Die orthostatische (lageabhängige) Hypotonie geht mit einem exzessiven Blutdruckabfall einher, wenn eine aufrechte Körperhaltung eingenommen wird. Die generell akzeptierte Definition ist ein Abfall von > 20 mmHg systolisch, > 10 mmHg diatolisch oder beides. Symptome von Blässe, Schwindel, Benommenheit, Verwirrtheit oder Verschwommensehen entstehen innerhalb von Sekunden bis zu ein paar Minuten im Stehen und bessern sich rapide beim Hinlegen. Einige Patienten erleben Stürze, eine Synkope Synkope Eine Synkope ist ein plötzlicher, kurzzeitiger Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Haltungstonus, gefolgt von einer spontanen Erholung. Der Patient ist bewegungslos und schwach und hat... Erfahren Sie mehr oder selten sogar generalisierte Krampfanfälle Anfallserkrankungen Ein Krampfanfall ist eine pathologische, unregulierte elektrische Entladung, die in der grauen Substanz der Großhirnrinde entsteht und die normale Hirnfunktion zeitweilig unterbricht. Ein Krampfanfall... Erfahren Sie mehr . Körperliche Anstrengung oder ein schweres Essen können die Symptome verstärken. Die meisten anderen assoziierten Symptome und Beschwerden stehen mit der Ursache in Verbindung.
Die orthostatische Hypotonie ist das Erscheinungsbild einer pathologischen Blutdruckregulation aufgrund verschiedener Bedingungen, aber keine spezifische Krankheit. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Störungen der posturalen hämodynamischen Kontrolle das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Gesamtmortalität erhöhen.
Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS)
Das POTS (auch posturale autonome Tachykardie oder chronische idiopathische orthostatische Intoleranz genannt) ist ein Syndrom der orthostatischen Intoleranz bei jüngeren Patienten. POTS ist definiert durch einen Herzschlag von ≥ 120 Schläge/Minute oder eine Erhöhung von ≥ 30 Schlägen/Minute, wenn sich ein Patient von der Rückenlage in eine stehende Position bewegt. Verschiedene Symptome (z. B. Müdigkeit, Schwindel, Belastungsintoleranz, kognitive Störungen) und Tachykardie treten nach dem Stehen auf. Allerdings sinkt der Blutdruck nur gering oder überhaupt nicht ab. Die Ursache für die Symptome ist unklar.
Pathophysiologie der orthostatischen Hypotonie
Normalerweise führt die Schwerkraft beim plötzlichen Stehen dazu, dass sich Blut (½–1 l) in dem Venen der Beine und im Körperstamm ansammelt. Der nachfolgende vorübergehende Abfall des venösen Rückflusses senkt das Herzzeitvolumen und damit den Blutdruck. Als Reaktion darauf aktivieren Barorezeptoren im Aortenbogen und im Karotissinus autonome Reflexe, um den Blutdruck schnell wieder normal zu machen. Das sympathische Nervensystem steigert die Herzfrequenz und die Kontraktilität und erhöht den Vasomotorentonus der Kapazitanzgefäße. Parallel dazu steigert die Hemmung des Parasympathikus (vagal) die Herzfrequenz. Bei den meisten Menschen sind die Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz im Stehen minimal und vorübergehend und es treten keine Symptome auf.
Bei längerem Stehen führen die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und die Vasopressin-antidiuretisches Hormon-Sekretion zu Natrium- und Wasserretention und erhöhen damit das zirkulierende Blutvolumen.
Ätiologie der orthostatischen Hypotonie
Die homöostatischen Mechanismen können unzureichend sein, um den niedrigen Blutdruck auszugleichen, wenn afferente, zentrale oder efferente Anteile des autonomen Reflexes durch Krankheiten oder Medikamente gestört sind, wenn die myokardiale Kontraktilität oder die Gefäßreagibilität erniedrigt sind, wenn eine Hypovolämie vorhanden ist und wenn die hormonalen Antworten fehlerhaft sind (siehe Tabelle Ursachen der orthostatischen Hypotonie Ursachen der orthostatischen Hypotonie ).
Die Ursachen unterscheiden sich in Abhängigkeit davon, ob die Symptome akut oder chronisch sind.
