Enteroviren sind, ebenso wie die Rhinoviren (siehe Grippaler Infekt) und humane Parechoviren, eine Gattung von Picornaviren (Die Nomenklatur dieser RNA-Viren erfolgte aufgrund ihrer geringen Größe: pico = klein). Alle Enteroviren sind antigenetisch heterogen und geografisch weit verbreitet.
Zu den Enteroviren gehören
Coxsackieviren A1–A21, A24 und B1 – 6
ECHO-Viren (enterale cytopathische menschlichen Orphan-Viren) 1–7, 9, 11–21, 24–27 und 29–33//"Orphan" steht ursprünglich für nicht pathogene Viren. Der historische Name ist beibehalten worden, obwohl den genannten Viren inzwischen humanpothegene Bedeutung nachgewiesen werden konnte.
Enteroviren 68–71, 73–91 und 100–101
Polioviren Typen 1–3
Enteroviren werden über respiratorische Sekrete und Stuhl ausgeschieden und sind manchmal im Blut und Liquor von infizierten Patienten vorhanden. Die Infektion kann in der Regel über direkten Kontakt mit respiratorischen Sekreten oder über Stuhl erfolgen, kann aber auch durch kontaminierte Umweltquellen (z. B. Wasser) übertragen werden.
Enterovirale Erkrankungen oder Epidemien sind in den USA im Sommer und Herbst häufiger.
Eine Infektion während der Schwangerschaft kann zu einer perinatalen Übertragung führen und eine schwere disseminierte neonatale Infektion verursachen, die Hepatitis oder Lebernekrose, Meningoenzephalitis, Myokarditis oder eine Kombination davon umfassen kann und zu Sepsis oder Tod führen kann.
Eine intakte humorale Immunität und B-Zell-Funktion sind für die Kontrolle von enteroviralen Krankheiten von höchster Bedeutung. Schwere enterovirale Infektionen (die sich oft als langsam fortschreitende Meningoenzephalitis, Dermatomyositis und/oder Hepatitis manifestieren) treten bei Patienten mit Defekten in der B-Lymphozytenfunktion wie der X-chromosomal verknüpften Agammaglobulinämie auf, aber normalerweise nicht bei Patienten mit anderen Immundefekten.
Parechoviren
Die humanen Parechoviren der Typen 1 und 2 sind Picornaviren, die früher als Echovirus 22 und 23 bezeichnet wurden. Die Parechoviren wurden jedoch in eine eigene Gattung reklassifiziert (1). Das Parechovirus A kann Menschen infizieren und es gibt mindestens 19 Typen; die meisten verursachen leichte Magen-Darm- und Atemwegserkrankungen, ähnlich wie die Enteroviren, aber einige Typen sind eine häufige Ursache für virale Sepsis und/oder Meningitis bei Kleinkindern. Werden humane Parechoviren nicht mittels der meisten Standard-RT-Polymerase-Kettenreaktion-Tests für Enteroviren identifiziert; es sind spezifische RT-Polymerase-Kettenreaktion-Tests für Parechoviren erforderlich (2).
Durch Enteroviren verursachte Krankheiten
Enteroviren können verschiedene Syndrome hervorrufen (siehe Tabelle Enteroviren hervorgerufene Syndrome).
Die werden fast ausschließlich durch Enteroviren verursacht:
Aseptische Meningitis
Aseptische Meningitis ist am häufigsten bei Säuglingen und Kindern. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Ursache häufig eine der Folgenden:
Coxsackievirus der Gruppe A oder B
Ein Echo-Virus
Menschliches parechovirus
Bei älteren Kindern und Erwachsenen können auch andere Enteroviren sowie andere Viren zu einer aseptischen Meningitis führen.
Der Verlauf ist in der Regel gutartig. Bei einer enteroviralen aseptischen Meningitis kann ein begleitendes Exanthem auftreten. Nur selten kommt es zu einer potenziell schweren Enzephalitis.
Akute schlaffe Myelitis
Enterovirus D68 (EV-D68) verursacht vor allem bei Kindern eine Erkrankung der Atemwege; die Symptome ähneln in der Regel denen einer Erkältung (z. B. Schnupfen, Husten, Unwohlsein, Fieber bei einigen Kindern). Einige Kinder, insbesondere diejenigen mit Asthma, haben schwerere Symptome, die die unteren Atemwege betreffen (z. B. Keuchen, Atemnot).
Gesunde Erwachsene können infiziert werden, aber sie haben in der Regel nur wenige oder gar keine Symptome. Immungeschwächte Erwachsene können schwere Erkrankungen der Atemwege haben.
