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Synkope

Von

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Eine Synkope ist ein plötzlicher, kurzzeitiger Verlust des Bewusstseins (LOC, loss of conciousness) mit Verlust des Haltungstonus, gefolgt von einer spontanen Erholung. Der Patient ist bewegungslos und schwach und hat üblicherweise kalte Extremitäten, einen schwachen Puls und eine flache Atmung. Manchmal treten kurze, unwillkürliche Muskelzuckungen auf, die einem Krampf ähneln.

Prä-Synkope ist Benommenheit und das Gefühl einer drohenden Ohnmacht ohne LOC. Sie wird üblicherweise zusammen mit der Synkope klassifiziert und diskutiert, da die Ursachen dieselben sind.

Krampfanfälle können plötzlichen LOC verursachen, werden aber nicht als Synkope angesehen. Allerdings müssen Krampfanfälle bei Patienten, die scheinbar mit Synkope vorgestellt werden, in Betracht gezogen werden, weil die Anamnese unklar oder nicht verfügbar sein kann und einige Krampfanfälle keine tonisch-klonischen Krämpfe verursachen. Ferner tritt ein kurzer (< 5 s) Krampfanfall manchmal mit echter Synkope auf.

Die Diagnose hängt von einer sorgfältigen Anamnese, Augenzeugenberichten oder einer zufälligen Untersuchung während des Ereignisses ab.

Pathophysiologie

Die meisten Synkopen resultieren aus einem unzureichenden zerebralen Blutfluss. Einige Fälle umfassen einen ausreichenden Blutfluss mit jedoch unzureichendem zerebralem Substrat (Sauerstoff, Glukose oder beides).

Unzureichender zerebraler Blutfluss

Die meisten Defizienzen in der Hirndurchblutung ergeben sich aus verringerter Herzleistung (CO).

Verringerte CO kann verursacht werden durch

  • Herzerkrankungen, die den Ausfluss behindern

  • Herzerkrankungen systolischer Dysfunktion

  • Herzerkrankungen diastolischer Dysfunktion

  • Arrhythmien (zu schnell oder zu langsam)

  • Bedingungen, die den venösen Rückstrom vermindern

Eine Ausflussbehinderung kann durch körperliche Betätigung, Vasodilation oder Hypovolämie verstärkt werden (speziell bei der Aortenklappenstenose und der hypertrophen Kardiomyopathie), die der Synkope vorausgehen können.

Arrhythmien verursachen Synkopen, wenn die Herzrate zu schnell ist, um eine adäquate Ventrikelfüllung zu erlauben (z. B. > 150–180 Schläge/min), oder zu langsam, um einen adäquaten Auswurf zu gewährleisten (z. B. < 30–35 Schläge/min).

Der venöse Rückfluss kann durch Hämorrhagie, erhöhten Druck im Brustraum, erhöhten Vagotonus (was auch eine Herzrate verringern kann) und den Verlust des sympathischen Tonus (z. B. durch Substanzen, Karotissinus-Druck, autonome Dysfunktion) verringert werden. Eine Synkope, die diese Mechanismen (außer Hämorrhagie) umfasst, wird oft als vasovagal oder neurokardiogen bezeichnet und ist weit verbreitet und benigne.

Orthostatische Hypotonie, eine häufige benigne Ursache der Synkope, resultiert aus einem Versagen normaler Mechanismen (z. B. Sinustachykardie, Gefäßverengung oder beides), das die vorübergehende Abnahme des venösen Rückflusses, die im Stehen auftritt, kompensiert.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, transitorische ischämische Attacken) verursachen selten Synkopen, weil die meisten von ihnen keine zentrencephalischen Strukturen umfassen, die betroffen sein müssen, um LOC zu verursachen. Eine Ischämie der A. basilaris kann jedoch aufgrund einer vorübergehenden ischämischen Attacke oder Migräne eine Synkope verursachen. Selten entwickeln Patienten mit schwerer zervikaler Arthritis oder Spondylose vertebrobasiläre Insuffizienz mit Synkopen, wenn der Kopf in bestimmte Positionen bewegt wird.

