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Untersuchung des Patienten mit Schlafstörungen oder Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

Von

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Inhalt zuletzt geändert Dez 2018
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Quellen zum Thema

Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte Arbeitseffektivität und ein erhöhtes Risiko von Verkehrsunfällen verursachen. Er kann sogar zu kardiovaskulären Erkrankungen und erhöhter Sterblichkeit beitragen.

Die am häufigsten berichteten schlafbezognen Symptome sind Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS).

  • Insomnie bezeichnet die Schwierigkeit, einzuschlafen, frühes Erwachen oder durchzuschlafen oder die Empfindung von nichterholsamem Schlaf.

  • Exzessive Tagesschläfrigkeit bezeichnet die Neigung, während normaler Wachstunden einzuschlafen.

ETS ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom verschiedener schlafbezogener Störungen. Insomnie kann eine Erkrankung sein, auch wenn sie im Rahmen anderer Störungen besteht, oder ein Symptom für andere Erkrankungen.

Pathophysiologie

Es gibt 2 Schlafzustände, wobei jeder durch typische physiologische Veränderungen gekennzeichnet ist:

  • Nonrapid eye movement (NREM): Der NREM-Schlaf macht etwa 75–80% der gesamten Schlafzeit bei Erwachsenen aus. Er besteht aus 3 Schlafstadien (N1–N3) mit zunehmender Schlaftiefe. Langsame, rollende Augenbewegungen, die den ruhigen Wachzustand charakterisieren und früh im Stadium N1 auftreten, verschwinden in tieferen Schlafstadien. Die Muskelaktivität lässt ebenfalls nach. Das Stadium N3 wird als Tiefschlaf bezeichnet, weil die Weckschwelle hoch ist. Menschen können dieses Stadium als gute Schlafqualität empfinden.

  • Rapid eye movement (REM): Der REM-Schlaf folgt jeweils auf einen NREM-Schlaf-Zyklus. Er ist durch eine schnelle Niederspannungsaktivität im EEG und eine Atonie der posturalen Muskeln charakterisiert. Atemfrequenz und -tiefe fluktuieren sehr stark. Die meisten Träume spielen sich während des REM-Schlafs ab.

Die 3 Stadien werden 5- bis 6-mal pro Nacht zyklisch durchlaufen, in der Regel jeweils gefolgt von einem kurzen REM-Schlaf-Intervall (siehe Abbildung Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr ). Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf.

Nonrapid eye movement (NREM)-EEG

Diese EEG-Aufzeichnungen zeigen charakteristische Theta-Wellen, Schlafspindeln und K-Komplexe im NREM-Schlaf der Stadien 1 (N1), 2 (N2) und 3 (N3).

Nonrapid eye movement (NREM)-EEG

Rapid eye movement (REM)-EEG

Diese Abbildung enthält eine EEG-Abtastung (zeigt charakteristische Sägezahnwellen) und eine Augenabtastung (zeigt schnelle Augenbewegungen), die während des REM-Schlafs auftreten..

Rapid eye movement (REM)-EEG

Das individuelle Schlafbedürfnis schwankt in einem großen Bereich zwischen 6–10 h/24 h. Kleinkinder schlafen einen großen Teil des Tages. Mit dem Alter nehmen die absolute Schlafzeit und die Schlaftiefe tendenziell ab, und der Schlaf wird häufiger unterbrochen. Bei älteren Menschen kann das Schlafstadium N3 verschwinden. Diese Veränderungen können für eine zunehmende ETS und Müdigkeit mit dem Altern verantwortlich sein, jedoch ist ihre klinische Signifikanz unklar.

Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen

Rapid-eye-movement(REM)-Schlaf tritt nachts zyklisch alle 90–120 min auf. Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf. Die Schlafzeit ist wie folgt aufgeteilt:

  • Stadium N1: 2–5%

  • Stadium N2: 45–55%

  • Stadium N3: 13–23%

  • REM: 20–25%

Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen

Ätiologie

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  • Eine Insomnie-Erkrankung (z. B. anpassungsbedingte Schlafstörungen, psychophysiologische Insomnie)

  • Ungenügende Schlafhygiene

  • Psychiatrische Erkrankungen, insbesondere affektive Störungen, Angststörungen und Störungen durch Substanzgebrauch

  • Verschiedene medizinische Störungen wie kardiopulmonale Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats und chronischer Schmerz

  • Schlafmangel-Syndrom

  • Obstruktive Schlafapnoe

  • Verschiedene medizinische, neurologische und psychiatrische Störungen

  • Störungen des zirkadianen Rhythmus wie Jetlag und Schlafstörungen durch Schichtarbeit

Unzureichende Schlafhygiene bezieht sich auf Verhaltensweisen, die für den Schlaf nicht förderlich sind. Diese umfassen:

  • Konsum von Koffein oder sympathomimetischen oder anderen stimulierenden Medikamenten (typischerweise kurz vor dem Schlafengehen, aber bei empfindlichen Patienten sogar am Nachmittag).

