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Wirbelsäulentrauma

Von

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Beim Wirbelsäulentrauma kann es zu Verletzungen von Rückenmark und/oder Wirbeln kommen. Gelegentlich sind auch die Spinalnerven betroffen. Die Anatomie der Wirbelsäule wird in einem anderen Abschnitt behandelt.

Verletzung des Rückenmarks kann sein

  • Total

  • Inkomplett

Ätiologie

Verletzung des Rückenmarks

Durchschnittlich kommt es in den USA jährlich zu etwa 12.000 Rückenmarkverletzungen oder 40 Fälle pro einer Millionen Personen pro Jahr.

Die häufigste Ursachen von Rückenmarksverletzungen sind

  • Kfz-Unfälle (48%)

  • Stürze (16%)

Der Rest von Verletzungen des Rückenmarks geht auf tätliche Auseinandersetzungen (12%), Sportverletzungen (10%) und Arbeitsunfälle zurück. Über 80% der Patienten sind männlich.

Bei älteren Patienten sind Stürze die häufigste Ursache. Osteoporotische Knochen und degenerative Gelenkerkrankung können das Risiko von Marksverletzungen bei geringeren Aufprallgeschwindigkeiten erhöhen, aufgrund von Angulation, die durch die degenerierten Gelenke gebildet wird, Osteophyten am Rückenmark und spröde Knochen, die eine einfache Fraktur durch kritische Strukturen erlauben.

Rückenmarkverletzungen entstehen, wenn eine stumpfe Krafteinwirkung die Wirbel, Ligamente oder Zwischenwirbelscheiben der Wirbelsäule schädigt und zur Quetschung, Stauchung oder Zerreißung des Rückenmarkgewebes führt und wenn das Rückenmark z. B. durch eine Schuss- oder Stichverletzung penetriert wird. Solche Verletzungen können auch von Gefäßschädigungen begleitet werden, die zur Ischämie oder zur Hämatombildung führen (typischerweise extradural), die weitere Schädigungen nach sich zieht. Alle Verletzungen können ein Rückenmarködem nach sich ziehen, das den Blutfluss und die Oxygenierung weiter behindert. Die Schädigung wird verstärkt durch exzessive Freisetzung von Neurotransmittern aus den geschädigten Zellen, durch eine Entzündungsreaktion mit Zytokinfreisetzung, durch Anhäufung von freien Radikalen und durch Apoptose.

Wirbelverletzung

Vertebrale Verletzungen können sein

  • Frakturen, die den Wirbelkörper, die Lamina und die Wirbelfortsätze, sowie den Quer- und Dornfortsatz betreffen können.

  • Dislokationen, die gewöhnlich nur die Facettengelenke betreffen.

  • Subluxationen, die einen Bänderriss ohne knöcherne Verletzungen hervorrufen können.

Im Nacken können Frakturen der posterioren Elemente und Dislokationen die Wirbelarterien schädigen und ein insultartiges Syndrom im Hirnstammbereich hervorrufen.

Von einer instabilen Wirbelverletzung spricht man, wenn die knöcherne und ligamentäre Integrität so weit zerstört ist, dass freie Bewegungen möglich sind, die das Rückenmark selbst oder seine Durchblutung abschnüren und zu starken Schmerzen und potenziell zu einer deutlichen Verschlechterung der neurologischen Funktionen führen. Zu solchen Wirbelbewegungen kann es sogar bei einer Veränderung der Patientenposition kommen (z. B. beim Krankentransport oder während der initialen Untersuchung). Stabile Frakturen können solche Bewegungen tolerieren.

Spezifische Verletzungen hängen typischerweise vom Unfallmechanismus ab. Flexionstraumen können Keilfrakturen des Wirbelkörpers oder Frakturen des Dornfortsatzes verursachen. Eine größere Flexionskraft kann bilaterale Facettenluxationen bedingen oder, wenn die Kraft auf der Höhe von C1 oder C2 auftrifft, zu einer Fraktur des Dens axis, zu einer Subluxation des Atlantookzipitalgelenks, zu einer atlantoaxialen Subluxation oder aber zu einer Fraktur mit Subluxation führen. Eine Rotationsverletzung kann zu einer einseitigen Facettendislokation führen. Ein Extensionstrauma kann häufig eine posteriore Fraktur des Wirbelbogens verursachen. Kompressionstraumen führen schließlich zu einem Berstungsbruch der Wirbelkörper.

