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Sepsis neonatal

(Sepsis neonatorum)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido jul. 2020
Información: para pacientes

La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad espontánea, succión menos enérgica, apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, vómitos, diarrea, distensión abdominal, inquietud, convulsiones e ictericia. El diagnóstico es clínico y se confirma con los resultados de los cultivos. El tratamiento inicial consiste en ampicilina más gentamicina o cefotaxima, pero se limita a fármacos específicos contra el microorganismo lo antes posible.

La sepsis neonatal afecta a 0,5-8,0/1.000 nacidos vivos. Las tasas más altas se producen en

Etiología

El inicio de la sepsis neonatal puede ser temprano (≤ 3 días del nacimiento) o tardío (después de 3 días).

Sepsis neonatal de inicio precoz

Por lo general, la sepsis neonatal de inicio temprano se debe a microorganismos adquiridos intraparto. La mayoría de los recién nacidos presentan síntomas dentro de las 6 h del parto.

La mayoría de los casos se debe a estreptococo grupo B Infecciones estreptocócicas Los estreptococos son microorganismos aerobios grampositivos que causan muchas enfermedades, entre ellas faringitis, neumonía, infecciones de la piel y de las heridas, sepsis y endocarditis... obtenga más información Infecciones estreptocócicas (EGB) y a microorganismos entéricos gramnegativos (sobre todo, Escherichia coli Infecciones por Escherichia coli Las bacterias gramnegativas Escherichia coli son las bacteria aerobias comensales más numerosas del intestino grueso. Algunas cepas causan diarrea, y todas ellas provocan una infección si invaden... obtenga más información ). Los cultivos vaginales o rectales de las mujeres de término pueden revelar tasas de colonización por EGB de hasta el 35%. Por lo menos el 35% de sus hijos también serán colonizados. La densidad de colonización del recién nacido determina el riesgo de enfermedad invasiva de inicio temprano, que es 40 veces más alto en caso de colonización intensa. Aunque solo 1/100 de los recién nacidos colonizados presentan enfermedad invasiva por estreptococo grupo EGB, > 50% de ellos presentan manifestaciones dentro de las primeras 6 h de vida. También se ha identificado cada vez más sepsis por Haemophilus influenzae no tipificable en recién nacidos, en especial, en prematuros.

Los casos restantes tienden a ser causados por bacilos entéricos gramnegativos (p. ej., especies de Klebsiella Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia Las especies de las bacterias gramnegativas Klebsiella, Enterobacter y Serratia están estrechamente relacionadas, forman parte de la florea intestinal normal y rara vez causan enfermedades en... obtenga más información ) y microorganismos grampositivos (Listeria monocytogenes Listeriosis La listeriosis es la bacteriemia, meningitis, cerebritis, dermatitis, síndrome oculoglandular, infección intrauterina o neonatal, y raramente endocarditis, causada por especies del género Listeria... obtenga más información , enterococos Infecciones por enterococos Los enterococos son microorganismos anaerobios facultativos grampositivos. El Enterococcus faecalis y el E. faecium causan diversas infecciones, entre ellas endocarditis, infecciones urinarias... obtenga más información [p. ej., Enterococcus faecalis, E. faecium], estreptococos grupo D Infecciones estreptocócicas Los estreptococos son microorganismos aerobios grampositivos que causan muchas enfermedades, entre ellas faringitis, neumonía, infecciones de la piel y de las heridas, sepsis y endocarditis... obtenga más información Infecciones estreptocócicas [p. ej., Streptococcus bovis], estreptococos alfa-hemolíticos Infecciones estreptocócicas Los estreptococos son microorganismos aerobios grampositivos que causan muchas enfermedades, entre ellas faringitis, neumonía, infecciones de la piel y de las heridas, sepsis y endocarditis... obtenga más información Infecciones estreptocócicas y estafilococos Infecciones por estafilococos Los estafilococos son microorganismos aerobios grampositivos. El más patogénico de ellos es el Staphylococcus aureus, que típicamente causa infecciones de la piel y a veces neumonía, endocarditis... obtenga más información Infecciones por estafilococos ). También, S. pneumoniae Infecciones por neumococos Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo encapsulado aerobio, grampositivo y alfa-hemolítico. En los Estados Unidos, las infecciones por neumococos incluyen anualmente unos 7 millones... obtenga más información , H. influenzae tipo b Infecciones por Haemophilus Las especies de la bacteria gramnegativa Haemophilus causan numerosas infecciones leves y graves, entre ellas, bacteriemia, meningitis, neumonía, sinusitis, otitis media, celulitis y epiglotitis... obtenga más información y, con menor frecuencia, Neisseria meningitidis Enfermedades meningocóccicas Los meningococos (Neisseria meningitidis) son cocos gramnegativos que causan meningitis y meningococcemia. Los síntomas, que suelen ser graves, incluyen cefaleas, náuseas, vómitos, fotofobia... obtenga más información Enfermedades meningocóccicas se han aislado. A veces hay una gonorrea asintomática durante el embarazo, de manera que la N. gonorrea Gonorrea La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas... obtenga más información Gonorrea pocas veces puede ser un patógeno.