  • Bewegung oder Aufregung (z. B. eine spannende TV-Show) am späten Abend

  • Ein Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Schema

Patienten, die Schlafmangel durch langes Ausschlafen oder durch Nickerchen kompensieren, fragmentieren ihren Nachtschlaf weiter.

Anpassungsbedingte Insomnie wird von akuten emotionalen Stressoren verursacht, die den Schlaf stören (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Krankenhausaufenthalt).

Psychophysiologische Insomnie ist eine (ursachenunabhängige) Insomnie, die nach Beseitigung der auslösenden Faktoren weiterbesteht, in der Regel, weil die Patienten eine Erwartungsangst hinsichtlich der Aussicht auf eine weitere schlaflose Nacht und einen darauffolgenden Tag mit Müdigkeit verspüren. Typischerweise verbringen die Patienten Stunden im Bett und konzentrieren sich auf bzw. grübeln über ihre Schlaflosigkeit; sie haben größere Einschlafschwierigkeiten in ihrem eigenen Schlafzimmer als unterwegs.

Die meisten bedeutenden psychischen Störungen sind mit ETS und Insomnie verbunden. Ungefähr 80% der Patienten mit einer Major Depression Depressive Störungen Kennzeichen depressiver Störungen sind eine Traurigkeit, die so stark oder anhaltend ist, dass sie die normale Funktionsfähigkeit beeinträchtigt, sowie vermindertes Interesse oder eingeschränkte... Erfahren Sie mehr berichten über ETS und Insomnie; umgekehrt haben 40% der Patienten mit chronischen Schlafstörungen eine bedeutende psychische Störung, am häufigsten eine affektive Störung.

Beim Schlafmangel-Syndrom handelt es sich um zu wenig Nachtschlaf, obwohl es ausreichend Gelegenheit dazu gibt, typischerweise wegen verschiedener gesellschaftlicher oder berufsbedingter Verpflichtungen.

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Störungen des zirkadianen Rhythmus Zirkadiane Rhythmusstörungen mit Schlafstörungen Zirkadiane Rhythmusstörungen mit Schlafstörungen werden durch eine Desynchronisation des endogenen Schlaf-Wach-Rhythmus und des Hell-Dunkel-Zyklus verursacht. Die Patienten leiden meist unter... Erfahren Sie mehr führen zu mangelndem Abgleich zwischen endogenen Schlaf-Wach-Rhythmen und dem Hell-Dunkel-Zyklus in der Umgebung. Die Ursache kann extern (z. B. Jetlag, Schlafstörungen bei Schichtarbeit) oder intern sein (z. B. verzögertes oder vorverlagertes Schlafphasensyndrom).

Zentrale Schlafapnoe Zentrale Schlafapnoe Die zentrale Schlafapnoe (CSA) ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch Veränderungen des Atemantriebs ohne Obstruktion der Atemwege charakterisiert ist. Die meisten dieser Erkrankungen... Erfahren Sie mehr besteht aus wiederholten Episoden von Atemaussetzern oder flacher Atmung während des Schlafs, sie dauert mindestens 10 s und wird verursacht durch eine verminderte Atemleistung. Die Störung manifestiert sich typischerweise als Insomnie oder gestörter und nichterholsamer Schlaf.

Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe (OSA) beinhaltet Episoden mit partiellem oder komplettem Verschluss der oberen Atemwege, der während des Schlafes auftritt und zu Apnoe- oder Hypopnoephasen führt (definitionsgemäß... Erfahren Sie mehr beinhaltet Episoden mit partiellem und/oder totalem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafs, was zu ≥ 10 s langen Atemaussetzern führt. Die meisten Patienten schnarchen, und manchmal erwachen die Patienten keuchend. Diese Episoden stören den Schlaf und führen zu einer Empfindung von nichterholsamem Schlaf und zu ETS.