Unzureichendes zerebrales Substrat

Das ZNS erfordert Sauerstoff und Glukose, um zu funktionieren. Auch bei normalem zerebralem Blutfluss verursacht ein signifikantes Defizit von einem der beiden LOC. In der Praxis ist die primäre Ursache Hypoglykämie, weil sich Hypoxie selten auf eine Art und Weise entwickelt, die abrupten LOC verursacht (außer bei Vorfällen im Fliegen oder beim Tauchen). LOC wegen Hypoglykämie ist selten so abrupt wie bei Synkopen oder Krampfanfällen, weil Warnsymptome auftreten (außer bei Patienten, die Betablocker einnehmen). Jedoch kann dem Prüfer das Einsetzen unklar sein, sofern das Ereignis nicht beobachtet wurde.

Ätiologie

Die Ursachen werden in der Regel über den Mechanismus klassifiziert (siehe Tabelle Einige Ursachen für Synkopen).

Die häufigsten Ursachen sind

  • Vasovagal (neurokardiogen)

  • Idiopathisch

Viele Fälle von Synkope erhalten nie eine feste Diagnose, führen aber zu keinen offensichtlichen Schäden. Eine kleinere Anzahl von Fällen hat eine ernsthafte Ursache, meist kardial.

Tabelle
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Einige Ursachen für Synkopen

Ursache

Andeutende Befunde

Diagnostischer Ansatz*

Obstruktion des kardialen Aus- oder Zuflusses

Herzklappenerkrankungen: Aortenstenose oder Mitralklappenstenose, Fallot-Tetralogie, prothetische Klappendehiszenz oder Thrombose

Junger oder alter Patient

Synkopen häufig bei körperlicher Anstrengung; rasche Erholung

Herzgeräusch

Junger oder alter Patient

Synkopen häufig bei körperlicher Anstrengung; rasche Erholung

Herzgeräusche (bei hypertropher Kardiomyopathie)

S4 (bei restriktiver Kardiomyopathie)

Echokardiographie

Kardiale Tumore oder Thromben

Synkope kann positionell sein

Normalerweise Geräusch (möglicherweise variabel)

Periphere embolische Phänomene

Echokardiographie

Lungenembolie, Fruchtwasserembolie, oder selten Luftembolie

Üblicherweise von großer Embolie, begleitet von Dyspnoe, Tachykardie oder Tachypnoe

Oft Risikofaktoren für Lungenembolie

D-Dimer

CT-Angiographie oder Ventialtions-Perfusions-Szintigraphie

Herzrhythmusstörungen

Bradyarrhythmien (z. B. von einer Dysfunktion des Sinusknotens, hochgradiger AV-Block, Medikamente)

Synkope tritt ohne Vorwarnung auf; sofortige Erholung beim Erwachen

Kann in jeder Position auftreten

Bradyarrhythmien häufiger bei älteren Menschen

Patienten, die Medikamente zu sich nehmen, vor allem Antiarrhythmika oder andere Medikamente, die das QT-Intervall bei anfälligen Patienten verlängern

Strukturelle Herzerkrankung

Wenn EKG unklar ist, wird Holter-Monitor oder Event-Recorder oder mitunter ein anderer implantierter Loop Recorder erwogen

Elektrophysiologische Tests, wenn Abnormalitäten festgestellt werden oder hochgradiger Verdacht vorliegt

Serumelektrolyten, wenn ein klinischer Grund für Abnormalität vorliegt (z. B. Einnahme eines Diuretikum, Erbrechen, Diarrhö)

Tachyarrhythmien, entweder supraventrikulär oder ventrikulär (z. B. aufgrund von Ischämie, Herzinsuffizienz, myokardialer Erkrankung, Medikamenten, Elektrolytabnormalitäten, arrhythmogenen rechtsventrikulärer Dysplasie, langes QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, Präexzitation)

Synkope tritt ohne Vorwarnung auf; sofortige Erholung beim Erwachen

Kann bei jeder Position auftreten

Patienten, die Medikamente zu sich nehmen, vor allem Antiarrhythmika oder andere Herzmedikamente

Strukturelle Herzerkrankung

Wenn EKG unklar ist, wird Holter-Monitor oder Event-Recorder erwogen

Elektrophysiologische Tests, wenn Abnormalitäten festgestellt werden oder hochgradiger Verdacht vorliegt

Serumelektrolyten, wenn ein klinischer Grund für Abnormalität vorliegt (z. B. Einnahme eines Diuretikum, Erbrechen, Diarrhö)

Ventrikuläre Dysfunktion

Akuter Myokardinfarkt, Myokarditis, systolische oder diastolische Dysfunktion, Kardiomyopathie

Synkope ein seltenes Symptom von Myokardinfarkt (die meisten dieser Patienten sind ältere Menschen), mit Arrhythmie oder Schock

Troponin i. S.

