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Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten

Von

Elizabeth L. Cobbs

, MD, George Washington University;


Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Physische, psychische, emotionale und spirituelle Not ist häufig unter Patienten mit tödlicher Krankheit, und die Patienten befürchten häufig langwieriges und un vermindertes Leiden. Mediziner können Patienten versichern, dass die belastende Symptome oft antizipiert und verhindert werden können, und, wenn vorhanden, behandelt werden können.

Die Behandlung der Symptome sollte sich wenn möglich nach ihrer Ätiologie richten. Beispielsweise wird ein Erbrechen im Rahmen einer Hyperkalzämie anders behandelt als ein Erbrechen aufgrund eines erhöhten intrakraniellen Drucks. Jedoch kann die Diagnostik der Symptomursachen in unangemessenem Aufwand zum Ergebnis stehen, wenn die Untersuchungen belastend oder risikoreich sind oder eine spezifische Therapie, z. B. ein größerer operativer Eingriff, bereits zuvor ausgeschlossen wurde. Bei Sterbenden sind unterstützende Eingriffe einschließlich einer unspezifischen Behandlung oder kurz aufeinander folgende empirische Behandlungsversuche oft besser für den Patienten als eine umfassende diagnostische Evaluierung.

Da ein Symptom mehrere Ursachen haben und mit zunehmender Beeinträchtigung des Patienten unterschiedlich auf eine Behandlung ansprechen kann, müssen die Behandlungen intensiv überwacht und immer wieder überprüft werden. Eine Medikamentenüber- bzw. -unterdosierung ist gefährlich und muss vor dem Hintergrund vermieden werden, dass sich Metabolismus und Clearance durch einen sich verschlechternden Gesamtzustand verändern.

Wenn die erwartete Überlebenszeit nur kurz ist, diktiert der Grad der Symptomausprägung die anfängliche Behandlung.

Schmerz

Ungefähr die Hälfte der Patienten, die an einer Krebserkrankung sterben, hat starke Schmerzen, jedoch nur die Hälfte von ihnen erfährt eine zuverlässige Schmerzlinderung. Auch viele Sterbende mit Ausfall der Organsysteme oder Demenz haben starke Schmerzen. Manchmal könnten Schmerzen an sich beherrscht werden, dauern aber an, weil die Patienten selbst, die Angehörigen und die Ärzte eine falsche Vorstellung von Schmerzen und den Medikamenten (besonders Opioide) haben, die sie unterdrücken könnten. Das Ergebnis ist eine erhebliche und andauernde Unterdosierung.

Die Patienten nehmen Schmerzen unterschiedlich wahr, je nachdem, ob andere Einflüsse vorhanden sind (z. B. Müdigkeit, Schlafstörung, Angst, Depression, Übelkeit). Die Wahl des Analgetikums hängt größtenteils von Schmerzintensität und -ursache ab, wobei diese nur durch ein Gespräch mit dem Patienten und seine Beobachtung aufgedeckt werden können. Patienten und Ärzte müssen sich darüber im Klaren sein, dass jeder Schmerz durch eine adäquate Medikation in ausreichender Dosierung gelindert werden kann, obwohl dadurch Sedierung oder Verwirrtheit hervorgerufen werden können. Meist werden Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder NSAR für leichte Schmerzen eingesetzt, oder Oxycodon für mittelstarke Schmerzen und Hydromorphon, Morphin oder Fentanyl für starke Schmerzen ( Schmerzbehandlung).

Bei sterbenden Patienten ist die orale Opioid-Therapie bequem und kostengünstig. Sublinguale Verabreichung ist besonders angenehm, da die Patienten nicht schlucken müssen. Langwirkende Opioide eignen sich am besten für lang anhaltenden Schmerz. Ärzte sollten Opioide in angemessenen Dosierungen und auf kontinuierlicher Basis verschreiben und zusätzlich, kurzwirksame Opioide für Durchbruchschmerzen verfügbar machen. Unbegründete Befürchtungen seitens der Öffentlichkeit oder des medizinischen Personals hinsichtlich einer Abhängigkeit setzen dem Einsatz von Opioiden leider oftmals Grenzen. Bei dauerndem Gebrauch kann zwar eine pharmakologische Abhängigkeit entstehen, die aber bei sterbenden Patienten – abgesehen von einem ungewollten Entzug – kein Problem darstellt. Verhaltensweisen wie bei Abhängigen sind selten und normalerweise gut beherrschbar. In dem ungewöhnlichen Fall, dass Opioide nicht oral oder sublingual gegeben werden, können sie rektal, i.m., i.v. oder s.c. gegeben werden.