  • Eine Kataplexie ist eine kurz dauernde muskuläre Schwäche oder Lähmung ohne Bewusstseinsverlust, die durch plötzliche emotionale Reaktionen hervorgerufen wird (z. B. Fröhlichkeit, Ärger, Furcht, Freude, Überraschung). Die Schwäche kann auf die Extremitäten begrenzt sein (z. B. lassen Patienten die Angel fallen, wenn ein Fisch anbeißt), oder sie können während eines herzlichen Gelächters [„schwach vor Lachen“] oder durch plötzlichen Ärger in sich zusammenfallen.

  • Eine Schlaflähmung ist die kurzfristige Unfähigkeit, sich zu bewegen, während man gerade einschläft oder unmittelbar nach dem Aufwachen.

  • Hypnagoge und hypnopompe Phänomene sind lebhafte auditorische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen, die beim Einschlafen (hypnagog) oder, weniger häufig, unmittelbar nach dem Aufwachen (hypnopomp) vorkommen.

Die Periodic-Limb-Movement-Disorder Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS) Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS) sind durch abnorme Bewegungen und manchmal Empfindungen in den unteren oder oberen Extremitäten gekennzeichnet, die den... Erfahren Sie mehr ist charakterisiert durch repetitives (meist alle 20–40 s) Zucken oder Strampeln der Beine während des Schlafs. Die Patienten klagen meist über unterbrochenen Nachtschlaf oder ETS. Die Beinbewegungen und das kurze nachfolgende Aufwachen ist ihnen typischerweise nicht bewusst, und sie haben keine Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten.

Das Restless-Legs-Syndrom Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS) Periodic-Limb-Movement-Disorder (PLMD) und Restless-Legs-Syndrom (RLS) sind durch abnorme Bewegungen und manchmal Empfindungen in den unteren oder oberen Extremitäten gekennzeichnet, die den... Erfahren Sie mehr ist gekennzeichnet durch einen unwiderstehlichen Drang, die Beine zu bewegen und, weniger häufig, die Arme, und wird in der Regel begleitet von Parästhesien in den Gliedmaßen beim Ruhen (z. B. kriechende oder krabbelnde Empfindungen). Um die Symptome zu lindern, bewegen Patienten die betroffene Extremität durch Strecken, Treten oder Gehen. Als Folge leiden sie unter Einschlafproblemen, wiederholtem nächtlichem Erwachen oder beidem.

Abklärung

Anamnese

Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte die Dauer und das Alter bei Symptombeginn sowie alle Ereignisse einschließen, die mit dem Krankheitsbeginn zusammenfallen (z. B. eine Veränderung im Leben oder bei der Arbeit, neue Medikamente, eine neu aufgetretene medizinische Störung). Symptome während der Schlaf- und Wachzeiten sind zu beachten.

Die Qualität und Quantität des Schlafes sind durch Bestimmung identifiziert

  • Schlafenszeit

  • Latenz des Schlafes (Zeit von vor dem Schlafengehen zu dem Einschlafen)

  • Anzahl und Zeit der Aufwachereignisse

  • Zeiten des letztendlichen morgendlichen Erwachens und Aufstehens

  • Häufigkeit und Dauer von Nickerchen

Mehr Genauigkeit als eine Befragung bietet ein Schlaftagebuch, das der Patient über mehrere Wochen führen soll. Ereignisse im Zusammenhang mit dem Schlafengehen (z. B. essen oder Alkoholkonsum, körperliche oder geistige Aktivität) sollten abgeklärt werden. Sowohl die Einnahme und das Absetzen von Medikamenten, Alkohol, Koffein und Nikotin als auch das Niveau und der Zeitaufwand der körperlichen Aktivität des Patienten sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

Wenn ETS das Problem ist, sollte die Schwere durch die Einschlafneigung in verschiedenen Situationen quantifiziert werden (z. B. bequemes Ausruhen vs. Autofahren). Die Epworth-Schläfrigkeitsskala Epworth-Schläfrigkeitsskala Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr kann verwendet werden; ein kumulativer Punktwert 10 spricht für pathologische Tagesschläfrigkeit.

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Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auf Symptomen spezieller Schlafstörungen geprüft werden, einschließlich

Bettpartner oder andere Familienmitglieder können einige dieser Symptome am besten identifizieren.