Sepsis neonatal de aparición tardía

Por lo general, la sepsis de inicio tardío se contagia del ambiente (ver Infección neonatal hospitalaria Infección neonatal hospitalaria Algunas infecciones se contagian tras el ingreso en la sala de recién nacidos y no de la madre en el útero o intraparto. En algunas infecciones (p. ej., estreptococos grupo B, virus herpes simple... obtenga más información ). Los estafilococos Infecciones por estafilococos Los estafilococos son microorganismos aerobios grampositivos. El más patogénico de ellos es el Staphylococcus aureus, que típicamente causa infecciones de la piel y a veces neumonía, endocarditis... obtenga más información Infecciones por estafilococos son responsables de alrededor del 30 al 60% de los casos de inicio tardío, que se deben la mayoría de las veces a dispositivos intravasculares (en particular, catéteres vasculares centrales). E. coli Infecciones por Escherichia coli Las bacterias gramnegativas Escherichia coli son las bacteria aerobias comensales más numerosas del intestino grueso. Algunas cepas causan diarrea, y todas ellas provocan una infección si invaden... obtenga más información se está volviendo cada vez más una causa importante de sepsis de inicio tardío, sobre todo en recién nacidos de peso extremadamente bajo. El aislamiento de Enterobacter cloacae Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia Las especies de las bacterias gramnegativas Klebsiella, Enterobacter y Serratia están estrechamente relacionadas, forman parte de la florea intestinal normal y rara vez causan enfermedades en... obtenga más información o Cronobacter sakazakii (antes denominado Enterobacter sakazakii) en sangre o líquido cefalorraquídeo puede deberse a alimentos contaminados. Cuando aparecen brotes de neumonía o sepsis hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa debe sospecharse una contaminación de los equipos respiratorios.

Si bien la detección sistemática universal y la profilaxis antibiótica intraparto contra estreptococo grupo B han reducido significativamente la tasa de enfermedad de inicio temprano por este microorganismo, la tasa de sepsis de inicio tardío por estreptococo grupo B no se ha modificado, lo que es compatible con la hipótesis de que la enfermedad de inicio tardío suele contagiarse del ambiente.

Sepsis neonatal de inicio temprano y tardío

Fisiopatología

Sepsis neonatal de inicio precoz

Ciertos factores maternos obstétricos y perinatales aumentan el riesgo, en particular de sepsis neonatal de inicio temprano; por ejemplo, los siguientes:

