Die Multisystematrophie (MSA) ist eine progressive neurodegenerative Erkrankung, die pyramidale, zerebelläre und autonome Dysfunktionen verursacht. Symptome sind orthostatische Hypotonie, Harnverhalt, Obstipation, Ataxie, Parkinsonismus und posturale Instabilität. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden und wird durch Untersuchungen wie bildgebende Verfahren unterstützt. Die Behandlung erfolgt symptomatisch (z. B. wird orthostatische Hypotonie mit Volumenexpansion, Kompressionskleidung und vasokonstriktorischen Medikamenten behandelt).
(Siehe auch Übersicht über das autonome Nervensystem.)
Die Multisystematrophie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter ist 53 Jahre; nach Auftreten der Symptome leben die Patienten etwa 10 Jahre (1, 2, 3).
Es gibt 2 Arten der multiplen Systematrophie (MSA); die Typen basieren auf den Anfangssymptomen, die vorherrschen:
MSA-C: Gekennzeichnet durch zerebelläre Ataxie und posturale Instabilität (zerebelläre Dysfunktion)
MSA-P: Ähnlich wie bei der Parkinson-Krankheit, jedoch häufig ohne Zittern und häufig nicht ansprechend auf Levodopa (Parkinson-Symptome)
Bei beiden Typen handelt es sich um eine Funktionsstörung des autonomen Nervensystems. Obwohl die Multisystematrophie (MSA) als eine Typvariante beginnt, entwickeln sich häufig Symptome des anderen Typs. Nach etwa 5 Jahren sind die Symptome tendenziell ähnlich, unabhängig davon, welche Erkrankung sich zuerst entwickelt hat.
Allgemeine Literatur
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
3. Wenning GK, Geser F, Krismer F, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013;12(3):264-274. doi:10.1016/S1474-4422(12)70327-7
Ätiologie der Multisystematrophie
Die Ätiologie der Multisystematrophie (MSA) ist ungeklärt, jedoch kommt es zur neuronalen Degeneration in mehreren Hirnregionen. Das Ausmaß und die Lokalisation der Zellschädigung bestimmen die initialen Symptome. Ein typischer Befund sind zytoplasmatische Einschlusskörperchen in der Oliogodendroglia, die Alpha-Synuklein enthalten. Synuklein ist ein neuronales und gliales Zellprotein, das zu unlöslichen Fibrillen aggregieren und Lewy-Körperchen oder gliale zytoplasmatische Einschlüsse bilden kann.
Multiple Systematrophie ist eine Synukleinopathie (durch Synukleinablagerung); Synuklein kann auch bei Patienten mit Parkinson, reinem autonomen Versagen oder Demenz mit Lewy-Körperchen akkumulieren.
Symptome und Beschwerden der Multisystematrophie
Die Anfangssymptome einer multiplen Systematrophie variieren, beinhalten aber eine Kombination aus:
Parkinsonismus, teilweise oder gar nicht auf Levodopa ansprechend
Zerebelläre Ataxie
Symptome aufgrund autonomer Insuffizienz
Parkinson-Symptome
Parkinson-Symptome überwiegen bei MSA-P (früher als striatonigrale Degeneration bezeichnet). Dazu gehören Rigor, Bradykinesie, posturale Instabilität und ruckartiger Haltetremor. Eine hochtonige, angestrengte Dysarthrie ist häufig.
Im Gegensatz zur Parkinson-Krankheit verursacht die Multisystematrophie (MSA) typischerweise keinen Ruhetremor oder schwere Dyskinesien, und die Symptome sprechen nur schlecht und vorübergehend auf Levodopa an.
Zerebelläre Störungen
Zerebelläre Störungen dominieren bei MSA-C (früher als olivopontozerebelläre Atrophie bezeichnet). Sie umfassen Ataxie, Dysmetrie, Dysdiadochokinese (Schwierigkeiten, schnell alternierende Bewegungen durchzuführen), schlechte Koordinationsleistungen und abnorme Augenbewegungen.
Autonome Symptome
Typischerweise verursacht die autonome Insuffizienz eine orthostatische Hypotonie (symptomatischer Blutdruckabfall beim Aufstehen, häufig mit Synkopen), Harnverhalt, Harninkontinenz, Verstopfung, sowie sexuelle Funktionsstörungen, einschließlich erektiler Dysfunktion beim Mann.
Weitere autonome Symptome, die früh oder spät auftreten können, sind vermindertes Schwitzen, Schwierigkeiten beim Atmen und Schlucken und Stuhlinkontinenz.
Rapid Eye Movement (REM) Schlafverhaltensstörung (z. B. Ausleben von Träumen durch Sprache oder Skelettmuskelbewegungen während des REM-Schlafs), Atemgeräusche und Schlafapnoe sind häufig. Die Patienten sind sich der schlafbezogenen Symptome oft nicht bewusst.
Patienten können unter nächtlicher Polyurie leiden; dazu beitragende Faktoren können ein zirkadianer Abfall von ArgininVasopressin, Hypertonie in Rückenlage und Behandlungen zur Erhöhung des Blutvolumens sein.
Diagnose der Multisystematrophie
Anamnese und körperliche Untersuchung zur Bestätigung einer autonomen Insuffizienz sowie Parkinsonismus oder zerebelläre Symptome, die schlecht auf Levodopa ansprechen
MRT des Gehirns und möglicherweise des Rückenmarks
Autonome Tests
Die Diagnose einer Multisystematrophie wird klinisch vermutet, basierend auf der Kombination von autonomer Insuffizienz und Parkinsonismus- oder zerebellären Symptomen (1). Ähnliche Symptome können von M. Parkinson, der Demenz mit Lewy-Körperchen, einer reinen autonomen Dysregulation, autonomen Neuropathien, einer progressiven supranukleären Blickparese, multiplen zerebralen Infarkten oder arzneimittelinduziertem Parkinsonismus herrühren.