Die Nebenwirkungen der Opioide beinhalten Übelkeit, Sedierung, Verwirrtheit, Obstipation und Atemdepression. Opioid-induzierte Obstipation sollte prophylaktisch ( Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten : Obstipation) behandelt werden. Die Patienten entwickeln im Allgemeinen eine erhebliche Gewöhnung an die atemdepressive und sedierende Wirkung des Morphins, entwickeln jedoch wesentlich weniger Toleranz hinsichtlich der analgetischen und obstipierenden Wirkung. Opioide können zudem Myokloni, ein agitiertes Delirium, eine Hyperalgesie sowie Krämpfe hervorrufen. Diese neurotoxischen Nebenwirkungen können von einer Akkumulation toxischer Metaboliten herrühren und gehen üblicherweise dann zurück, wenn ein anderes Opioid eingesetzt wird. Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen und bei schweren Schmerzen sollten Palliativmediziner oder Schmerztherapeuten konsultiert werden.

Ist die Gabe eines Opioids in gleichbleibender Dosierung nicht mehr ausreichend, kann die Steigerung auf das 1,5- bis 2-Fache der bisherigen Dosierung (z. B. Kalkulation basierend auf der Tagesdosis) angezeigt sein. Im Allgemeinen tritt keine Atemdepression auf, sofern die neue Dosierung nicht auf weit mehr als das Zweifache der zuvor tolerierten Dosierung erhöht wird.

Der Einsatz verwandter Substanzen zur Schmerzerleichterung verbessert die Befindlichkeit und ermöglicht es oftmals, die Opioiddosierung und damit deren Nebenwirkungen zu reduzieren. Kortikosteroide können die Schmerzen bei Entzündungen und Schwellungen reduzieren. Trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin und Doxepin unterstützen die Behandlung des neuropathischen Schmerzes; Doxepin führt zusätzlich zur Sedierung. Orales Gabapentin in Dosierungen von 300–1200 mg 3-mal täglich kann neuropathische Schmerzen lindern. Methadon ist geeignet bei therapierefraktären oder neuropathischen Schmerzen; allerdings ist seine Kinetik nicht konstant, weshalb es engmaschig kontrolliert werden muss. Benzodiazepine haben sich bei Patienten als günstig erwiesen, deren Schmerzen durch ein Angstgefühl verschlimmert werden.

Bei schweren lokalisierten Schmerzen kann eine Nervenblockade durch einen in der Schmerztherapie erfahrenen Anästhesisten eine Linderung bei nur wenigen Nebenwirkungen herbeiführen. Verschiedene Techniken der Nervenblockade können eingesetzt werden. Zur kontinuierlichen Infusion von Analgetika, oftmals in Kombination mit einem Anästhetikum, werden epidurale oder intrathekale Dauerkatheter gelegt.

Bei manchen Patienten helfen Schmerzmodulationstechniken (wie z. B. geführtes Bilderleben, Hypnotherapie, Akupunktur, Entspannung, Biofeedback ). Beratung hinsichtlich Stress und Angst kann ebenso hilfreich sein wie spirituelle Unterstützung durch einen Geistlichen.

Dyspnoe

Atemnot ist eines der am meisten gefürchteten Symptome und macht dem Sterbenden wahrscheinlich am meisten Angst. Die wichtigsten Ursachen für Atemnot sind Herz-und Lungenerkrankungen. Weitere Faktoren sind schwere Anämie und Brustwand- oder abdominale Erkrankungen, die schmerzhafte Atmung verursachen (z. B. Rippenfraktur) oder die Atmung (z. B. massiver Aszites) behindern. Metabolische Azidose verursacht Tachypnoe, aber kein Gefühl von Atemnot. Ängstlichkeit (manchmal aufgrund von Delirium oder Schmerzen) kann Tachypnoe mit oder ohne Gefühl von Atemnot verursachen.