Schädigung der Cauda equina

Das untere Ende des Rückenmarks (Conus medullaris) befindet sich gewöhnlich auf der Höhe des L1-Wirbels. Unterhalb dieser Ebene bilden die Spinalnerven die Cauda equina. So können Befunde bei Wirbelsäulenverletzungen unterhalb dieses Niveaus die von Rückenmarksverletzungen nachahmen, insbesondere das Conus medullaris-Syndrom (siehe Tabelle Rückenmarksyndrome).

Symptome und Beschwerden

Das Hauptmerkmal einer Rückenmarkverletzung ist ein Schädigungsniveau, oberhalb dessen die neurologischen Funktionen intakt sind und unter dem sie fehlen oder deutlich abgeschwächt sind. Die Muskelstärke wird ermittelt, mithilfe der Standardskala von 0 bis 5. Spezifische Symptome hängen von der genauen Ebene siehe Tabelle: Auswirkungen von Wirbelsäulentraumen nach der Lokalisation) ab und davon, ob die Rückenmarkverletzung vollständig oder unvollständig ist. In der Akutphase einer Rückenmarkverletzung kann ein Priapismus auftreten.

Neben motorischer und sensorischer Funktion sind obere Motoneuron-Zeichen ein wichtiger Befund bei Marksverletzung. Zu diesen Zeichen gehören erhöhte tiefe Sehnenreflexe und Muskeltonus, eine plantare Reaktion des Extensor (aufrichtende Zehe), Klonus (wird am häufigsten am Knöchel gefunden durch schnelles nach oben Biegen des Fußes ) und ein Hoffman-Reflex (eine positive Antwort ist die Beugung des Endphalanx des Daumens nach Schnippen des Mittelfingernagels).

Eine Wirbelverletzung ist, wie andere Frakturen und Dislokationen auch, normalerweise schmerzhaft, doch klagen die Patienten eventuell nicht darüber, wenn sie z. B. durch weitere schmerzhafte Verletzungen (z. B. Beinbruch) oder durch eine durch Intoxikation oder Kopftrauma getrübte Bewusstseinslage abgelenkt sind.

Tabelle
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Auswirkungen von Wirbelsäulentraumen nach der Lokalisation

Ort der Verletzung*

Mögliche Auswirkungen

Auf oder oberhalb von C5

Atemlähmung

Tetraplegie

Zwischen C5 und C6

Lähmung der Beine, Handgelenke und Hände

Geschwächte Schulterabduktion und Ellenbogenbeugung

Ausfall des Brachioradialis-Reflexes

Zwischen C6 und C7

Lähmung von Beinen, Handgelenken und Händen, aber die Beweglichkeit der Schulter und die Ellenbogenflexion ist in der Regel möglich

Ausfall des Bizeps-Sehnenreflexes

Zwischen C7 und C8

Lähmung der Beine und der Hände

Ausfall des Trizeps-Sehnenreflexes

Auf C8 bis T1

Mit Querschnittsläsionen, Horner-Syndrom (Ptosis, miotische Pupillen, faziale Anhidrose),

Lähmung der Beine

Zwischen T1 und T12

Lähmung der Beinmuskeln ober- und unterhalb des Knies

Bei T12 bis hin zu L1

Lähmung unterhalb des Knies

Cauda equina (normalerweise über L2 bis S5)

Hyporeflexische oder areflexische Parese der unteren Extremitäten

In der Regel Schmerzen und Hyperästhesien bei der Verteilung der betroffenen Nervenwurzeln

Gewöhnlich Verlust der Kontrolle von Darm und Blase

Bei S3 bis S5 oder Conus medullaris bei L1

Vollständiger Verlust der Kontrolle von Darm und Blase

* Die Abkürzungen beziehen sich auf die Wirbel; das Rückenmark ist kürzer als die Wirbelsäule, deshalb weichen die Wirbelkörperebenen und die Kordsegmente immer mehr voneinander ab, je weiter es in die unteren Bereiche geht.

Priapismus, reduzierter rektaler Tonus und Änderungen der kaudalen Reflexe können bei Verletzungen auf jeder Ebene auftreten.