Kein diagnostischer Test ist eindeutig, aber einige (z. B. MRT, nuklearmedizinische Bildgebung mit 123I-Metaiodobenzylguanidin [MIBG], autonome Tests) stützen den klinischen V. a. Multisystematrophie–z. B. wenn
die MRT charakteristische Veränderungen in Mittelhirn, Pons oder Kleinhirn aufweist.
MIBG-Scans zeigen eine intakte Innervation des Herzens (da die Läsion bei multipler Systematrophie präganglionär ist)
autonome Tests ein generalisiertes Versagen autonomer Funktionen ergeben.
Die Untersuchung von Gewebe oder Flüssigkeit auf Biomarker ist mit einer multiplen Systematrophie vereinbar.
Diagnosehinweis
1. Wenning GK, Stankovic I, Vignatelli L, et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37(6):1131-1148. doi:10.1002/mds.29005
Behandlung der Multisystematrophie
Unterstützende Therapie
Es existiert keine spezifische Behandlung für multiple Systematrophie, jedoch können die Symptome wie folgt behandelt werden (1):
Orthostatische Hypotonie: Volumenexpansion, Vasopressoren und Kompressionsbekleidung werden verwendet. Die Erhöhung des Bettoberteils um 10 cm reduziert die nächtliche Polyurie und die Hypertonie im Liegen und kann die morgendliche orthostatische Hypotonie reduzieren. Manchmal wird Fludrokortison und / oder Alpha-Adrenorezeptor-Stimulation mit Midodrin verabreicht, aber Midodrin kann den Blutdruck in Rückenlage erhöhen und eine Hypertonie in Rückenlage verursachen. Droxidopa, ein Medikament, das zu Noradrenalin verstoffwechselt wird, kann ebenfalls verwendet werden. Es hat eine längere Wirkungsdauer als Midodrin. Pyridostigmin erhöht den Acetylcholinspiegel, von dem man annimmt, dass er den Verkehr durch die autonomen Ganglien erhöht, was dazu beitragen kann, den Blutdruck zu stabilisieren, ohne Bluthochdruck in Rückenlage zu verursachen, und es kann in Verbindung mit anderen Medikamenten eingesetzt werden.
Parkinsonismus:Levodopa/Carbidopa kann zur Linderung von Rigidität und anderen Parkinson-Symptomen ausprobiert werden, kann jedoch unwirksam sein oder nur einen geringen Nutzen bringen und Dyskinesien verursachen.
Harninkontinenz: Wenn die Ursache eine Detrusorhyperreflexie ist, können Oxybutynin oder Tolterodin verwendet werden, aber beide können die orthostatische Hypotonie signifikant verschlimmern. Tamsulosin kann bei Harndrang wirksam sein, verschlimmert aber die orthostatische Hypotonie. Alternativ kann der Beta-3-Adrenorezeptor-Agonist Mirabegron verwendet werden, der die orthostatische Hypotonie nicht verschlimmert.
Vermindertes Schwitzen: Bei vermindertem oder fehlendem Schwitzen wird den Patienten geraten, warme Umgebungen und eine Überhitzung des Körpers zu vermeiden.
Harnverhalt: Viele Patientinnen und Patienten müssen ihre Blase selbst katheterisieren oder benötigen einen transurethralen Dauerkatheter oder einen suprapubischen Katheter. Manchmal werden Arzneimittel eingesetzt, die eine Blasenkontraktion induzieren (z. B. Bethanechol).
Obstipation: Eine ballaststoffreiche Ernährung und Substanzen, die den Stuhl weicher machen, können angewendet werden; in Fällen, in denen dies nicht wirkt, können Einläufe notwendig werden.
Erektile Dysfunktion: Medikamente wie Sildenafil oder Tadalafil können verwendet werden, aber diese Medikamente können die orthostatische Hypotonie verschlimmern.
Die Patienten benötigen eine unterstützende Therapie und können von einer multidisziplinären Betreuung profitieren; Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie sind unerlässlich. Palliativmediziner können bei der unterstützenden Versorgung hilfreich sein und Patienten bei der Erstellung von Patientenverfügungen anleiten, wenn die Erkrankung fortschreitet. Viele Menschen sind innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der Symptome an einen Rollstuhl gebunden oder anderweitig schwer behindert. Die Erkrankung führt etwa 10 Jahre nach Symptombeginn zum Tod (2).
Literatur zur Behandlung
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
Wichtige Punkte
Die Multisystematrophie (MSA) kann Parkinson-Symptome, zerebelläre Störungen und autonome Funktionsstörungen in unterschiedlichem Schweregrad umfassen.
Die Diagnose basiert auf klinischen, autonomen und MRT-Befunden, jedoch erwägen Sie die Parkinson-Krankheit, die Demenz mit Lewy-Körperchen, die reine autonome Insuffizienz, autonome Neuropathien, die progressive supranukleäre Blickparese, zerebrovaskuläre Erkrankungen und den medikamenteninduzierten Parkinsonismus, die ähnliche Symptome verursachen können.
Verwenden Sie Behandlungen, die für die bestehenden Symptome spezifisch sind.
