La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas y causa irritación o dolor y secreción purulenta. La diseminación a la piel y las articulaciones, que es inusual, causa úlceras en la piel, fiebre y poliartritis migratoria o artritis séptica pauciarticular. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo o las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento puede realizarse con diversos antibióticos por vía oral o parenteral, pero la resistencia farmacológica constituye un problema creciente.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual.)
La N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo que se encuentra solamente en los seres humanos y casi siempre se transmite por contacto sexual. Las infecciones uretrales y cervicales son más frecuentes, pero a menudo aparecen infecciones en la faringe o el recto después de una relación sexual oral o anal o conjuntivitis tras la contaminación del ojo.
Después de un episodio de coito vaginal, la probabilidad de transmisión de mujeres a hombres es de alrededor del 22% (1), pero puede ser más alta de hombres a mujeres. La tasa de transmisión mediante relaciones anales receptivas entre hombres que tienen sexo con hombres es tan alta como 42% cuando no se usan condones en forma constante (2). En los Estados Unidos, hay más de 1,5 millones de nuevas infecciones por año (3).
Los recién nacidos pueden contagiarse la infección conjuntival durante el pasaje a través del canal del parto y los niños pueden contagiarse una gonorrea como resultado de un abuso sexual.
En el 10 al 20% de las mujeres no tratadas con cervicitis gonocócica, la infección asciende a través del endometrio hasta las trompas uterinas (salpingitis) y el peritoneo pélvico y provoca una enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) (4). Las clamidias o las bacterias intestinales también pueden producir una enfermedad inflamatoria pélvica. La cervicitis gonocócica suele manifestarse con disuria o inflamación de los conductos de las glándulas de Skene y de Bartholin. En una pequeña proporción de hombres, la uretritis ascendente progresa en una epididimitis.
En < 1% de los casos, sobre todo en mujeres, aparece una infección gonocócica generalizada provocada por la diseminación hematógena de la enfermedad (5). Este cuadro afecta típicamente la piel, las vainas tendinosas y las articulaciones. La afectación articular puede manifestarse como una artritis migratoria o tenosinovitis, típicamente de articulaciones pequeñas, o como monoartritis u oligoartritis de la rodilla, el tobillo, la muñeca o el codo (véase Artritis gonocócica). Rara vez se aparecen pericarditis, endocarditis, meningitis y perihepatitis.
La coinfección por Chlamydia trachomatis se produce en aproximadamente el 10 al 40% de las personas, que varía según la población específica (6).
Referencias generales
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ. An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol. 1970;91(2):170-174. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
2. Dutt K, Chow EP, Huffam S, et al. High prevalence of rectal gonorrhoea among men reporting contact with men with gonorrhoea: Implications for epidemiological treatment. BMC Public Health. 2015;15:658. Published 2015 Jul 14. doi:10.1186/s12889-015-1971-3
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
4. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981
5. Weston EJ, Heidenga BL, Farley MM, et al. Surveillance for Disseminated Gonococcal Infection Clin Infect Dis. 2022;75(6):953-958. doi:10.1093/cid/ciac052
6. Creighton S. Gonorrhoea. BMJ Clin Evid. 2014;2014:1604. Published 2014 Feb 21.
Signos y síntomas de la gonorrea
La mayoría de las mujeres con infección gonocócica urogenital son asintomáticas (aproximadamente 90%), mientras que las tasas informadas de infección asintomática en hombres varían (aproximadamente de 56 a 87%) (1).
En el hombre, la uretritis se caracteriza por un período de incubación de entre 2 y 14 días. La enfermedad suele manifestarse con molestias leves en la uretra, seguidas de hipersensibilidad y dolor peniano más intenso, disuria y secreción purulenta. A medida que la infección se disemina a la cara posterior de la uretra, el paciente puede presentar polaquiuria y tenesmo vesical. Durante el examen, puede detectarse una secreción uretral purulenta de color amarillo verdoso y el meato puede estar inflamado.
