Es gibt eine ganze Reihe von Verfahren zur Anlage eines Gefäßzugangs.
Periphere Venenkatheter
Die meisten Patienten, für die eine intravenöse Gabe von Flüssigkeit oder Medikamenten erforderlich wird, können mit einem perkutanen peripheren Venenzugang ausreichend versorgt werden. Falls die blinde perkutane Platzierung schwierig ist, führt die Ultraschallführung in der Regel zu einer erfolgreichen Platzierung. In den seltenen Fällen, in denen die Einführung eines perkutanen Katheters nicht durchführbar ist, kann ein venöser Cutdown gesetzt werden. Hierzu wählt man typischerweise die V. cephalica des Armes oder die V. saphena in Höhe der Knöchelregion. Ein venöser Cutdown ist jedoch nur noch selten erforderlich, da sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern häufig periphere zentrale Katheter (PICC) und intraossäre Zugänge gelegt werden.
Für eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Durchführung einer peripheren Venenkatheterisierung siehe Wie eine periphere Venenkanülierung durchgführt wird und Wie eine periphere Venenkanülierung ultraschallgestützt durchgeführt wird.
Übliche Komplikationen (z. B. lokale Infektionen, Venenthrombose, Thrombophlebitis, Flüssigkeitsextravasate in das Interstitium) können durch sorgfältiges Vorgehen und akribische Beachtung steriler Kautelen während Anlage und Neuanlage sowie durch das Entfernen der Venenzugänge nach 72 Stunden reduziert werden.
Katheterisierung zentraler Venen
Patienten, die einen sicheren und längerfristig notwendigen Gefäßzugang benötigen (z. B. zur Antibiotikabehandlung, Chemotherapie oder totalen parenteralen Ernährung), und solche mit schlechtem peripherem venösem Zugang benötigen einen zentralen Venenkatheter (ZVK). Der ZVK ermöglicht die Infusion auch solcher Lösungen, deren periphervenöse Applikation zu Irritationen der entsprechenden Gefäße führen würde. Zudem ist mit Hilfe eines ZVK ein Monitoring des zentralvenösen Drucks (ZVD) durchführbar.
Der ZVK kann über die V. jugularis, V. subclavia oder V. femoralis oder über die peripheren Venen des Oberarms (PICC-Linie) eingefügt werden. Obwohl die Art des Katheters und die ausgewählte Platzierung oft basierend auf den vorliegenden klinischen Charakteristika und Patienteneigenschaften bestimmt werden, werden ein Jugularkatheter oder eine PICC-Linie in der Regel gegenüber eines ZVK in der V. subclavia (mit einem stärkeren Blutungs- und Pneumothorax-Risiko verbunden) oder V. femoralis (mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden) bevorzugt. Während eines kardialen Arrests tritt die Medikamentengabe via Femoralkatheter oft nur schwer in die supradiaphragmale Zirkulation ein. Dies ist durch den Anstieg des intrathorakalen Drucks bedingt, der durch die Reanimationsmanöver hervorgerufen wird. In solchen Fällen ist der Zugang mithilfe eines Subclavia- oder Jugularis-interna-Katheters zu bevorzugen.
Eine Ultraschallkontrolle bei der Platzierung von Linien in der V. jugularis interna und PICC-Linien wird nun standardmäßig durchgeführt und verringert das Komplikationsrisiko. Eine Koagulopathie sollte, wenn möglich, vor der Einführung des ZVK korrigiert werden. Zudem sollte die Einführung über die V. subclavia bei Patienten mit unkorrigierter Koagulopathie nicht durchgeführt werden, da die Stelle der Blutabnahme nicht beobachtet oder gestaucht werden kann.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia unter Ultraschallkontrolle
How To Do Internal Jugular Vein Cannulation, Ultrasound-Guided
Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org.
