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Untersuchung des Patienten mit Schlafstörungen oder Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Von

Karl Doghramji

, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2014
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Quellen zum Thema

Die am häufigsten berichteten schlafbezognen Symptome sind Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS).

  • Insomnie bezeichnet die Schwierigkeit, einzuschlafen, frühes Erwachen oder durchzuschlafen oder die Empfindung von nichterholsamem Schlaf.

  • Exzessive Tagesschläfrigkeit bezeichnet die Neigung, während normaler Wachstunden einzuschlafen.

ETS ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom verschiedener schlafbezogener Störungen. Insomnie kann eine Erkrankung sein, auch wenn sie im Rahmen anderer Störungen besteht, oder ein Symptom für andere Erkrankungen. Parasomnien sind anormale schlafbezogene Ereignisse (z. B. Pavor nocturnus, Schlafwandeln— Parasomnien).

Pathophysiologie

Es gibt 2 Schlafzustände, wobei jeder durch typische physiologische Veränderungen gekennzeichnet ist:

  • Nonrapid eye movement (NREM): Der NREM-Schlaf macht etwa 75–80% der gesamten Schlafzeit bei Erwachsenen aus. Er besteht aus 3 Schlafstadien (N1–N3) mit zunehmender Schlaftiefe. Langsame, rollende Augenbewegungen, die den ruhigen Wachzustand charakterisieren und früh im Stadium N1 auftreten, verschwinden in tieferen Schlafstadien. Die Muskelaktivität lässt ebenfalls nach. Das Stadium N3 wird als Tiefschlaf bezeichnet, weil die Weckschwelle hoch ist. Menschen können dieses Stadium als gute Schlafqualität empfinden.

  • Rapid eye movement (REM): Der REM-Schlaf folgt jeweils auf einen NREM-Schlaf-Zyklus. Er ist durch eine schnelle Niederspannungsaktivität im EEG und eine Atonie der posturalen Muskeln charakterisiert. Atemfrequenz und -tiefe fluktuieren sehr stark. Die meisten Träume spielen sich während des REM-Schlafs ab.

Die 3 Stadien werden 5- bis 6-mal pro Nacht zyklisch durchlaufen, in der Regel jeweils gefolgt von einem kurzen REM-Schlaf-Intervall ( Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen.). Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf.

Das individuelle Schlafbedürfnis schwankt in einem großen Bereich zwischen 6–10 h/24 h. Kleinkinder schlafen einen großen Teil des Tages. Mit dem Alter nehmen die absolute Schlafzeit und die Schlaftiefe tendenziell ab, und der Schlaf wird häufiger unterbrochen. Bei älteren Menschen kann das Schlafstadium N3 verschwinden. Diese Veränderungen können für eine zunehmende ETS und Müdigkeit mit dem Altern verantwortlich sein, jedoch ist ihre klinische Signifikanz unklar.

Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen.

Rapid-eye-movement(REM)-Schlaf tritt nachts zyklisch alle 90–120 min auf. Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf. Die Schlafzeit ist wie folgt aufgeteilt:

  • Stadium N1: 2–5%

  • Stadium N2: 45–55%

  • Stadium N3: 13–23%

  • REM: 20–25%

Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen.

Ätiologie

Einige Erkrankungen können entweder Insomnie oder ETS (manchmal beides) verursachen, und einige können das eine oder das andere verursachen (siehe Tabelle: Ursachen von Insomnie und exzessiver Tagesschläfrigkeit).

Tabelle
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Ursachen von Insomnie und exzessiver Tagesschläfrigkeit

Störung

Insomnie

Exzessive Tagesschläfrigkeit

Ungenügende Schlafhygiene

Anpassungsbedingte Insomnie

Psychophysiologische Insomnie

Körperliche oder psychische Schlafstörungen

Schlafmangel-Syndrom

Arzneimittelabhängige und -induzierte Schlafstörungen

Obstruktive Schlafapnoe

Zentrales Schlafapnoe-Syndrom

Störungen des zirkadianen Rhythmus

Narkolepsie

Periodic-Limb-Movement-Disorder (pathologische periodische Beinbewegungen im Schlaf)

Restless-Legs-Syndrom

= liegt häufig vor (Insomnie und/oder exzessive Tagesschläfrigkeit können jedoch bei jeder dieser Störungen auftreten).

Insomnie ( Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS)) wird häufig verursacht durch

  • Eine Insomnie-Erkrankung (z. B. anpassungsbedingte Schlafstörungen, psychophysiologische Insomnie)

  • Ungenügende Schlafhygiene

  • Psychiatrische Erkrankungen, insbesondere affektive Störungen, Angststörungen und Störungen durch Substanzgebrauch

  • Verschiedene medizinische Störungen wie kardiopulmonale Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats und chronischer Schmerz

Exzessive Tagesschläfrigkeit ( Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS))wird häufig verursacht durch

  • Schlafmangel-Syndrom

  • Obstruktive Schlafapnoe

  • Verschiedene medizinische, neurologische und psychiatrische Störungen

  • Störungen des zirkadianen Rhythmus wie Jetlag und Schlafstörungen durch Schichtarbeit

Unzureichende Schlafhygiene bezieht sich auf Verhaltensweisen, die für den Schlaf nicht förderlich sind ( Schlafhygiene). Diese umfassen:

  • Konsum von Koffein oder sympathomimetischen oder anderen stimulierenden Medikamenten (typischerweise kurz vor dem Schlafengehen, aber bei empfindlichen Patienten sogar am Nachmittag).