La epididimitis suele causar dolor escrotal unilateral, dolor a la palpación y edema. Rara vez, los hombres presentan abscesos en las glándulas de Tyson y de Littré, abscesos periuretrales o infección de las glándulas de Cowper, la próstata o las vesículas seminales.
La cervicitis suele estar precedida por un período de incubación de > 10 días. Los síntomas, es decir la disuria y el flujo vaginal, pueden ser leves o graves. Durante el examen pélvico el médico puede identificar una secreción cervical mucopurulenta o purulenta y el orificio cervical puede estar eritematoso y sangrar fácilmente cuando contacta con el espéculo. La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus a través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o las glándulas de Skene o de Bartholin. Rara vez ocurren infecciones en niñas prepúberes como resultado de abuso sexual. Estas pacientes pueden presentar disuria, flujo vaginal purulento e irritación vulvar, eritema y edema.
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En el 10 al 20% de las mujeres infectadas aparece una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (2). La enfermedad inflamatoria pélvica incluye salpingitis, peritonitis pelviana y abscesos pelvianos, así como también molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente, bilateral), dispareunia e hipersensibilidad significativa a la palpación del abdomen, los anexos o el cuello uterino.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis gonocócica (o por clamidia) que aparece predominantemente en mujeres y provoca dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, náuseas y vómitos, a menudo diagnosticados en forma errónea como parte de una enfermedad hepática o biliar.
La gonorrea rectal suele ser asintomática. Aparece sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales anales receptivas y en mujeres que también practican sexo anal. Los síntomas incluyen prurito rectal, secreción turbia rectal o heces cubiertas de pus, irritación perianal, sangrado y estreñimiento, todo de gravedad variable. El examen proctoscópico puede detectar eritema o exudado mucopurulento en la pared rectal.
La faringitis gonocócica suele ser asintomática, pero puede causar odinofagia. N. gonorrhoeae debe distinguirse de la N. meningitidis, y otros microorganismos estrechamente relacionados que suelen detectarse en las fauces de pacientes portadores asintomáticos.
La conjuntivitis gonocócica puede causar inyección conjuntival, secreción purulenta e inflamación.
La infección gonocócica diseminada, también conocida como síndrome de artritis-dermatitis, es causada por bacteriemia y se manifiesta típicamente con fiebre, dolor migratorio o edema articular (artritis) y lesiones cutáneas pustulosas. En algunos pacientes aparece y eritema o edema tendinoso (p. ej., en la muñeca o el tobillo). Las lesiones cutáneas características se identifican en los brazos o las piernas, tienen una base eritematosa y son pequeñas, algo dolorosas y a menudo pustulosas. Rara vez la infección gonocócica diseminada puede causar endocarditis o infección del sistema nervioso central. La gonorrea genital, que es el origen habitual de la infección generalizada, puede ser asintomática. La infección gonocócica generalizada puede confundirse con otros trastornos productores de fiebre, lesiones cutáneas y poliartritis (p. ej., prodromo de la infección por hepatitis B o meningococcemia); algunos de estos otros trastornos (p. ej., artritis reactiva) también provocan síntomas genitales.
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson y J. Pledger a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
La artritis séptica gonocócica es una forma más localizada de infección gonocócica generalizada que produce artritis dolorosa con derrame, en general de 1 o 2 articulaciones grandes como las rodillas, los tobillos, las muñecas o los codos. Algunos pacientes presentan o tienen antecedentes de lesiones cutáneas de infección gonocócica generalizada. Su establecimiento suele ser subagudo, en general con fiebre, artralgias intensas y limitación del movimiento. Las articulaciones infectadas están edematizadas y la piel suprayacente puede estar caliente y eritematosa.
Referencias de los signos y síntomas
1. Tuddenham S, Hamill MM, Ghanem KG. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Infections: A Review. JAMA. 2022;327(2):161-172. doi:10.1001/jama.2021.23487
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Diagnóstico de la gonorrea
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
Tinción de Gram y cultivo
Se diagnostica gonorrea cuando se detectan gonococos mediante un examen microscópico utilizando una prueba basada en ácidos nucleicos, tinción de Gram o cultivo de líquidos genitales, sangre o líquidos articulares (obtenidos mediante aspiración con aguja).
