Synkope

Die meisten Defizienzen in der Hirndurchblutung ergeben sich aus verringerter Herzleistung (CO).

Verringerte CO kann verursacht werden durch

• Herzerkrankungen, die den Ausfluss behindern

• Herzerkrankungen systolischer Dysfunktion

• Herzerkrankungen diastolischer Dysfunktion

• Arrhythmien (zu schnell oder zu langsam)

• Bedingungen, die den venösen Rückstrom vermindern

Eine Ausflussbehinderung kann durch körperliche Betätigung, Vasodilation oder Hypovolämie verstärkt werden (speziell bei der Aortenklappenstenose und der hypertrophen Kardiomyopathie), die der Synkope vorausgehen können.

Arrhythmien verursachen Synkopen, wenn die Herzrate zu schnell ist, um eine adäquate Ventrikelfüllung zu erlauben (z. B. > 150–180 Schläge/min), oder zu langsam, um einen adäquaten Auswurf zu gewährleisten (z. B. < 30–35 Schläge/min).

Der venöse Rückfluss kann durch Hämorrhagie, erhöhten Druck im Brustraum, erhöhten Vagotonus (was auch eine Herzrate verringern kann) und den Verlust des sympathischen Tonus (z. B. durch Substanzen, Karotissinus-Druck, autonome Dysfunktion) verringert werden. Eine Synkope, die diese Mechanismen (außer Hämorrhagie) umfasst, wird oft als vasovagal oder neurokardiogen bezeichnet und ist weit verbreitet und benigne.

Orthostatische Hypotonie, eine häufige benigne Ursache der Synkope, resultiert aus einem Versagen normaler Mechanismen (z. B. Sinustachykardie, Gefäßverengung oder beides), das die vorübergehende Abnahme des venösen Rückflusses, die im Stehen auftritt, kompensiert.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, transitorische ischämische Attacken) verursachen selten Synkopen, weil die meisten von ihnen keine zentrencephalischen Strukturen umfassen, die betroffen sein müssen, um Bewusstlosigkeit zu verursachen. Eine Ischämie der A. basilaris kann jedoch aufgrund einer vorübergehenden ischämischen Attacke, Schlaganfall, oder Migräne eine Synkope verursachen. Selten entwickeln Patienten mit schwerer zervikaler Arthritis oder Spondylose vertebrobasiläre Insuffizienz mit Synkopen, wenn der Kopf in bestimmte Positionen bewegt wird.

Das zentrale Nervensystem (ZNS) benötigt Sauerstoff und Glukose, um zu funktionieren. Selbst bei normalem zerebralen Blutfluss führt ein erhebliches Defizit in beiden Fällen zu Bewusstlosigkeit. In der Praxis ist die primäre Ursache Hypoglykämie, weil sich Hypoxie selten auf eine Art und Weise entwickelt, die abrupten Bewusstlosigkeit verursacht (außer bei Vorfällen im Fliegen oder beim Tauchen). Bewusstseinsverlust wegen Hypoglykämie ist selten so abrupt wie bei Synkopen oder Krampfanfällen, weil Warnsymptome auftreten (außer bei Patienten, die Betablocker einnehmen). Jedoch kann dem Prüfer das Einsetzen unklar sein, sofern das Ereignis nicht beobachtet wurde.

Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte die Ereignisse, die zur Synkope führen, ermitteln, darunter die Aktivität des Patienten (z. B. körperliche Betätigung, Streit, in einer potenziell emotionalen Situation), Position (z. B. liegend oder stehend) und, wenn stehend, für wie lange. Wichtige Begleitsymptome unmittelbar vor oder nach dem Ereignis umfassen, ob es ein Gefühl eines bestehenden Bewusstseinsverlusts gab, Übelkeit, Schwitzen, verschwommenes Sehen oder Tunnelblick, Kribbeln der Lippen oder Fingerspitzen, Thoraxschmerzen oder Palpitationen. Die Dauer der Erholungszeit sollte ebenfalls bestimmt werden. Sofern es Augenzeugen gab, sollten sie aufgesucht und gebeten werden, das Ereignis zu beschreiben, insbesondere das Vorhandensein und die Dauer jeglicher Krampfanfallsymptomatik.