La transmisión de ciertos patógenos virales (p. ej., rubéola Rubéola congénita La rubéola o rubeola congénita es una infección viral contagiada por la madre durante el embarazo. Los signos consisten en múltiples anomalías congénitas que pueden provocar muerte fetal. El... obtenga más información , citomegalovirus Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) La infección por citomegalovirus puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están... obtenga más información Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV) ), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información Toxoplasmosis ) y treponemas (p. ej., Treponema pallidum Sífilis congénita La sífilis congénita es una infección multisistémica causada por el germen Treponema pallidum y transmitida al feto a través de la placenta. Los signos tempranos son lesiones cutáneas características... obtenga más información Sífilis congénita ) puede producirse por diseminación hemática y transplacentaria de la infección materna. Unos pocos patógenos bacterianos (p. ej., L. monocytogenes Listeriosis La listeriosis es la bacteriemia, meningitis, cerebritis, dermatitis, síndrome oculoglandular, infección intrauterina o neonatal, y raramente endocarditis, causada por especies del género Listeria... obtenga más información , Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ) pueden llegar al feto por vía transplacentaria, pero la mayoría se contagian en el útero por vía ascendente o cuando el feto atraviesa el canal de parto colonizado.

Si bien la intensidad de la colonización materna se relaciona directamente con el riesgo de enfermedad invasiva del recién nacido, los hijos de muchas madres con colonización de baja densidad presentan colonización de alta densidad, con el consiguiente riesgo. El líquido amniótico contaminado con meconio o unto sebáceo promueve el crecimiento de estreptococo grupo B y E. coli. Por lo tanto, los escasos microorganismos de la cúpula vaginal pueden proliferar rápidamente tras la RPM, lo que puede contribuir con esta paradoja. Por lo general, los microorganismos llegan al torrente sanguíneo por aspiración o deglución fetal de líquido amniótico contaminado, y causan bacteriemia.

La vía ascendente de infección ayuda a explicar fenómenos como la alta incidencia de RPM en infecciones neonatales, la importancia de la inflamación de los anexos (la amnionitis se asocia más a menudo con sepsis neonatal que la placentitis central), el mayor riesgo de infección en el gemelo más cercano al canal de parto y las características bacteriológicas de la sepsis neonatal de inicio temprano, que reflejan la flora de la cúpula vaginal de la madre.

Sepsis neonatal de aparición tardía

El factor de riesgo más importante de la sepsis de inicio tardío es

Otros factores de riesgo incluyen

  • Uso prolongado de catéteres intravasculares

  • Enfermedades asociadas (que, sin embargo, pueden ser sólo un marcador del uso de procedimientos invasivos)

  • Exposición a antibióticos (que seleccionan cepas bacterianas resistentes)

  • Hospitalización prolongada

  • Contaminación de equipo o soluciones IV o enterales

Los microorganismos grampositivos (p. ej., estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus) pueden provenir del ambiente o de la piel del paciente. Las bacterias entéricas gramnegativas suelen derivar de la flora endógena del paciente, que puede haber sido alterada por antibioticoterapia previa o poblada por microorganismos resistentes transferidos por las manos del personal (el principal medio de propagación) o equipo contaminado. Por lo tanto, las situaciones que aumentan la exposición a estas bacterias (p. ej., hacinamiento, cuidado inadecuado, lavado de manos inconstante por parte del personal sanitario) determinan tasas más altas de infección hospitalaria.

Los factores de riesgo de sepsis por especies de Candida pp son uso prolongado (> 10 días) de catéteres IV centrales, hiperalimentación, administración previa de antibióticos (sobre todo cefalosporinas de tercera generación) y patología abdominal.

Los focos iniciales de infección pueden ser las vías urinarias, los senos paranasales, el oído medio, los pulmones o el aparato digestivo, desde donde más tarde pueden diseminarse a las meninges, los riñones, los huesos, las articulaciones, el peritoneo y la piel.

Signos y síntomas

Los primeros signos de la sepsis neonatal suelen ser inespecíficos y sutiles, y no permiten diferenciar entre los microorganismos (incluidos virus). Los signos tempranos particularmente frecuentes son

  • Disminución de la actividad espontánea

  • Succión menos enérgica

  • Anorexia

  • Apnea

  • Bradicardia

  • Inestabilidad térmica (hipotermia o hipertermia)

Se observa fiebre sólo en el 10-15% de los de recién nacidos pero, cuando es sostenida (p. ej., > 1 h), suele indicar infección. Otros signos y síntomas son dificultad respiratoria, hallazgos neurológicos (p. ej., convulsiones, inquietud), ictericia (en especial, dentro de las primeras 24 h de vida sin incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o Rh y con una concentración más alta que la esperada de bilirrubina directa), vómitos, diarrea y distensión abdominal.