Die Anamnese sollte gezielt Symptome ermitteln, die den Schlaf stören können, inkl. chronische obstruktive Lungenerkrankung Chronische obstruktive Lungenerkrankung Chronische obstruktive Lungenerkrankung ist eine Atemwegsbeschränkung, die durch eine entzündliche Reaktion auf eingeatmete Toxine, oft Zigarettenrauch, verursacht wird. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel... Erfahren Sie mehr Chronische obstruktive Lungenerkrankung , Asthma Asthma Asthma ist durch eine diffuse Entzündung der Atemwege gekennzeichnet. Ursache ist eine Vielzahl auslösender Faktoren, die zu partieller oder kompletter, reversibler Bronchokonstriktion führen... Erfahren Sie mehr bronchiale, Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (HF) Die Herzinsuffizienz (HI) ist ein Syndrom der ventrikulären Dysfunktion. Die Linksherzinsuffizienz führt zu Kurzatmigkeit und Müdigkeit, das rechtsventrikuläre Versagen führt zu peripherer und... Erfahren Sie mehr Herzinsuffizienz (HF) , Hyperthyreoidismus Hyperthyreose Eine Hyperthyreose ist gekennzeichnet durch einen Hypermetabolismus und erhöhte Spiegel der freien Schilddüsenhormone. Die vielfältigen Symptome beinhalten Tachykardien, Müdigkeit, Gewichtsverlust... Erfahren Sie mehr  Hyperthyreose , gastroösophagealer Reflux Gastroösophageale Refluxkrankheit Aufgrund der Unfähigkeit des LES kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und zur Ausbildung von brennendem Schmerz. Ein länger bestehender Reflux führt zu Ösophagitis, Strikturen... Erfahren Sie mehr  Gastroösophageale Refluxkrankheit , neurologische Störungen (besonders Bewegungs- und degenerative Störungen) und alle schmerzhaften Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Risikofaktoren für obstruktive Schlafapnoe sind Übergewicht, Herzerkrankungen, Hypertonie, Schlaganfall, Rauchen, Schnarchen und nasales Trauma. Die Arzneimittelanamnese sollte auch Fragen nach allen mit Schlafstörungen assoziierten Medikamenten einschließen (siehe Tabelle Medikamente, die den Schlaf stören Medikamente, die den Schlaf stören Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr ).

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist besonders zur Erfassung von Befunden, die mit einer Schlafapnoe assoziiert sind, wichtig.

Der Thorax sollte auf exspiratorisches Giemen und eine Kyphoskoliose untersucht werden. Anzeichen eines rechtsventrikulären Herzfehlers sollten beachtet werden. Eine gründliche neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Einschlafen beim Auotfahren oder in anderen potenziell gefährlichen Situationen

  • Wiederholte Schlafattacken (Einschlafen ohne Vorwarnung)

  • Atemaussetzer oder Keuchen beim Erwachen, berichtet vom Bettpartner

  • Instabiler kardialer oder pulmonaler Status

  • Kürzlich stattgehabter Schlaganfall

  • Status cataplecticus (kontinuierliche Kataplexieattacken)

  • Vorgeschichte mit gewalttätigem Verhalten oder Verletzung des Patienten selbst oder anderer im Schlaf

  • Häufiges Schlafwandeln oder anderes Verhalten außerhalb des Betts

Interpretation der Befunde

Unzureichende Schlafhygiene und situationsabhängige Stressoren werden in der Regel bei der Anamnese deutlich. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die verschwindet, wenn die Schlafzeit verlängert wird (z. B. am Wochenende oder im Urlaub) spricht für ein Schlafmangel-Syndrom. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die von Kataplexie, hypnagogen/hypnopompen Halluzinationen oder Schlaflähmung begleitet wird, weist auf eine Narkolepsie hin.

Einschlafstörungen (Einschlafinsomnie) sollten von Durchschlafstörungen und frühes Erwachen unterschieden werden (Durchschlafinsomnie).

Eine Einschlafinsomnie spricht für ein verzögertes Schlafphasensyndrom, chronische psychophysiologische Insomnie, Restless-Leg-Syndrom oder Kindheitsphobien.

Eine Durchschlafinsomnie spricht für eine Major Depression, zentrale oder obstruktive Schlafapnoe, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder Altern.

Frühes Einschlafen und Früherwachen spricht für ein vorverlagertes Schlafphasensyndrom.

