Etwa die Hälfte aller Menschen in den USA berichten über schlafbezogene Probleme. Gestörter Schlaf kann emotionale Beeinträchtigungen, Gedächtnisprobleme, schlechte motorische Fähigkeiten, eingeschränkte Arbeitseffektivität und ein erhöhtes Risiko von Verkehrsunfällen verursachen. Er kann sogar zu kardiovaskulären Erkrankungen und erhöhter Sterblichkeit beitragen.
(Siehe auch Obstruktive Schlafapnoe und Schlafprobleme bei Kindern.)
Die am häufigsten berichteten schlafbezognen Symptome sind Insomnie und exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS).
Insomnie bezeichnet die Schwierigkeit, einzuschlafen, frühes Erwachen oder durchzuschlafen oder die Empfindung von nichterholsamem Schlaf.
Exzessive Tagesschläfrigkeit bezeichnet die Neigung, während normaler Wachstunden einzuschlafen.
ETS ist keine Erkrankung, sondern ein Symptom verschiedener schlafbezogener Störungen. Insomnie kann eine Erkrankung sein, auch wenn sie im Rahmen anderer Störungen besteht, oder ein Symptom für andere Erkrankungen.
Parasomnien sind anormale schlafbezogene Ereignisse (z. B. Pavor nocturnus, Schlafwandeln).
Pathophysiologie
Es gibt 2 Schlafzustände, wobei jeder durch typische physiologische Veränderungen gekennzeichnet ist:
Nonrapid eye movement (NREM): Der NREM-Schlaf macht etwa 75–80% der gesamten Schlafzeit bei Erwachsenen aus. Die Herzfrequenz und die Körpertemperatur nehmen tendenziell ab. NREM-Schlaf besteht aus 3 Schlafstadien (N1–N3) mit zunehmender Schlaftiefe. Langsame, rollende Augenbewegungen, die den ruhigen Wachzustand charakterisieren und früh im Stadium N1 auftreten, verschwinden in tieferen Schlafstadien. Die Muskelaktivität lässt ebenfalls nach. Das Stadium N2 des Schlafs ist durch K-Komplexe und Schlafspindeln im EEG gekennzeichnet (siehe Abbildung Nonrapid eye movement [NREM] EEG). Das Stadium N3 wird als Tiefschlaf bezeichnet, weil die Weckschwelle hoch ist. Menschen können dieses Stadium als gute Schlafqualität empfinden.
Rapid eye movement (REM): Der REM-Schlaf folgt jeweils auf einen NREM-Schlaf-Zyklus. Er ist durch eine schnelle Niederspannungsaktivität im EEG und eine Atonie der posturalen Muskeln charakterisiert. Atemfrequenz und -tiefe fluktuieren sehr stark. Die meisten Träume spielen sich während des REM-Schlafs ab. Normalerweise sind 20–25% des Schlafes REM-Schlaf.
Die 3 Stadien werden 5- bis 6-mal pro Nacht zyklisch durchlaufen, in der Regel jeweils gefolgt von einem kurzen REM-Schlaf-Intervall (siehe Abbildung Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen). Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf.
Nonrapid eye movement (NREM)-EEG
Rapid eye movement (REM)-EEG
Das individuelle Schlafbedürfnis schwankt in einem großen Bereich zwischen 6–10 h/24 h. Kleinkinder schlafen einen großen Teil des Tages. Mit dem Alter nehmen die absolute Schlafzeit und die Schlaftiefe (Schlafstadium N3) tendenziell ab, und der Schlaf wird häufiger unterbrochen. Bei älteren Menschen kann das Schlafstadium N3 verschwinden. Diese Veränderungen können für eine zunehmende ETS und Müdigkeit mit dem Altern verantwortlich sein, jedoch ist ihre klinische Signifikanz unklar.
Typische Schlafmuster bei jungen Erwachsenen
Rapid-eye-movement(REM)-Schlaf tritt nachts zyklisch alle 90–120 min auf. Kurze wache Perioden (Stadium W) treten in regelmäßigen Abständen auf. Schlafzeit wird wie folgt verwendet:
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Ätiologie
Einige Erkrankungen können entweder Schlaflosigkeit oder exzessive Tagesschläfrigkeit (und manchmal beides) verursachen, und einige verursachen nur das eine oder das andere (siehe Tabelle Ursachen von Schlaflosigkeit und exzessiver Tagesschläfrigkeit).
