con la salud

La categoría de neumonía asociada a la atención médica se eliminó como categoría separada de la neumonía en las 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines para neumonía intrahospitalaria. La neumonía adquirida en establecimientos asociados con la asistencia de la salud incluye pacientes de la comunidad que han tenido contacto reciente con el sistema de salud, como por ejemplo aquellos que residen en ge o en otras instituciones o que concurren a centros de diálisis y centros de infusión. Esta categoría se creó para ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de bacterias resistentes a los antibióticos. Sin embargo, las pautas de IDSA de 2016 encontraron evidencias crecientes de que muchos pacientes con neumonía asociada a la atención médica no estaban infectados con bacterias resistentes a los antibióticos. Por el contrario, el riesgo de bacterias resistentes a los antibióticos en estos pacientes puede definirse por la presencia de factores de riesgo validados descritos para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad Neumonía extrahospitalaria en adultos La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Neumonía extrahospitalaria en adultos  .

Prevención

  • Se recomienda la vacuna conjugada neumocócica (PCV13) para niños de 2 meses a 2 años y para los adultos ≥ 19 años con ciertas enfermedades comórbidas (incluida la inmunodepresión) y para adultos ≥ 65 años basado en la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.

  • La vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23) se da a todos los adultos ≥ 65 años y a cualquier paciente ≥ 2 años que tiene factores de riesgo para las infecciones neumocócicas, que incluye pero no se limita a los que tienen trastornos cardíacos, pulmonares o del sistema inmunológico subyacentes y los que fuman.

La lista completa de indicaciones para ambas vacunas antineumocócicas se puede encontrar en CDC sitio web. Las recomendaciones para otras vacunas, como para la vacuna contra H. influenzae tipo b (Hib) Vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) Las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ayudan a prevenir las infecciones por Haemophilus pero no infecciones causadas por otras cepas de bacterias H. influenzae. H. influenzae... obtenga más información (para pacientes < 2 años), la vacuna contra la varicela Vacuna contra la varicela La vacuna contra la varicela proporciona una protección eficaz contra la varicela. No se sabe cuánto dura la protección contra la varicela. Pero, las vacunas a virus vivos, como la vacuna contra... obtenga más información (para pacientes < 18 meses y una vacuna de refuerzo más tarde) y la vacuna antigripal Vacuna antigripal Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las vacunas antigripales se modifican todos los años para incluir... obtenga más información (todos los años para todos los ≥ 6 meses y en especial para los que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves relacionadas con la gripe), también pueden hallarse en el sitio web de los CDC. Este grupo de mayor riesgo incluye personas ≥ 65 años y personas de cualquier edad con ciertas condiciones médicas crónicas (como diabetes, asma o enfermedad cardíaca), mujeres embarazadas y niños pequeños.

En los pacientes de alto riesgo que no están vacunados contra la gripe y los que están en contacto cotidiano con pacientes con influenza, oseltamivir 75 mg por vía oral 1 vez al día or zanamivir 10 mg por vía oral 1 vez al día se puede dar durante 2 semanas. Si se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la exposición, estos antivirales pueden prevenir la gripe (aunque se ha descrito resistencia al oseltamivir).

Conceptos clave

  • La neumonía extrahospitalaria es la principal causa de muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo.

  • Los síntomas y signos frecuentes incluyen tos, fiebre, escalofríos, fatiga, disnea, producción de esputo y dolor torácico pleurítico.

  • Tratar a los pacientes con riesgo leve o moderado de neumonía con antibióticos empíricos sin pruebas diseñada para identificar el patógeno subyacente.

  • Hospitalizar a los pacientes con múltiples factores de riesgo, según lo delineado por las herramientas de evaluación de riesgos.

  • Considerar diagnósticos alternativos, incluida la embolia pulmonar, particularmente si los signos y síntomas semejantes a los de la neumonía no son los típicos.

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