Bei Patienten mit signifikantem Schnarchen, häufigen Aufwachereignissen und anderen Risikofaktoren sollten die Ärzte eine obstruktive Schlafapnoe vermuten. Der STOP-BANG-Score kann helfen, das Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe vorherzusagen (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr ).

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Tests

Tests werden in der Regel durchgeführt, wenn bestimmte Symptome oder Anzeichen für obstruktive Schlafapnoe, nächtliche Krampfanfälle, Narkolepsie, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Erkrankungen, deren Diagnose auf der Identifizierung von charakteristischen polysomnographischen Befunden beruht, sprechen. Test werden außerdem durchgeführt, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn die Reaktion auf eine initiale mutmaßliche Behandlungsmaßnahme inadäquat ist. Wenn Symptome oder Anzeichen deutlich auf bestimmte Ursachen hinweisen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, schlechte Schlafgewohnheiten, vorübergehender Stress, Schichtarbeitersyndrom), ist keine Testung erforderlich.

Eine Polysomnographie ist besonders nützlich, wenn eine obstruktive Schlafapnoe, Narkolepsie, nächtliche Krampfanfälle oder eine Periodic-Limb-Movement-Disorder oder Parasomnien vermutet werden. Sie hilft den Klinikern auch, gewalttätiges und potenziell schädliches schlafbezogenes Verhaltensweisen zu bewerten. Sie zeichnet die Hirnaktivität (mittels EEG), Augenbewegungen, die Herzfrequenz, Atemzüge, die Sauerstoffsättigung, den Muskeltonus und Aktivität während des Schlafs auf. Eine Videoaufzeichnung kann zur Identifikation abnormer Bewegungsmuster während des Schlafs eingesetzt werden. Die Polysomnographie wird typischerweise in einem Schlaflabor durchgeführt; Studien zum häuslichen Schlaf werden heute üblicherweise zur Diagnose der obstruktiven Schlafapnoe, nicht aber anderer Schlafstörungen verwendet (1) Evaluationshinweis Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr .

Der multiple Schlaflatenztest untersucht die Einschlafgeschwindigkeit bei 5 Gelegenheiten zu einem Nickerchen im Abstand von 2 h während eines für den Patienten typischen Tages. Die Patienten liegen in einem abgedunkelten Raum und werden aufgefordert, zu schlafen. Die Einschlaflatenz und das Schlafstadium (inkl. REM-Schlaf) werden mittels Polysomnographie aufgezeichnet, um das Ausmaß der Schläfrigkeit zu bestimmen. Hauptverwendungszweck dieses Tests ist die Stellung der Diagnose Narkolepsie.

Beim multiplen Wachbleibetest werden die Patienten gebeten, in einem ruhigen Raum während 4 Gelegenheiten zur Wachheit im Abstand von 2 h wach zu bleiben, während sie auf einem Bett oder einer Liege sitzen. Dieser Test ist wahrscheinlich eine genauere Messung der Fähigkeit, in Alltagssituationen wach zu bleiben.

Bei Patienten mit ETS können auch Laboruntersuchungen der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion erforderlich sein.

Evaluationshinweis

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Behandlung

Spezifische Befunde werden behandelt. Die primäre Behandlung der Schlaflosigkeit ist die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie, die idealerweise vor der Verschreibung von Hypnotika durchgeführt werden sollte. Eine gute Schlafhygiene Schlafhygiene Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr ist ein Bestandteil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie, der unabhängig von der Ursache wichtig ist und oft die einzige Behandlung ist, die Patienten mit leichten Problemen benötigen.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie der Schlaflosigkeit konzentriert sich auf die Bewältigung der gemeinsamen Gedanken, Sorgen und Verhaltensweisen, die den Schlaf stören. Sie wird in der Regel in 4 bis 8 Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt, kann aber auch aus der Ferne online oder per Telefon durchgeführt werden; die Evidenz für die Wirksamkeit der Ferntherapie ist jedoch schwächer.

Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie umfasst:

Die Einschränkung der im Bett verbrachten Zeit zielt darauf ab, die Zeit, die Patienten im Bett liegend verbringen und erfolglos versuchen zu schlafen, zu begrenzen. Anfangs ist die Zeit im Bett auf die durchschnittliche Gesamtschlafzeit pro Nacht begrenzt, jedoch nicht auf < 5,5 Stunden. Die Patienten werden gebeten, morgens zu einer festgelegten Zeit das Bett zu verlassen und dann auf der Grundlage der Gesamtschlafzeit eine Bettzeit zu berechnen. Nach einer Woche verbessert dieser Ansatz in der Regel die Schlafqualität. Dann kann die im Bett verbrachte Zeit erhöht werden, indem die Schlafenszeit allmählich vorgezogen wird, solange das Erwachen mitten in der Nacht minimal bleibt.