Jedes Jahr werden bei einigen wenigen Kindern durch EV-D68 verursachte Atemwegsinfektionen festgestellt, und kleine Ausbrüche treten in der Regel alle zwei Jahre auf. Es kam jedoch zu größeren Ausbrüchen mit schwerer Morbidität und einigen Todesfällen. Im Spätsommer und Herbst 2014 wurden bei einem großen Ausbruch in den Vereinigten Staaten über 1000 Fälle bestätigt, und weltweit wurden weitere Ausbrüche gemeldet. Bei einer bedeutenden Anzahl von Kindern entwickelten sich schwere Atemnot, und einige wenige Kinder starben. Gleichzeitig wurden auch Fall-Cluster von Kindern mit fokaler Extremitätenschwäche oder -lähmung mit Rückenmarkläsionen (im MRT zu sehen) berichtet, die mit einer akuten schlaffen Myelitis nach einer Atemwegserkrankung übereinstimmten; EV-D68 wurde in zwei Dritteln der Fälle in zwei verschiedenen Ausbruch-Clustern und im Blut eines Kindes während des Fortschreitens der Lähmung in Atemproben nachgewiesen. Die sequenzierten Viren waren nahezu identisch und wiesen eine gemeinsame Homologie mit dem Poliovirus und dem Enterovirus D70 auf, von denen bekannt ist, dass sie mit akuter schlaffer Myelitis assoziiert sind, was für eine mögliche ursächliche Rolle von EV-D68 bei der akuten schlaffen Myelitis spricht (3). Bei der laufenden Überwachung durch die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wurden im Herbst 2014 120 Fälle von akuter schlaffer Myelitis festgestellt, die mit dem Ausbruch von EV-D68 zusammenfielen. In den Jahren 2014, 2016 und 2018 wurden der CDC 120, 153 bzw. 238 Fälle von AFM gemeldet, während in den Jahren dazwischen nur 22 bzw. 38 Fälle gemeldet wurden. Diese zweijährlichen Spitzenwerte entsprechen Zeiten erhöhter EV-D68-Aktivität (siehe CDC: AFM-Fälle und Ausbrüche).
Insgesamt deuten diese epidemiologischen Zusammenhänge zusammen mit den Daten aus Tiermodellen stark auf einen kausalen Zusammenhang zwischen EV-D68-Infektion und akuter schlaffer Myelitis hin (4).
EV-D68 sollte als Ätiologie für ansonsten unerklärliche schwere Atemwegsinfektionen in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn sie mit einer Häufung von Fällen im Spätsommer bis Herbst in Verbindung stehen (5; siehe auch CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM). Spezifische Tests bei potenziellen Ausbrüchen werden empfohlen und können durch Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens veranlasst werden.
An der Behandlung von AFM sollten Spezialisten für Neurologie und Infektionskrankheiten beteiligt sein. Es gibt eine Reihe von Behandlungen, die für AFM in Betracht gezogen werden; derzeit gibt es jedoch für keine gezielte Behandlung genügend Evidenz, um den Einsatz für die Behandlung oder das Management von AFM zu befürworten oder davon abzuraten (siehe CDC: Klinischer Leitfaden für die akute medizinische Behandlung von AFM).
Hämorrhagische Konjunktivitis
Selten kommt es in den Vereinigten Staaten zu Epidemien hämorrhagischer Konjunktivitis durch Enteroviren. Durch die Einfuhr des Virus aus Afrika, Asien, Mexiko und der Karibik kann es häufiger zu Ausbrüchen kommen.
Die Augenlider schwellen rasch an. Eine hämorrhagische Konjunktivitis führt oft, im Gegensatz zu einer unkomplizierten Konjunktivitis zu subkonjunktivalen Hämorrhagien oder einer Keratitis, die mit Schmerzen, gesteigertem Tränenfluss und Photophobie einhergeht. Eine systemische Erkrankung ist selten. Allerdings wurde vereinzelt, bei Fällen in denen eine hämorrhagische Konjunktivitis durch das Enterovirus 70 hervorgerufen wurde, eine transiente lumbosakrale Radikulitis, also eine poliomyelitisähnliche Erkrankung (mit Lähmung) beschrieben. Meist kommt es innerhalb von 1–2 Wochen nach Krankheitsbeginn zu einer kompletten Remission.
Coxsackievirus A24 verursacht auch eine hämorrhagische Konjunktivitis, eine subkonjunktivale Hämorrhagie tritt hier aber seltener auf und neurologische Komplikationen wurden nicht beschrieben. Die meisten Patienten erholen sich in 1–2 Wochen.