EKG

Echokardiographie

Manchmal Kardio-MRT

Perikardtamponade oder -konstriktion

Jugularvenöse Erhebung; Pulsus paradoxus > 10

Echokardiographie

Manchmal CT

Vasovagal (neurokardiogen)

Erhöhter Druck im Brustraum (z. B. Spannungspneumothorax, Husten, Anstrengung beim Urinieren oder Stuhlgang, Valsalva-Manöver)

Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung gewöhnlicherweise prompt, aber nicht sofort (5–15 min oder länger, aber manchmal Stunden)

Fällungsmittel in der Regel ersichtlich

Klinische Bewertung

Starke Emotionen (z. B. Schmerz, Angst, Anblick von Blut)

Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden)

Auslöser in der Regel ersichtlich

Klinische Bewertung

Karotis-Sinus-Druck

Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden)

Auslöser in der Regel ersichtlich

Klinische Bewertung

Schlucken

Warnsymptome (z. B. Schwindel, Übelkeit, Schwitzen); Erholung prompt, aber nicht sofort (5–15 min, aber manchmal Stunden)

Auslöser in der Regel ersichtlich

Klinische Bewertung

Medikamentenadministration, Insektenstich, Allergienvorgeschichte

Allergie-Tests

Orthostatische Hypotonie

Arzneimittel

Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position

Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird

Klinische Bewertung

Manchmal Kipptischtest

Autonome Dysfunktion

Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position

Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird

Klinische Bewertung

Manchmal Kipptischtest

Entkonditionierung verursacht durch andauernde Bettruhe

Symptome entwickeln sich innerhalb von wenigen Minuten bei der Annahme einer aufrechten Position

Abfall des Blutdrucks, wenn während der Untersuchung gestanden wird

Klinische Bewertung

Manchmal Kipptischtest

Anämie

Chronische Müdigkeit, manchmal dunkler Stuhl, schwere Menstruation

Vollständiges Blutbild

Zerebrovaskulär

Manchmal Hirnnervenausfälle und Ataxie

CT oder MRT

Aura mit Sehstörungen, Photophobie; unilateral

Klinische Bewertung

Andere

Längeres Stehen

Durch Anamnese ersichtlich; keine anderen Symptome

Klinische Bewertung

Schwangerschaft

Gesunde Frau im gebärfähigen Alter; keine anderen Symptome

Normalerweise eine frühe oder unerkannte Schwangerschaft

Urin-Schwangerschaftstest

Hyperventilation

Oft Kribbeln um den Mund oder in den Fingern vor der Synkope

Üblicherweise im Kontext einer emotionalen Situation

Klinische Bewertung

Bewusstseinstrübung bis behandelt, Beginn selten abrupt, Schwitzen, Piloerektion

Gewöhnlich Vorgeschichte von Diabetes oder Insulinom

Glukosemessung aus dem Kapillarblut der Fingerkuppe

Antwort auf Glukose-Infusion

Psychiatrische Erkrankungen

Keine wirkliche Synkope (Patient kann während des Ereignisses teilweise oder uneinheitlich antwortfähig sein)

Normale Untersuchung

Oft Vorgeschichte der psychiatrischen Störung

Klinische Bewertung

*EKG und Pulsoximetrie werden bei allen durchgeführt.