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT por sus siglas en inglés) pueden realizarse en hisopados genitales, rectales u orales y pueden detectar tanto gonorrea como clamidia. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos aumentan adecuadamente la sensibilidad para permitir la realización de la prueba en orina en ambos sexos.
La tinción de Gram es sensible y específica para confirmar la gonorrea en hombres con secreción uretral y visualiza diplococos intracelulares gramnegativos típicos. La tinción de Gram es mucho menos precisa en presencia de infecciones del cuello uterino, la faringe y el recto y no se recomienda para el diagnóstico de la enfermedad en estos sitios.
El cultivo es sensible y específico, pero dado que los gonococos son microorganismos frágiles que requieren condiciones de cultivo especiales, las muestras obtenidas con un hisopo deben prepararse rápidamente sobre una placa en un medio apropiado (p. ej., de Thayer-Martin modificado) y transportarse al laboratorio en un ambiente rico de dióxido de carbono. Las muestras de sangre y de líquido articular deben enviarse al laboratorio con una nota en la que debe indicarse que se sospecha gonorrea. Dado que las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos han reemplazado al cultivo en la mayoría de los laboratorios, puede ser difícil encontrar un laboratorio que pueda realizar cultivos y antibiogramas, y es necesaria la consulta con un especialista en salud pública o en enfermedades infecciosas.
Se ha detectado uretritis meningocócica como causa de uretritis no gonocócica en algunos centros de infecciones de transmisión sexual de los Estados Unidos (1). Neisseria meningitidis no puede distinguirse de N. gonorrhoeae en la tinción de Gram y tiene un aspecto morfológico similar en el cultivo. El diagnóstico de una presunta uretritis gonocócica sobre la base de la tinción de Gram con diplococos gramnegativos, pero NAAT negativa para gonorrea, requiere la confirmación con cultivo de la especie de Neisseria.
En los Estados Unidos, los casos confirmados de gonorrea, clamidia y sífilis deben informarse al sistema de salud pública. En estos pacientes, también deben solicitarse pruebas serológicas para confirmar sífilis y VIH, y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de la infección por clamidia.
Hombres con uretritis
Los hombres con secreción uretral evidente pueden tratarse en forma empírica si el médico no está seguro de poder seguir al paciente o si no cuenta con las herramientas de diagnóstico necesarias basadas en la evaluación clínica.
Las muestras que se someten a tinción de Gram pueden obtenerse con un hisopo o el roce del extremo del pene con el recipiente para recolectar el material secretado. La tinción de Gram no permite identificar clamidias, de manera que también deben obtenerse muestras de orina o hisopados para la realización de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Mujeres con cervicitis o enfermedad pelviana inflamatoria
El hisopado cervical debe enviarse al laboratorio para su cultivo o para la evaluación de prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Si no es posible realizar un examen pélvico, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en una muestra de orina o una muestra vaginal obtenida con hisopo por la misma paciente puede detectar las infecciones gonocócicas (y por clamidia) en forma rápida y fiable.
Exposiciones faríngeas o rectales
Los hisopados obtenidos de las áreas afectadas deben enviarse al laboratorio para su cultivo o para la evaluación de prueba de amplificación de ácidos nucleicos.
Artritis, infección gonocócica diseminada (IGD) o ambas
Se debe aspirar una articulación afectada y este líquido debe enviarse al laboratorio para su cultivo y el análisis habitual (véase Artrocentesis). En pacientes con lesiones cutáneas o síntomas sistémicos, deben solicitarse hemocultivo y cultivos del material uretral, cervical y rectal o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en los mismos materiales. En alrededor del 30 al 40% de los pacientes con infección gonocócica generalizada, los hemocultivos ofrecen resultados positivos durante la primera semana de la enfermedad. En la artritis gonocócica, los hemocultivos son positivos con menor asiduidad, pero los cultivos del líquido articular en general son positivos. El líquido articular suele ser turbio o purulento debido al gran número de leucocitos (típicamente, > 20.000/mcL).