Zu den häufigsten Ursachen der akuten orthostatischen Hypotonie gehören
Arzneimittel
Ausgedehnte Bettruhe
Zu den häufigsten Ursachen der chronischen orthostatischen Hypotonie gehören
Altersbedingte Veränderungen in der Blutdruckregulierung
Arzneimittel
Autonome Dysfunktion
Die postprandiale orthostatische Hypotonie ist ebenfalls häufig. Sie kann durch die Insulinantwort bei kohlenhydratreichem Essen und Blutansammlung im Gastrointestinaltrakt hervorgerufen werden. Dieser Zustand wird durch Alkoholkonsum verschlechtert.
Bewertung der orthostatischen Hypotonie
Eine orthostatische Hypotonie wird diagnostiziert, wenn der systolische Blutdruck um ≥ 20 mmHg oder der diastolische Blutdruck innerhalb von 3 Minuten nach dem Stehenlassen um ≥ 10 mmHg abfällt. Nach der Diagnose der orthostatischen Hypotonie muss eine Ursache gesucht werden.
Anamnese
Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollten die Dauer und den Schweregrad (z. B. ob sie mit Synkopen oder Stürzen assoziiert ist) der Symptome zu identifizieren. Der Patient wird über bekannte Auslöser (z. B. Medikamente, Bettruhe, Flüssigkeitsverlust) und die Beziehung der Symptome zu den Mahlzeiten gefragt.
Die Beurteilung der Symptome sucht nach Symptomen der verursachenden Erkrankung, vor allem Symptome autonomer Insuffizienz wie etwa Visusstörung (aufgrund von Mydriasis und Verlust der Akkommodation), Inkontinenz oder Harnverhaltung, Obstipation, Hitzeintoleranz (aufgrund einer gestörten Schweißbildung) und erektiler Dysfunktion. Weitere wichtige Symptome umfassen Tremor, Rigidität und Schwierigkeiten beim Gehen (Parkinson-Krankheit M. Parkinson M. Parkinson ist eine langsam fortschreitende degenerative Erkrankung, charakterisiert durch Ruhetremor, Rigor (Steifigkeit), langsame und verminderte Bewegungen (Bradykinesie) und eventuell... Erfahren Sie mehr , Multisystematrophie Multisystematrophie (MSA) Die Multisystematrophie (MSA) ist eine progrendiente neurodegenerative Störung, die eine Dysfunktion der Pyramidenbahn, des Kleinhirns und des autonomen Nervensystems verursacht. Sie umfasst... Erfahren Sie mehr ), Schwäche und Müdigkeit (Nebenniereninsuffizienz Morbus Addison Der Morbus Addison ist eine schleichende, fortschreitende Unterfunktion der Nebennierenrinde. Er verursacht charakteristische Symptome wie Hypotension, Hyperpigmentierung und kann zu einer adrenergen... Erfahren Sie mehr , Anämie) und schwarzer, teeriger Stuhl (gastrointestinale Blutung). Andere Symptome einer neurologischen und kardiovaskulären Erkrankung und von Krebs werden notiert.
Die Krankheitsvorgeschichte sollte bekannte potenzielle Ursachen wie Diabetes, Parkinson-Krankheit und Krebs (d. h. ein paraneoplastisches Syndrom verursachend) identifizieren. Das Arzneiprofil sollte auf auslösende verschreibungspflichtige Medikamente überprüft werden (siehe Tabelle Ursachen der orthostatischen Hypotonie Ursachen der orthostatischen Hypotonie ), insbesondere Antihypertensiva und Nitrate. Eine Familiengeschichte orthostatischer Symptome legt eine mögliche familiäre Dysautonomie nahe.
Körperliche Untersuchung
Es werden Blutdruck und Herzfrequenz nach 5 Minuten im Liegen und 1 und 3 Minuten nach dem Hinstehen gemessen. Patienten, die nicht in der Lage sind, zu stehen, können in aufrechter Sitzhaltung untersucht werden. Eine Hypotonie ohne kompensatorischen Anstieg der Herzfrequenz (< 10 Schläge/min) deutet eine autonome Beeinträchtigung an. Markante Zuwächse (auf > 100 Schläge/min oder um > 30 Schläge/min) legen Hypovolämie oder, wenn sich die Symptome ohne Hypotonie entwickeln, POTS nahe.