Los signos específicos de un órgano infectado pueden señalar la localización primaria o una localización metastásica.

  • La mayoría de los recién nacidos con infección por estreptococo grupo B (y muchos con L. monocytogenes) de inicio temprano debutan con dificultad respiratoria que es difícil de distinguir del síndrome de dificultad respiratoria.

  • El eritema periumbilical, el exudado o la hemorragia del ombligo sin una diátesis hemorrágica sugieren onfalitis (la infección impide la obliteración de los vasos umbilicales).

  • El coma, las convulsiones, el opistótonos o la protrusión de la fontanela sugieren meningitis, encefalitis o absceso cerebral.

  • La disminución del movimiento espontáneo de un miembro, y la tumefacción, el calor, el eritema o el dolor a la palpación sobre una articulación indican osteomielitis o artritis piógena.

  • La distensión abdominal sin causa reconocida puede indicar peritonitis o enterocolitis necrosante (en particular, cuando se acompaña de diarrea sanguinolenta y leucocitos en materia fecal).

  • Las vesículas cutáneas, las úlceras bucales y la hepatoesplenomegalia (en particular, con coagulación intravascular diseminada [CID]) permiten indicar infección por herpes simple.

La infección por estreptococos grupo B de inicio temprano puede manifestarse como una neumonía fulminante. A menudo, hay antecedentes de complicaciones obstétricas (en particular, prematurez, RPM o corioamnionitis). En > 50% de los recién nacidos, la infección por estreptococo grupo B se manifiesta dentro de las 6 h del nacimiento; el 45% tiene una puntuación de Apgar < 5. También puede haber meningitis, pero no es frecuente. En la infección por EGB de inicio tardío (entre > 3 días y 12 semanas), suele haber meningitis. Por lo general, la infección por EGB de inicio tardío no se asocia con factores de riesgo perinatales o colonización cervical materna demostrable y puede contagiarse después del parto.

Diagnóstico

  • Alto índice de sospecha

  • Sangre, líquido cefalorraquídeo y, a veces, urocultivo

El diagnóstico temprano de la sepsis neonatal es importante y exige conocer los factores de riesgo (en particular, en recién nacidos de bajo peso) y estar muy atento a la posibilidad de enfermedad cuando cualquier recién nacido se desvía de la norma en las primeras semanas de vida.

En los recién nacidos con signos clínicos de sepsis se debe obtener un hemograma completo, diferencial con frotis, hemocultivo, urocultivo (no es necesario para la evaluación de la sepsis de aparición temprana), y una punción lumbar (PL), si es clínicamente viable, lo más pronto posible. Los recién nacidos con síntomas respiratorios requieren radiografía de tórax. El diagnóstico se confirma por aislamiento de un patógeno en el cultivo. Otras pruebas pueden dar resultados anormales, pero no son necesariamente diagnósticos. Los lactantes deben recibir terapia antimicrobiana empírica Antimicrobianos La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información de amplio espectro.

Hemograma completo, fórmula leucocítica y frotis

El recuento de leucocitos totales y el recuento de bandas absoluto en los recién nacidos son pobres predictores de sepsis de aparición temprana. Sin embargo, una relación elevada de leucocitos polimorfonucleares inmaduros:totales de > 0,16 es sensible, y los valores por debajo de este límite tiene un alto valor predictivo negativo. Sin embargo, la especificidad es pobre; hasta un 50% de los recién nacidos a término tiene una relación elevada. Los valores obtenidos después de 6 h de vida son más propensos a ser anormales y clínicamente útiles que los obtenidos inmediatamente después del nacimiento.