Vollständige Rückenmarkdurchtrennung

Komplette Rückenmarksverletzung führt zu

  • Sofortige, vollständige, schlaffe Lähmung (einschließlich Verlust des Analsphinkters)

  • Verlust aller Empfindungs- und Reflexaktivitäten

  • Autonome Dysfunktion unter dem Niveau der Verletzung

Eine hohe Zervikalverletzung (bei oder oberhalb von C5) betrifft die Atemmuskulatur und erzeugt eine respiratorische Insuffizienz, die Beatmungspflicht bedeuten kann, besonders bei Patienten mit Verletzungen bei oder oberhalb von C3. Autonome Dysfunktion aufgrund von Verletzungen der Halswirbelsäule kann zu Bradykardie und Hypotonie führen; dieser Zustand wird als neurogener Schock bezeichnet. Im Gegensatz zu anderen Schockformen bleibt die Haut warm und trocken. Es kann sich eine Arrhythmie mit Blutdruckinstabilität entwickeln. Menschen mit einer hohen Verletzung der Wirbelsäule versterben oft an einer Pneumonie, v. a. wenn eine Beatmungspflicht besteht.

Eine schlaffe Lähmung verwandelt sich allmählich über Stunden und Tage in eine spastische Lähmung mit erhöhten tiefen Sehenreflexen aufgrund eines Verlusts der absteigenden hemmenden Bahnen. Bei intaktem Lumbosakralmark kommt es später zu einer Beugespastik, und die autonomen Reflexe kehren zurück.

Unvollständige Rückenmarkdurchtrennung

Bei unvollständigen Rückenmarksverletzungen kommt es zu motorischen und sensorischen Verlusten, und tiefe Sehnenreflexe können hyperaktiv sein. Je nach Ätiologie kommt es zu einem permanenten oder vorübergehenden partiellen Verlust der Motorik und Sensibilität. Die Funktion kann kurzfristig aufgrund einer Erschütterung des Rückenmarks oder langfristiger durch eine Kontusion oder Verletzung des Rückenmarks ausfallen. Manchmal jedoch führt eine schnelle Schwellung des Rückenmarks zu einer totalen neurologischen Dysfunktion, die einer vollständigen Rückenmarksverletzung ähnelt; dieser Zustand wird als Wirbelsäulenschock bezeichnet (nicht zu verwechseln mit einem neurogenen Schock). Die Symptome klingen nach ein bis mehreren Tagen ab, aber es bleibt häufig eine Restinvalidität.

Die Manifestationen hängen davon ab, welcher Rückenmarkabschnitt betroffen ist (siehe Tabelle Rückenmarksyndrome).

Es werden verschiedene Syndrome unterschieden. Das Brown-Séquard-Syndrom entsteht bei einer halbseitigen Schädigung des Rückenmarks. Die Patienten haben eine gleichseitige spastische distale Lähmung mit Störung der Tiefensensibilität und eine kontralaterale Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung.

Vorderstrangsyndrome (v. a. Spinalis-anterior-Syndrom) resultieren aus einem direkten Trauma des Vorderstrangs oder der A. spinalis anterior. Die Patienten verlieren unterhalb der Läsion die motorische Kontrolle und das Schmerzempfinden. Die posterioren Rückenmarkfunktionen (Vibrationsempfinden, Propriozeption) sind intakt.

Das zentralen Rückenmarksyndrom tritt gewöhnlich bei Patienten mit einem verengten zervikalen Spinalkanal (angeboren oder degenerativ) nach einer Hyperextensionsverletzung auf. Die motorische Funktion der Arme ist stärker beeinträchtigt als die der Beine. Wenn die hinteren Bahnen betroffen sind, ist das Empfinden für Haltung, Vibration und Berührung beeinträchtigt. Geht es um die spinothalamischen Bahnen, geht das Empfinden für Schmerz, Temperatur und oft auch für leichte oder starke Berührungen verloren. Rückenmarkblutungen (Hämatomyelie) nach einem Trauma sind gewöhnlich auf die zentrale graue Substanz begrenzt, was zu den Symptomen einer Schädigung der unteren Motoreuronen führt, die in der Regel permanent ist (Muskelschwäche und -schwund, Faszikulationen und abgeschwächte Reflexe an den Armen). Die motorische Schwäche ist meist proximal betont und wird von einer selektiven Einschränkung der Schmerz- und Temperaturempfindung begleitet.