Reversible Ursachen sollten gezielt behandelt werden. Zum Beispiel bietet eine Thoraxdrainage bei einem Spannungspneumothorax oder Ablassen eines Pleuraergusses eine schnelle und endgültige Erleichterung. Supplementales Sauerstoff kann manchmal eine Hypoxämie korrigieren. Zerstäubtes Albuterol und orale oder injizierbare Kortikosteroide können bei Bronchospasmus und einer Entzündung der Bronchien helfen. Wenn der Tod allerdings unmittelbar bevorsteht oder eine definitive Behandlung für die Ursache der Atemnot nicht verfügbar ist, kann die richtige symptomatische Behandlung das Befinden des Patienten unabhängig von der Ursache verbessern. Wenn der Tod erwartet wird, und Ziel der Pflege auf Annehmlichkeit gerichtet ist, dann können Pulsoximetrie BGA, EKG und Bildgebung nicht angezeigt sein. Ärzte sollten allgemeine komfortorientierte Behandlungen verwenden, einschließlich Positionierung (z. B. sitzend), erhöhte Luftbewegung mit einem Ventilator oder offenem Fenster sowie Nachtentspannungstechniken.

Opioide sind die Mittel der Wahl bei Dyspnoe kurz vor dem Sterben Morphin kann in einer niedrigen Dosierung von 2-10 mg sublingual oder 2 bis 4 mg s.c. alle 2 h die Kurzatmigkeit bei Patienten, die noch keine Opioide erhalten haben, lindern. Morphin kann die zentrale Antwort auf einen CO2-Anstieg oder O2-Abfall abschwächen und dadurch Dyspnoe und Angst mindern, ohne eine signifikante Atemdepression zu bewirken. Wenn Patienten bereits Opioide gegen Schmerzen bekommen, betragen die Dosen, die die Atemnot lindern, oft mehr als das Doppelte des Üblichen. Benzodiazepine lindern oft die Angst bei Atemnot und Angst vor einer Rückkehr der Dyspnoe.

Sauerstoff kann auch psychologischen Komfort für Patienten und Familienmitglieder bieten, auch wenn er die Hypoxämie nicht korrigiert. Patienten bevorzugen Sauerstoff in der Regel über eine Nasenkanüle. Eine Sauerstoffgesichtsmaske kann Agitation eines sterbenden Patienten erhöhen. Zur Behandlung von Patienten mit visköser Sekretion kann vernebelte Salzlösung herangezogen werden.

Das Todesröcheln ist lautes Atmen, das durch Luftbewegung über gebündelten Sekreten im Mund-Rachenraum und den Bronchien verursacht wird und oft auf den Tod in Stunden oder Tagen. hindeutet. Das Todesröcheln ist kein Zeichen von Unbehagen beim der sterbenden Patienten, aber kann Familienmitglieder und Betreuer stören. Um das Todesröcheln zu minimieren, sollten Pflegekräfte die Flüssigkeitsaufnahme des Patienten begrenzen (z. B. oral, i.v., enteral) und diesen auf der Seite oder halb in Bauchlage positionieren. Oropharyngeale Absaugung ist in der Regel nicht effektiv, um die gebündelten Sekrete zu erreichen und kann zu Unwohlsein führen. Eine Überlastung der Atemwege wird am besten mit einem Anticholinergikum behandelt wie Scopolamin, Glycopyrrolat oder Atropin (z. B. Glycopyrrolat mit 0,2 mg s.c. alle 4 bis 6 h oder 0,2 bis 0,4 mg p.o. alle 8 h, mit Erhöhung der Dosis nach Bedarf). Unerwünschte Wirkungen treten meist mit wiederholten Dosen auf und beinhalten Sehstörungen, Sedierung, Delirium, Herzrasen, Halluzinationen, Verstopfung und Harnverhalt. Glycopyrrolat passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke und führt zu weniger neurotoxischen Nebenwirkungen als andere Anticholinergika.