Die Systemüberprüfung sollte nach jeglichen Schmerz- oder Verletzungsbereichen, Episoden von Schwindel oder Prä-Synkope nach dem Aufstehen und Episoden von Palpitation oder Thoraxschmerzen unter Anstrengung fragen. Patienten sollten nach Symptomen, die mögliche Ursachen nahe legen, gefragt werden, einschließlich blutiger oder teerartiger Stuhl, schwere Menstruation (Anämie); Erbrechen, Diarrhö oder übermäßige Urination (Dehydration oder Elektrolytenanomalien) und Risikofaktoren für eine Lungenembolie (kürzliche Operation oder Immobilisierung, bekannter Krebs, zurück liegende Blutgerinnsel oder Hyperkoagulabilität).

Die Krankheitsgeschichte sollte nach früheren synkopalen Ereignissen, bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und bekannten Anfallsleiden fragen. Die eingenommenen Medikamente sollten identifiziert werden (insbesondere Antihypertensiva, Diuretika, Vasodilatoren und Antiarrhythmika -see Tabelle Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen). Die Familiengeschichte sollte das Auftreten von Herzerkrankungen in jungem Alter oder plötzlichen Tod bei einem Familienmitglied notieren.

Die Vitalzeichen sind unerlässlich. Herzrate und Blutdruck werden beim Patienten in Rückenlage und nach 3 Minuten Stehen gemessen. Der Puls wird nach Unregelmäßigkeiten abgetastet.

Die allgemeine Untersuchung notiert den mentalen Zustand des Patienten, einschließlich jeglicher Verwirrung oder Unschlüssigkeit, die einen postiktalen Zustand andeuten kann, und jegliche Anzeichen auf Verletzungen (z. B. Blutergüsse, Schwellungen, Druckdolenz, Zungebisse).

Das Herz wird auf Geräusche auskultiert. Falls Geräusche vorhanden sind, wird jede ihrer Veränderungen mit einem Valsalva-Manöver, stehend oder hockend vermerkt.

Eine sorgfältige Auswertung der jugularvenösen Wellen (siehe Abbildung Normale Jugularvenen-Wellen), während die Halsschlagader abgetastet oder das Herz auskultiert wird, kann die Diagnose einer Arrhythmie erlauben, sofern kein EKG verfügbar ist. Kanonen-A-Wellen treten beispielsweise auf, wenn die Kontraktion der Vorhöfe gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe erfolgt, und weisen auf eine Vorhof-Kammer-Dissoziation hin.

Das Abdomen wird nach Druckdolenz abgetastet und eine rektale Untersuchung wird durchgeführt, um auf grobes oder okkultes Blut zu prüfen.

Eine neurologische Untersuchung wird durchgeführt, um fokale Anomalien festzustellen, die auf eine Erkrankung des zentralen Nervensystems hindeuten (z. B. Anfallsleiden).

Bestimmte Befunde deuten auf eine ernstzunehmendere Ätiologie hin:

• Synkope während Belastung

• Mehrere Wiederholungen innerhalb kurzer Zeit

• Herzgeräusche oder andere Befunde, die auf strukturelle Herzerkrankung hindeuten (z. B. Thoraxschmerzen)

• Höheres Alter

• Erhebliche Verletzungen während der Synkope

• Familiengeschichte plötzlichen unerwarteten Todes, der Belastungssynkope oder unerklärter wiederkehrender Synkope oder Anfälle

Obwohl die Ursache häufig benigne ist, ist es wichtig die manchmal auch lebensbedrohlichen Ursachen zu identifizieren (z. B. Tachyarrhythmie, Leitungsblock), da plötzlicher Tod ein Risiko darstellt. Die klinischen Befunde (siehe Tabelle Einige Ursachen für Synkopen) helfen bei 40–50% der Fälle, eine Ursache anzudeuten. Ein paar Generalisierungen sind nützlich.

Benigne Ursachen führen oft zu Synkopen.

