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Halsschwellungen

Von

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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Quellen zum Thema

Patienten oder deren Angehörige können eine Halsschwellung bemerken, oder diese wird im Rahmen einer routinemäßigen Untersuchung entdeckt. Ein Halsschwellung kann, abhängig von der Ursache, schmerzlos oder schmerzhaft sein. Wenn die Halsschwellung schmerzfrei ist, kann viel Zeit verstreichen, ehe der Patient einen Arzt aufsucht.

Ätiologie

Es gibt viele Ursachen für Halsschwellungen, einschließlich Infektionskrankheiten, Krebs und angeborenen Ursachen (siehe Tabelle Ursachen für Halsschwellungen).

Tabelle
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Ursachen für Halsschwellungen

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Lymphadenopathie aufgrund von Infektionskrankheiten

HIV

Hochrisikogruppen

Generalisierte, schmerzlose Adenopathie

Serologische Tests auf HIV

Mehrere, nicht schmerzhafte oder gemäßigt schmerzhafte zervikale Lymphknoten bei einem Jugendlichen

In der Regel Pharyngitis und deutliches Unwohlsein

Serologische Tests auf Epstein-Barr-Virus

Virale oder bakterielle oropharyngeale Infektion (meist Pharyngitis oder Infekte der oberen Atemwege, gelegentlich eine Zahninfektion)

Häufig Symptome einer Infektion der oberen Atemwege, Halsschmerzen oder Zahnschmerzen

Akute, gummiartige Adenopathie, oft empfindlich.

Gelegentlich mehrere vergrößerte Knoten im Zusammenhang mit einem Infekt der oberen Atemwege

Klinische Abklärung

Gelegentlich Rachenabstrich

Akute, isolierte, druckempfindliche Adenopathie

Klinische Abklärung

Hochrisikogruppen

Verfilzte, schmerzlose Adenopathie, gelegentlich fluktuierend

Mendel-Mantoux-Test (PPD)

Kultur

Krebs*

Lokale Primärtumoren (z. B. Oropharynx, Schilddrüsen, Speicheldrüsen)

Knoten von entfernten Primärtumoren (z. B. Lymphome, Prostata, Brust, Dickdarm, Nieren)

Knoten von lokalen oder regionalen Primärtumoren (z. B. Lunge, oberer Gastrointestinaltrakt)

Für die häufigsten lokalen Primärtumoren, meist bei älteren Patienten, in der Regel im Zusammenhang mit erheblichem Tabak- und/oder Alkoholkonsum; Primärtumor kann sichtbar oder tastbar sein oder auch nicht (z. B. im Oropharynx)

Krebsmassen wahrscheinlich prall oder hart und fest am darunter liegenden Gewebe statt beweglich

Regional- oder Fernmetastasen mit oder ohne lokale Symptome

Üblicherweise laryngoskopische, bronchoskopische und ösophagoskopische Untersuchung mit Biopsien von allen verdächtigen Bezirken

CT-Untersuchung von Kopf, Hals und Brust, eventuell Schilddrüsenszintigraphie

Angeborene Störungen

Kiemengangszyste

Laterale Masse, in der Regel über dem M. sternocleidomastoideus, oft mit einem Sinus oder einer Fistel

Bei Kindern Sonografie

Bei Erwachsenen CT

Dermoid oder Atherom

Gummiartig und nicht schmerzhaft (außer wenn infiziert)

Thyreoglossuszyste

Nicht schmerzhafte Masse in der Mittellinie

Manifestiert sich gewöhnlich in der Kindheit oder Jugend, gelegentlich aber erst später

Andere Krankheiten:

Schilddrüsenvergrößerung oder ein oder mehrere Knoten

Tests der Schilddrüsenfunktion

Schilddrüsenszintigrafie

Sonografie

Fieber, in der Regel Druckschmerzhaftigkeit und Vergrößerung der Schilddrüse

Vergrößerung der Glandula submandibularis (z. B. aufgrund einer Sialadenitis oder von Steinen)

Typischerweise schmerzlose Masse direkt unterhalb des lateralen Unterkiefers

CT und MRT

Biopsie

* Patienten mit Verdacht auf eine Krebserkrankung sollten sich einer Kopf-Hals-Untersuchung durch einen HNO-Arzt unterziehen.

Die häufigsten Ursachen einer Schwellung im Nacken bei jüngeren Patienten sind:

  • reaktive Arthritis

  • primäre bakterielle Infektion der Lymphknoten

  • systemische Infektionen

Eine reaktive Adenitis erfolgt als Reaktion auf eine virale oder bakterielle Infektion irgendwo im Oropharynx. Einige Beispiele einer primären bakteriellen Lymphknoteninfektion sind Katzenkratzerkrankungen, Toxoplasmose, tuberkuläre Lymphadenitis und Actinomykose-Infektionen. Halslymphknoten können auch infolge einer systemischen Infektion (z. B. Mononukleose, HIV, Tuberkulose) vergrößert sein – dann aber eher generalisiert statt isoliert.