  • Bewegung oder Aufregung (z. B. eine spannende TV-Show) am späten Abend

  • Ein Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Schema

Patienten, die Schlafmangel durch langes Ausschlafen oder durch Nickerchen kompensieren, fragmentieren ihren Nachtschlaf weiter.

Anpassungsbedingte Insomnie wird von akuten emotionalen Stressoren verursacht, die den Schlaf stören (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Krankenhausaufenthalt).

Psychophysiologische Insomnie ist eine (ursachenunabhängige) Insomnie, die nach Beseitigung der auslösenden Faktoren weiterbesteht, in der Regel, weil die Patienten eine Erwartungsangst hinsichtlich der Aussicht auf eine weitere schlaflose Nacht und einen darauffolgenden Tag mit Müdigkeit verspüren. Typischerweise verbringen die Patienten Stunden im Bett und konzentrieren sich auf bzw. grübeln über ihre Schlaflosigkeit; sie haben größere Einschlafschwierigkeiten in ihrem eigenen Schlafzimmer als unterwegs.

Körperliche Erkrankungen, die Schmerz oder Unbehagen verursachen (z. B. Arthritis, Krebserkrankungen, Bandscheibenvorfälle), v. a. wenn sie bei Bewegung schlechter werden, verursachen vorübergehendes Aufwachen und eine schlechte Schlafqualität. Nächtliche Krämpfe können den Schlaf ebenfalls stören.

Die meisten bedeutenden psychischen Störungen sind mit ETS und Insomnie verbunden. Ungefähr 80% der Patienten mit einer Major Depression berichten über ETS und Insomnie; umgekehrt haben 40% der Patienten mit chronischen Schlafstörungen eine bedeutende psychische Störung, am häufigsten eine affektive Störung.

Beim Schlafmangel-Syndrom handelt es sich um zu wenig Nachtschlaf, obwohl es ausreichend Gelegenheit dazu gibt, typischerweise wegen verschiedener gesellschaftlicher oder berufsbedingter Verpflichtungen.

Arzneimittelassoziierte Schlafstörungen ergeben sich aus dem chronischem Gebrauch oder dem Absetzen verschiedener Medikamente (siehe Tabelle: Medikamente, die den Schlaf stören).

Tabelle
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Medikamente, die den Schlaf stören

Ursache

Beispiel

Drogen-/Arzneimittelgebrauch

Alkohol

Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin)

Antimetaboliten-Chemotherapie

Bestimmte Antidepressiva der Klassen SSRI, SNRI, MAOH und TZA

ZNS-Stimulanzien (z. B. Amphetamine, Koffein)

Orale Kontrazeptiva

Propranolol

Steroide (anabole Steroide, Kortikosteroide)

Schilddrüsenhormon-Präparate

Drogen-/Arzneimittelentzug

Alkohol

Bestimmte Antidepressiva der Klassen SSRI, SNRI, MAOH und TZA

ZNS-dämpfende Medikamente (z. B. Barbiturate, Opiate, Sedativa)

Illegale Drogen (z. B. Kokain, Heroin, Marihuana, Phencyclidin)

MAOH = Monoaminoxidasehemmer; SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, TZA = trizyklisches Antidepressivum.

Störungen des zirkadianen Rhythmus ( Zirkadiane Rhythmusstörungen mit Schlafstörungen) führen zu mangelndem Abgleich zwischen endogenen Schlaf-Wach-Rhythmen und dem Hell-Dunkel-Zyklus in der Umgebung. Die Ursache kann extern (z. B. Jetlag, Schlafstörungen bei Schichtarbeit) oder intern sein (z. B. verzögertes oder vorverlagertes Schlafphasensyndrom).

Zentrale Schlafapnoe ( Zentrale Schlafapnoe) besteht aus wiederholten Episoden von Atemaussetzern oder flacher Atmung während des Schlafs, sie dauert mindestens 10 s und wird verursacht durch eine verminderte Atemleistung. Die Störung manifestiert sich typischerweise als Insomnie oder gestörter und nichterholsamer Schlaf.

Obstruktive Schlafapnoe( Obstruktive Schlafapnoe) beinhaltet Episoden mit partiellem und/oder totalem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafs, was zu ≥ 10 s langen Atemaussetzern führt. Die meisten Patienten schnarchen, und manchmal erwachen die Patienten keuchend. Diese Episoden stören den Schlaf und führen zu einer Empfindung von nichterholsamem Schlaf und zu ETS.

Narkolepsie ( Narkolepsie) ist durch chronische ETS, oft mit Kataplexie, Schlafparalyse und hypnagogen oder hypnopompen Halluzinationen, gekennzeichnet.