Die Haut und die Schleimhäute werden auf Anzeichen von Dehydration und Pigmentveränderungen untersucht, die für die Addison-Krankheit Morbus Addison Der Morbus Addison ist eine schleichende, fortschreitende Unterfunktion der Nebennierenrinde. Er verursacht charakteristische Symptome wie Hypotension, Hyperpigmentierung und kann zu einer adrenergen... Erfahren Sie mehr suggestiv sind (z. B. hyperpigmentierte Bereiche, Vitiligo).
Der Umfang der körperlichen Untersuchung richtet sich nach dem klinischen Verdacht. Eine rektale Untersuchung wird durchgeführt, um nach gastrointestinalen Blutungen zu suchen.
Bei einer eingehenden neurologischen Untersuchung sollte auch eine periphere Neuropathie festgestellt werden (z. B. Anomalien der Kraft, der Empfindung und der tiefen Sehnenreflexe).
Warnzeichen
Bestimmte Befunde deuten auf eine ernstzunehmendere Ätiologie hin:
Blutiger oder Häm-positiver Stuhl
Anormale neurologische Untersuchung
Interpretation der Befunde
Bei Patienten mit akuten Symptomen sind die häufigsten Ursachen - Medikamente, Bettruhe und Volumenverlust - oft klinisch augenscheinlich.
Bei Patienten mit chronischen Symptomen ist es ein wichtiges Ziel, jede neurologische Störung zu erkennen, die autonome Dysfunktion verursacht. Patienten mit Bewegungsstörungen können Parkinson-Krankheit M. Parkinson M. Parkinson ist eine langsam fortschreitende degenerative Erkrankung, charakterisiert durch Ruhetremor, Rigor (Steifigkeit), langsame und verminderte Bewegungen (Bradykinesie) und eventuell... Erfahren Sie mehr oder Multisystematrophie Multisystematrophie (MSA) Die Multisystematrophie (MSA) ist eine progrendiente neurodegenerative Störung, die eine Dysfunktion der Pyramidenbahn, des Kleinhirns und des autonomen Nervensystems verursacht. Sie umfasst... Erfahren Sie mehr haben. Patienten mit Befunden einer peripheren Neuropathie können eine erkennbare Ursache (z. B. Diabetes Diabetische Neuropathie Bei Patienten mit Diabetes mellitus führen jahrelange, schlecht kontrollierte Hyperglykämie zu multiplen, vor allem vaskulären Komplikationen, die kleine Gefäße (mikrovaskulär), große Gefäße... Erfahren Sie mehr , Alkoholismus) haben, aber ein paraneoplastisches Syndrom Paraneoplastische Syndrome Als paraneoplastische Syndrome werden Symptome bezeichnet, die nicht lokal durch den Tumor oder seine Metastasen verursacht sind. Die Pathogenese ist unklar, jedoch entstehen diese Symptome... Erfahren Sie mehr durch einen okkulten Krebs und Amyloidose Amyloidosen Amyloidosen sind eine Gruppe unterschiedlicher Krankheiten, denen die extrazelluläre Ablagerung nichtlöslicher Fibrillen, die aus falsch aggregierten Proteinen bestehen, gemein ist. Diese Proteine... Erfahren Sie mehr müssen in Erwägung gezogen werden. Patienten, die nur periphere autonome Symptome haben, können ein rein autonomes Versagen haben Isolierte autonome Insuffizienz Die isolierte autonome Insuffizienz entsteht durch den Verlust von Neuronen in autonomen Ganglien, was eine orthostatische Hypotonie und andere autonome Symptome hervorruft. (Siehe auch Übersicht... Erfahren Sie mehr .
Tests
EKG, Serum-Elektrolyte, Kreatinin und Glukose werden regelmäßig überprüft. Allerdings sind diese und andere Untersuchungen nur von geringem Nutzen, wenn keine spezifischen Symptome dafür sprechen.
Die Dosierung eines unter Verdacht stehenden Medikaments kann reduziert werden oder das Medikament beendet werden, um die ursächliche Bedeutung des Medikaments zu bestätigen.
Ein Kipptischversuch Kipptischversuch Der Kipptischversuch wird verwendet, um Synkope zu bewerten bei Jüngere, bei scheinbar gesunde Personen Ältere Patienten, wenn Herz-und andere Untersuchungen nicht eine Diagnose zur Verfügung... Erfahren Sie mehr kann durchgeführt werden, wenn eine autonome Dysfunktion vermutet wird. Er liefert konsistentere Ergebnisse als die Bestimmung des Blutdrucks im Liegen und in aufrechter Position und schließt die Zunahme des venösen Rückflusses durch die Anspannung der Beinmuskulatur aus. Der Patient kann für 30–45 Minuten zur Blutdruckmessung in aufrechter Position bleiben.
