Ein primärer Hyperaldosteronismus ist eine erhöhte autonome Aldosteronproduktion in der Nebennierenrinde, welche durch eine Hyperplasie, ein Adenom oder ein Karzinom verursacht sein kann. Symptome sind eine periodische Schwäche, erhöhter Blutdruck und eine Hypokalämie. Die Diagnostik beinhaltet die Messung von Plasma-Aldosteronwerten und die Plasmareninaktivität. Die Therapie ist abhängig von der Ursache. Ein Tumor wird, falls möglich, entfernt. Bei einer Hyperplasie können Spironolacton oder verwandte Substanzen den Blutdruck normalisieren und andere Beschwerden therapieren.
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Aldosteron ist das potenteste Mineralokortikoid, das in den Nebennieren produziert wird. Es verursacht eine Natriumretention und einen Kaliumverlust. In den Nieren ist Aldosteron verantwortlich für den Natriumtransfer vom Lumen der distalen Tubuli in die tubulären Zellen. Dies erfolgt im Austausch gegen Kalium und Wasserstoff. Dieselben Effekte hat es in den Speicheldrüsen, den Schweißdrüsen, den Zellen der intestinalen Mukosa und beim Austausch zwischen der intrazellulären Flüssigkeit und der extrazellulären Flüssigkeit (ECF.)
Die Aldosteronsekretion wird vorwiegend durch das Renin-Angiotensin-System und in geringerem Ausmaß durch das adrenocorticotrope Hormon (ACTH) reguliert. Renin, ein proteolytisches Enzym, wird in den juxtaglomerulären Zellen der Nieren gespeichert. Eine Verminderung des Blutvolumens und des Flusses in den afferenten renalen Arteriolen oder Hyponaträmie verursacht eine Reninausschüttung. Renin transformiert Angiotensinogen aus der Leber in Angiotensin I, das durch Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird, was wiederum die Sekretion von Aldosteron verursacht; Renin hat auch eine pressorische Aktivität, das wiederum die Sekretion von Aldosteron verursacht; Renin hat auch eine pressorische Aktivität. Natrium- und Wasserretention infolge erhöhter Aldosteronsekretion erhöhen das Blutvolumen und erniedrigen die Reninsekretion.
Primärer Aldosteronismus wird verursacht durch
Nebennierenadenom, meist einseitig, der Glomerulosazellen der Nebennierenrinde
Karzinom oder Hyperplasie der Nebenniere (selten)
Adenome bei Kindern sind eine Seltenheit, doch tritt primärer Aldosteronismus gelegentlich bei kindlichen adrenalen Karzinomen oder Hyperplasien auf.
Bei der adrenalen Hyperplasie, die bei älteren Männern häufiger auftritt, sind beide Nebennieren überaktiv und es liegt kein Adenom vor. Das Krankheitsbild kann auch bei bestimmten Formen der kongenitalen Nebennierenhyperplasie (bei der andere Mineralokortikoide erhöht sind) und dem dominant vererbten, durch Dexamethason hemmbaren Hyperaldosteronismus auftreten.
Kleine aldosteronsezernierende Adenome werden zunehmend als Ursache für primäre Hypertonie erkannt, selbst wenn die Serumkaliumwerte normal sind.
Symptome und Beschwerden des primären Aldosteronismus
Es können eine Hypernatriämie, eine Hypervolämie und eine hypokaliämische Alkalose als Spätsymptome auftreten. Dies kann episodische Schwäche, Parästhesien, transiente Lähmungen und eine Tetanie verursachen. Eine diastolische Hypertonie und eine hypokaliämische Nephropathie mit Polyurie und Polydipsie sind häufig. In vielen Fällen ist die einzige Manifestation eine milde bis moderate Hypertonie. Das Auftreten von Ödemen ist ungewöhnlich.
Diagnose des primären Aldosteronismus
Elektrolyte
Plasmaaldosteron
Plasma-Renin-Aktivität (PRA)
Bildgebendes Verfahren an den Nebennieren
Bilaterale Katheterisierung der adrenalen Venen (für Kortisol- und Aldosteronspiegel)
Das Auftreten einer Hypertonie und Hypokaliämie kann einen Hinweis auf ein Conn-Syndrom darstellen. Die initialen Laboruntersuchungen bestehen aus der Bestimmung der Plasmaaldosteronspiegel und der Plasmareninaktivität (PRA). Idealerweise werden diese Bestimmungen durchgeführt, nachdem der Patient Medikamente, die das Renin-Angiotensin-System beeinflussen (z. B. Thiaziddiuretika, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer, Angiotensin II-Rezeptorblocker, Betablocker) für 4–6 Wochen abgesetzt hat. Die Plasmareninaktivität wird normalerweise am Morgen beim liegenden Patienten bestimmt. Patienten mit einem primären Hyperaldosteronismus haben typischerweise Plasmaaldosteronwerte > 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) und niedrige Werte für die Plasmareninaktivität, mit einem Verhältnis von Plasmaaldosteron- (in ng/dl) zur PRA (in ng/ml/h) von > 20.