Insomnie wird häufig verursacht durch
Eine Insomnie-Erkrankung (z. B. anpassungsbedingte Schlafstörungen, psychophysiologische Insomnie)
Ungenügende Schlafhygiene
Psychiatrische Erkrankungen, insbesondere affektive Störungen, Angststörungen und Substanzgebrauchsstörungen
Verschiedene medizinische Störungen wie kardiopulmonale Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats und chronischer Schmerz
Exzessive Tagesschläfrigkeit wird häufig verursacht durch
Verschiedene medizinische, neurologische (z. B. Narkolepsie, Periodic Limb Movement Disorder) und psychiatrische Erkrankungen
Schlafstörungen des zirkadianen Rhythmus wie Jetlag und Schlafstörungen durch Schichtarbeit
Unzureichende Schlafhygiene bezieht sich auf Verhaltensweisen, die für den Schlaf nicht förderlich sind. Diese umfassen:
Konsum von Koffein oder sympathomimetischen oder anderen stimulierenden Medikamenten (typischerweise kurz vor dem Schlafengehen, aber bei empfindlichen Patienten sogar am Nachmittag).
Bewegung oder Aufregung (z. B. eine spannende Fernsehshow) am späten Abend
Ein Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Schema
Patienten, die Schlafmangel durch langes Ausschlafen oder durch Nickerchen kompensieren, können ihren Nachtschlaf weiter fragmentieren.
Anpassungsbedingte Insomnie wird von akuten emotionalen Stressoren verursacht, die den Schlaf stören (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Krankenhausaufenthalt).
Psychophysiologische Insomnie ist eine (ursachenunabhängige) Insomnie, die nach Beseitigung der auslösenden Faktoren weiterbesteht, in der Regel, weil die Patienten eine Erwartungsangst hinsichtlich der Aussicht auf eine weitere schlaflose Nacht und einen darauffolgenden Tag mit Müdigkeit verspüren. Typischerweise verbringen die Patienten Stunden im Bett und konzentrieren sich auf bzw. grübeln über ihre Schlaflosigkeit; sie haben größere Einschlafschwierigkeiten in ihrem eigenen Schlafzimmer als unterwegs.
Körperliche Erkrankungen, die Schmerz oder Unbehagen verursachen (z. B. Arthritis, Krebserkrankungen, Bandscheibenvorfälle), v. a. wenn sie bei Bewegung schlechter werden, verursachen vorübergehendes Aufwachen und eine schlechte Schlafqualität. Nächtliche Krämpfe können den Schlaf ebenfalls stören.
Die meisten bedeutenden psychischen Störungen sind mit ETS und Insomnie verbunden. Ungefähr 80% der Patienten mit einer Major Depression berichten über ETS und Insomnie; umgekehrt haben 40% der Patienten mit chronischen Schlafstörungen eine bedeutende psychische Störung, am häufigsten eine affektive Störung.
Beim Schlafmangel-Syndrom handelt es sich um zu wenig Nachtschlaf, obwohl es ausreichend Gelegenheit dazu gibt, typischerweise wegen verschiedener gesellschaftlicher oder berufsbedingter Verpflichtungen.
Arzneimittelassoziierte Schlafstörungen ergeben sich aus dem chronischem Gebrauch oder dem Absetzen verschiedener Medikamente (siehe Tabelle Medikamente, die den Schlaf stören).
Schlafstörungen des zirkadianen Rhythmus führen zu mangelndem Abgleich zwischen endogenen Schlaf-Wach-Rhythmen und dem Hell-Dunkel-Zyklus in der Umgebung. Die Ursache kann extern (z. B. Jetlag, Schlafstörungen bei Schichtarbeit) oder intern sein (z. B. verzögertes oder vorverlagertes Schlafphasensyndrom).
Zentrale Schlafapnoe besteht aus wiederholten Episoden von Atemaussetzern oder flacher Atmung während des Schlafs, sie dauert mindestens 10 s und wird verursacht durch eine verminderte Atemleistung. Die Störung manifestiert sich in der Regel durch einen gestörten und nicht erholsamen Schlaf.