El recuento de plaquetas puede descender de horas a días antes del comienzo de la sepsis clínica, pero es más frecuente que permanezca elevado hasta más o menos un día después de que el recién nacido manifiesta la enfermedad. En ocasiones, este descenso se acompaña de otros hallazgos de CID (p. ej., aumento de los productos de degradación de la fibrina, reducción del fibrinógeno, prolongación del IIN [índice internacional normalizado]). Teniendo en cuenta el tiempo de estos cambios, el recuento de plaquetas no es típicamente útil en la evaluación de un recién nacido para la sepsis.

Dado el gran número de bacterias circulantes, a veces es posible observar microorganismos en los leucocitos polimorfonecleares o asociados con ellos mediante la tinción de Gram, azul de metileno o naranja de acridina de la capa leucocítica.

Independientemente de los resultados del hemograma completo o la punción lumbar, todos los recién nacidos con presunta sepsis (p. ej., los que impresionan enfermos o están afebriles o hipotérmicos) deben recibir antibióticos inmediatamente después obtener las muestras para los cultivos (p. ej., de sangre y líquido cefalorraquídeo [si es posible]).

Punción lumbar

La punción lumbar en recién nacidos ya hipoxémicos implica un riesgo de aumentar la hipoxia. Sin embargo, debe realizarse una punción lumbar en recién nacidos con diagnóstico presuntivo de sepsis en cuanto puedan tolerar el procedimiento (véase también Diagnostico Diagnóstico La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. ej., letargo... obtenga más información en Meningitis bacteriana neonatal). Se administra oxígeno suplementario antes de la punción lumbar y durante ésta para prevenir la hipoxia. Como la neumonía por EGB que se manifiesta en el primer día de vida puede confundirse con el síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con 37 semanas de gestación... obtenga más información , suele realizarse punción lumbar de manera sistemática en recién nacidos en quienes se sospechan estas enfermedades.

Hemocultivos

Con frecuencia, los vasos umbilicales están contaminados con microorganismos del muñón umbilical, en especial después de varias horas, de manera que los hemocultivos de vías venosas umbilicales pueden no ser fiables. Por consiguiente, la sangre para cultivo debe obtenerse por punción venosa, preferiblemente en 2 sitios periféricos. Aunque la preparación óptima de la piel para llevar a cabo antes de la obtención de hemocultivos en los recién nacidos no está definida, los médicos pueden aplicar un líquido que contiene yodo y dejar que el sitio se seque. Alternativamente, la sangre obtenida pronto después de la colocación de un catéter arterial umbilical también puede ser usada para el cultivo si es necesario.

Deben realizarse hemocultivos para microorganismos tanto aerobios como anaerobios. Sin embargo, la cantidad mínima de sangre por frasco de hemocultivo es 1,0 mL; si se obtiene < 2 mL, todo debe ser colocado en un solo frasco de hemocultivo para aerobios. Si se sospecha sepsis asociada con el catéter, es necesario obtener una muestra para cultivo a través de éste, así como una muestra periférica. En > 90% de los hemocultivos bacterianos positivos, el crecimiento tiene lugar dentro de las 48 h de incubación. No hay datos suficientes sobre hemocultivos capilares para recomendarlos.

Las especies de Candida crecen en hemocultivos y placas de agar sangre, pero si se sospechan otros hongos, debe usarse un medio específico para cultivo fúngico. En especies distintas de Candida, los hemocultivos de hongos pueden requerir de 4 a 5 días de incubación antes de positivizarse y pueden ser negativos aun en la enfermedad diseminada evidente. La prueba de colonización (en boca o materia fecal o en piel) puede ser útil antes de conocer los resultados del cultivo. Los neonatos con candidemia deben ser sometidos a PL para identificar la meningitis por Candida. Se practica oftalmoscopia indirecta con dilatación de las pupilas para identificar lesiones candidiásicas retinianas. La ecografía de riñón permite detectar un micetoma renal.

Análisis de orina y urocultivo

Se necesita prueba de orina sólo para la evaluación de la sepsis de aparición tardía. Debe obtenerse orina por caterismo o punción suprapúbica, no mediante colectores de orina. Si bien sólo el cultivo es diagnóstico, un hallazgo de 5 leucocitos/campo de alta resolución en orina centrifugada o cualquier microorganismo en una muestra de orina fresca no centrifugada es evidencia presuntiva de infección urinaria. La ausencia de piuria no descarta infección urinaria.