Patienten mit autonomen Symptomen und Beschwerden benötigen eine weitere Abklärung in Bezug auf Diabetes Diagnose Der Diabetes mellitus beruht auf einer Störung der Insulinsekretion und/oder auf einer peripheren Insulinresistenz unterschiedlichen Ausmaßes, die zur Hyperglykämie führen. Die Frühsymptome... Erfahren Sie mehr mellitus, Parkinson-Krankheit Diagnose M. Parkinson ist eine langsam fortschreitende degenerative Erkrankung, charakterisiert durch Ruhetremor, Rigor (Steifigkeit), langsame und verminderte Bewegungen (Bradykinesie) und eventuell... Erfahren Sie mehr und möglicherweise eine Multisystematrophie Diagnose Die Multisystematrophie (MSA) ist eine progrendiente neurodegenerative Störung, die eine Dysfunktion der Pyramidenbahn, des Kleinhirns und des autonomen Nervensystems verursacht. Sie umfasst... Erfahren Sie mehr und ein reines autonomes Versagen Diagnose Die isolierte autonome Insuffizienz entsteht durch den Verlust von Neuronen in autonomen Ganglien, was eine orthostatische Hypotonie und andere autonome Symptome hervorruft. (Siehe auch Übersicht... Erfahren Sie mehr . Tests auf reines autonomes Versagen können Messungen von Plasma- Norepinephrin oder -Vasopressin (ADH) erfordern, mit dem Patienten auf dem Rücken liegend und aufrecht.
Die autonome Funktion kann auch mit einer Herzüberwachung an der Bettseite ausgewertet werden, auch wenn dieser Test nicht oft durchgeführt wird. Wenn das autonome System intakt ist, erhöht sich die Herzfrequenz bei der Inspiration. Das Herz wird überwacht, während der Patient langsam und tief atmet (ungefähr 5 Sekunden Einatmung und 7 Sekunden Ausatmung) für 1 Minute. Das längste RR-Intervall zwischen den Herzschlägen während der Exspiration ist normalerweise mindestens 1,15-mal so lang wie das kleinste RR-Intervall während der Inspiration. Ein kürzeres Intervall spricht für eine autonome Dysfunktion, aber diese Reaktion auf die Inspiration kann mit dem Alter abnehmen. Eine ähnliche Variation des RR-Intervalls sollte zwischen der Ruhebedingung und einem 10–15 Sekunden langen Valsalva-Manöver vorhanden sein.
Behandlung der orthostatischen Hypotonie
Nichtmedikamentöse Behandlung
Patienten, die eine langandauernde Bettruhe benötigen, sollten täglich aufsitzen und wenn möglich im Bett trainieren. Die Patienten sollten sich langsam aus der liegenden oder sitzenden Position erheben, ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen, den Alkoholkonsum begrenzen oder vermeiden und wenn durchführbar auch regelmäßig trainieren. Regelmäßiges Training moderater Intensität fördert den allgemeinen Gefäßtonus und reduziert das venöse Pooling. Ältere Patienten sollten langes Stehen vermeiden. Schlafen mit erhöhtem Kopfteil kann die Symptome durch Förderung der Natriumretention erleichtern und die nächtliche Diurese reduzieren.
Eine postprandiale Hypotonie kann häufig durch Reduzieren der Größe und des Kohlenhydratanteils der Mahlzeiten, durch Einschränken der Alkoholaufnahme und durch Vermeiden plötzlichen Aufstehens verhindert werden.
Taillenhoch angepasste elastische Hosen können den venösen Rückfluss, das HZV und den Blutdruck nach dem Hinstehen erhöhen. In schweren Fällen können aufblasbare, fliegeranzugähnliche Antischwerkraftanzüge, die allerdings häufig schlecht toleriert werden, notwendig sein, um eine adäquate Bein- und Abdomengegenpulsation herbeizuführen.