Läsionen der Cauda equina

Ein Verlust der Motorik oder Sensorik oder beides, in der Regel teilweise, tritt in den distalen Beinen auf. Sinnesymptome sind in der Regel bilateral, aber in der Regel asymmetrisch und betreffen eine Seite mehr als die andere. Die Sensibilität ist gewöhnlich in der perinealen Region eingeschränkt („Reithosenanästhesie“). Es kann eine Dysfunktion von Darm und Blase auftreten, entweder als Inkontinenz oder als Retention. Männer können eine erektile Dysfunktion und Frauen eine verminderte sexuelle Reaktion haben. Der anale Sphinktertonus ist schwach, der Bulbocavernosusreflex und der anale Tonus sind jedoch normal. Diese Befunde können denen des conus medullaris-Syndroms ähnlich sein.

Komplikationen bei Verletzung des Rückenmarks

Die Folgen hängen von der Schwere und dem Ort der Schädigung ab. Die Atmung kann beeinträchtigt sein, wenn die Verletzung bei oder oberhalb des C5-Segments ist. Eine verminderte Motiliät erhöht die Gefahr von Blutgerinnseln, Harnwegsinfektionen, Kontrakturen, Atelektase, Pneumonie und Dekubitus. Es kann sich eine zur Behinderung führende Spastik entwickeln. Kardiovaskuläre Instabilität tritt häufig nach einer Zervixkordverletzung auf und steht in Zusammenhang mit neurogenem Schock und autonomer Dysreflexie, die als Reaktion auf auslösende Ereignisse wie Schmerzen oder Druck auf den Körper auftreten. Chronische neurogene Schmerzen können sich in einem brennenden oder stechenden Charakter manifestieren.

Diagnose

  • Berücksichtigung von Verletzungen bei Hochrisiko-Patienten, auch solchen ohne Symptome

  • CT

Wirbelverletzungen bedingt durch Traumen sind nicht immer offensichtlich. Verletzungen an der Wirbelsäule und des Rückenmarks müssen bei Patienten in Betracht gezogen werden mit

  • Verletzungen, die den Kopf betreffen

  • Beckenfrakturen

  • Penetrierende Verletzungen im Bereich der Wirbelsäule

  • Bei Autounfälle erlittene Verletzungen

  • Schwere stumpfe Verletzungen

  • Verletzungen durch Sturz oder Eintauchen ins Wasser

Bei älteren Patienten muss eine Wirbelsäulenverletzung auch nach kleineren Stürzen in Betracht gezogen werden.

Eine Verletzung der Wirbelsäule und des Rückenmarks sollte auch bei Patienten mit verändertem Sensorium, lokalisierter Wirbelsäulendruckschmerzemfpindlichkeit, anderen schmerzhaften und dadurch ablenkenden Verletzungen oder kompatiblen neurologischen Defiziten berücksichtigt werden.

Die Diagnose von Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen umfasst die Abbildung und Beurteilung der Nervenfunktion, einschließlich Reflex, Motorik und Sensibilität.

Die Traumafolgen können mit der ASIA-Skala (American Spinal Injury Association) o. ä. klassifiziert werden (siehe Tabelle: Rückenmarkverletzungs-Skala (ASIA-Skala)*).

Tabelle
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Rückenmarkverletzungs-Skala (ASIA-Skala)*

Ebene

Beeinträchtigung

A

Vollständig: Keine motorische oder sensorische Funktion, auch bei den sakralen Segmenten S4–S5.

B

Unvollständig: Die sensorische, aber nicht motorische Funktion bleibt unterhalb der betroffenen neurologischen Ebene (Rückenmark) erhalten, auch in den Sakralsegmenten S4-S5.

C

Unvollständig: Motorische Funktion unterhalb der neurologischen Ebene erhalten, und mehr als die Hälfte der wichtigsten Muskeln unterhalb der neurologischen Ebene haben eine Kraft von < 3.

D

Unvollständig: Motorische Funktion unterhalb der neurologischen Ebene ist erhalten, und mindestens die Hälfte der wichtigsten Muskeln unterhalb der neurologischen Ebene haben eine Kraft ≥ 3.

E

Normal: Motorische und sensorische Funktion sind normal.

* Nach Angaben der American Spinal Injury Association.