Referencia del diagnóstico
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:550–552. doi:10.15585/mmwr.mm6521a5
Cribado de gonorrea
Los pacientes asintomáticos considerados con riesgo elevado de presentar infecciones de transmisión sexual pueden evaluarse en forma sistemática con ensayos de amplificación de ácidos nucleicos en orina, lo que evita los procedimientos invasivos para obtener muestras de las regiones genitales. Los siguientes se basan en las recomendaciones de detección sistemática de los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) y el U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos) (1, 2).
Las mujeres se evalúan en forma anual si son sexualmente activas y < 25 años, o si son ≥ 25 años, sexualmente activas y tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Tienen antecedentes de infecciones de transmisión sexual
Actividad sexual con mayor riesgo de exposición (p. ej. tener una nueva pareja sexual o más de 1 pareja sexual; realizar trabajo sexual; o usar condones de manera irregular cuando no se está en una relación mutuamente monógama)
Tienen una pareja que presenta una infección de transmisión sexual (ITS) o que tiene parejas sexuales concurrentes
Las embarazadas < 25 años o que tienen ≥ 25 años con uno o más de los factores de riesgo son evaluadas durante su primera consulta prenatal y otra vez durante el tercer trimestre cuando son < 25 o tienen alto riesgo. Las pacientes embarazadas con gonorrea que han sido tratadas deben ser sometidas a una nueva prueba dentro de los 3 meses.
Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan al menos una vez al año si han tenido actividad sexual durante el año anterior (en caso de coito con penetración, detección en orina; en caso de coito receptivo, hisopado rectal; y en caso de sexo oral, hisopado faríngeo), en forma independiente del uso de preservativos. Aquellos con mayor riesgo (p. ej., con infección por VIH, que reciben profilaxis preexposición con antirretrovirales, que tienen múltiples parejas sexuales o cuya pareja tiene múltiples parejas) deben ser evaluados con mayor frecuencia, a intervalos de 3 a 6 meses.
Las personas transgénero y de género diverso son evaluadas si son sexualmente activas sobre la base de las prácticas sexuales y la anatomía (p. ej., detección anual para todas las personas con cuello uterino < 25 años; si tienen ≥ 25 años, las personas con cuello uterino deben ser evaluadas anualmente en presencia de un riesgo elevado; se debe indicar hisopado rectal según la exposición y los comportamientos sexuales informados).
No hay datos científicos suficientes para el cribado de hombres no incluidos en las categorías anteriores que tienen bajo riesgo de infección. Sin embargo, puede ofrecerse un cribado, previa solicitud o en entornos clínicos con prevalencia elevada de clamidia (p. ej. clínicas para adolescentes, clínicas para ITS, instituciones correccionales).
Referencias de cribado
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Chlamydia and Gonorrhea: Screening. 2021.
Tratamiento de la gonorrea
Cuando la infección no es complicada, debe administrarse 1 sola dosis de ceftriaxona
Tratamiento concomitante de la infección por clamidia
Tratamiento de las parejas sexuales en los últimos 60 días y/o de la pareja sexual más reciente
En la infección gonocócica diseminada (IGD) con artritis, un curso más largo de antibióticos parenterales
La infección gonocócica no complicada de la uretra, el cuello uterino, el recto y la faringe se trata con los siguientes elementos:
Una dosis única de ceftriaxona de 500 mg IM (1 g IM en pacientes que pesan ≥ 150 kg)
Si la ceftriaxona no está disponible, los pacientes pueden recibir una dosis única de 800 mg de cefixima por vía oral.
Si no se ha excluido la infección por clamidia, tratar la clamidia con doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días (o una dosis única de azitromicina 1 g por vía oral para pacientes alérgicos a la doxiciclina).