Obstruktive Schlafapnoe beinhaltet Episoden mit partiellem und/oder totalem Verschluss der oberen Atemwege während des Schlafs, was zu ≥ 10 s langen Atemaussetzern führt. Die meisten Patienten schnarchen, und manchmal erwachen die Patienten keuchend. Diese Episoden stören den Schlaf und führen zu einer Empfindung von nichterholsamem Schlaf und zu ETS.
Narkolepsie ist durch chronische ETS, oft mit Kataplexie, Schlafparalyse und hypnagogen oder hypnopompen Halluzinationen, gekennzeichnet.
Eine Kataplexie ist eine kurz dauernde muskuläre Schwäche oder Lähmung ohne Bewusstseinsverlust, die durch plötzliche emotionale Reaktionen hervorgerufen wird (z. B. Lachen, Ärger, Furcht, Freude, Überraschung). Die Schwäche kann auf die Extremitäten begrenzt sein (z. B. lassen Patienten die Angel fallen, wenn ein Fisch anbeißt), oder sie können während eines herzlichen Gelächters [„schwach vor Lachen“] oder durch plötzlichen Ärger in sich zusammenfallen. Kataplexie kann sich auch als verschwommenes Sehen oder verwaschene Sprache manifestieren.
Eine Schlaflähmung ist die kurzfristige Unfähigkeit, sich zu bewegen, während man gerade einschläft oder unmittelbar nach dem Aufwachen.
Hypnagoge und hypnopompe Phänomene sind lebhafte auditorische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen, die beim Einschlafen (hypnagog) oder, weniger häufig, unmittelbar nach dem Aufwachen (hypnopomp) vorkommen.
Die Periodic Limb Movement Disorder ist charakterisiert durch repetitives (meist alle 20–40 Sekunden) Zucken oder Strampeln der Beine während des Schlafs. Die Patienten klagen meist über unterbrochenen Nachtschlaf oder ETS. Die Beinbewegungen und das kurze nachfolgende Aufwachen ist ihnen typischerweise nicht bewusst, und sie haben keine Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten.
Das Restless-Legs-Syndrom ist gekennzeichnet durch einen unwiderstehlichen Drang, die Beine zu bewegen und, weniger häufig, die Arme, und wird in der Regel begleitet von Parästhesien in den Gliedmaßen beim Ruhen (z. B. kriechende oder krabbelnde Empfindungen). Um die Symptome zu lindern, bewegen Patienten die betroffene Extremität durch Strecken, Treten oder Gehen. Als Folge leiden sie unter Einschlafproblemen, wiederholtem nächtlichem Erwachen oder beidem.
Bewertung von Schlaf- oder Wachstörungen
Anamnese
Die Vorgeschichte der bestehenden Krankheit sollte die Dauer und das Alter bei Symptombeginn sowie alle Ereignisse einschließen, die mit dem Krankheitsbeginn zusammenfallen (z. B. eine Veränderung im Leben oder bei der Arbeit, neue Medikamente, eine neu aufgetretene medizinische Störung). Symptome während der Schlaf- und Wachzeiten sind zu beachten.
Die Qualität und Quantität des Schlafes sind durch Bestimmung identifiziert
Schlafenszeit
Latenz des Schlafes (Zeit von vor dem Schlafengehen zu dem Einschlafen)
Anzahl und Zeit der Aufwachereignisse
Zeiten des letztendlichen morgendlichen Erwachens und Aufstehens
Häufigkeit und Dauer von Nickerchen
Schlafqualität (ob er erholsam ist)
Mehr Genauigkeit als eine Befragung bietet ein Schlaftagebuch, das der Patient über mehrere Wochen führen soll. Ereignisse im Zusammenhang mit dem Schlafengehen (z. B. essen oder Alkoholkonsum, körperliche oder geistige Aktivität) sollten abgeklärt werden. Sowohl die Einnahme und das Absetzen von Medikamenten, Alkohol, Koffein und Nikotin als auch das Niveau und der Zeitaufwand der körperlichen Aktivität des Patienten sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Wenn übermäßige Tagesschläfrigkeit das Problem ist, sollte die Schwere durch die Einschlafneigung in verschiedenen Situationen quantifiziert werden (z. B. bequemes Ausruhen versus Autofahren). Die Epworth-Schläfrigkeitsskala kann verwendet werden; ein kumulativer Punktwert ≥ 10 spricht für übermäßige Tagesschläfrigkeit.