Anorexie

Häufig treten bei Sterbenden eine Anorexie und ein bedeutsamer Gewichtsverlust auf. Die Familienmitglieder können die geringe Nahrungsaufnahme des Patienten oft nur sehr schwer akzeptieren, weil dies für sie bedeutet, das Sterben des Patienten zu akzeptieren. Den Patienten sollten so oft wie möglich ihre Lieblingsspeisen angeboten werden. Manche Zustände, die eine verminderte Nahrungsaufnahme mit sich bringen, können leicht behandelt werden – so z. B. Gastritis, Obstipation, Zahnschmerzen, orale Candidiasis, Schmerzen, Übelkeit – und sollten es auch. Manche Patienten profitieren von Appetitanregern wie z. B. Kortikosteroiden (Dexamethason 2–8 mg p.o. 2-mal täglich oder Prednison 10–30 mg/Tag p.o.) oder Megestrol 160–480 mg p.o. 1-mal täglich. Wenn jedoch der Tod des Patienten bevorsteht, sollten die Angehörigen darüber aufgeklärt werden, dass weder Ernährung noch Flüssigkeitsgabe notwendig sind, um das Wohlergehen des Patienten zu erhalten.

Die i.v. Flüssigkeitsgabe, TPE (totale parenterale Ernährung) sowie die enterale Ernährung über eine Sonde verlängern das Leben sterbender Patienten nicht, scheinen das Unwohlsein des Patienten eher zu verstärken und den Tod zu beschleunigen. Negative Auswirkungen der künstlichen Ernährung bei sterbenden Patienten können Lungenstauung, Lungenentzündung, Ödeme und Schmerzen im Zusammenhang mit Entzündungen sein. Umgekehrt gehen eine Dehydrierung und Ketose im Gefolge einer verminderten Kalorienzufuhr mit einem analgetischen Effekt sowie dem Fehlen von Unwohlsein einher. Die einzige bekannte, durch Dehydrierung hervorgerufene Beeinträchtigung in Todesnähe ist die Xerostomie, welche durch Mundtupfer oder Eisstücke verhindert oder behoben werden kann.

Selbst entkräftete und kachektische Patienten können noch mehrere Wochen leben, nachdem alle Nahrungs- und fast alle Flüssigkeitszufuhr beendet wurde. Die Familienmitglieder sollten verstehen, dass die Beendigung der Flüssigkeitszufuhr nicht den unmittelbaren Tod des Patienten bedeutet und ihn normalerweise auch nicht beschleunigt. Unterstützende Pflege einschließlich einer guten Mundhygiene ist für das Wohlergehen des Patienten in dieser Phase unerlässlich.

Übelkeit und Erbrechen

Viele schwerkranke Patienten klagen über Übelkeit, häufig ohne Erbrechen. Übelkeit kann auftreten bei Problemen des Gastrointestinaltraktes, z. B. Obstipation und Gastritis, bei metabolischen Problemen wie Hyperkalzämie und Urämie, Nebenwirkungen von Medikamenten, erhöhtem intrakraniellem Druck durch Hirntumoren oder bei psychosozialem Stress. Wenn möglich, sollte die Behandlung der wahrscheinlichen Ursache entsprechen, z. B. eine Beendigung der Behandlung mit NSAR, das Behandeln einer Gastritis mit H2-Blockern oder Protonenpumpenhemmern und die versuchsweise Verabreichung von Kortikosteroiden bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Hirnmetastasen. Entsteht die Übelkeit aufgrund einer Magendehnung sowie eines Refluxes, hat sich der Einsatz von Metoclopramid (z. B. 10–20 mg p.o. oder s.c. 4-mal täglich nach Bedarf) bewährt, da es den Magentonus und die Magenkontraktionen bei gleichzeitiger Relaxierung des Sphincter pylori erhöht.

Kann kein Grund für eine Übelkeit gefunden werden, können Patienten von einer unspezifischen Behandlung mit einem Phenothiazin profitieren, z. B. Promethazin 4-mal 25 mg täglich p.o., Prochlorperazin 10 mg p.o. vor den Mahlzeiten oderbei Patienten, die keine orale Medikation zu sich nehmen können, 2-mal 25 mg täglich rektal. Anticholinergika wie Scopolamin und die Antihistaminika Meclizin und Diphenhydramin können bei vielen Patienten wiederholte Übelkeit verhindern. Eine Kombination von geringeren Dosen dieser oben genannten Substanzen verbessert häufig die Wirksamkeit. Zu den Medikamenten der 2. Wahl gegen unbehandelbare Übelkeit gehört Haloperidol, beginnend mit 1 mg p.o. oder s.c. alle 6–8 Stunden, dann hochtitriert bis zu 15 mg täglich. Die 5-Hydroxytryptamin (5-HT)3-Antagonisten Ondansetron und Granisetron bewirken oft eine dramatische Besserung der chemotherapieinduzierten Übelkeit.