• Eine Synkope, der ein unangenehmes körperliches oder emotionales Ereignis vorausgeht (z. B. Schmerzen, Schreck), üblicherweise in aufrechter Position auftretend und häufig durch vorausgehende vagal vermittelte Warnsymptome (z. B. Übelkeit, Schlappheit, Gähnen, verschwommenes Sehen, Schwitzen) angekündigt, sprechen für eine vasovagale Synkope.

• Eine Synkope, die am häufigsten auftritt, wenn eine aufrechte Position eingenommen wird (besonders bei älteren Patienten nach langer Bettruhe oder bei Patienten, die Medikamente in bestimmten Klassen einnehmen), spricht für eine orthostatische Synkope.

• Eine Synkope, die nach langem Stehen ohne Bewegung auftritt, ist üblicherweise durch venöses Pooling ausgelöst.

Gefährliche Fälle werden vermutet, wenn ernstzunehmende Befunde vorliegen.

• Eine Synkope bei Anstrengung deutet eine kardiale Obstruktion oder durch körperliche Tätigkeit ausgelöste Arrhythmie an. Solche Patienten haben manchmal auch Thoraxschmerzen, Palpitationen oder beides. Kardiale Befunde können bei der Identifikation der Ursache behilflich sein. Ein raues, basales Geräusch mit spätsystolischem Maximum, das in die beiden Karotiden ausstrahlt, spricht für eine Aortenklappenstenose. Ein systolisches Geräusch, das mit dem Valsalva-Manöver zunimmt und in Hockstellung verschwindet, spricht für eine hypertrophe Kardiomyopathie.

• Eine Synkope, die plötzlich beginnt und spontan endet, ist typisch für eine kardiale Genese, am häufigsten durch eine Arrhythmie.

• Eine Synkope während des Liegens deutet ebenfalls auf eine Arrythmie hin, weil vasovagale und orthostatische Mechanismen keine Synkope in der liegenden Position verursachen.

• Eine Synkope mit Verletzung während einer Episode erhöht die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache oder eines Krampfanfalls und deshalb löst das Ereignis schwerere Bedenken aus. Warnzeichen und langsamerer Bewusstseinsverlust, der eine benigne vasovagale Synkope begleiten, reduzieren die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen etwas.

Bewusstseinsverlust während eines Anfalls oder postiktale Verwirrung können manchmal mit einer Synkope verwechselt werden, aber Muskelzuckungen oder Krämpfe, die länger als ein paar Sekunden andauern, Inkontinenz, Speichelfluss oder Zungenbeißen deuten in der Regel auf einen Anfall hin, wenn sie vorhanden sind.

Es werden typischerweise Tests durchgeführt.

• EKG

• Pulsoxymetrie

• Manchmal Echokardiographie

• Manchmal Kipptischversuch

• Blutuntersuchungen nur, wenn klinisch indiziert

• Bildgebung des zentralen Nervensystems selten indiziert

Im Allgemeinen wird, wenn eine Synkope zu einer Verletzung führt oder erneut auftritt (besonders innerhalb kurzer Zeit), eine intensivere Untersuchung durchgeführt. Die Bildgebung des Herzens und des Gehirns wird nicht durchgeführt, es sei denn, dies wird durch klinische Befunde (Verdacht auf Herz-Ätiologie oder neurologische Defizite) angezeigt.

Patienten mit vermuteter Arrhythmie, Myokarditis oder Ischämie sollten stationär untersucht werden. Andere Patienten können auch ambulant untersucht werden.