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Punktion der V. subclavia
Diese Abbildung zeigt die Handposition während der subclavialen Venenpunktion (infraklavikulärer Zugang). |
Komplikationen der zentralvenösen Katheterisierung
ZVK können zahlreiche Komplikationen verursachen (siehe Tabelle Komplikationen im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern). Ein Pneumothorax findet sich bei 1% der Patienten nach ZVK-Anlage. Vorhof- oder Ventrikelarrhythmien treten häufiger bei der Einführung der Katheter auf, sind aber in den meisten Fällen selbstlimitierend und verschwinden, sobald der Führungsdraht oder der Katheter selbst aus dem Herzen zurückgezogen wird. Die Inzidenz einer bakteriellen Katheterkolonisation ohne systemische Infektion liegt bei etwa 35%. Eine wirkliche Sepsis dagegen tritt bei 2–8% der Katheteranlagen auf. Katheterbedingte Venenthrombosen sind eine zunehmend bekannte Komplikation, insbesondere in den oberen Extremitäten. Selten erfordert eine versehentliche arterielle Katheterisierung die chirurgische Reparatur der Arterie. Hydrothorax und Hydromediastinum können bei extravaskulärer Position des Katheters entstehen. Ein Katheterschaden der Trikuspidalklappe, eine bakterielle Endokarditis, Luft- und Katheterembolien sind seltene Komplikationen.
Um das Risiko einer Venenthrombose oder einer Kathetersepsis zu reduzieren, sollte der Arzt einen zentralvenösen Katheter möglichst bald wieder entfernen. Die Hauteintrittsstelle muss sorgfältig gereinigt und täglich auf mögliche Infektionszeichen hin untersucht werden. Sofern Hinweise auf eine lokale oder systemische Infektion vorliegen, muss der Katheter entfernt oder neu angelegt werden. Möglicherweise reduziert sich so das Risiko der bakteriellen Katheterkolonisation. Einige Kliniker halten es für sinnvoll, bei Patienten mit Sepsis oder anhaltendem Fieber zentralvenöse Katheter in regelmäßigen Intervallen (z. B. alle 5–7 Tage) auszuwechseln.
(Siehe auch Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections auf der Centers for Disease Control and Prevention-Website.)
Periphere Katheterisierung in der Mittellinie
Mittellinienkatheter (MC) sind 8 bis 20 cm lang, haben ein einfaches oder doppeltes Lumen und werden am nicht dominanten Arm 1,5 cm oberhalb oder unterhalb der Fossa antecubitalis peripher in die Vena basilica, Vena cephalica oder Vena brachialis gelegt. Obwohl die Platzierung eines MC die Anwendung der modifizierten Seldinger-Technik und eine ultraschallgestützte Führung erfordert, werden MCs nicht als zentrale Venenkatheter betrachtet, da sich die Spitze an oder unterhalb der Axillarvene befindet. Eine röntgenologische Bestätigung der korrekten Platzierung der MC-Spitze ist daher nicht erforderlich.
Kriterien für die Verwendung von MCs:
Patienten, die voraussichtlich eine mittel- bis langfristige intravenöse Therapie benötigen
Patienten, die einen schlechten Venenzugang haben, der mehrere Nadelstichversuche oder Blutentnahmen erfordert
Patienten, die wahrscheinlich häufige Blutentnahmen zur Überwachung ihres Zustands benötigen
MCs haben nachweislich geringere Phlebitisraten als periphere Katheter und geringere Infektionsraten als zentrale Venenkatheter (1).
Arterielle Katheterisierung
Der Gebrauch automatischer nichtinvasiver Blutdruckgeräte hat den Einsatz von arteriellen Kathetern zur alleinigen Blutdruckmessung nahezu überflüssig gemacht. Dennoch haben arterielle Katheter ihre Indikation bei instabilen Patienten, bei denen eine Blutdruckmessung von Minute zu Minute erforderlich ist und die zudem häufig arterielle Blutgasanalysen benötigen. Zu den Indikationen gehören der refraktäre Schock und die respiratorische Insuffizienz. Oft ist der Blutdruck bei Messung durch einen arteriellen Katheter etwas höher als bei der Ermittlung per Sphygmomanometrie. Die Steilheit des initialen Anstiegs, der maximale systolische Druck und die Pulswelle nehmen zu, je weiter distal der Messort gelegen ist. Der diastolische und mittlere arterielle Druck hingegen werden geringer. Gefäßverkalkungen, Atherosklerose, proximale Okklusion und Position der Extremitäten haben Einfluss auf die mit einem arteriellen Katheter ermittelten Werte.