Nervenstudien

Die motorische Funktion wird an sämtlichen Extremitäten geprüft. Die Sensibilitätsprüfung umfasst leichte Berührung (Hinterstrangfunktion), Nadelstiche (Tractus spinothalamicus anterior) und Prüfung des Haltungssinns. Die Identifizierung des sensorischen Schädigungsniveaus erfolgt am besten von distal nach proximal und über die Testung der thorakalen Wurzeln am Rücken, um nicht durch die Innervationsgebiete des Zervikalmarks in die Irre geführt zu werden. Priapismus zeigt eine Schädigung des Rückenmarks. Der Rektaltonus kann vermindert sein und die tiefen Sehenreflexe können überschießend oder abgeschwächt sein.

Bildgebende Verfahren

Traditionell werden Röntgenbilder von allen möglicherweise verletzten Bereichen gemacht. CT-Aufnahmen werden von Bereichen angefertigt, die auf den Röntgenbildern abnormal erscheinen und bei Stellen, die klinisch auffällig sind. Allerdings wird die CT zunehmend als primäres bildgebendes Verfahren bei Wirbelsäulenverletzungen verwendet, weil es eine bessere diagnostische Genauigkeit aufweist und in vielen Trauma-Zentren leicht verfügbar ist.

Eine MRT hilft bei der Identifizierung der Art und Lage der Verletzungen des Rückenmarks, sie ist die genaueste Studie zur Abbildung des Rückenmarks und anderer Weichteile, steht aber nicht immer sofort zur Verfügung.

Wenn ein Bruch durch die Quer-Foramen eines Halswirbels läuft, wird in der Regel eine Gefäßstudie (in der Regel, CT-Angiographie) empfohlen, um eine Sezierung der Wirbelsäulenarterie auszuschließen.

Prognose

Durchtrennte oder degenerierte Nerven im Rückenmark erholen sich in der Regel nicht mehr, und der funktionelle Schaden ist oft dauerhaft. Komprimiertes Nervengewebe kann seine Funktion wiedererlangen. Die Rückkehr von etwas Bewegung oder Empfindung in der ersten Woche nach der Verletzung lässt auf eine positive Rekonvaleszenz hoffen. Eine Dysfunktion, die nach 6 Monaten noch vorhanden ist, wird wahrscheinlich dauerhaft sein; jedoch kann sich ein ASIA-Grad um einen Grad innerhalb eines Jahres nach der Verletzung verbessern. Einige Forschungen zeigen die Rückkehr einiger Funktion bei zurückliegenden kompletten Rückenmarksverletzungen mit Rückenmarkstimulation.

Behandlung

  • Immobilisierung

  • Aufrechterhaltung von Sauerstoffversorgung und Durchblutung des Rückenmarks

  • Unterstützende Behandlung

  • Chirurgische Stabilisierung, wenn indiziert

  • Langfristige symptomatische Pflege und Rehabilitation

Akutversorgung

Richtlinien für das Management von akuten Halswirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen sind bei der American Association of Neurological Surgeons und dem Congress of Neurological Surgeons (1) verfügbar.

Ein wichtiges Ziel besteht darin, eine sekundäre Schädigung der Wirbelsäule und des Rückenmarks zu verhindern.

Bei instabilen Verletzungen können Flexion oder Extension der Wirbelsäule das Rückenmark quetschen oder durchtrennen. Wenn verletzte Personen also bewegt werden, kann eine unangemessene Handhabung zu Para- oder Tetraplegie oder auch zum Tod führen.

Bei Patienten, die eine Verletzung der Wirbelsäule haben können, sollte die Wirbelsäule sofort immobilisiert werden; der Hals wird bei der endotrachealen Intubation manuell gerade ausgerichtet (Inline-Stabilisierung). So bald wie möglich wird die Wirbelsäule voll und ganz auf einer festen, flachen, gepolsterten Bahre oder einer ähnlichen Unterlage immobilisiert. Die Position sollte dabei ohne übermäßigen Druck stabilisiert werden. Ein sogenannter Stiffneck sollte zur Immobilisierung der Halswirbelsäule angelegt werden. Patienten mit Brust- oder Lendenwirbelsäulenverletzungen können in der Bauch- oder Rückenlage transportiert werden. Bei Patienten mit einem Halsmarktrauma, das respiratorische Probleme induzieren kann, erfolgt der Transport in Rückenlage, wobei immer auf das Freihalten der Atemwege geachtet und eine Brusteinengung vermieden werden soll. Die Einweisung in ein Traumzentrum ist wünschenswert.