Otras pruebas para detectar infección e inflamación

A menudo, numerosas pruebas son anormales en la sepsis, y se las ha evaluado como posibles marcadores tempranos. Sin embargo, las sensibilidades tienden a ser bajas hasta etapas más tardías de la enfermedad, y las especificidades son subóptimas.

Los reactantes de fase aguda son proteínas producidas por el hígado bajo la influencia de IL-1 cuando hay inflamación. La más valiosa de éstas es la proteína C reactiva cuantitativa. Una concentración de ≥ 1 mg/dL (9,52 nmol/L) (medida por nefelometría) es anormal. Los niveles elevados se producen dentro de 6 a 8 h de desarrollar sepsis y alcanzan un pico en 1 día. La sensibilidad de las mediciones de proteína C reactiva es mayor si se mide después de las 6 a 8 h de la vida. Dos valores normales obtenidos entre 8 h y 24 h después del nacimiento y después de 24 h más tarde tienen un valor predictivo negativo del 99,7%.

La procalcitonina está siendo investigada como un marcador reactante de fase aguda de la sepsis neonatal. Aunque la procalcitonina aparece más sensible que la proteína C reactiva, es menos específica (1 Referencia del diagnóstico La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información ).

Referencia del diagnóstico

  • 1. Pontrelli G, De Crescenzo F, Buzzetti R, et al: Accuracy of serum procalcitonin for the diagnosis of sepsis in neonates and children with systemic inflammatory syndrome: A meta-analysis. BMC Infect Dis 17(1):302, 2017. doi: 10.1186/s12879-017-2396-7

Pronóstico

La tasa de mortalidad es de 2 a 4 veces más alta en recién nacidos de bajo peso que en aquellos de término. La tasa de mortalidad global de la sepsis de inicio temprano es del 3 al 40% (la de la infección por EGB de inicio temprano es del 2 al 10%) y la de la sepsis de inicio tardío es del 2 al 20% (la de la infección por EGB de inicio tardío es de alrededor del 2%). La mortalidad en la sepsis de aparición tardía depende en gran medida de la etiología de la infección; las infecciones causadas por bacilos gramnegativos o especies de Candida tienen tasas de hasta el 32 al 36%. Además de la mortalidad, los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que desarrollan sepsis bacteriana o por Candida tienen un riesgo significativamente mayor de malos resultados del desarrollo neurológico.

Tratamiento

  • Antibioticoterapia

  • Tratamiento sintomático

Como la sepsis puede manifestarse por signos clínicos inespecíficos y sus efectos pueden ser devastadores, se recomienda antibioticoterapia empírica rápida (ver Selección y uso de los antibióticos Selección y uso de los antibióticos Los medicamentos antibacterianos derivan de bacterias o de hongos, o se sintetizan de novo. Estrictamente, la palabra "antibiótico" se aplica sólo a los antimicrobianos derivados de bacterias... obtenga más información ); más tarde, se ajustan los fármacos de acuerdo con el antibiograma y la localización de la infección. En general, si no se identifica clínicamente una fuente de infección, el lactante parece estar sano, y los cultivos son negativos, los antibióticos pueden suspenderse después de 48 h (hasta las 72 h en recién nacidos pretérmino pequeños).

Se combinan medidas generales sintomáticas, como apoyo respiratorio y hemodinámico, con el tratamiento antibiótico.

Antimicrobianos

En la sepsis de inicio temprano, el tratamiento inicial debe consistir en ampicilina más un aminoglucósido (véase tabla Dosis recomendadas de aminoglucósidos para los recién nacidos Dosificaciones recomendadas de aminoglucósidos selectos en recién nacidos En los recién nacidos, el líquido extracelular (LEC) representa hasta el 45% del peso corporal, por lo que se requieren dosis relativamente más altas de ciertos antibióticos (p. ej., aminoglucósidos)... obtenga más información ). Si se sospecha meningitis causada por un microorganismo gramnegativo, puede agregarse cefotaxima al aminoglucósido o reemplazarlo por ella. Es posible modificar los antibióticos en cuanto se identifica el microorganismo.