Für eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung zur Durchführung einer arteriellen Katheterisierung siehe Kanülierung der A. radialis und Ultraschallgesteuerte Kanülierung der A. radialis.
Video erstellt von Hospital Procedures Consultants unter www.hospitalprocedures.org.
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Komplikationen der arteriellen Katheterisierung
Zu den Komplikationen an allen Stellen gehören Blutungen, Infektionen, Thrombosen, Intimadissektionen und distale Embolien. Ergeben sich Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion, sollten die Katheter umgehend entfernt werden.
Zu den Komplikationen bei der Punktion der A. radialis gehört die Ischämie der Hand und des Unterarms als Folge von Thrombose oder Embolie, Intimadissektion oder Gefäßspasmen an der Punktionsstelle. Das Risiko einer arteriellen Thrombosierung ist in einer kleinlumigen Arterie (daraus ergibt sich die höhere Inzidenz bei Frauen) und mit zunehmender Liegedauer der Kanüle höher. Verschlossene Arterien rekanalisieren sich jedoch fast immer nach Entfernung des Kathetermaterials.
Zu den Komplikationen im Bereich der Femoralarterien gehört die Embolie mit atheromatösem Material im Zuge der Einführung des Katheterdrahtes. Die Inzidenz von Thrombosierung und distaler Ischämie ist deutlich geringer als bei der Kanülierung der radialen Arterien.
Bei Punktion der Axillararterien kann es zu Hämatomen kommen, die zwar selten sind, jedoch bei Auftreten eine schnelle Entlastung erforderlich machen. Andernfalls droht die Kompression des Plexus brachialis mit den Folgen einer permanenten peripheren Neuropathie. Beim Durchspülen des Axillariskatheters kann Luft oder auch ein Gerinnsel eingeschwemmt werden. Um die neurologischen Folgen dieser Embolisierung zu verhindern, sollte der Kliniker die linke Axillararterie wählen (die Aufzweigung der linken A. axillaris liegt weiter distal zu den Karotiden).
Literatur zur Katheterisierung
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Intraossäre Infusion
Jede Infusionslösung und jeder Wirkstoff, der routinemäßig intravenös verabreicht wird (dazu zählen auch die Blutprodukte), kann auch über eine stabile Nadel gegeben werden, die in die Markhöhle bestimmter langer Röhrenknochen eingeführt wurde. Die so verabreichten Flüssigkeiten erreichen die zentrale Zirkulation ebenso schnell wie bei intravenöser Gabe. Diese Technik wird häufiger bei Säuglingen und Kleinkindern genutzt, bei denen ein peripherer oder zentralvenöser Zugang (insbesondere in einer Situation mit Schock oder Herzstillstand) recht schwer anzulegen sein kann. Bei diesen Patienten ist die Kortikalis dünn und leicht punktierbar. Jedoch kann diese Technik bei älteren Patienten an verschiedenen Stellen (z. B. Sternum, proximale Tibia, Humerus) über Spezialvorrichtungen (z. B. druckbelastete Einstichvorrichtung, Bohrvorrichtung), die jetzt leichter verfügbar sind, durchgeführt werden. Deswegen werden intraossäre Infusionen bei Erwachsenen immer häufiger angewandt.
Für eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung zur Durchführung einer intraossären Kanülierung siehe Wie eine intraossäre Kanülierung manuell und mit einer Bohrmaschine durchgführt wird.
Intraossäre Einstichtechnik
Finger und Daumen des Arztes legen sich zur Stabilisierung um die proximale Tibia. Die Hand sollte nicht direkt hinter der Einstichstelle platziert werden (um eine Selbstpunktion zu vermeiden). Stattdessen kann ein Handtuch hinter das Knie platziert werden, um es zu unterstützen. Der Arzt hält die Nadel fest in der anderen Hand, wobei er die Spitze ein wenig entfernt von Gelenkspalt und Wachstumsfuge lenkt. Die Nadel wird mit mäßigem Druck und einer Drehbewegung eingeführt und angehalten, sobald ein Geräusch das Durchstoßen der Kortikalis anzeigt. Einige Nadeln haben eine Kunststoffhülse, die sich anpassen lässt, um zu verhindern, dass sie zu tief in den Knochen hinein oder durch den Knochen hindurch geschoben werden. |