Tabelle
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Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen

Mechanismus

Beispiel

Bradyarrhythmie

Amiodaron, andere Raten-limitierende Substanzen

Betablocker

Kalzium-Kanal-Blocker (nicht Dihydropyridine)

Digoxin

Tachyarrhythmie

Jedes Medikament, das die Repolarisation verlängert (z. B. einige Antiarrhythmika, einige Antipsychotika, einige Antidepressiva, einige Antihistaminika und einige Fluorchinolone — siehe CredibleMeds für eine aktuelle Liste von Medikamenten, die Tachyarrhythmien verursachen können)

Die meisten Antihypertensiva (selten Betablocker)

Antipsychotika (hauptsächlich Phenothiazine)

Doxorubicin

Levodopa

Schleifendiuretika

Nitrate (mit oder ohne Phosphodiesterase-Hemmer zur Behandlung der erektilen Dysfunktion)

Chinidin

Trizyklische Antidepressiva

Vincristin

Beurteilung

Die Beurteilung sollte so schnell wie möglich nach dem Ereignis erfolgen. Je weiter das synkopale Ereignis zurück liegt, desto schwieriger ist die Diagnose. Informationen vom Augenzeugen sind sehr hilfreich und werden am besten schnellstmöglich aufgenommen.

Anamnese

Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte die Ereignisse, die zur Synkope führen, ermitteln, darunter die Aktivität des Patienten (z. B. körperliche Betätigung, Streit, in einer potenziell emotionalen Situation), Position (z. B. liegend oder stehend) und, wenn stehend, für wie lange. Wichtige Begleitsymptome unmittelbar vor oder nach dem Ereignis umfassen, ob es ein Gefühl eines bestehenden LOC gab, Übelkeit, Schwitzen, verschwommenes Sehen oder Tunnelblick, Kribbeln der Lippen oder Fingerspitzen, Thoraxschmerzen oder Palpitationen. Die Dauer der Erholungszeit sollte ebenfalls bestimmt werden. Sofern es Augenzeugen gab, sollten sie aufgesucht und gebeten werden, das Ereignis zu beschreiben, insbesondere das Vorhandensein und die Dauer jeglicher Krampfanfallsymptomatik.

Die Systemüberprüfung sollte nach jeglichen Schmerz- oder Verletzungsbereichen, Episoden von Schwindel oder Prä-Synkope nach dem Aufstehen und Episoden von Palpitation oder Thoraxschmerzen unter Anstrengung fragen. Patienten sollten nach Symptomen, die mögliche Ursachen nahe legen, gefragt werden, einschließlich blutiger oder teerartiger Stuhl, schwere Menstruation (Anämie); Erbrechen, Diarrhö oder übermäßige Urination (Dehydration oder Elektrolytenanomalien) und Risikofaktoren für eine Lungenembolie (kürzliche Operation oder Immobilisierung, bekannter Krebs, zurück liegende Blutgerinnsel oder Hyperkoagulabilität).

Die Krankheitsgeschichte sollte nach früheren synkopalen Ereignissen, bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und bekannten Anfallsleiden fragen. Die eingenommenen Medikamente sollten identifiziert werden (insbesondere Antihypertensiva, Diuretika, Vasodilatoren und Antiarrhythmika -see table Einige Medikament-bedingte Ursachen für Synkopen). Die Familiengeschichte sollte das Auftreten von Herzerkrankungen in jungem Alter oder plötzlichen Tod bei einem Familienmitglied notieren.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen sind unerlässlich. Herzrate und Blutdruck werden beim Patienten in Rückenlage und nach 3 Minuten Stehen gemessen. Der Puls wird nach Unregelmäßigkeiten abgetastet.

Die allgemeine Untersuchung notiert den mentalen Zustand des Patienten, einschließlich jeglicher Verwirrung oder Unschlüssigkeit, die einen postiktalen Zustand andeuten kann, und jegliche Anzeichen auf Verletzungen (z. B. Blutergüsse, Schwellungen, Druckdolenz, Zungebisse).

Das Herz wird auf Geräusche auskultiert. Falls Geräusche vorhanden sind, wird jede ihrer Veränderungen mit einem Valsalva-Manöver, stehend oder hockend vermerkt.

Eine sorgfältige Auswertung der jugularvenösen Wellen ( Normale Jugularvenen-Wellen.), während die Halsschlagader abgetastet oder das Herz auskultiert wird, kann die Diagnose einer Arrhythmie erlauben, sofern kein EKG verfügbar ist.

Einige Kliniker üben beim Patienten in Rückenlage während der EKG-Beobachtung vorsichtig unilateralen Karotis-Sinus-Druck aus, um Bradykardie oder "heart block" zu erkennen, was auf Karotis-Sinus-Hypersensitivität hindeutet. Karotis-Sinus-Druck sollte nicht ausgeübt werden, wenn ein deutliches Strömungsgeräusch über der Karotis vorliegt.