Niedrige Werte für die Plasmareninaktivität und Aldosteron weisen auf einen nicht durch Aldosteron verursachten Mineralokortikoidexzess hin (z. B. durch starken Lakritzkonsum, Cushing-Syndrom oder ein Liddle-Syndrom). Hohe Spiegel sowohl der Plasmareninaktivität als auch von Aldosteron sprechen für einen sekundären Hyperaldosteronismus. Die Hauptunterschiede zwischen primärem und sekundärem Aldosteronismus sind in der Tabelle Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem Aldosteronismus aufgeführt. Bei Kindern unterscheidet sich das Bartter-Syndrom vom primären Hyperaldosteronismus durch das Fehlen von Bluthochdruck und einer deutlichen Erhöhung der PRA; bei Erwachsenen gibt es ein ähnliches, milderes Syndrom, das Gitelman-Syndrom.
Patienten mit klinischen Befunden, die einen primären Hyperaldosteronismus wahrscheinlich werden lassen, sollten eine CT oder MRT erhalten, um zu bestimmen, ob ein Adenom oder eine Hyperplasie ursächlich sind. Jedoch sind bildgebende Verfahren relativ unempfindlich und die meisten Patienten benötigen eine beidseitige Katheterisierung der adrenalen Venen mit nachfolgender Messung der Kortisol- und Aldosteronspiegel, um zu klären, ob der Aldosteronexzess einseitig (wie bei Tumoren) oder beidseitig (wie bei der Hyperplasie) auftritt. Es ist möglich, dass in Zukunft PET-Radionuklid-Bildgebung mit radioaktiv markiertem Metomidat hilfreich sein kann, aber dies ist noch nicht in der klinischen Routine.
Primärer Hyperaldosteronismus
Chirurgische Entfernung von Tumoren
Spironolacton oder Eplerenon bei Hyperplasie
Tumoren sollten laparoskopisch entfernt werden. Nach der Entfernung eines Adenoms, normalisiert sich der Serumkaliumspiegel und der Blutdruck verringert sich bei allen Patienten; eine vollständige Normalisierung des Blutdrucks ohne antihypertensive Behandlung erfolgt bei 50–70% der Patienten.
Bei Patienten mit adrenaler Hyperplasie bleiben nach einer beidseitigen Adrenalektomie 70% der Patienten hyperton, sodass hier eine Operation nicht empfohlen wird. Der Hyperaldosteronismus wird bei diesen Patienten normalerweise durch einen selektiven Aldosteronblocker wie z. B. Spironolacton kontrolliert. Man beginnt mit 50 mg oral 1-mal täglich und erhöht diese Dosis innerhalb von 1 bis 3 Monaten bis zur Erhaltungsdosis, die bei 50-100 mg 1-mal täglich über einen Monat liegt. Auch Amilorid (5–10 mg) oder ein anderes kaliumsparendes Diuretikum kann verwendet werden. Das spezifischer wirkende Medikament Eplerenon (50 mg oral 1-mal täglich bis zu 200 mg oral 2-mal täglich) kann eingesetzt werden, weil es im Gegensatz zu Spironolacton nicht den Androgenrezeptor blockiert (was zu Gynäkomastie und sexueller Dysfunktion führen kann); es ist das Mittel der Wahl für die langfristige Behandlung bei Männern, wenn niedrig dosiertes Spironolacton nicht wirksam ist.
Ungefähr die Hälfte der Patienten mit Hyperplasie braucht eine zusätzliche Behandlung mit einem Antihypertensivum.
Wichtige Punkte
Die Verdachtsdiagnose sollte bei hypertensiven Patienten mit Hypokaliämie, bei denen kein Cushing-Syndrom vorliegt, gestellt werden.
Zu den Erstuntersuchungen gehören die Messung von Plasma-Aldosteronwerten und die Plasmareninaktivität.
Es werden bildgebende Untersuchungen der Nebennieren durchgeführt, aber oft ist eine beidseitige Katheterisierung der adrenalen Venen erforderlich, um einen Tumor von Hyperplasie zu unterscheiden.
Tumore werden entfernt und Patienten mit Nebennierenhyperplasie mit Aldosteronblockern wie Spironolacton oder Eplerenon behandelt.