  • Eine Kataplexie ist eine kurz dauernde muskuläre Schwäche oder Lähmung ohne Bewusstseinsverlust, die durch plötzliche emotionale Reaktionen hervorgerufen wird (z. B. Fröhlichkeit, Ärger, Furcht, Freude, Überraschung). Die Schwäche kann auf die Extremitäten begrenzt sein (z. B. lassen Patienten die Angel fallen, wenn ein Fisch anbeißt), oder sie können während eines herzlichen Gelächters [„schwach vor Lachen“] oder durch plötzlichen Ärger in sich zusammenfallen.

  • Eine Schlaflähmung ist die kurzfristige Unfähigkeit, sich zu bewegen, während man gerade einschläft oder unmittelbar nach dem Aufwachen.

  • Hypnagoge und hypnopompe Phänomene sind lebhafte auditorische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen, die beim Einschlafen (hypnagog) oder, weniger häufig, unmittelbar nach dem Aufwachen (hypnopomp) vorkommen.

Die Periodic-Limb-Movement-Disorder ( Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS)) ist charakterisiert durch repetitives (meist alle 20–40 s) Zucken oder Strampeln der Beine während des Schlafs. Die Patienten klagen meist über unterbrochenen Nachtschlaf oder ETS. Die Beinbewegungen und das kurze nachfolgende Aufwachen ist ihnen typischerweise nicht bewusst, und sie haben keine Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten.

Das Restless-Legs-Syndrom ( Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS)) ist gekennzeichnet durch einen unwiderstehlichen Drang, die Beine zu bewegen und, weniger häufig, die Arme, und wird in der Regel begleitet von Parästhesien in den Gliedmaßen beim Ruhen (z. B. kriechende oder krabbelnde Empfindungen). Um die Symptome zu lindern, bewegen Patienten die betroffene Extremität durch Strecken, Treten oder Gehen. Als Folge leiden sie unter Einschlafproblemen, wiederholtem nächtlichem Erwachen oder beidem.

Abklärung

Anamnese

Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte die Dauer und das Alter bei Symptombeginn sowie alle Ereignisse einschließen, die mit dem Krankheitsbeginn zusammenfallen (z. B. eine Veränderung im Leben oder bei der Arbeit, neue Medikamente, eine neu aufgetretene medizinische Störung). Symptome während der Schlaf- und Wachzeiten sind zu beachten.

Die Qualität und Quantität des Schlafes sind durch Bestimmung identifiziert

  • Schlafenszeit

  • Latenz des Schlafes (Zeit von vor dem Schlafengehen zu dem Einschlafen)

  • Anzahl und Zeit der Aufwachereignisse

  • Zeiten des letztendlichen morgendlichen Erwachens und Aufstehens

  • Häufigkeit und Dauer von Nickerchen

Mehr Genauigkeit als eine Befragung bietet ein Schlaftagebuch, das der Patient über mehrere Wochen führen soll. Ereignisse im Zusammenhang mit dem Schlafengehen (z. B. essen oder Alkoholkonsum, körperliche oder geistige Aktivität) sollten abgeklärt werden. Sowohl die Einnahme und das Absetzen von Medikamenten, Alkohol, Koffein und Nikotin als auch das Niveau und der Zeitaufwand der körperlichen Aktivität des Patienten sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

Wenn ETS das Problem ist, sollte die Schwere durch die Einschlafneigung in verschiedenen Situationen quantifiziert werden (z. B. bequemes Ausruhen vs. Autofahren). Die Epworth-Schläfrigkeitsskala (siehe Tabelle: Epworth-Schläfrigkeitsskala) kann verwendet werden; ein kumulativer Punktwert 10 spricht für pathologische Tagesschläfrigkeit.

Tabelle
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Epworth-Schläfrigkeitsskala

Situation

Sitzen und Lesen

Fernsehen

Ruhiges Sitzen an einem öffentlichen Ort

Kontinuierliches Autofahren als Beifahrer für 1 h

Liegen zum Ausruhen am Nachmittag

Sitzen und mit jemandem sprechen

Ruhig sitzen nach dem Mittagessen (ohne Alkohol)

In einem Auto sitzen, das für ein paar Minuten im Verkehr stehenbleibt

Für jede Situation wird die Wahrscheinlichkeit einzudösen als nicht vorhanden (0), leicht (1), mittel (2) oder hoch (3) selbst bewertet. Eine Punktzahl 10 spricht für abnorme Tagesschläfrigkeit.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auf Symptomen spezieller Schlafstörungen geprüft werden, einschließlich

  • Schnarchen, unterbrochene Atemmuster und andere nächtliche Atemstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrome)

  • Depressionen, Angstzustände, Manie und Hypomanie (mentale Schlafstörungen)

  • Unruhe in den Beinen, ein unwiderstehliches Verlangen, sie zu bewegen, und ruckartige Beinbewegungen (Restless Legs Syndrom)

  • Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagogische Phänomene (Narkolepsie)

Bettpartner oder andere Familienmitglieder können einige dieser Symptome am besten identifizieren.