Los recién nacidos en buen estado general previo que ingresan de la comunidad con una probable sepsis de inicio tardío también deben recibir tratamiento con ampicilina más gentamicina o ampicilina más cefotaxima. Si se presume una meningitis por gramnegativos, puede usarse ampicilina, cefotaxima y un aminoglucósido. En la sepsis hospitalaria de inicio tardío, el tratamiento inicial debe incluir vancomicina (activa contra S. aureus resistente a la meticilina, véase tabla Dosis de vancomicina para neonatos Dosis de vancomicina para neonatos En los recién nacidos, el líquido extracelular (LEC) representa hasta el 45% del peso corporal, por lo que se requieren dosis relativamente más altas de ciertos antibióticos (p. ej., aminoglucósidos)... obtenga más información ) más un aminoglucósido. Si en la sala de recién nacidos hay prevalencia de P. aeruginosa, puede usarse ceftazidima, cefepima o piperacilina/tazobactam agregado a un aminoglucósido, o en su lugar, dependiendo de las susceptibilidades locales.

En recién nacidos tratados antes con un curso completo de 7 a 14 días de un aminoglucósido que deben recibir un nuevo tratamiento, se debe considerar un aminoglucósido diferente o una cefalosporina de tercera generación.

Si se sospecha una infección por estafilococos coagulasa-negativos (p. ej., un catéter permanente colocado durante > 72 h) o se aislan estos microorganismos en sangre u otro líquido normalmente estéril y se consideran patógenos, el tratamiento inicial de la sepsis de inicio tardío debe incluir vancomicina. Sin embargo, si el microorganismo es sensible a nafcilina, debe reemplazarse la vancomicina por este fármaco o cefazolina. Puede ser necesario retirar la presunta fuente del microorganismo (en general, un catéter intravascular permanente) para curar la infección, porque los estafilococos coagulasa-negativos pueden estar protegidos por una biopelícula (una cubierta que favorece la adherencia de los microorganismos al catéter).

Como el crecimiento de Candida en el hemocultivo puede demandar de 2 a 3 días, iniciar el tratamiento empírico con anfotericina B desoxicolato y retirar el catéter infectado antes de que los cultivos confirmen la infección por levadura pueden salvar la vida.

Otros tratamientos

Se han usado exanguinotransfusiones en recién nacidos con cuadros graves (en particular, con hipotensión y acidosis metabólica). Su presunta utilidad es aumentar las concentraciones de inmunoglobulinas circulantes, reducir las endotoxinas circulantes, aumentar las concentraciones de hemoglobina (con concentraciones más altas de ácido 2,3-difosfoglicérico) y mejorar la perfusión. Sin embargo, no se ha llevado a cabo ningún estudio prospectivo controlado sobre su uso.

El plasma fresco congelado puede ayudar a revertir las deficiencias de opsoninas termoestables y termolábiles que presentan los recién nacidos de bajo peso, pero no hay estudios controlados sobre su uso, y deben considerarse los riesgos asociados con la transfusión.

Los factores estimulantes de colonias (factor estimulante de la colonia de granulocitos [G-CSF] y factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos [GM-CSF]) recombinantes han aumentado el número de neutrófilos y su función en recién nacidos con presunta sepsis, pero no parecen ofrecer beneficios de rutina en recién nacidos con neutropenia grave; se requiere un estudio más exhaustivo.

Prevención

Si no hay corioamnionitis ni indicación para la profilaxis antiestreptococo del grupo B, no se indican pruebas ni tratamiento.

En presencia o bajo sospecha de corioamnionitis, los recién nacidos pretérmino y de término deben evaluarse con hemocultivo al nacer y comenzar el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro Antimicrobianos La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información . Las pruebas también debe incluir recuento de leucocitos y diferencial, y proteína C reactiva a las 6 a 12 h de vida. Otros tratamientos dependen del curso clínico y los resultados de las pruebas de laboratorio.

