Die Entscheidung, eine Arrhythmie zu behandeln, hängt von ihren Symptomen und ihrem möglichen Schweregrad ab. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. Im Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Gleichstrom (DC) Kardioversions-Defibrillation, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheter Ablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Ein transthorakaler elektrischer Gleichstrom-(DC-)Schock von ausreichender Stärke depolarisiert das gesamte Myokard und versetzt die gesamten kardialen Zellen kurzfristig in die Refraktärzeit, um die Depolarisation zu wiederholen. Danach gewinnt der schnellste intrinsische Schrittmacher, normalerweise der sinusatriale Knoten, die Kontrolle über den Herzrhythmus zurück. Daher beendet die DC-Kardioversion/-Defibrillation sehr effektiv Tachyarrhythmien, die aus einem Reentry-Mechanismus resultieren. Sie ist jedoch weniger effektiv bei der Durchbrechung von Tachyarrhythmien, die aus einer Automatie resultieren, weil der Rhythmus nach der Depolarisation wahrscheinlich wieder dieselbe Tachyarrhythmie ist. Für Tachyarrhythmien, die nicht Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) sind, muss der Schock mit dem QRS-Komplex synchronisiert werden (sog. Kardioversion), da ein Schock, der in der vulnerablen Phase (nahe des T-Wellen-Maximums) abgegeben wird, ein Kammerflimmern auslösen kann. Bei einem Kammerflimmern ist die QRS-Komplex-synchronisierte Kardioversion weder notwendig noch möglich. Ein Schock, der ohne Synchronisation auf einen QRS-Komplex verabreicht wird, ist eine Defibrillation.
Gleichstrom (DC)-Kardioversion oder Defibrillation kann erfolgen als
Einphasiger Strom
Zweiphasiger Strom
Der einphasige Strom fließt in einer Richtung zwischen den beiden Elektroden. Bei zweiphasigen Geräten kehrt der Strom die Richtung auf einem Teil des Weges durch die Stoßwellenform um.
Die meisten manuellen und automatisierten externen Defibrillatoren (AED) sind aufgrund möglicher Sicherheits- und Wirksamkeitsvorteile biphasisch. In randomisierten Studien mit Patienten unter kontrollierten Bedingungen bei induziertem Kammerflimmern erzielte die Anwendung von biphasischen Wellenformen mit geringerer Energie eine ähnliche Defibrillationseffizienz wie monophasische Wellenformen, was zu einer geringeren Myokardschädigung führen kann (1). Dieser potenzielle Nutzen wurde jedoch in Studien mit Patienten, die in der unkontrollierten Situation eines außerklinischen Herzstillstands entweder eine monophasische oder biphasische Defibrillation erhielten, nicht nachgewiesen (2). Zweiphasige Geräte sind auch kleiner (wodurch sie tragbarer werden).
Verfahren für die DC-Kardioversion
Bei einer elektiven DC-Kardioversion sollte der Patient 6 bis 8 Stunden vor dem Eingriff nüchtern bleiben, um eine Aspiration zu vermeiden. Da das Verfahren Angst auslöst und schmerzhaft ist, ist eine kurze Allgemeinanästhesie oder IV-Analgesie mit Sedierung (z. B. mit Fentanyl und Midazolam) notwendig. Ausrüstung und Personal zur Freihaltung der Atemwege und zur Bereitstellung zusätzlicher Unterstützung müssen, falls erforderlich, vorhanden sein.
Die für die Kardioversion verwendeten Elektroden (Pads oder Paddles) können anteroposterior (entlang der linken Begrenzung des Brustbeins über dem 3. und 4. ICR und unterhalb des linken Schulterblattes) oder anterolateral (zwischen dem Schlüsselbein und dem 2. ICR entlang der rechten Begrenzung des Brustbeins und über dem 5. und 6. ICR im Bereich der Herzspitze) platziert werden. Sobald die Synchronisation mit dem QRS-Komplex auf dem Monitor bestätigt ist, wird der Schock abgegeben.
Der Grad der Stromstärke variiert je nach Art der zu behandelnden Tachyarrhythmie. Die Wirksamkeit von Kardioversion und Defibrillation steigt mit der Verwendung von zweiphasigen Schocks.
Bei der Defibrillation von Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie beträgt das Energieniveau für den ersten Schock bei Erwachsenen
120–200 Joule für zweiphasige Geräte (oder gemäß Herstellerangabe), obwohl viele Anwender die maximale Geräteleistung in dieser Einstellung verwenden
360 Joule für einphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe)
Nachfolgende Schocks erfolgen bei zweiphasigen Geräten auf gleichem oder höherem Energieniveau und bei einphasigen Geräten auf gleichem Niveau.
Bei der synchronisierten Kardioversion von Vorhofflimmern beträgt das Energieniveau für den ersten Schock bei Erwachsenen
120–200 Joule für zweiphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe) (3)
200 Joule für einphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe)
Nachfolgende Stromstöße haben sowohl bei biphasischen als auch bei monophasischen Geräten typischerweise ein höheres Energieniveau.
Eine andere Möglichkeit ist der Gebrauch intrakardialer Elektrodenkatheter. Die DC-Kardioversion/-Defibrillation kann im Rahmen einer Thorakotomie auch direkt am Herzen durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren sind jedoch wesentlich geringere Stromstärken erforderlich.
Komplikationen bei der DC Kardioversion
In der Regel treten nur geringfügige Komplikationen wie SVES, VES oder Muskelschmerzen auf. Insgesamt seltener, jedoch häufiger bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder bei Anwendung mehrerer Schocks, kann die Kardioversion eine Schädigung der Myokardzellen und eine elektromechanische Dissoziation auslösen.
Literatur
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