Die Anamnese sollte gezielt Symptome ermitteln, die den Schlaf stören können, inkl. COPD, Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, Hyperthyreoidismus, gastroösophagealer Reflux, neurologische Störungen (besonders Bewegungs- und degenerative Störungen) und alle schmerzhaften Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Risikofaktoren für obstruktive Schlafapnoe sind Übergewicht, Herzerkrankungen, Hypertonie, Schlaganfall, Rauchen, Schnarchen und nasales Trauma. Die Arzneimittelanamnese sollte auch Fragen nach allen mit Schlafstörungen assoziierten Medikamenten einschließen (siehe Tabelle: Medikamente, die den Schlaf stören).

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist besonders zur Erfassung von Befunden, die mit einer Schlafapnoe assoziiert sind, wichtig.

  • Fettleibigkeit mit Fett verteilt um den Hals oder Bauch

  • Großer Halsumfang (≥ 43,2 cm bei Männern, ≥ 40,6 cm bei Frauen)

  • Unterkiefer-Hypoplasie und Retrognathie

  • Nasale Obstruktion

  • Vergrößerte Mandeln, Zunge, Zäpfchen oder Gaumensegel (MallampatiScore 3 oder 4- Mallampati-Score.)

  • Verringerte Rachendurchgängigkeit

  • Erhöhte Obstruktion der Uvula und des weichen Gaumens mit der Zunge

  • Redundante Rachenschleimhaut

Der Thorax sollte auf exspiratorisches Giemen und eine Kyphoskoliose untersucht werden. Anzeichen eines rechtsventrikulären Herzfehlers sollten beachtet werden. Eine gründliche neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Einschlafen beim Auotfahren oder in anderen potenziell gefährlichen Situationen

  • Wiederholte Schlafattacken (Einschlafen ohne Vorwarnung)

  • Atemaussetzer oder Keuchen beim Erwachen, berichtet vom Bettpartner

  • Instabiler kardialer oder pulmonaler Status

  • Kürzlich stattgehabter Schlaganfall

  • Status cataplecticus (kontinuierliche Kataplexieattacken)

  • Vorgeschichte mit gewalttätigem Verhalten oder Verletzung des Patienten selbst oder anderer im Schlaf

  • Häufiges Schlafwandeln oder anderes Verhalten außerhalb des Betts

Interpretation der Befunde

Unzureichende Schlafhygiene und situationsabhängige Stressoren werden in der Regel bei der Anamnese deutlich. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die verschwindet, wenn die Schlafzeit verlängert wird (z. B. am Wochenende oder im Urlaub) spricht für ein Schlafmangel-Syndrom. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die von Kataplexie, hypnagogen/hypnopompen Halluzinationen oder Schlaflähmung begleitet wird, weist auf eine Narkolepsie hin.

Einschlafstörungen (Einschlafinsomnie) sollten von Durchschlafstörungen und frühes Erwachen unterschieden werden (Durchschlafinsomnie).

Eine Einschlafinsomnie spricht für ein verzögertes Schlafphasensyndrom, chronische psychophysiologische Insomnie, Restless-Leg-Syndrom oder Kindheitsphobien.

Eine Durchschlafinsomnie spricht für eine Major Depression, zentrale oder obstruktive Schlafapnoe, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder Altern.

Frühes Einschlafen und Früherwachen spricht für ein vorverlagertes Schlafphasensyndrom.

Bei Patienten mit signifikantem Schnarchen, häufigen Aufwachereignissen und anderen Risikofaktoren sollten die Ärzte eine obstruktive Schlafapnoe vermuten. Der STOP-BANG-Score kann helfen, das Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe vorherzusagen (siehe Tabelle: STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe).

Tabelle
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STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe

Beurteiltes Merkmal

Befund

Snoring (Schnarchen)

Lautes Schnarchen (lauter als Sprechen oder laut genug, um durch eine geschlossene Tür gehört zu werden)

Tired (Müdigkeit)

Tagsüber häufig Müdigkeit oder Schläfrigkeit

Observed (Beobachtung)

Wird beobachtet, Atemaussetzter während des Schlafs zu haben

BP (Blutdruck)

Hoher Blutdruck oder derzeitige Hypertoniebehandlung

BMI (Body-Mass-Index)

> 35 kg/m2

Age (Alter)

> 50 Jahre

Neck circumference (Halsumfang)

> 40 cm

Gender (Geschlecht)

Männlich

≥ 3 Befunde = hohes Risiko für obstruktive Schlafapnoe (OSA).

< 3 Befunde = geringes Risiko für obstruktive Schlafapnoe (OSA).

BMI = Body-Mass-Index; OSA = obstruktive Schlafapnoe.

Tests

Tests werden in der Regel durchgeführt, wenn bestimmte Symptome oder Anzeichen für obstruktive Schlafapnoe, nächtliche Krampfanfälle, Narkolepsie, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Erkrankungen, deren Diagnose auf der Identifizierung von charakteristischen polysomnographischen Befunden beruht, sprechen. Test werden außerdem durchgeführt, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn die Reaktion auf eine initiale mutmaßliche Behandlungsmaßnahme inadäquat ist. Wenn Symptome oder Anzeichen deutlich auf bestimmte Ursachen hinweisen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, schlechte Schlafgewohnheiten, vorübergehender Stress, Schichtarbeitersyndrom), ist keine Testung erforderlich.