Myoperikarditis
Eine Herzinfektion durch Enteroviren kann in jedem Alter auftreten, die meisten Patienten sind jedoch zwischen 20 und 39 Jahre alt. Bei den Patienten können Schmerzen in der Brust, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz oder plötzlicher Tod auftreten. Die Remission ist in der Regel vollständig, aber einige Patienten entwickeln eine dilatative Kardiomyopathie. Die Diagnose einer Myoperikarditis kann mittels Reverse-Transkriptase (RT)-Polymerase-Kettenreaktion am Herzmuskelgewebe gesichert werden.
Myokarditis neonatorum (kardiale Infektion bei der Geburt) wird von Coxsackieviren der Gruppe B, einigen ECHO-Viren und humanen Parechoviren verursacht. Die Erkrankung geht mit Fieber und häufig mit Herzversagen einher und hat eine hohe Sterblichkeitsrate.
Neonatale Infektionen
Meist entwickelt das Neugeborene wenige Tage nach der Geburt ein Syndrom, das an eine Sepsis erinnert, mit Temperaturinstabilität, Lethargie, disseminierter intravaskulärer Gerinnung, Blutungen und multiplem (inklusive Herz) Organversagen. Gleichzeitig kann es zu zentralnervösen, hepatischen, myokardialen, pankreatischen oder adrenalen Läsionen kommen.
Es kann innerhalb von wenigen Wochen zur Genesung kommen, aber auch zu Todesfällen aufgrund eines Kreislaufkollapses oder, bei einer Leberbeteiligung, aufgrund eines Leberversagens.
Exantheme
Bestimmte Coxsackieviren, bestimmte ECHO-Virenviren und humane Parechoviren verursachen Exantheme, oft während Epidemien. Exantheme gehen meist nicht mit Juckreiz einher, schuppen nicht und treten im Gesicht, Hals-, Brust- und Extremitätenbereich auf. Sie sind gelegentlich makulopapulös oder morbilliform, gelegentlich auch hämorrhagisch, petechial oder vesikulär. Auch Fieber liegt häufig vor. Simultan kann sich eine aseptische Meningitis entwickeln.
Der Verlauf ist in der Regel gutartig.
Infektionen der Atemwege
Infektionen der Atemwege können durch Enteroviren verursacht werden. Die Symptome beinhalten Fieber, Schnupfen, Pharyngitis sowie, bei manchen Kleinkindern und Kindern, Erbrechen und Diarrhö. Bei Kindern und Erwachsenen kommt es gelegentlich zu einer Bronchitis und interstitiellen Pneumonie.
Der Verlauf ist in der Regel mild, kann aber schwerwiegend sein, was der 2014 Enterovirus- D68-Ausbruch gezeigt hat.
Literatur
1. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Veröffentlicht am 14. November 2019. doi:10.3390/v11111062
2. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
3. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
4. Messacar K, Asturias EJ, Hixon AM, et al: Enterovirus D68 and acute flaccid myelitis-evaluating the evidence for causality. Lancet Infect Dis 18(8):e239-e247, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30094-X
5. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Veröffentlicht am 20. Dezember 2022. doi:10.3389/fneur.2022.1034607
Diagnose von Enterovirusinfektionen
Anamnese und körperliche Untersuchung
Manchmal Kultur oder reverse Transkriptase–Polymerase-Kettenreaktion (RT)
Die Diagnose von Enterovirus-bedingten Krankheiten wird in der Regel klinisch gestellt.
Die Labordiagnostik ist in der Regel nicht erforderlich, kann aber oft gemacht werden durch
Kultivierung des Virus
Nachweis viraler RNA mittels RT-Polymerase-Kettenreaktion
Weniger häufig, zeigt Serokonversion
Enteroviren können mit Hilfe von RT-PCR-Tests an einer Probe aus der betroffenen Stelle (z. B. Rachen oder Nasopharynx, Blut, Liquor) oder aus Stuhl nachgewiesen werden, in dem der Erreger oft auch dann vorhanden ist, wenn die klinisch betroffene Stelle an anderer Stelle liegt; die Identifizierung des Erregers ist vor allem bei aseptischer Meningitis wichtig. Kommerziell erhältliche Multiplex-PCR-Panels für Erreger der Atemwege können oft nicht zwischen Rhinoviren und Enteroviren unterscheiden und identifizieren möglicherweise nicht alle Enteroviren. Eine zusätzliche Typisierung durch molekulare Sequenzierung ist erforderlich, um die Spezies- und Typspezifität von Rhinoviren und Enteroviren zu unterscheiden.
Behandlung von Enterovirusinfektionen
Unterstützend
Die Behandlung einer Enterovirus-bedingten Krankheit ist supportiv.
Patienten mit einer Agammaglobulinämie werden mit i.v. Immunglobulin (IVIG) mit unterschiedlichem Erfolg behandelt.