Die medizinische Behandlung richtet sich auf das Verhindern von Hypoxie und Hypotonie, die beide das geschädigte Rückenmark weiter belasten können. Viele Experten befürworten die Aufrechterhaltung eines leicht erhöhten Blutdrucks mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von ≥ 85 mmHg, um die Rückenmarkperfusion zu verbessern und Hypotonie-Episoden zu reduzieren, die sich negativ auf die Erholung auswirken könnten (1, 2, 3). Bei zervikalen Verletzungen über C5 sind Intubation und Beatmung in der Regel erforderlich.

Große Dosen von Kortikosteroiden, die innerhalb von 8 Stunden nach einer Rückenmarksverletzung begonnen wurden, wurden lange Zeit verwendet, um das Ergebnis bei stumpfen Verletzungen zu verbessern (4), aber mehrere klinische Studien an Erwachsenen haben nicht nur keinen zusätzlichen klinischen Nutzen gezeigt, sondern auch ein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion dokumentiert, Lungenembolie, Sepsis und Tod (1).

Die Verletzungen werden durch Ruhe, Analgesie und Muskelrelaxation und eventuelle chirurgische Intervention behandelt, bis sich Schwellung und lokale Schmerzen gelegt haben. Weitere Allgemeinbehandlung von Traumapatienten ist, so weit notwendig, vorgesehen

Instabile Verletzungen werden ruhiggestellt, bis knöcherne und Weichteilverletzungen abgeheilt sind, um eine saubere Ausrichtung zu gewährleisten. Manchmal sind eine chirurgische Knochenfusion und interne Fixierung erforderlich. Im Gegensatz dazu können Patienten mit inkompletten Rückenmarkverletzungen nach der Dekompression noch signifikante neurologische Verbesserungen aufweisen. Dagegen ist eine nennenswerte Rückkehr der neurologischer Funktionen bei kompletten Verletzungen unterhalb des Schädigungsniveaus unwahrscheinlich. Bei einer kompletten Rückenmarkverletzung bezweckt die Chirurgie deshalb eine Stabilisierung der Wirbelsäule mit dem Ziel einer frühzeitigen Mobilisierung.

Frühzeitige Chirurgie ermöglicht eine frühere Mobilisierung und Rehabilitation. Neuere Studien legen nahe, dass der optimale Zeitpunkt einer Dekompressionsoperation bei unvollständigen Rückenmarkverletzungen innerhalb von 24 h nach der Verletzung liegt. Bei vollständigen Verletzungen wird eine Operation manchmal innerhalb der ersten paar Tagen durchgeführt, aber es ist nicht klar, ob dieses Timing Auswirkungen auf das Ergebnis hat.

In der Pflege wird besonders auf das Vermeiden von Harn- und Atemwegsinfekten sowie von Druckgeschwüren geachtet, indem der immobilisierte Patient z. B. alle 2 h gedreht wird (ggf. auf einem Stryker-Rahmen). Auch die Prophylaxe einer tiefen Beinvenenthrombose ist notwendig. Ein minderwertiger Vena-Cava-Filter könnte bei immobilen Patienten mit Kontraindikationen zur Antikoagulation in Betracht gezogen werden.

Langzeitversorgung nach Verletzung des Rückenmarks

Die Spastik mancher Patienten kann gut auf Medikamente ansprechen. Bei Spastiken nach Rückenmarktraumen wird üblicherweise Baclofen 5 mg 3-mal täglich (maximal 80 mg über 24 h) und Tizanidin 4 mg 3-mal täglich (maximal 36 mg über 24 h) verordnet. Eine intrathekale Baclofengabe von einmal 50–100 mcg einmal täglich kann bei ineffizienter oraler Applikation erwogen werden.

Eine Rehabilitation ist notwendig, um die größtmögliche Erholung des Patienten zu erreichen. Sie erfolgt am besten durch ein Team, das Physiotherapie, Muskelaufbautraining und Beratungen kombiniert, die den sozialen und emotionalen Bedürfnissen Rechnung tragen. Geleitet wird ein solches Team am besten durch einen Rehabilitationsmediziner. Dazu gehören normalerweise Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Ernährungsberater, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten und ein Reha-Berater für berufliche und Lebensgestaltungsfragen.