Eine Polysomnographie ist besonders nützlich, wenn eine obstruktive Schlafapnoe, Narkolepsie, nächtliche Krampfanfälle oder eine Periodic-Limb-Movement-Disorder oder Parasomnien vermutet werden. Sie hilft den Klinikern auch, gewalttätiges und potenziell schädliches schlafbezogenes Verhaltensweisen zu bewerten. Sie zeichnet die Hirnaktivität (mittels EEG), Augenbewegungen, die Herzfrequenz, Atemzüge, die O2-Sättigung, den Muskeltonus und Aktivität während des Schlafs auf. Eine Videoaufzeichnung kann zur Identifikation abnormer Bewegungsmuster während des Schlafs eingesetzt werden. Eine Polysomnographie wird in der Regel in einem Schlaflabor durchgeführt; Geräte für den Heimgebrauch wurden zwar entwickelt, sie sind aber dafür gedacht, nur die Diagnosestellung einer obstruktiven Schlafapnoe und nicht anderer Schlafstörungen zu unterstützen.

Der multiple Schlaflatenztest untersucht die Einschlafgeschwindigkeit bei 5 Gelegenheiten zu einem Nickerchen im Abstand von 2 h während eines für den Patienten typischen Tages. Die Patienten liegen in einem abgedunkelten Raum und werden aufgefordert, zu schlafen. Die Einschlaflatenz und das Schlafstadium (inkl. REM-Schlaf) werden mittels Polysomnographie aufgezeichnet, um das Ausmaß der Schläfrigkeit zu bestimmen. Hauptverwendungszweck dieses Tests ist die Stellung der Diagnose Narkolepsie.

Beim multiplen Wachbleibetest werden die Patienten gebeten, in einem ruhigen Raum während 4 Gelegenheiten zur Wachheit im Abstand von 2 h wach zu bleiben, während sie auf einem Bett oder einer Liege sitzen. Dieser Test ist wahrscheinlich eine genauere Messung der Fähigkeit, in Alltagssituationen wach zu bleiben.

Bei Patienten mit ETS können auch Laboruntersuchungen der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion erforderlich sein.

Behandlung

Spezifische Befunde werden behandelt. Eine gute Schlafhygiene (siehe Tabelle: Schlafhygiene) ist wichtig, unabhängig von der Ursache. Sie ist bei Patienten mit leichten Problemen oft die einzige notwendige Maßnahme.

Tabelle
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Schlafhygiene

Maßnahme

Umsetzung

Regelmäßiges Schlaf-Wach-Schema

Die Zubettgehzeit und insbesondere die Aufwachzeit sollten jeden Tag, auch am Wochenende, gleich sein. Die Patienten sollten nicht allzu viel Zeit im Bett verbringen.

Bestimmungsgemäße Verwendung des Betts

Beschränkung der Zeit im Bett verbessert die Schlafkontinuität. Die Patienten sollten, wenn sie nicht innerhalb von 20 min einschlafen können, aufstehen und wieder ins Bett gehen, wenn schläfrig werden. Das Bett sollte nicht für andere Aktivitäten als Schlaf oder Sex (z. B. nicht für Lesen, Essen, Fernsehen, oder Bezahlen von Rechnungen) genutzt werden.

Vermeidung von Nickerchen am Tag, mit Ausnahme von Schichtarbeitern, älteren Menschen und Patienten mit Narkolepsie

Nickerchen am Tag können die Schlaflosigkeit bei Insomnie-Patienten verschlimmern. Jedoch verringern Nickerchen den Bedarf an Stimulanzien bei Patienten mit Narkolepsie, und sie verbessern die Leistung bei Schichtarbeitern. Nickerchen sollten jeden Tag zur gleichen Zeit gehalten und auf 30 min begrenzt werden.

Geordnete Abläufe vor dem Schlafengehen

Ein Tätigkeitsmuster–Zähneputzen, Waschen, Wecker stellen–kann die Stimmung auf Schlaf eingestellt. Helles Licht sollte vor dem Schlafengehen und bei nächtlichem Erwachen vermieden werden.

Schlaffördernde Umgebung

Das Schlafzimmer sollte dunkel, ruhig und einigermaßen kühl sein; es sollte nur zum Schlafen und bei sexueller Aktivität genutzt werden. Schwere Vorhänge oder eine Schlafmaske können Licht wegnehmen, und Ohrstöpsel, Lüfter oder Geräte, die weißes Rauschen erzeugen, können störenden Lärm beseitigen.

Kissen

Kissen zwischen den Knien oder unter dem Bauch können die Bequemlichkeit erhöhen. Für Patienten mit Rückenproblemen gehören zu den hilfreichen Positionen die Rückenlage mit einem großes Kissen unter den Knien und auf einer Seite zu schlafen mit einem Kissen zwischen den Knien.