Das Abdomen wird nach Druckdolenz abgetastet und eine rektale Untersuchung wird durchgeführt, um auf grobes oder okkultes Blut zu prüfen.

Eine vollständige neurologische Untersuchung wird durchgeführt, um jegliche fokale Anomalien, die auf eine ZNS-Ursache (z. B. Anfallsleiden) hindeuten, zu identifizieren.

Warnzeichen

Bestimmte Befunde deuten auf eine ernstzunehmendere Ätiologie hin:

  • Synkope während Belastung

  • Mehrere Wiederholungen innerhalb kurzer Zeit

  • Herzgeräusche oder andere Befunde, die auf strukturelle Herzerkrankung hindeuten (z. B. Thoraxschmerzen)

  • Höheres Alter

  • Erhebliche Verletzungen während der Synkope

  • Familiengeschichte plötzlichen unerwarteten Todes, der Belastungssynkope oder unerklärter wiederkehrender Synkope oder Anfälle

Interpretation der Befunde

Obwohl die Ursache häufig benigne ist, ist es wichtig die manchmal auch lebensbedrohlichen Ursachen zu identifizieren (z. B. Tachyarrhythmie, Leitungsblock), da plötzlicher Tod ein Risiko darstellt. Die klinischen Befunde (siehe Tabelle Einige Ursachen für Synkopen) helfen bei 40–50% der Fälle, eine Ursache anzudeuten. Ein paar Generalisierungen sind nützlich.

Benigne Ursachen führen oft zu Synkopen.

  • Eine Synkope, der ein unangenehmes körperliches oder emotionales Ereignis vorausgeht (z. B. Schmerzen, Schreck), üblicherweise in aufrechter Position auftretend und häufig durch vorausgehende vagal vermittelte Warnsymptome (z. B. Übelkeit, Schlappheit, Gähnen, verschwommenes Sehen, Schwitzen) angekündigt, sprechen für eine vasovagale Synkope.

  • Eine Synkope, die am häufigsten auftritt, wenn eine aufrechte Position eingenommen wird (besonders bei älteren Patienten nach langer Bettruhe oder bei Patienten, die Medikamente in bestimmten Klassen einnehmen), spricht für eine orthostatische Synkope.

  • Eine Synkope, die nach langem Stehen ohne Bewegung auftritt, ist üblicherweise durch venöses Pooling ausgelöst.

  • Ein LOC, das plötzlich beginnt, mit Muskelzuckungen oder Konvulsionen, die länger als ein paar Sekunden andauern, Inkontinenz, Ptyalismus oder Zungenbiss verbunden ist und gefolgt ist von postiktaler Konfusion und Somnolenz, spricht für einen Krampfanfall.

Gefährliche Fälle werden vermutet, wenn ernstzunehmende Befunde vorliegen.

  • Eine Synkope bei Anstrengung deutet eine kardiale Obstruktion oder durch körperliche Tätigkeit ausgelöste Arrhythmie an. Solche Patienten haben manchmal auch Thoraxschmerzen, Palpitationen oder beides. Kardiale Befunde können bei der Identifikation der Ursache behilflich sein. Ein raues, basales Geräusch mit spätsystolischem Maximum, das in die beiden Karotiden ausstrahlt, spricht für eine Aortenklappenstenose. Ein systolisches Geräusch, das mit dem Valsalva-Manöver zunimmt und in Hockstellung verschwindet, spricht für eine hypertrophe Kardiomyopathie.

  • Eine Synkope, die plötzlich beginnt und spontan endet, ist typisch für eine kardiale Genese, am häufigsten durch eine Arrhythmie.

  • Eine Synkope während des Liegens deutet ebenfalls auf eine Arrythmie hin, weil vasovagale und orthostatische Mechanismen keine Synkope in der liegenden Position verursachen.

  • Eine Synkope mit Verletzung während einer Episode erhöht die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache oder eines Krampfanfalls etwas und deshalb löst das Ereignis schwerere Bedenken aus. Warnzeichen und langsameres LOC, die eine benigne vasovagale Synkope begleiten, reduzieren die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen etwas.