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auf Symptomen spezieller Schlafstörungen geprüft werden, einschließlich
Schnarchen, unterbrochene Atemmuster, beobachtete apnoische Ereignisse, nächtliches Keuchen und Würgen und Nykturie (Schlafapnoe Syndrome)
Depressionen, Angstzustände, Manie und Hypomanie (mentale Schlafstörungen)
Unruhe in den Beinen, ein unwiderstehliches Verlangen, sie zu bewegen, und ruckartige Beinbewegungen (Restless-Legs-Syndrom, Periodic Limb Movement Disorder)
Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagogische Phänomene (Narkolepsie)
Bettpartner oder andere Familienmitglieder können einige dieser Symptome am besten identifizieren.
In der Anamnese sollte nach bekannten Erkrankungen gefragt werden, die den Schlaf beeinträchtigen können, darunter chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma, Herzinsuffizienz, Hyperthyreoidismus, gastroösophagealer Reflux, neurologische Störungen (insbesondere Bewegungs- und degenerative Störungen, Harninkontinenz andere Harnwegserkrankungen und schmerzhafte Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Risikofaktoren für obstruktive Schlafapnoe sind Übergewicht, Herzerkrankungen, Hypertonie, Schlaganfall, Rauchen, Schnarchen und nasales Trauma. Die Arzneimittelanamnese sollte auch Fragen nach allen mit Schlafstörungen assoziierten Medikamenten einschließen (siehe Tabelle Medikamente, die den Schlaf stören).
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung ist besonders zur Erfassung von Befunden, die mit einer Schlafapnoe assoziiert sind, wichtig.
Fettleibigkeit mit Fett verteilt um den Hals oder Bauch
Großer Halsumfang (≥ 43,2 cm [17 in] bei Männern, ≥ 40,6 cm [16 in] bei Frauen)
Unterkiefer-Hypoplasie und Retrognathie
Nasale Obstruktion
Vergrößerte Mandeln (Gaumen oder Zunge), Adenoid, Zunge, Zäpfchen, Seitenwände des Pharynx oder des weichen Gaumens (modifizierter Mallampati-Score 3 oder 4 - siehe Abbildung Modifizierte Mallampati-Wertung)
Verringerte Rachendurchgängigkeit
Redundante laterale Rachenschleimhaut
Modifizierter Mallampati-Score
Der modifizierte Mallampati-Score lautet wie folgt:
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Der Thorax sollte auf exspiratorisches Giemen und eine Kyphoskoliose untersucht werden. Anzeichen einer rechtsventrikulären Insuffizienz, einschließlich eines Ödems der unteren Extremitäten, sollten beachtet werden. Eine gründliche neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Einschlafen beim Auotfahren oder in anderen potenziell gefährlichen Situationen
Wiederholte Schlafattacken (Einschlafen ohne Vorwarnung)
Atemaussetzer oder Keuchen beim Erwachen, berichtet vom Bettpartner
Instabiler kardialer oder pulmonaler Status
Kürzlich stattgehabter Schlaganfall
Status cataplecticus (kontinuierliche Kataplexieattacken)
Vorgeschichte mit gewalttätigem Verhalten oder Verletzung des Patienten selbst oder anderer im Schlaf
Häufiges Schlafwandeln oder anderes Verhalten außerhalb des Betts
Interpretation der Befunde
Unzureichende Schlafhygiene und situationsabhängige Stressoren werden in der Regel bei der Anamnese deutlich. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die verschwindet, wenn die Schlafzeit verlängert wird (z. B. am Wochenende oder im Urlaub) spricht für ein Schlafmangel-Syndrom. Exzessive Tagesschläfrigkeit, die von Kataplexie, hypnagogen/hypnopompen Halluzinationen oder Schlaflähmung begleitet wird, weist auf eine Narkolepsie hin.