Übelkeit und Schmerzen aufgrund eines intestinalen Passagehindernisses kommen häufig bei Patienten mit einer weit vorangeschrittenen abdominellen Krebserkrankung vor. Allgemein gilt, dass die i.v. Gabe von Flüssigkeit sowie die nasogastrale Ableitung in der Hospizbetreuung sinnlos sind. Symptome von Übelkeit, Schmerz und intestinalen Krämpfen sind mit 0,125–0,25 mg Hyoscyamin alle 4 Stunden sublingual oder s.c., topisch gegebenem Scopolamin (1,5 mg), rektal oder s.c. gegebenem Morphin oder jedem anderen der oben erwähnten Antiemetika beherrschbar. Octreotid inhibiert in einer Dosierung von 150 μg s.c. oder i.v. alle 12 Stunden die gastrointestinale Sekretion; es führt zu einer drastischen Minderung der Übelkeit und der schmerzhaften Magendehnung. Wenn Octreotid zusammen mit Antiemetika gegeben wird, ist in aller Regel keine nasogastrale Ableitung mehr erforderlich. Kortikosteroide wie z. B. Dexamethason in einer Dosierung von 4-6 mg 3-mal täglich i.v., i.m. oder rektal können eine stenosierende Entzündung im Tumorbereich vermindern und die Obstruktion zeitweise beheben. Intravenöser Flüssigkeitsersatz kann das Ödem im Bereich der Obstruktion vermehren.

Obstipation

Obstipation kommt infolge von Inaktivität, Gebrauch von Opioiden und Medikamenten mit anticholinergischer Wirkung sowie einer verminderten Aufnahme von Flüssigkeit und Ballaststoffen bei Sterbenden häufig vor. Bis auf den letzten oder vorletzten Tag ist bei sterbenden Patienten ein regelmäßiger Stuhlgang ein wesentlicher Bestandteil ihres Wohlergehens. Laxanzien beugen einer Stuhlverhärtung vor, besonders wenn Patienten Opioide erhalten. Eine regelmäßige Überwachung der Darmfunktion ist unerlässlich. Den meisten Patienten geht es mit der 2-mal täglichen Gabe eines milden stimulierenden Laxans (z. B. Casanthranol, Senna )gut. Wenn stimulierende Abführmittel krampfartige Beschwerden verursachen, können Patienten auf ein osmotisches Abführmittel wie Lactulose oder Sorbit reagieren, das bei 15 bis 30 ml po bid begonnen und zur Wirkung titriert wurde. Es gibt jedoch eine große Auswahl geeigneter Abführmittel, von denen sich keines in dieser klinischen Situation als überlegen erwiesen hat (1).

Eine weiche Koprostase kann durch Bisacodylzäpfchcn oder ein salinisches Klistier angegangen werden. Bei hartem Stuhlverhalt kann ein Einlauf mit mineralischem Öl erfolgen, evtl. zusammen mit einem oralen Benzodiazepin, z. B. Lorazepam, oder einem Analgetikum und anschließender digitaler Ausräumung. Anschließend sollte bei den Patienten zur Verhinderung eines erneuten Auftretens auf intensive Darmpflege geachtet werden.

Hinweis

  • 1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al. Abführmittel für die Behandlung von Verstopfung bei Menschen, die palliativ behandelt werden. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD003448, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD003448.pub4.

Dekubitalgeschwüre

Viele Sterbende sind immobil, unterernährt, inkontinent und kachektisch und somit anfällig für ein Druckulkus. Die Vorbeugung umfasst die Druckminderung durch Umlagerung des Patienten alle 2 Stunden; es kann eine Spezialmatratze oder ein durchgehend belüftetes Luftkissenbett eingesetzt werden. Inkontinente Patienten sollten so trocken wie möglich gehalten werden. Allgemein gilt, dass der Gebrauch eines Verweilkatheters mit seinen Unannehmlichkeiten und dem Infektionsrisiko nur gerechtfertigt ist, wenn das Betten Schmerzen verursacht oder Angehörige es ausdrücklich wünschen.