Si se indica profilaxis materna contra estreptococo grupo B y se administra en forma apropiada (es decir, la penicilina, ampicilina, cefazolina por vía intravenosa durante ≥ 4 h), los niños deben ser observados en el hospital durante 48 h; las pruebas y los tratamientos se llevan a cabo solo si se desarrollan síntomas. Los pacientes seleccionados ≥ 37 semanas de edad gestacional que tienen cuidadores fiables y fácil acceso a seguimiento pueden ir a su casa después de 24 h.

Si no se administra profilaxis adecuada contra el estreptococo grupo B, los lactantes se observan en el hospital durante 48 h sin terapia antimicrobiana. Si las membranas se rompieron ≥ 18 h antes del nacimiento o la edad gestacional es < 37 sem, se recomienda obtener hemocultivo, hemograma completo con recuento diferencial, y tal vez un nivel de proteína C reactiva al nacer y/o a las 6 a 12 h de vida. El curso clínico y los resultados de la evaluación de laboratorio guían el tratamiento.

Otros abordajes para los recién nacidos que estratifican el riesgo de sepsis de inicio precoz sobre la base tanto de los factores de riesgo maternos como del examen seriado del recién nacido se están implementando más ampliamente pero actualmente no son recomendados por los CDC o la AAP (3 Referencias de la prevención La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información ).

La administración de inmunoglobulina IV para aumentar la respuesta inmune del recién nacido no se ha demostrado que ayuda a prevenir o tratar la sepsis.

Indicaciones maternas para la profilaxis del estreptococo grupo B

Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de cribado para detectar colonización por EGB en etapas gestacionales tardías utilizando cultivos vaginales y rectales.

Las mujeres con pruebas para GBS positivas deben recibir profilaxis antibiótica intraparto a menos que se practique una cesárea antes de que comience el trabajo de parto y de la rotura de membranas.

Las mujeres con un resultado negativo para EGB deben recibir antibióticos durante el parto si antes dieron a luz a un bebé con la enfermedad por EGB.

Las mujeres cuyo estado es desconocido para GBS (p. ej., debido a que no fueron evaluadas o los resultados no están disponibles) deben recibir antibióticos durante el parto si ≥ 1 de los siguientes factores están presentes:

  • < 37 semanas de edad gestacional

  • Rotura de membranas ≥ 18 h

  • Temperatura ≥ 38° C

  • Posiblemente si hubo una prueba de GBS positiva durante un embarazo anterior

Los antibióticos normalmente utilizados son penicilina, ampicilina ocefazolina y deben ser administrados por vía intravenosa durante ≥ 4 horas antes del parto. La selección debe tener en cuenta los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos de GBS.

Referencias de la prevención

Conceptos clave

  • La sepsis neonatal puede ser de inicio temprano (≤ 3 días del nacimiento) o tardío (después de 3 días).

  • Por lo general, la sepsis de inicio temprano se debe a microorganismos adquiridos intraparto y los síntomas aparecen dentro de las 6 h del nacimiento.

  • La sepsis de inicio tardío por lo general se adquiere del entorno y es más probable en los recién nacidos prematuros, particularmente aquellos con hospitalización prolongada, uso de catéteres intravenosos, o ambos.

  • Los primeros signos suelen ser inespecíficos y sutiles, y la fiebre está presente solo en el 10 al 15% de los neonatos.

  • Realizar hemocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo y, para la sepsis de aparición tardía, también hacer urocultivo.

  • Tratar la sepsis de comienzo temprano inicialmente con ampicilina más gentamicina (y/o cefotaxima si se sospecha meningitis por gramnegativos), que se reduce a fármacos específicos contra el microorganismo lo antes posible.

Información: para pacientes
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Estreñimiento en niños
¿Cuál de las siguientes es la causa orgánica más frecuente de estreñimiento en pacientes pediátricos?
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