Los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas (incluida la ceftriaxona) se tratan con lo siguiente:
Una dosis única de 240 mg de gentamicina IM más una dosis única de 2 g de azitromicina por vía oral
Las pacientes embarazadas deben ser tratadas con una dosis única de ceftriaxona, como se indicó antes; se debe interconsultar con expertos en pacientes alérgicas. Se debe excluir o tratar la clamidia (1).
La infección gonocócica generalizada con artritis se trata inicialmente con antibióticos por vía intramuscular o intravenosa (p. ej., ceftriaxona 1 g por vía intramuscular o intravenosa cada 24 horas, ceftizoxima 1 g por vía intravenosa cada 8 horas, cefotaxima 1 g por vía intravenosa cada 8 horas), que se continúa durante 24 a 48 horas después de que los síntomas mejoren, seguidos por terapia por vía oral guiada por las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana durante un curso total de tratamiento de al menos 7 días. Si no se ha excluido la clamidia, debe agregarse doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días (1).
La artritis gonocócica purulenta generalmente requiere drenaje repetido de líquido sinovial, ya sea con varias artrocentesis o por vía artroscópica. En un primer momento, debe inmovilizarse la articulación en una posición funcional. Tan pronto como la tolerancia del paciente lo permita, deben iniciarse ejercicios pasivos en toda la amplitud del movimiento articular. Una vez que cedió el dolor, deben agregarse ejercicios más activos con estiramiento y fortalecimiento muscular. Más del 95% de las personas con artritis gonocócica que reciben tratamiento recupera toda la función articular. Dado que pueden desarrollarse acumulaciones de líquido articular estéril (derrames) que pueden persistir durante un período prolongado, un antiinflamatorio puede lograr resultados beneficiosos.
La indicación de cultivos después del tratamiento se considera innecesaria si la respuesta sintomática es adecuada. No obstante, para los pacientes con síntomas durante > 7 días, deben obtenerse muestras para cultivo, y evaluarse la sensibilidad a los antibióticos.
Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta completar el tratamiento con el fin de evitar la infección de sus parejas sexuales.
Parejas sexuales
Todas las parejas que tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 60 días previos o que sean la pareja sexual más reciente deben evaluarse para detectar gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual y recibir tratamiento si los resultados son positivos. Las parejas sexuales que tuvieron contacto durante las últimas 2 semanas deben recibir tratamiento presuntivo para gonorrea (tratamiento epidemiológico).
La terapia expeditiva de la pareja (TEP) es una práctica en la que los pacientes con una infección reciben una receta o medicamentos para entregar a su pareja sin que un profesional de la salud la examine primero. Esta terapia puede aumentar el cumplimiento y reducir el fracaso del tratamiento debido a la reinfección. Puede ser más apropiada para las parejas de mujeres con gonorrea o infección por Chlamydia. No obstante, lo ideal es que la pareja consulte al médico para conocer sus antecedentes de alergias farmacológicas y para identificar otras infecciones de transmisión sexual (1).
La profilaxis posexposición con doxiciclina por vía oral dentro de las 72 horas del sexo sin condón ha demostrado reducir significativamente la incidencia de infección por clamidia, gonorrea y sífilis en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero (2). Esto es cierto a pesar de la resistencia a la doxiciclina en algunas cepas de gonorrea.
Referencias del tratamiento
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Published 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1
Conceptos clave
La infección por Neisseria gonorrhoeae suele causar infección no complicada de la uretra, del cuello del útero, del recto, de la faringe, y/o de las conjuntivas.
A veces, la gonorrea se propaga a los anexos, causando salpingitis, o se disemina a la piel o las articulaciones, causando lesiones o artritis séptica.
Diagnosticar mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT por sus siglas en inglés), pero el cultivo y las pruebas de sensibilidad deben realizarse cuando sea necesario para detectar resistencia a los antimicrobianos.
Utilizar las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para evaluar a los pacientes de alto riesgo.
Se debe tratar la infección no complicada con una sola dosis de ceftriaxona de 500 mg IM (1 g IM en pacientes que pesan ≥ 150 kg); se debe agregar doxiciclina por vía oral (100 mg 2 veces al día durante 7 días) cuando no se ha descartado la clamidia.