Tests

Es werden typischerweise Tests durchgeführt.

  • EKG

  • Pulsoxymetrie

  • Manchmal Echokardiographie

  • Manchmal Kipptischtest

  • Blutuntersuchungen nur, wenn klinisch indiziert

  • ZNS-Bildgebung ist selten indiziert.

Im Allgemeinen wird, wenn eine Synkope zu einer Verletzung führt oder erneut auftritt (besonders innerhalb kurzer Zeit), eine intensivere Untersuchung durchgeführt. Die Bildgebung des Herzens und des Gehirns wird nicht durchgeführt, es sei denn, dies wird durch klinische Befunde (Verdacht auf Herz-Ätiologie oder neurologische Defizite) angezeigt.

Patienten mit vermuteter Arrhythmie, Myokarditis oder Ischämie sollten stationär untersucht werden. Andere Patienten können auch ambulant untersucht werden.

Ein EKG wird bei allen Patienten durchgeführt. Das EKG kann Arrhythmien aufdecken, ein Veränderung der Erregungsleitung, eine ventrikuläre Hypertrophie, Präexzitationen, eine QT-Verlängerung, Schrittmacherdysfunktionen, eine myokardiale Ischämie oder einen Myokardinfarkt. Wenn keine klinischen Anhaltpunkte vorhanden sind, ist es klug, die Herzenzyme zu messen, serielle EKGs zu schreiben, um einen Myokardinfarkt bei älteren Patienten auszuschließen, sowie ein Langzeit-EKG für mindestens 24 Stunden aufzuzeichnen. Jede erkannte Arrhythmie muss mit einem veränderten Bewusstseinszustand in Einklang gebracht werden, um als Ursache angesehen zu werden. Die meisten Patienten haben aber während des Monitorings keine Ereignisse. Andererseits hilft die Anwesenheit von Symptomen unter Abwesenheit von Herzrhythmusstörungen dabei, kardiale Ursachen auszuschließen. Ein Ereignisrekorder kann hilfreich sein, wenn Warnsymptome der Synkope vorausgehen. Ein signalgemitteltes EKG kann eine Prädisposition für ventrikuläre Arrhythmien bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder nach einem Myokardinfarkt erkennen. Wenn die synkopalen Episoden unregelmäßig erfolgen (z. B. < 1 pro Monat), kann ein implantierbarer Loop Recorder zur Langzeitaufnahme eingesetzt werden.

Während oder unmittelbar nach einem Ereignis sollte ein Pulsoxymeter angeschlossen werden, um eine Hypoxämie zu erkennen (die eine Lungenembolie anzeigen kann). Wenn Hypoxämie vorliegt, ist CT oder ein Lungenscan indiziert, um Lungenembolie auszuschließen.

Labortests werden aufgrund der klinischen Verdachtsdiagnose durchgeführt. Reflexartig erhobene Laborwerte sind von geringem Nutzen. Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter wird jedoch ein Schwangerschaftstest durchgeführt. Hkt wird gemessen, wenn Anämie vermutet wird. Elektrolyten werden gemessen, wenn eine Abnormalität klinisch vermutet wird (z. B. durch Symptome oder Substanzeinnahme). Troponin i. S. wird gemessen, wenn akute MI vermutet wird.

Die Echokardiographie ist bei Patienten mit belastungsinduzierter Synkope, Herzgeräuschen und bei Verdacht auf intrakardiale Tumoren (z. B. diejenigen mit positionalen Synkopen) indiziert.

Ein Kipptischversuch kann durchgeführt werden, wenn die Anamnese oder körperliche Untersuchung für eine vasodepressorische oder reflexinduzierte Synkope spricht. Er wird ebenfalls bei der Untersuchung der belastungsinduzierten Synkope eingesetzt, wenn die Echokardiographie oder der Belastungstest negativ war.

Stressuntersuchungen (körperlich oder pharmakologisch) werden dann durchgeführt, wenn eine transiente Myokardischämie vermutet wird. Sie werden häufig bei Patienten mit Symptomen durchgeführt, die durch körperliche Betätigung induziert sind.