Delirium und Verwirrung

Zentralnervöse Störungen, die das Terminalstadium einer Erkrankung möglicherweise begleiten, können Patienten und Angehörige sehr beunruhigen; die Patienten sind sich dieser Störungen jedoch oft nicht bewusst. Delirium ist weit verbreitet. Gründe dafür können in der Medikation, in einer Hypoxie, metabolischen und ZNS-Störungen liegen. Falls die Ursache gefunden werden kann, kann eine einfache Behandlung angebracht sein, sofern dadurch die Patienten in eine sinnvollere Kommunikation mit den Angehörigen und Freunden eintreten können. Patienten, die sich wohl fühlen und ihre Umgebung nicht richtig wahrnehmen, kann es ohne Behandlung besser gehen. Sofern möglich, sollte der Arzt die Wünsche des Patienten und der Angehörigen herausfinden und sich davon bei der Behandlung leiten lassen.

Einfache Gründe für Delirium sollten ermittelt werden. Agitation und Unruhe beruhen oft auf einem Harnverhalt und können somit durch eine Katheterisierung prompt behoben werden. Verwirrtheit bei entkräfteten Patienten wird durch Schlafentzug gefördert. Agitierte Patienten können von Benzodiazepinen profitieren; jedoch können Benzodiazepine ihrerseits zur Verwirrung führen. Ungenügende Schmerzkontrolle kann zu Schlaflosigkeit oder Agitation führen. Ist der Schmerz adäquat behandelt, kann eine Sedierung zur Nacht hin helfen.

Angehörige und Besucher können dazu beitragen, die Verwirrtheit zu mindern, indem sie häufig die Hand des Patienten anfassen und ihm wiederholt mitteilen, wo er ist und was gerade vor sich geht. Patienten mit einer schweren terminalen Agitation, die nicht auf andere Maßnahmen anspricht, reagieren manchmal am besten auf Barbiturate. Familienmitgliedern sollte jedoch gesagt werden, dass Patienten nach der Einnahme dieser Medikamente möglicherweise nicht die Fähigkeit zur kohärenten Interaktion wiedererlangen. Pentobarbital als ein rasch- und kurzwirksames Barbiturat kann in Dosierungen von 100–200 mg i.m. alle 4 Stunden nach Bedarf gegeben werden. Phenobarbital, das länger wirkt, kann p.o., s.c. oder rektal verabreicht werden.

Depression und Selbstmord

Die meisten Sterbenden haben eine depressive Symptomatik. Das beste Vorgehen ist in diesen Fällen, dem Patienten psychologische Unterstützung zu geben und es ihm zu ermöglichen, seine Sorgen und Gefühle auszudrücken. Ein erfahrener Sozialarbeiter, Arzt, Pfleger oder Geistlicher kann bei diesen Sorgen beistehen.

Die versuchsweise Gabe eines Antidepressivums ist bei Patienten oftmals angebracht, die eine persistierende, klinisch bedeutsame Depression entwickeln. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) können bei Patienten eingesetzt werden, die aller Voraussicht nach länger als die vier Wochen leben, welche zum Erzielen einer antidepressiven Wirkung erforderlich sind. Depressive Patienten mit Angst und Schlafstörung profitieren vom sedierenden Effekt eines zur Nachtruhe gegebenen trizyklischen Antidepressivums. Bei Patienten im Entzug oder mit einer vegetativen Symptomatik kann mit Methylphenidat in einer Dosierung von 2,5 mg p.o. einmal täglich begonnen und nach Bedarf auf 2,5–5 mg 2-mal täglich zum Frühstück sowie zum Mittagessen gesteigert werden. Methylphenidat (in gleicher Dosierung) kann eingesetzt werden, um bei Patienten, die wegen der Analgetikagabe ermüdet oder somnolent sind, für einige Tage oder Wochen eine Energiesteigerung herbeizuführen. Methylphenidat schlägt schnell an, kann aber Agitationen auslösen. Weil die Wirkdauer kurz ist, sind auch die Nebenwirkungen nur kurzzeitig.