Regelmäßige sportliche Betätigung

Sport fördert den Schlaf und reduziert Stress, erfolgt er aber in den späten Abendstunden, kann er das Nervensystem stimulieren und beim Einschlafen stören.

Entspannung

Stress und Sorgen stören den Schlaf. Lesen oder ein warmes Bad vor dem Schlafengehen können beim Entspannen helfen. Techniken wie visuelles Imaginieren, progressive Muskelentspannung und Atemübungen können eingesetzt werden. Patienten sollten nicht auf die Uhr schauen.

Vermeidung von Stimulanzien und Diuretika

Der Konsum alkoholischer oder koffeinhaltiger Getränke, Rauchen, der Verzehr koffeinhaltiger Lebensmittel (z. B. Schokolade) und die Einnahme von Appetitzüglern oder verschreibungspflichtigen Diuretika sollte–insbesondere vor dem Schlafengehen–vermieden werden.

Helles Licht im Wachzustand

Lichtexposition während des Tages kann helfen, die zirkadianen Rhythmen zu korrigieren, aber wenn diese zu nahe an die Schlafenszeit kommt, kann sie den Schlaf beeinträchtigen.

Hypnotika

Allgemeine Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika (siehe Tabelle: Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika) zielen darauf ab, Missbrauch, falsche Anwendung und Abhängigkeit zu minimieren.

Tabelle
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Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika

Definieren Sie eine klare Indikation und ein Behandlungsziel.

Verschreiben Sie die niedrigste effektive Dosis.

Beschränken Sie, außer bei bestimmten Hypnotika und Patienten, die Anwendungsdauer auf wenige Wochen.

Individualisieren Sie die Dosis für jeden Patienten.

Verwenden Sie niedrigere Dosen bei Patienten, die auch ein ZNS-dämpfendes Medikament einnehmen, bei älteren Menschen und bei Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankungen.

Zu vermeiden* bei Patienten mit Schlafapnoe oder Erkrankungen der Atemwege oder einer Vorgeschichte mit Sedativamissbrauch, wenn sie Alkohol trinken, oder bei bestehender Schwangerschaft.

Ziehen Sie bei Patienten, die eine Langzeitbehandlung benötigen, eine intermittierende Therapie in Erwägung.

Vermeiden Sie nach Möglichkeit ein abruptes Absetzen des Arzneimittels (d. h. schleichen Sie es aus).

Bewerten Sie die medikamentöse Behandlung regelmäßig neu; beurteilen Sie Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen.

* Ramelteon bildet eine Ausnahme; es kann bei Patienten mit leichter bis mäßiger obstruktiver Schlafapnoe oder COPD oder einer Vorgeschichte mit Sedativamissbrauch gegeben werden. Niedrig dosiertes Doxepin hat auch keine Missbrauchsanfälligkeit.

Gängige Hypnotika: siehe Tabelle: Häufig verwendete orale Hypnotika. Alle Hypnotika (mit Ausnahme von Ramelteon, niedrig dosiertem Doxepin und Suvorexant) wirken an der Benzodiazepinerkennungsstelle des γ-Aminobuttersäure(GABA)-Rezeptors und verstärken die inhibitorischen GABA-Effekte.

Hypnotica unterscheiden sich v. a. hinsichtlich der Eliminationshalbwertszeit und dem Wirkeintritt. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit werden bei Einschlafstörungen eingesetzt. Arzneimittel mit einer längeren Halbwertszeit sind sowohl bei Einschlaf- als auch bei Durchschlafstörungen, oder, im Falle von niedrig dosiertem Doxepin, nur bei Durchschlafstörungen nützlich. Einige Schlafmittel (z. B. ältere Benzodiazepine) besitzen ein größeres Potenzial für Tagesverschleppungseffekte, v. a. nach längerem Gebrauch und/oder in der Altenpflege. Neue Medikamente mit sehr kurzer Wirkdauer (niedrigdosiertes sublinguales Zolpidem) können während eines nächtlichen Aufwachereignisses mitten in der Nacht eingenommen werden, solange die Patienten danach für mindestens 4 h im Bett bleiben.

Patienten, die tagsüber unter Sedierung am Tag, Unkoordiniertheit und anderen Hang-over-Effekten leiden, sollten Tätigkeiten vermeiden, die ungestörte Wachheit verlangen, wie z. B. Autofahren. Außerdem sollte die Dosis verringert, das Medikament abgesetzt, oder, wenn nötig, ein anderes Medikament eingesetzt werden. Weitere unerwünschte Wirkungen können Amnesie, Halluzinationen, Koordinationsstörungen und Stürze sein.