Ein EKG wird bei allen Patienten durchgeführt. Das EKG kann Arrhythmien aufdecken, ein Veränderung der Erregungsleitung, eine ventrikuläre Hypertrophie, Präexzitationen, eine QT-Verlängerung, Schrittmacherdysfunktionen, eine myokardiale Ischämie oder einen Myokardinfarkt. Ist die Diagnose nach dieser Basisuntersuchung fraglich, sind die Messung von Herzmarkern und die Erstellung von Serien-EKGs zum Ausschluss eines Myokardinfarkts bei älteren Patienten sowie eine EKG-Überwachung über mindestens 24 Stunden ratsam. Jede erkannte Arrhythmie muss mit einem veränderten Bewusstseinszustand in Einklang gebracht werden, um als Ursache angesehen zu werden. Die meisten Patienten haben aber während des Monitorings keine Ereignisse. Andererseits hilft die Anwesenheit von Symptomen unter Abwesenheit von Herzrhythmusstörungen dabei, kardiale Ursachen auszuschließen. Ein Ereignisrekorder (der den Herzrhythmus über längere Zeiträume aufzeichnen kann) kann nützlich sein, wenn der Synkope Warnsymptome vorausgehen. Ein signalgemitteltes EKG kann eine Prädisposition für ventrikuläre Arrhythmien bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder nach einem Myokardinfarkt erkennen. Wenn die synkopalen Episoden unregelmäßig erfolgen (z. B. < 1 pro Monat), kann ein implantierbarer Loop Recorder zur Langzeitaufnahme eingesetzt werden. Dieses Gerät, zeichnet kontinuierlich den Rhythmus auf und kann von einem externen Rechner, der den Herzrhythmus ausdrucken lässt, abgefragt werden.

Während oder unmittelbar nach einem Ereignis sollte ein Pulsoxymeter angeschlossen werden, um eine Hypoxämie zu erkennen (die eine Lungenembolie anzeigen kann). Liegt eine Hypoxämie vor, ist eine CT-Angiographie zum Ausschluss einer Lungenembolie angezeigt.

Labortests werden aufgrund der klinischen Verdachtsdiagnose durchgeführt. Reflexartig erhobene Laborwerte sind von geringem Nutzen. Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter wird jedoch ein Schwangerschaftstest durchgeführt. Hämatokrit wird gemessen, wenn Anämie vermutet wird. Elektrolyten werden gemessen, wenn eine Abnormalität klinisch vermutet wird (z. B. durch Symptome oder Substanzeinnahme). Troponin i. S. wird gemessen, wenn akuter Myokardinfarkt vermutet wird.

Die Echokardiographie ist bei Patienten mit klinisch ungeklärter Synkope, mit belastungsinduzierter Synkope, Herzgeräuschen und bei Verdacht auf intrakardiale Tumoren (z. B. diejenigen mit positionalen Synkopen) indiziert.

Ein Kipptischversuch kann durchgeführt werden, wenn die Anamnese oder körperliche Untersuchung für eine vasodepressorische oder reflexinduzierte Synkope spricht. Er wird ebenfalls bei der Untersuchung der belastungsinduzierten Synkope eingesetzt, wenn die Echokardiographie oder der Belastungstest negativ war.

Stressuntersuchungen (körperlich oder pharmakologisch) werden dann durchgeführt, wenn eine transiente Myokardischämie vermutet wird. Sie werden häufig bei Patienten mit Symptomen durchgeführt, die durch körperliche Betätigung induziert sind. Ein Belastungstest ist weniger hilfreich, es sei denn, eine körperliche Aktivität ging der Synkope voraus.

Die invasive Elektrophysiologie wird in Betracht gezogen, wenn die nicht-invasive Untersuchung keine Arrhythmie bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen identifiziert:

• Unerklärte wiederkehrende Synkope

• Unerklärte ernstzunehmende Befunde

• Ischämische Kardiomyopathie, nicht-ischämische Kardiomyopathie und kongenitale Erkrankungen bei Erwachsenen oder ungeklärte Synkopen, die ansonsten nicht die Kriterien für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zur Primärprävention erfüllen

Eine negative Reaktion definiert eine Untergruppe mit niedrigem Risiko und einer hohen Synkope-Remission. Der Einsatz der elektrophysiolgischen Untersuchung wird bei anderen Patienten kontrovers diskutiert.

EEG ist gerechtfertigt, wenn ein Anfallsleiden vermutet wird.

CT und MRT von Kopf und Gehirn sind nur indiziert, wenn die Anzeichen und Symptome auf eine fokale ZNS-Störung hindeuten.