Einschlafstörungen (Einschlafinsomnie) sollten von Durchschlafstörungen und frühes Erwachen unterschieden werden (Durchschlafinsomnie).
Eine Einschlafinsomnie spricht für ein verzögertes Schlafphasensyndrom, chronische psychophysiologische Insomnie, Restless-Leg-Syndrom oder Kindheitsphobien.
Eine Durchschlafinsomnie spricht für eine Major Depression, zentrale Schlafapnoe oder obstruktive Schlafapnoe, Periodic Limb Movement Disorder oder Altern.
Frühes Einschlafen und Früherwachen spricht für ein vorverlagertes Schlafphasensyndrom.
Bei Patienten mit signifikantem Schnarchen, häufigen Aufwachereignissen und anderen Risikofaktoren sollten die Ärzte eine obstruktive Schlafapnoe vermuten. Der STOP-BANG-Score kann helfen, das Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe vorherzusagen (siehe Tabelle STOP-BANG-Risiko-Score für obstruktive Schlafapnoe).
Tests
Tests werden in der Regel durchgeführt, wenn bestimmte Symptome oder Anzeichen für obstruktive Schlafapnoe, nächtliche Krampfanfälle, Narkolepsie, Periodic Limb Movement Disorder oder andere Erkrankungen, deren Diagnose auf der Identifizierung von charakteristischen polysomnographischen Befunden beruht, sprechen. Test werden außerdem durchgeführt, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn die Reaktion auf eine initiale mutmaßliche Behandlungsmaßnahme inadäquat ist. Wenn Symptome oder Anzeichen deutlich auf bestimmte Ursachen hinweisen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, schlechte Schlafgewohnheiten, vorübergehender Stress, Schichtarbeitersyndrom), ist keine Testung erforderlich.
Eine Polysomnographie ist besonders nützlich, wenn eine obstruktive Schlafapnoe, Narkolepsie, nächtliche Krampfanfälle oder eine Periodic Limb Movement Disorder oder Parasomnien vermutet werden. Sie hilft den Klinikern auch, gewalttätiges und potenziell schädliches schlafbezogenes Verhaltensweisen zu bewerten. Sie zeichnet die Hirnaktivität (mittels EEG), Augenbewegungen, die Herzfrequenz, Atemzüge, die Sauerstoffsättigung, den Muskeltonus und Aktivität während des Schlafs auf. Eine Videoaufzeichnung kann zur Identifikation abnormer Bewegungsmuster während des Schlafs eingesetzt werden. Die Polysomnographie wird typischerweise in einem Schlaflabor durchgeführt; Studien zum häuslichen Schlaf werden heute üblicherweise zur Diagnose der obstruktiven Schlafapnoe, nicht aber anderer Schlafstörungen verwendet (1).
Der multiple Schlaflatenztest untersucht die Einschlafgeschwindigkeit bei 4-5 Gelegenheiten zu einem Nickerchen im Abstand von 2 h während eines für den Patienten typischen Tages. Die Patienten liegen in einem abgedunkelten Raum und werden aufgefordert, zu schlafen. Die Einschlaflatenz und das Schlafstadium (inkl. REM-Schlaf) werden mittels Polysomnographie aufgezeichnet, um das Ausmaß der Schläfrigkeit zu bestimmen. Hauptverwendungszweck dieses Tests ist die Stellung der Diagnose Narkolepsie.
Beim multiplen Wachbleibetest werden die Patienten gebeten, in einem ruhigen Raum während 4 Gelegenheiten zur Wachheit im Abstand von 2 h wach zu bleiben, während sie auf einem Bett oder einer Liege sitzen.
Bei Patienten mit ETS können auch Laboruntersuchungen der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion erforderlich sein.
Evaluationshinweis
1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Behandlung von Schlaf- oder Wachheitsstörungen
Spezifische Befunde werden behandelt. Die primäre Behandlung der Schlaflosigkeit ist die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie, die idealerweise vor der Verschreibung von Hypnotika durchgeführt werden sollte. Eine gute Schlafhygiene ist ein Bestandteil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie, der unabhängig von der Ursache wichtig ist und oft die einzige Behandlung ist, die Patienten mit leichten Problemen benötigen.
Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie der Schlaflosigkeit konzentriert sich auf die Bewältigung der gemeinsamen Gedanken, Sorgen und Verhaltensweisen, die den Schlaf stören. Sie wird in der Regel in 4 bis 8 Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt, kann aber auch aus der Ferne online oder per Telefon durchgeführt werden; die Evidenz für die Wirksamkeit der Ferntherapie ist jedoch schwächer.
Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie umfasst:
Unterstützung von Patienten bei der Verbesserung der Schlafhygiene, insbesondere bei der Einschränkung der Zeit, die im Bett verbracht wird, bei der Festlegung eines regelmäßigen Schlafplans und bei der Kontrolle von Reizen
Patienten über die Auswirkungen von Schlaflosigkeit aufzuklären und ihnen zu helfen, unangemessene Erwartungen an die Schlafdauer zu erkennen
Patienten Entspannungstechniken lehren
Einsatz anderer kognitiver Therapietechniken nach Bedarf
Die Einschränkung der im Bett verbrachten Zeit zielt darauf ab, die Zeit, die Patienten im Bett liegend verbringen und erfolglos versuchen zu schlafen, zu begrenzen. Anfangs ist die Zeit im Bett auf die durchschnittliche Gesamtschlafzeit pro Nacht begrenzt, jedoch nicht auf < 5,5 Stunden. Die Patienten werden gebeten, morgens zu einer festgelegten Zeit das Bett zu verlassen und dann auf der Grundlage der Gesamtschlafzeit eine Bettzeit zu berechnen. Nach einer Woche verbessert dieser Ansatz in der Regel die Schlafqualität. Dann kann die im Bett verbrachte Zeit erhöht werden, indem die Schlafenszeit allmählich vorgezogen wird, solange das Erwachen mitten in der Nacht minimal bleibt.
Hypnotika
Allgemeine Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika (siehe Tabelle Richtlinien für den Einsatz von Hypnotika) zielen darauf ab, Missbrauch, falsche Anwendung und Abhängigkeit zu minimieren.
Häufig verwendete Hypnotika finden Sie in der Tabelle Häufig verwendete orale Hypnotika. Alle Hypnotika (mit Ausnahme von Ramelteon, niedrig dosiertem Doxepin und Suvorexant) wirken an der Benzodiazepinerkennungsstelle des gamma-Aminobuttersäure (GABA)-Rezeptors und verstärken die inhibitorischen GABA-Effekte.
Hypnotica unterscheiden sich v. a. hinsichtlich der Eliminationshalbwertszeit und dem Wirkeintritt. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit werden bei Einschlafstörungen eingesetzt. Arzneimittel mit einer längeren Halbwertszeit sind sowohl bei Einschlaf- als auch bei Durchschlafstörungen, oder, im Falle von niedrig dosiertem Doxepin, nur bei Durchschlafstörungen nützlich. Einige Schlafmittel (z. B. ältere Benzodiazepine) besitzen ein größeres Potenzial für Tagesverschleppungseffekte, v. a. nach längerem Gebrauch und/oder in der Altenpflege. Neue Medikamente mit sehr kurzer Wirkdauer (z. B. niedrigdosiertes sublinguales Zolpidem) können während eines nächtlichen Aufwachereignisses mitten in der Nacht eingenommen werden, solange die Patienten danach für mindestens 4 h im Bett bleiben.
Patienten, die tagsüber unter Sedierung am Tag, Unkoordiniertheit und anderen Hang-over-Effekten leiden, sollten Tätigkeiten vermeiden, die ungestörte Wachheit verlangen, wie z. B. Autofahren. Außerdem sollte die Dosis verringert, das Medikament abgesetzt, oder, wenn nötig, ein anderes Medikament eingesetzt werden. Weitere unerwünschte Wirkungen können Amnesie, Halluzinationen, Koordinationsstörungen und Stürze sein. Stürze stellen bei allen Hypnotika ein erhebliches Risiko dar.
Wenn Benzodiazepine abgesetzt werden müssen, sollten sie ausgeschlichen und nicht abrupt abgesetzt werden.