Tabelle
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Häufig verwendete orale Hypnotika

Arzneinmittel

Halbwertszeit* (h)

Dosis

Kommentare

Benzodiazepinrezeptoragonisten: Benzodiazepine

Triazolam

1,5−5,5

0,25–0,5 mg

Kann eine anterograde Amnesie verursachen; hohe Wahrscheinlichkeit für Toleranzentwicklung und Rebound-Phänomene nach wiederholtem Gebrauch

Temazepam

9,5–12,4

7,5–15 mg

Längste Latenz bei Schlafinduktion

Estazolam

10–24

0,5–2 mg

Wirksam zur Schlafinduktion und zum Durchschlafen

Quazepam

39–100

7,5–15 mg

Sehr lipophil, wodurch bei kontinuierlicher Anwendung die remanente Sedierung in den ersten 7–10 Tagen gemildert werden kann

Flurazepam

47–100

15–30 mg

Hohes Risiko für remanente Sedierung am Folgetag, nicht empfohlen für ältere Menschen

Benzodiazepinrezeptoragonisten: Non-Benzodiazepine

Zaleplon

1

5–20 mg

Ultrakurze Wirkung; kann bei Einschlafstörungen oder nach nächtlichem Erwachen gegeben werden (sofern die Patienten nach der Einnahme noch mindestens 4 h im Bett verbringen)

Bei Gabe zur normalen Schlafenszeit besteht die geringste Wahrscheinlichkeit für Nachwirkungen

Zolpidem, Tabletten

2,5

Men: 5–10 mg

Frauen: 5 mg

Wirksam bei Einschlafstörungen

Zolpidem-Spray, oral

2,7

Men: 5 mg, 10 mg

Frauen: 5 mg

Einsatz bei Einschlafstörungen

Zolpidem, Retardpräparation

2,8

Men: 6,25 bis 12,5 mg

Frauen: 6,25 mg

Wirksam bei Einschlaf- und Durchschlafstörungen; keine Toleranzentwicklung bei bis zu 6-monatiger Einnahme in 3–7 Nächten pro Woche

Zolpidem, sublingual

2,9

Vor dem Schlafengehen

  • Men: 5 mg, 10 mg

  • Frauen: 5 mg

Mitten in der Nacht

  • Männer: 3,5 mg

  • Frauen: 1,75 mg

Schnellerer Wirkungseintritt als Zolpidem-Tabletten

Bei Einschlafstörungen werden höhere Dosen eingesetzt

Bei Früherwachen werden niedrigere Dosen verwendet (sie sollten nur eingenommen werden, wenn die Patienten nach der Applikation noch mindestens 4 h im Bett verbringen können)

Eszopiclon

6

1–3 mg

Wirksam für Einschlaf- und Durchschlafstörungen; keine Toleranzentwicklung bei bis zu 6-monatigem nächtlichem Einsatz

Melatoninrezeptoragonisten

Ramelteon

1–5

8 mg

Nützlich bei Einschlafstörungen; eines von wenigen Hypnotika, die nicht mit Missbrauchsanfälligkeit verbunden sind

Kann Patienten mit leichter bis milder obstruktiver Schlafapnoe oder COPD sicher verabreicht werden

Keine Schwierigkeiten bei Langzeitverwendung

Trizyklische Antidepressiva

Doxepin, ultraniedrig dosiert

15,3

3 mg, 6 mg

Indiziert bei Einschlafstörungen; keine Missbrauchsanfälligkeit

* Inkl. Stamm- und aktiven Metaboliten. Reihenfolge von der kürzesten zur längsten Halbwertszeit.

Dosis vor dem Schlafengehen.

Neuere Formen von Zolpidem.

Kürzlich zugelassene Hypnotika umfassen Suvorexant und Tasimelteon.

Suvorexantist eine neue Behandlung von Schlafstörungen, die durch die Blockierung der Orexin-Rezeptoren im Gehirn wirkt, wodurch Orexin-induzierte Wachheitssignale blockiert werden und die Schlafeinleitung ermöglicht wird. Empfohlene Dosis beträgt 10 mg, nicht mehr als 1-mal/Nacht eingenommen und innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen und mindestens 7 h vor der geplanten Zeit des Erwachens. Die Dosis kann erhöht werden, sollte aber nicht mehr als 20 mg 1-mal/Tag übersteigen. Häufigste Nebenwirkung ist die Somnolenz.

Tasimelteon, ein Melatonin-Rezeptor-Agonist, kann die nächtliche Schlafdauer erhöhen und tagsüber die Schlafdauer von völlig blinden Patienten, die kein 24-h-Schlaf-Wach-Syndrom haben. Die Dosis beträgt 20 mg 1-mal/Tag vor dem Schlafengehen, zur gleichen Zeit jede Nacht. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und abnormale Träume oder Albträume. Tasmelteon scheint kein Auslöser zu sein.

Hypnotika sollten bei Patienten mit pulmonaler Insuffizienz vorsichtig eingesetzt werden. Bei Älteren kann jedes Hypnotikum, auch in kleinen Dosen, zu Ruhelosigkeit, Erregung oder der Exazerbation von Delir und Demenz führen. Selten können Hypnotika komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen verursachen wie Schlafwandeln und sogar Fahren im Schlaf; die Verwendung von höheren als den empfohlenen Dosierungen und der gleichzeitige Konsum von alkoholischen Getränken kann das Risiko solcher Verhaltensweisen erhöhen. Selten kommen allergische Reaktionen vor.