Die invasive Elektrophysiologie wird in Betracht gezogen, wenn die nicht-invasive Untersuchung keine Arrhythmie bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen identifiziert:

  • Unerklärte wiederkehrende Synkope

  • Unerklärte ernstzunehmende Befunde

  • Ischämische Kardiomyopathie und unerklärliche Synkope

Eine negative Reaktion definiert eine Untergruppe mit niedrigem Risiko und einer hohen Synkope-Remission. Der Einsatz der elektrophysiolgischen Untersuchung wird bei anderen Patienten kontrovers diskutiert. Ein Belastungstest ist weniger hilfreich, es sei denn, eine körperliche Aktivität ging der Synkope voraus.

EEG ist gerechtfertigt, wenn ein Anfallsleiden vermutet wird.

CT und MRT von Kopf und Gehirn sind nur indiziert, wenn die Anzeichen und Symptome auf eine fokale ZNS-Störung hindeuten.

Behandlung

Bei beobachteten Synkopen, werdem sofort Pulse sofort überprüft. Hat der Patient keinen Puls, wird die Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt. Wenn Pulse vorliegen, wird schwere Bradykardie mit Atropin oder externer transthorakaler Stimulation behandelt. Orciprenalin kann verwendet werden, um eine angemessene Herzrate zu halten, während ein temporärer Schrittmacher platziert werden. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird in der Regel Orciprenalin verwendet.)

Tachyarrhythmien werden behandelt. Ein Gleichstrom-synchronisierter Schock ist schneller und sicherer bei instabilen Patienten. Unzureichender venöser Rückfluss wird behandelt, indem der Patient in Rückenlage gehalten wird, die Beine angehoben werden und i.v. normale Kochsalzlösung geben wird. Tamponade wird durch Perikardiozentese entlastet. Spannungspneumothorax erfordert das Einsetzen einer Pleurakanüle und Drainage. Anaphylaxie wird mit parenteralem Adrenalin behandelt.

Wenn der Patient mit einer Synkope in die liegende Position mit angehobenen Beinen gebracht wird, endet typischerweise die synkopale Phase, sofern lebensbedrohliche Erkrankungen auszuschließen sind. Falls der Patient sich zu rasch aufsetzt kann die Synkope wieder auftreten; das Aufrechtlagern des Patienten und der Transport des Patienten in der aufrechten Position können die zerebrale Minderperfusion verlängern und die Erholung verhindern.

Die spezifische Behandlung hängt von der Ursache und ihrer Pathophysiologie ab.

Zentrale geriatrische Aspekte

Die häufigste Ursache von Synkopen bei älteren Patienten ist orthostatische Hypotonie aufgrund einer Kombination von Faktoren. Zu den Faktoren gehören starre, non-compliant Arterien, reduziertes Skelettmuskel-Pumpen des venösen Rückflusses durch körperliche Inaktivität und Degeneration der sinoatrialen Knoten und des Reizleitungssystems durch eine fortschreitende strukturelle Herzerkrankung.

Beim älteren Menschen hat die Synkope oft mehr als eine Ursache. Zum Beispiel kann die Kombination aus der Einnahme mehrerer Herz- und Blutdruckmedikamente mit Stehen in einer heißen Kirche während einer langen und emotionalen Messe zu einer Synkope führen, obwohl kein einzelner Faktor die Synkope verursachen könnten.

Wichtige Punkte

  • Synkopen resultieren aus globaler ZNS-Dysfunktion, in der Regel aus einem unzureichenden zerebralen Blutfluss.

  • Die meisten Synkope resultieren aus benignen Ursachen.

  • Einige weniger häufige Ursachen umfassen Herzrhythmusstörungen oder -ausflussobstruktion. Diese sind ernstzunehmend oder potenziell tödlich.

  • Die vasovagale Synkope hat in der Regel einen ersichtlichen Auslöser, Warnzeichen und nur wenige Minuten oder länger von Symptome nach der Besserung.

  • Synkopen aufgrund von Herzrhythmusstörungen treten typischerweise abrupt und mit rascher Erholung auf.

  • Krampfanfälle haben eine verlängerte (z. B. Stunden) Erholungsphase.

  • Wenn eine benigne Ursache nicht klar ist, sollte Autofahren und der Einsatz von Maschinen untersagt sein, bis die Ätiologie bestimmt und behandelt wird - die nächste Manifestation einer unerkannten kardialen Ursache könnte tödlich sein.

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