Angeborene Störungen können zu einer in der Regel hartnäckigen Halsschwellung führen. Die häufigsten sind Thyreoglossuszysten, Kiemengangszysten, Dermoide oder Atherome.

Maligne Raumforderungen sind häufiger bei älteren Patienten, können aber auch bei jüngeren Patienten auftreten. Bei diesen Raumforderungen kann es sich um einen lokalen Primärtumor oder einen Lymphknotenbefall infolge eines lokalen, regionalen oder entfernten Primärtumors handeln. Rund 60% der im supraklavikulären Dreieck tastbaren Schwellungen sind Metastasen eines entfernteren Primärtumors. 80% der kanzerösen Lymphadenopathien in den anderen Halsbereichen gehen vom oberen Respirations- oder Verdauungstrakt aus. Als wahrscheinlichster Sitz eines Primärtumors kommen vor allem die hinteren Zungenseitenränder und der Mundboden infrage, gefolgt von Nasopharynx, Gaumenmandeln, Larynxseite der Epiglottis und Hypopharynx (mit Recessus piriformes).

Die Schilddrüse kann sich bei verschiedenen Erkrankungen vergrößern, darunter bei einfacher nichttoxischer Struma, subakuter Thyreoiditis, noduläre Schilddrüsenerkrankung sowie, weniger häufig, bei Schilddrüsenkrebs.

Die Glandula submandibularis kann sich vergrößern, wenn sie durch einem Stein blockiert wird, infiziert ist oder sich ein Tumor entwickelt.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte feststellen, wie lange die Raumforderung besteht und ob sie schmerzhaft ist. Wichtige assoziierte akute Symptome sind Halsschmerzen, Zahnschmerzen sowie Symptome für Infekte der oberen Atemwege.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Schwierigkeiten beim Schlucken oder Sprechen und Symptomen einer chronischen Krankheit (z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Unwohlsein) gefragt werden. Regionale und entferntere Tumoren, die zu Metastasen in den Hals führen, verursachen gelegentlich Symptome in ihrem Herkunftssystem (z. B. Husten bei Lungenkrebs, Schluckbeschwerden bei Speiseröhrenkrebs). Da zahlreiche Krebsarten in den Hals metastasieren können, ist eine vollständige Überprüfung der Organsysteme wichtig, um die Quelle zu identifizieren.

Bei der Anamnese sollte man auch nach einer bekannten HIV- oder Tuberkulose-Infektion und deren Risikofaktoren fragen. Abzuklären sind mögliche Risikofaktoren für eine Krebserkrankung – wie Alkohol- oder Tabakkonsum (besonders Schnupf- oder Kautabak), schlecht sitzender Zahnersatz und chronischer Mundsoor (orale Candidiasis). Auch mangelnde Mundhygiene kann ein erhöhtes Risiko darstellen.

Körperliche Untersuchung

Der Halsschwellung wird abgetastet, um die Konsistenz zu bestimmen (d. h., ob sie weich und fluktuierend, gummiartig oder hart ist) und um Vorhandensein und Ausmaß von Druckschmerz festzustellen. Ob die Schwellung frei beweglich oder an der Haut oder dem darunter liegenden Gewebe fixiert ist, muss ebenfalls abgeklärt werden.

Bei der Inspektion von Kopfhaut, Ohren, Nasen- und Mundhöhle, Rachen (Naso-, Oro-, Hypopharynx) und Larynx ist sehr aufmerksam auf Infektionszeichen oder andere sichtbare Läsionen zu achten. Die Zähne sind abzuklopfen, um die extreme Berührungsempfindlichkeit einer Wurzelinfektion zu erkennen. Zungengrund, Mundboden, Schilddrüse und Speicheldrüsen werden auf Raumforderungen palpiert.

Brüste und Prostata werden auf Raumforderungen untersucht, und die Milz wird auf Vergrößerung abgetastet. Der Stuhl wird auf okkultes Blut überprüft, das den Verdacht auf einen Tumor im Gastrointestinaltrakt begründet.

Weitere Lymphknoten werden abgetastet (z. B. Achselhöhlen, Leisten).

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • harte, feste Raumforderungen

  • älterer Patient

  • oropharyngeale Läsionen (abgesehen von einfacher Pharyngitis oder dentaler Infektion)

  • persistierende Heiserkeit oder Schluckbeschwerden in der Vorgeschichte

Interpretation der Befunde

Wichtige Unterscheidungsmerkmale bei Raumforderungen im Hals (siehe Tabelle Ursachen für Halsschwellungen) sind Abgrenzung, Schmerz und Druckschmerzhaftigkeit sowie Konsistenz und Mobilität.

Eine neue Raumforderung (die sich innerhalb weniger Tage entwickelt), insbesondere nach Symptomen eines Infekts der oberen Atemwege oder einer Pharyngitis, lässt an eine benigne reaktive Lymphadenopathie denken. Eine akute druckempfindliche Schwellung ist verdächtig auf eine Lymphadenitis oder eine infizierte Dermoidzyste.