Drei duale Orexin-Rezeptor-Antagonisten (Daridorexant, Lemborexant, Suvorexant) können zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen eingesetzt werden. Sie blockieren Orexin-Rezeptoren im Gehirn, wodurch Orexin-induzierte Wachheitssignale blockiert werden und die Schlafinitiation ermöglicht wird. Duale Orexinrezeptor-Antagonisten blockieren die Orexinrezeptoren 1 und 2. Der Orexin-Rezeptor-1 ist an der Unterdrückung des Beginns des REM-Schlafs (Rapid Eye Movement) beteiligt; der Orexin-Rezeptor-2 ist an der Unterdrückung des Beginns des Nicht-REM-Schlafs und in gewissem Maße an der Kontrolle des REM-Schlafs beteiligt. Der Wirkungsmechanismus von dualen Orexin-Rezeptor-Antagonisten ist jedoch nicht vollständig verstanden. Sie werden zur Behandlung von Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen eingesetzt, aber diese Medikamente sind bei Schlaflosigkeit nicht übermäßig wirksam, und die Ärzte sollten die Halbwertszeit dieser Medikamente berücksichtigen.
Für Suvorexant beträgt die empfohlene Dosis 10 mg, die höchstens einmal pro Nacht eingenommen wird, und zwar innerhalb von 30 Minuten nach dem Zubettgehen und mindestens 7 Stunden vor dem geplanten Aufwachen. Die Dosis kann erhöht werden, sollte aber nicht mehr als 20 mg 1-mal/Tag übersteigen. Häufigste Nebenwirkung ist die Somnolenz.
Lemborexant 5 mg wird einmal täglich innerhalb von 30 Minuten vor dem Zubettgehen eingenommen; die Dosis kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit auf 10 mg (Höchstdosis) erhöht werden.
Daridorexant 25 bis 50 mg werden einmal täglich innerhalb von 30 Minuten vor dem Schlafengehen eingenommen. Daridorexant hat die kürzeste Halbwertszeit (8 Stunden) unter den dualen Oxexin-Rezeptor-Antagonisten.
Hypnotika sollten bei Patienten mit pulmonaler Insuffizienz vorsichtig eingesetzt werden. Bei älteren Patienten kann jedes Hypnotikum, auch in kleinen Dosen, zu Ruhelosigkeit, Erregung, Stürze oder der Exazerbation von Delir und Demenz führen. Selten können Hypnotika komplexe schlafbezogene Verhaltensweisen verursachen wie Schlafwandeln und sogar Fahren im Schlaf; die Verwendung von höheren als den empfohlenen Dosierungen und der gleichzeitige Konsum von alkoholischen Getränken kann das Risiko solcher Verhaltensweisen erhöhen. Selten kommen allergische Reaktionen vor.
Von einem längeren Einsatz von Hypnotika ist abzuraten, weil sich Toleranz entwickeln kann und weil ein abruptes Therapieende eine Rebound-Insomnie und sogar Angst, Tremor und Kampfanfälle verursachen kann. Diese Effekte treten bei Benzodiazepinen (v. a. bei Triazolam) häufiger auf als bei Non-Benzodiazepinen. Die Schwierigkeiten können durch den Einsatz der geringsten wirksamen Dosis über kurze Zeiträume und durch Ausschleichen des Medikaments am Therapieende vermindert werden (siehe auch Entzug und Entgiftung).
Andere Medikamente zur Behandlung von Schlaflosigkeit
Viele Medikamente, die nicht für Insomnie zugelassen sind, werden zum Ein- und Durchschlafen eingesetzt.
Viele Patienten konsumieren Alkohol, um besser schlafen zu können, aber Alkohol ist eine schlechte Wahl, da er zu einem nicht erholsamen, gestörten Schlaf mit häufigem nächtlichem Erwachen führt und oft die Tagesmüdigkeit verstärkt. Alkohol kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und anderen pulmonalen Erkrankungen wie chronischer obstruktiver Lungenerkrankung die Atmung während des Schlafs weiter verschlechtern.