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Hypnotika

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Häufig verwendete Hypnotika finden Sie in der Tabelle Häufig verwendete orale Hypnotika Häufig verwendete orale Hypnotika Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte... Erfahren Sie mehr . Alle Hypnotika (mit Ausnahme von Ramelteon, niedrig dosiertem Doxepin und Suvorexant) wirken an der Benzodiazepinerkennungsstelle des gamma-Aminobuttersäure(GABA)-Rezeptors und verstärken die inhibitorischen GABA-Effekte.

Hypnotica unterscheiden sich v. a. hinsichtlich der Eliminationshalbwertszeit und dem Wirkeintritt. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit werden bei Einschlafstörungen eingesetzt. Arzneimittel mit einer längeren Halbwertszeit sind sowohl bei Einschlaf- als auch bei Durchschlafstörungen, oder, im Falle von niedrig dosiertem Doxepin, nur bei Durchschlafstörungen nützlich. Einige Schlafmittel (z. B. ältere Benzodiazepine) besitzen ein größeres Potenzial für Tagesverschleppungseffekte, v. a. nach längerem Gebrauch und/oder in der Altenpflege. Neue Medikamente mit sehr kurzer Wirkdauer (z. B. niedrigdosiertes sublinguales Zolpidem) können während eines nächtlichen Aufwachereignisses mitten in der Nacht eingenommen werden, solange die Patienten danach für mindestens 4 h im Bett bleiben.

Patienten, die tagsüber unter Sedierung am Tag, Unkoordiniertheit und anderen Hang-over-Effekten leiden, sollten Tätigkeiten vermeiden, die ungestörte Wachheit verlangen, wie z. B. Autofahren. Außerdem sollte die Dosis verringert, das Medikament abgesetzt, oder, wenn nötig, ein anderes Medikament eingesetzt werden. Weitere unerwünschte Wirkungen können Amnesie, Halluzinationen, Koordinationsstörungen und Stürze sein. Stürze stellen bei Hypnotika ein erhebliches Risiko dar.

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Suvorexantist eine neuere Behandlung von Schlafstörungen, die durch die Blockierung der Orexin-Rezeptoren im Gehirn wirkt, wodurch Orexin-induzierte Wachheitssignale blockiert werden und die Schlafeinleitung ermöglicht wird. Empfohlene Dosis beträgt 10 mg, nicht mehr als 1-mal/Nacht eingenommen und innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen und mindestens 7 h vor der geplanten Zeit des Erwachens. Die Dosis kann erhöht werden, sollte aber nicht mehr als 20 mg 1-mal/Tag übersteigen. Häufigste Nebenwirkung ist die Somnolenz.

Hypnotika sollten bei Patienten mit pulmonaler Insuffizienz vorsichtig eingesetzt werden. Bei Älteren kann jedes Hypnotikum, auch in kleinen Dosen, zu Ruhelosigkeit, Erregung oder der Exazerbation von Delir und Demenz führen. Selten können Hypnotika komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen verursachen wie Schlafwandeln und sogar Fahren im Schlaf; die Verwendung von höheren als den empfohlenen Dosierungen und der gleichzeitige Konsum von alkoholischen Getränken kann das Risiko solcher Verhaltensweisen erhöhen. Selten kommen allergische Reaktionen vor.

Von einem längeren Einsatz von Hypnotika Anxiolytika und Sedativa (Hypnotika) Anxiolytika und Sedativa umfassen Benzodiazepine, Barbiturate und verwandte Drogen. Hohe Dosen können zu Benommenheit und Atemdepression führen, die mit Intubation und mechanischer Beatmung... Erfahren Sie mehr ist abzuraten, weil sich Toleranz entwickeln kann und weil ein abruptes Therapieende eine Rebound-Insomnie und sogar Angst, Tremor und Kampfanfälle verursachen kann. Diese Effekte treten bei Benzodiazepinen (v. a. bei Triazolam) häufiger auf als bei Non-Benzodiazepinen. Die Schwierigkeiten können durch den Einsatz der geringsten wirksamen Dosis über kurze Zeiträume und durch Ausschleichen des Medikaments am Therapieende vermindert werden (siehe auch Entzug und Entgiftung Entzug und Entgiftung Anxiolytika und Sedativa umfassen Benzodiazepine, Barbiturate und verwandte Drogen. Hohe Dosen können zu Benommenheit und Atemdepression führen, die mit Intubation und mechanischer Beatmung... Erfahren Sie mehr ).