Suizid

Ernsthafte medizinische Erkrankung ist ein wichtiger Risikofaktor. Andere Risikofaktoren für Selbstmord sind häufig bei Patienten, die krank genug sind, um zu sterben; zu diesen zählen fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, psychiatrische Komorbidität, eine AIDS-Diagnose und unkontrollierte Schmerzen. Bei Krebspatienten ist die Inzidenz von Selbstmord beinahe doppelt so hoch wie bei der allgemeinen Bevölkerung, und Patienten mit Lungen-, Magen- und Kopf-Hals-Tumoren haben die höchsten Selbstmordraten unter allen Patienten mit Krebs. Ärzte sollten routinemäßig schwerkranke Patienten auf Depressionen und Selbstmordgedanken untersuchen. Psychiater sollten dringend alle Patienten, die ernsthaft gefährdet sind, sich selbst zu verletzen oder ernsthafte Selbstmordgedanken haben, untersuchen.

Stress und Trauer

Einige Leute nähern sich dem Tod in Frieden, aber die meisten Menschen und Angehörigen haben belastende Phasen. Das Sterben ist insbesondere dann mit Belastungen verbunden, wenn zwischenmenschliche Konflikte Patienten und Angehörige davon abhalten, ihre letzten gemeinsamen Momente in Frieden miteinander zu verbringen. Solche Konflikte können bei den Überlebenden zu einem übertriebenen Schuldgefühl oder zu einer Unfähigkeit zur Trauer führen, bei den Patienten kann Angst entstehen. Ein Angehöriger, der den Sterbenden zu Hause versorgt, kann physischen und emotionalen Stress empfinden. Meist wird ein solcher Stress bei Patienten und Angehörigen am besten durch Mitgefühl, Information, Beratung sowie manchmal eine kurze Psychotherapie behandelt. Soziale Dienste können dem Pflegenden die Last manchmal erleichtern. Sedativa sollten nur sparsam und kurzzeitig eingesetzt werden.

Wenn der Partner stirbt, kann der Weiterlebende von der Notwendigkeit zu Entscheidungen rechtlicher oder finanzieller Art oder der Haushaltsführung erdrückt werden. Bei älteren Paaren kann der Tod des einen Partners ein kognitives Defizit des Überlebenden zutage fördern, das bislang durch den verstorbenen Partner ausgeglichen wurde. Ärzte sollten solche Hochrisikosituationen erkennen, sodass Ressourcen mobilisiert werden können, um ein unangemessenes Leiden und Fehlverhalten zu verhindern.

Trauer

Trauern ist ein normaler Prozess, der meist bereits vor einem erwarteten Tod beginnt. Für den Patienten selbst beginnt die Trauer oft mit einem Leugnen, das in der Furcht vor Kontrollverlust, Trennung, Leiden, unsicherer Zukunft sowie dem Verlust des eigenen Ichs begründet ist. Früher glaubte man, dass die Stadien der Trauer in einer festen Reihenfolge auftreten: Leugnung, Zorn, Verhandeln, Depression und Akzeptanz. In Wahrheit können sich die Stadien, die die Patienten durchlaufen, überschneiden oder in anderer Reihenfolge auftreten, je nach der individuellen Persönlichkeit. Die Mitglieder des Behandlungsteams können dem Patienten helfen, seine Prognose zu akzeptieren, indem sie ihm zuhören und dabei helfen zu begreifen, dass er weiterhin einen beträchtlichen Teil seines Lebens selbst bestimmen kann, indem man ihm erklärt, wie die Krankheit fortschreiten und wie der Tod eintreten wird und man ihm versichert, dass die körperlichen Symptome beherrschbar sind. Wenn die Trauer immer noch sehr schwer ist oder eine Psychose oder Suizidgedanken verursacht, oder wenn der Patient eine frühere schwere psychische Störung hat, kann eine professionelle Abklärung und Trauerbegleitung hilfreich sein.

Familienmitglieder benötigen möglicherweise ebenfalls Unterstützung, um ihre Trauer zum Ausdruck bringen zu können. Jedes Mitglied des Teams, das den Patienten und seine Angehörigen kennt, kann sie durch diesen Prozess begleiten und ihnen gegebenenfalls professionelle Hilfe vermitteln. Ärzte und andere Stationsmitglieder müssen geregelte Vorgehensweisen entwickeln, die eine kontinuierliche Betreuung der trauernden Angehörigen gewährleisten.

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