Eine chronische Schwellung bei jüngeren Patienten deutet auf eine Zyste hin. Eine nicht in der Mittellinie lokalisiert Schwellung bei älteren Patienten, insbesondere bei solchen mit Risikofaktoren, sollte an eine Krebserkrankung denken lassen, bis das Gegenteil bewiesen ist; eine in der Mittellinie lokalisierte Schwellung hat ihren Ursprung (benigne oder maligne) wahrscheinlich in der Schilddrüse.

Schmerzen und/oder Druckempfindlichkeit deuten auf eine (infektiöse) Entzündung hin, während eine schmerzlose Schwellung durch eine Zyste oder einen Tumor bedingt sein könnte. Ein harter, schmerzloser Knoten, der nicht verschieblich ist, könnte bösartig sein, während gummiartige Konsistenz und Verschieblichkeit eher für das Gegenteil spricht.

Bei Splenomegalie und generalisierter Lymphadenopathie liegt der Verdacht auf eine infektiöse Mononukleose oder eine maligne lymphoretikuläre Veränderung nahe. Eine generalisierte Lymphadenopathie allein könnte auf eine HIV-Infektion hindeuten, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren.

Rote und weiße Schleimhautflecken (Erythroplakie und Leukoplakie) im Oropharynx können maligne Läsionen sein, die für die Schwellung verantwortlich sind.

Schluckbeschwerden können bei einer Vergrößerung der Schilddrüse oder bei Tumoren, die ihren Ursprung in verschiedenen Lokalisationen im Hals haben, festgestellt werden. Schwierigkeiten beim Sprechen deuten auf eine Krebserkrankung hin, die den Larynx oder den N. laryngeus recurrens betrifft.

Tests

Wenn leicht ersichtlich ist, um welche Art von Nackenschwellung es sich handelt (z. B. Lymphadenopathie nach einer Pharyngitis), oder wenn sich eine druckempfindliche Schwellung erst vor Kurzem bei einem gesunden jungen Menschen ohne weitere Befunde entwickelt hat, muss keine sofortige Abklärung erfolgen. Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen untersucht werden, ob die Schwellung zurückgeht; falls nicht, sind weiterführende Untersuchungen nötig.

Bei den meisten anderen Patienten wird man die Schwellung mittels Ultraschall darstellen, eventuell das Blut untersuchen (großes Blutbild) und den Thorax röntgen. Patienten mit Befunden, die eine spezifische Ursache vermuten lassen, sollten auch auf diese Erkrankungen untersucht werden (siehe Tabelle Ursachen für Halsschwellungen).

Wenn sich eine orale oder nasopharyngeale Läsion nicht innerhalb von 2 Wochen nach der Diagnose gebessert hat, werden Untersuchungen wie Röntgen, CT, MRT oder eine Feinnadelbiopsie der Läsion durchgeführt.

Bei jüngeren Patienten ohne Risikofaktoren für Kopf- oder Halstumoren und keinen anderen ersichtlichen Läsionen ist eine Biopsie des Knotens möglich.

Bei älteren Patienten – und besonders wenn Risikofaktoren vorliegen – muss erst nach dem Sitz eines Primärtumors gesucht werden; sonst könnte die Halsknotenbiopsie einfach nur ein undifferenziertes Plattenepithelkarzinom nachweisen, ohne Aufschluss über dessen Ursprungsort zu geben. Solche Patienten sollten direkt laryngoskopisch, bronchoskopisch und ösophagoskopisch untersucht werden (um von allen verdächtigen Bezirken Proben zu nehmen). Proben, die als squamöses Zellkarzinom identifiziert werden, sollten auf HPV getestet werden. Neben der CT-Untersuchung von Kopf, Hals und Brust sollte eventuell eine Schilddrüsenszintigrafie durchgeführt werden. Ultraschall wird bevorzugt für Kinder, um eine Strahlenexposition zu vermeiden und kann bei Erwachsenen angewendet werden, wenn eine Raumforderung der Schilddrüse vermutet wird. Findet sich kein Primärtumor, sollte eine Feinnadelbiopsie des Knotens erfolgen, die einer Inzisionsbiopsie vorzuziehen ist, da hier keine Gewebereste im Hals zurückbleiben. Wenn es sich um eine maligne Raumforderung handelt und sich kein Primärtumor entdecken lässt, sind Probebiopsien von Nasopharynx, Gaumentonsillen und Zungengrund zu erwägen.

Therapie

Die Behandlung einer Schwellung im Nacken richtet sich nach der jeweiligen Ursache.

Wichtige Punkte

  • Eine akute Halsschwellung bei jüngeren Patienten ist in der Regel gutartig.

  • Eine Halsschwellung bei einem älteren Patienten gibt Anlass zur Sorge, dass eine Krebserkrankung vorliegt.

  • Eine gründliche oropharyngeale Untersuchung ist wichtig.

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