Von einem längeren Einsatz ist abzuraten, weil sich Toleranz entwickeln kann ( Anxiolytika und Sedativa (Hypnotika)) und weil ein abruptes Therapieende eine Rebound-Insomnie und sogar Angst, Tremor und Kampfanfälle verursachen kann. Diese Effekte treten bei Benzodiazepinen (v. a. bei Triazolam) häufiger auf als bei Non-Benzodiazepinen. Die Schwierigkeiten können durch den Einsatz der geringsten wirksamen Dosis über kurze Zeiträume und durch Ausschleichen des Medikaments am Therapieende vermindert werden ( Anxiolytika und Sedativa (Hypnotika) : Entzug und Entgiftung). Dennoch benötigen viele Patienten mit chronischer Insomnie die langfristige Behandlung mit Hypnotika; eine solche Behandlung sollte nicht zurückgehalten werden, denn chronische Schlaflosigkeit kann das emotionale und körperliche Wohlbefinden stören.

Andere Sedativa

Viele Medikamente, die nicht für Insomnie zugelassen sind, werden zum Ein- und Durchschlafen eingesetzt.

Viele Patienten trinken Alkohol, um einzuschlafen, jedoch ist Alkohol keine gute Wahl, weil er nach längerem Gebrauch und in höheren Dosen einen nichterholsamen Schlaf mit häufigen nächtlichen Unterbrechungen und oft eine erhöhte Tagesschläfrigkeit hervorruft. Alkohol kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und anderen pulmonalen Erkrankungen wie COPD die Atmung während des Schlafs weiter verschlechtern.

Freiverkäufliche Antihistaminika (z. B. Doxylamin, Diphenhydramin) können schlafinduzierend wirken. Allerdings ist die Wirksamkeit nicht vorhersagbar, und diese Medikamente haben Nebenwirkungen wie Tagessedierung, Verwirrtheit, Harnverhalt und andere systemische anticholinerge Effekte, die besonders bei Älteren gefährlich sein können.

Antidepressiva in niedrigen Dosen vor dem Schlafengehen genommen, können den Schlaf verbessern, z. B. Doxepin 25–50 mg, Paroxetin 5–20 mg, Trazodon 50 mg und Trimipramin 75–200 mg. Antidepressiva sollten in diesen niedrigen Dosen jedoch hauptsächlich dann eingesetzt werden, wenn Standardhypnotika nicht vertragen werden, (selten) oder in höheren (antidepressiven) Dosen bei Depression. Ultraniedrig dosiertes Doxepin (3 oder 6 mg) hat eine Indikation für Durchschlafstörungen.

Melatonin ist ein Hormon, das von der Epiphyse sezerniert wird (und in einigen Lebensmitteln natürlich vorkommt). Die Sekretion wird durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht gehemmt. Durch Bindung an die Melatoninrezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus vermittelt Melatonin die zirkadianen Rhythmen, insbesondere während des physiologischen Schlafbeginns. Orales Melatonin (typischerweise 0,5–5 mg beim Schlafengehen) kann bei Schlafproblemen bei verzögertem Schlafphasensyndrom wirksam sein. Beim Einsatz zur Behandlung dieser Störung muss es zur richtigen Zeit (einige Stunden vor dem abendlichen Anstieg der endogenen Melatoninsekretion—am frühen Abend bei den meisten Menschen, in der Regel 3 bis 5 Stunden vor der beabsichtigten Schlafenszeit) und in niedriger Dosierung von 0,5–1 mg gegeben werden; eine Einnahme zur falschen Zeit kann die Schlafschwierigkeiten verschlimmern. Für andere Insomnieformen ist die Wirksamkeit von Melatonin weitgehend unbewiesen, und die Sicherheit steht in Frage, weil es bei Tieren Veränderungen der Koronararterien zu stimulieren scheint. Dennoch wurden keine beunruhigenden Nebenwirkungen nach breitem Einsatz gemeldet. Die erhältlichen Melatonin-Präparationen unterliegen nicht dem Arzneimittelgesetz, daher können der Gehalt und die Reinheit nicht garantiert werden, und die Effekte bei Langzeiteinnahme sind unbekannt. Der Gebrauch sollte ärztlich überwacht werden.

Wichtige Punkte

  • Unzureichende Schlafhygiene und situationsbezogene Unterbrechungen (z. B. Schichtarbeit, emotionale Stressoren) verursachen viele Fälle von Schlaflosigkeit.

  • Ziehen Sie medizinische (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Schmerzstörungen) und psychiatrische Störungen (z. B. affektive Störungen) als mögliche Ursachen in Betracht.

  • Erwägen Sie normalerweise Schlafuntersuchungen (z. B. Polysomnographie) bei V. a. Schlafapnoe-Syndrom, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Schlafstörungen, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn das Ansprechen auf die erste mutmaßliche Behandlung unzureichend ist.

  • Setzen Sie Hypnotika und Sedativa bei älteren Patienten mit Vorsicht ein.

  • Eine gute Schlafhygiene kann bei Patienten mit leichter Schlaflosigkeit die einzige nötige Behandlungsmaßnahme sein.

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