Andere Sedativa

Viele Medikamente, die nicht für Insomnie zugelassen sind, werden zum Ein- und Durchschlafen eingesetzt.

Viele Patienten trinken Alkohol, um einzuschlafen, jedoch ist Alkohol keine gute Wahl, weil er nach längerem Gebrauch und in höheren Dosen einen nichterholsamen Schlaf mit häufigen nächtlichen Unterbrechungen und oft eine erhöhte Tagesschläfrigkeit hervorruft. Alkohol kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und anderen pulmonalen Erkrankungen wie chronischer obstruktiver Lungenerkrankung die Atmung während des Schlafs weiter verschlechtern.

Freiverkäufliche Antihistaminika (z. B. Doxylamin, Diphenhydramin) können schlafinduzierend wirken. Allerdings ist die Wirksamkeit nicht vorhersagbar, und diese Medikamente haben Nebenwirkungen wie Tagessedierung, Verwirrtheit, Harnverhalt und andere systemische anticholinerge Effekte, die besonders bei Älteren gefährlich sein können.

Antidepressiva in niedrigen Dosen vor dem Schlafengehen genommen, können den Schlaf verbessern, z. B. Doxepin 25–50 mg, Paroxetin 5–20 mg, Trazodon 50 mg und Trimipramin 75–200 mg. Antidepressiva sollten in diesen niedrigen Dosen jedoch hauptsächlich dann eingesetzt werden, wenn Standardhypnotika nicht vertragen werden, (selten) oder in höheren (antidepressiven) Dosen bei Depression. Ultraniedrig dosiertes Doxepin (3 oder 6 mg) hat eine Indikation für Durchschlafstörungen.

Melatonin ist ein Hormon, das von der Epiphyse sezerniert wird (und in einigen Lebensmitteln natürlich vorkommt). Die Sekretion wird durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht gehemmt. Durch Bindung an die Melatoninrezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus vermittelt Melatonin die zirkadianen Rhythmen, insbesondere während des physiologischen Schlafbeginns. Orales Melatonin (typischerweise 0,5–5 mg beim Schlafengehen) kann bei Schlafproblemen bei verzögertem Schlafphasensyndrom wirksam sein. Beim Einsatz zur Behandlung dieser Störung muss es zur richtigen Zeit (einige Stunden vor dem abendlichen Anstieg der endogenen Melatoninsekretion—am frühen Abend bei den meisten Menschen, in der Regel 3 bis 5 Stunden vor der beabsichtigten Schlafenszeit) und in niedriger Dosierung von 0,5–1 mg gegeben werden; eine Einnahme zur falschen Zeit kann die Schlafschwierigkeiten verschlimmern. Bei anderen Formen der Schlaflosigkeit ist die Wirksamkeit von Melatonin weitgehend unbewiesen. Dennoch wurden keine beunruhigenden Nebenwirkungen nach breitem Einsatz gemeldet. Die erhältlichen Melatonin-Präparationen unterliegen nicht dem Arzneimittelgesetz, daher können der Gehalt und die Reinheit nicht garantiert werden, und die Effekte bei Langzeiteinnahme sind unbekannt.

Wichtige Punkte

  • Unzureichende Schlafhygiene und situationsbezogene Unterbrechungen (z. B. Schichtarbeit, emotionale Stressoren) verursachen viele Fälle von Schlaflosigkeit.

  • Ziehen Sie medizinische (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Schmerzstörungen) und psychiatrische Störungen (z. B. affektive Störungen) als mögliche Ursachen in Betracht.

  • Erwägen Sie normalerweise Schlafuntersuchungen (z. B. Polysomnographie) bei V. a. Schlafapnoe-Syndrom, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Schlafstörungen, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn das Ansprechen auf die erste mutmaßliche Behandlung unzureichend ist.

  • Gute Schlafhygiene, manchmal als Teil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie, ist eine Behandlung der ersten Wahl.

  • Setzen Sie Hypnotika und Sedativa mit Vorsicht ein, insbesondere bei älteren Patienten.

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