Freiverkäufliche Antihistaminika (z. B. Doxylamin, Diphenhydramin) können schlafinduzierend wirken. Allerdings ist die Wirksamkeit nicht vorhersagbar, und diese Medikamente haben eine lange Halbwertszeit und haben Nebenwirkungen wie Tagessedierung, Verwirrtheit, Harnverhalt und andere systemische anticholinerge Effekte, die besonders bei älteren Menschen gefährlich sein können. Freiverkäufliche Antihistaminika sollten nicht zur Behandlung von Schlaflosigkeit verwendet werden.
Antidepressiva in niedrigen Dosen vor dem Schlafengehen genommen, können den Schlaf verbessern, z. B. Doxepin 25–50 mg, Paroxetin 5–20 mg, Trazodon 50 mg und Trimipramin 75–200 mg. Antidepressiva sollten in diesen niedrigen Dosen jedoch hauptsächlich dann eingesetzt werden, wenn Standardhypnotika nicht vertragen werden, (selten) oder in höheren (antidepressiven) Dosen bei Depression. Ultraniedrig dosiertes Doxepin (3 oder 6 mg) hat eine Indikation für Durchschlafstörungen.
Melatonin ist ein Hormon, das von der Epiphyse sezerniert wird (und in einigen Lebensmitteln natürlich vorkommt). Die Sekretion wird durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht gehemmt. Durch Bindung an die Melatoninrezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus vermittelt Melatonin die zirkadianen Rhythmen, insbesondere während des physiologischen Schlafbeginns.
Orales Melatonin (typischerweise 0,5–5 mg beim Schlafengehen) kann bei Schlafproblemen bei verzögertem Schlafphasensyndrom wirksam sein. Beim Einsatz zur Behandlung dieser Störung muss es zur richtigen Zeit (einige Stunden vor dem abendlichen Anstieg der endogenen Melatoninsekretion—am frühen Abend bei den meisten Menschen, in der Regel 3 bis 5 Stunden vor der beabsichtigten Schlafenszeit) und in niedriger Dosierung von 0,5–1 mg gegeben werden; eine Einnahme zur falschen Zeit kann die Schlafschwierigkeiten verschlimmern.
Bei anderen Formen der Schlaflosigkeit ist die Wirksamkeit von Melatonin weitgehend unbewiesen.
Melatonin kann Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Benommenheit verursachen. Nach weit verbreiteter Anwendung wurden jedoch keine weiteren besorgniserregenden Nebenwirkungen berichtet. Die erhältlichen Melatonin-Präparationen unterliegen nicht dem Arzneimittelgesetz, daher können der Gehalt und die Reinheit nicht garantiert werden, und die Effekte bei Langzeiteinnahme sind unbekannt.
Zu den Cannabinoiden gehören die folgenden:
CBD-Öl (Cannabidiol), das sedierend wirkt und die Schlafdauer verkürzt, aber keine Euphorie auslöst
CBN (Cannabinol), das beruhigend wirkt, Schmerzen lindert und den Appetit steigert
THC (Tetrahydrocannabinol), das Euphorie auslöst, Schmerzen und Übelkeit reduziert und unterschiedliche Auswirkungen auf die Schlafphasen hat
Dronabinol, ein synthetisches Analogon
Ob Cannabis bei Schlaflosigkeit wirksam ist, ist unklar, aber es ist nützlich bei chronischen Schmerzen.
Es kann sich eine Toleranz entwickeln; das Absetzen von Cannabis nach längerem Konsum führt zu Schlaflosigkeit.
Wichtige Punkte
Unzureichende Schlafhygiene und situationsbezogene Unterbrechungen (z. B. Schichtarbeit, emotionale Stressoren) sind häufige Ursachen für Schlaflosigkeit.
Ziehen Sie medizinische (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Schmerzstörungen) und psychiatrische Störungen (z. B. affektive Störungen) als mögliche Ursachen in Betracht.
Erwägen Sie normalerweise Schlafuntersuchungen (z. B. Polysomnographie) bei V. a. Schlafapnoe-Syndrom, Periodic-Limb-Movement-Disorder oder andere Schlafstörungen, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder wenn das Ansprechen auf die erste mutmaßliche Behandlung unzureichend ist.
Gute Schlafhygiene, manchmal als Teil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie, ist eine Behandlung der ersten Wahl.
Setzen Sie Hypnotika und Sedativa mit Vorsicht ein, insbesondere bei älteren Patienten.