Die Physiotherapie konzentriert sich auf die Stärkung der Muskulatur, passive Dehnungsübungen um Krämpfen vorzubeugen und den Einsatz von Hilfsmitteln wie Orthesen, Gehhilfen oder Rollstuhl, die die Mobilität erhöhen sollen. Es werden auch Strategien zur Kontrolle von Spastik, autonomer Dysreflexie und Neuralgie gelehrt.

Die Beschäftigungstherapie richtet sich auf das Wiedererlangen feinmotorischer Fertigkeiten. Ein Blasen- und Mastdarmtraining vermittelt Entleerungstechniken, eine intermittierende Katheterisierung kann erforderlich sein. Oft ist zur Darmentleerung eine zeitlich abgestimmte Laxanzienstimulation notwendig.

Zur beruflichen Rehabilitation gehört die Einschätzung der grob- und feinmotorischen Fertigkeiten ebenso wie der kognitiven Möglichkeiten, um die Chancen für eine sinnvolle Beschäftigung auszuloten. Der Berufsberater hilft dann dabei, mögliche Arbeitsplätze zu definieren, und bestimmt die notwendigen Unterstützungsmaßnahmen und Arbeitsplatzmodifikationen. Ein Reha-Berater widmet sich mit einem ähnlichen Ansatz der Identifizierung und Ausgestaltung möglicher Hobbys und sportlicher und anderer Aktivitäten.

Die psychologische Betreuung soll die Depersonalisation und die beinahe unvermeidbare Depression bekämpfen, die sich nach dem Verlust der Kontrolle über den Körper einstellt. Sie ist entscheidend für den Erfolg aller anderen Reha-Maßnahmen. Sie muss von Bemühungen zur Anpassung des Patienten an die neue Situation begleitet sein und die aktive Beteiligung von Familie und Freunden suchen.

Prüftherapien

Behandlungen, um die Nervenregeneration zu fördern und die Bildung von Narbengewebe im Rückenmark zu minimieren, werden noch untersucht. Solche Behandlungen umfassen die Implantation eines Polymergerüstes auf der Ebene der Schnurverletzung sowie Injektionen von autologen, inkubierten Makrophagen, Oligodendrozyten aus menschlichen embryonalen Stammzellen, neuralen Stammzellen und trophischen Faktoren. Die Stammzellforschung wird evaluiert, viele Untersuchungen an Tieren haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt und es wurden mehrere klinische Phase-I und -II-Studien mit Menschen durchgeführt.

Die Implantation eines epiduralen Stimulators ist eine andere Behandlungsmethode, die untersucht wird, um die freiwilligen Bewegung nach einer Rückenmarksverletzung zu verbessern. Während der epiduralen Stimulation, werden elektrische Impulse an die Oberfläche des Rückenmarks unterhalb der Verletzung gegeben.

Behandlungshinweise

  • 1. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 72 (Ergänzung 3): 1–259, 2013. doi: doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e.

  • 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958-1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

  • 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997.

  • 4. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al: A randomized, controlled trial of Methylprednisolon or Naloxon in the treatment of acute spinal-cord injury. N Engl J Med 322:1405–1411, 1990.

Wichtige Punkte

  • Zusätzlich zu den Patienten mit offensichtlichen Wirbelsäulentraumata vermutet man Rückenmarksverletzungen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Wirbelsäulenverletzungen, einschließlich älterer Patienten, die möglicherweise einen Sturz erlitten haben, und Patienten mit einem veränderten Sensorium, neurologischen Defiziten, die auf eine Rückenmarksverletzung hindeuten, oder lokalisierter Wirbelsäulenschmerzen.

  • Um die Diagnose einer unvollständigen Rückenmarkverletzung abzusichern, werden motorische und sensorische Funktionen überprüft (einschließlich leichte Berührung, Nadelstich und Positionsempfindung), sowie nach einer unverhältnismäßigen Schwäche in den oberen Extremitäten gefahndet.

  • Eine unmittelbare Immobilisierung der Wirbelsäule ist bei Patienten wichtig, die ein Risiko haben.

  • Eine sofortige CT oder, wenn verfügbar, MRT, sollte veranlasst werden.

  • Eine Operation innerhalb von 24 h nach der Verletzung sollte anberaumt werden, wenn Patienten eine unvollständige Rückenmarkverletzung haben.

  • Irreversible Verletzung des Rückenmarks werden mit multimodaler Rehabilitation und Medikamenten zur Kontrollierung der Spastik behandelt.

Literaturhinweise

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