Eine Erhöhung der Natrium und Wasseraufnahme kann das intravasale Volumen vergrößern und die Symptome abschwächen. Besteht keine Herzinsuffizienz oder Hypertonie, kann die Natriumaufnahme um 6–10 g gegenüber täglich durch freizügiges Salzen oder durch Einnahme von Natriumchloridtabletten erhöht werden. Dieses Vorgehen kann zu Herzinsuffizienz führen, speziell bei älteren Patienten und bei Patienten mit eingeschränkter Myokardfunktion. Die Entstehung abhängiger Ödeme ohne Herzinsuffizienz spricht nicht gegen das Fortführen dieses Ansatzes.
Medikamentöse Behandlung
Fludrokortison, ein Mineralocorticoid, verursacht eine Natriumretention, die das Plasmavolumen vergrößert und häufig die Symptome abmildert; diese aber ist nur effektiv, wenn die Natriumaufnahme adäquat ist. Die Dosierung liegt bei 0,1 mg p.o. zur Schlafzeit, wöchentlich erhöht bis auf 1 mg oder bis periphere Ödeme entstehen. Dieses Medikament kann auch die periphere Vasokonstriktorantwort auf eine sympathische Stimulation verbessern. Es können eine Hypertonie im Liegen, Herzinsuffizienz und Hypokalämie entstehen. Eine Kaliumsupplementation kann erforderlich sein.
Midodrin, ein peripherer Alpha-Agonist, der sowohl ein arterieller als auch ein venöser Konstriktor ist, ist häufig wirksam. Die Dosierung beträgt 2,5–10 mg p.o. 3-mal täglich. Nebenwirkungen schließen Parästhesien und Juckreiz (wahrscheinlich sekundär zur Haarwurzelerektion) ein. Dieses Medikament wird nicht bei Patienten mit einer koronare Herzkrankheit oder einer peripheren arterieller Verschlusskrankheit empfohlen.
NSARs (z. B. Indometacin 25–50 mg p.o. 3-mal täglich) können die prostaglandininduzierte Vasodilation durch Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes verhindern. Nichtsteroidale Antiphlogistika können jedoch auch gastrointestinale Symptome und unerwünschte Vasopressorreaktionen (berichtet bei gleichzeitiger Einnahme von Indometacin and sympathomimetischen Medikamenten) hervorrufen.
Droxidopa, eine Noradrenalinvorstufe, kann sich günstig auf die autonome Dysfunktion auswirken.
Propranolol oder ein anderer Betablocker können den günstigen Effekt der Natrium- oder Mineralocorticoidtherapie unterstützen. Eine Betablockade mit Propranolol führt zu alpha-adrenerger peripherer Vasokonstriktion ohne Gegenreaktion und damit wird die Vasodilatation verhindert, die bei einigen Patienten im Stehen auftritt.
Pyridostigmin und Octreotid waren in kleinen klinischen Studien wirksam.
Grundlagen der Geriatrie: Orthostatische Hypotonie
Eine orthostatische Hypotonie tritt bei etwa 20% der älteren Menschen auf. Sie ist häufiger bei denjenigen mit Begleitkrankheiten, speziell bei Hypertonie und bei Patienten in Langzeitpflege. Viele Stürze können durch eine unbemerkte orthostatische Hypotonie entstehen.
Die erhöhte Inzidenz bei älteren Patienten entsteht aufgrund einer verminderten Ansprechbarkeit der Barorezeptoren zusammen mit einer verminderten arteriellen Compliance. Die verminderte Ansprechbarkeit der Barorezeptoren führt zu einer verzögerten Kreislaufreaktion und einer peripheren Vasokonstriktion beim Aufstehen. Paradoxerweise kann der Hochdruck zur schlechten Ansprechbarkeit der Barorezeptoren beitragen und die Anfälligkeit bei orthostatischer Hypotonie erhöhen. Älteren Menschen haben auch einen geringeren Parasympathikotonus im Ruhezustand, sodass Kreislaufreaktion aufgrund des Vagusreflexentzuges verringert ist.
Wichtige Punkte
Orthostatische Hypotonie umfasst typischerweise Volumenmangel oder autonome Dysfunktion.
Ein gewisses Ausmaß an autonomer Dysfunktion ist bei älteren Patienten häufig, aber eine neurologische Erkrankung muss ausgeschlossen werden.
In manchen Fällen wird ein Kipptischversuch durchgeführt.
Die Behandlung beinhaltet physikalische Maßnahmen zur Reduktion des venösen Poolings, erhöhte Natriumaufnahme und manchmal Fludrokortison oder Midodrin.
Weitere Informationen
Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al: Orthostatic hypotension: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(11):1294–1309, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.079