Eine Aktinomykosest eine chronisch lokalisierte oder hämatogene anaerobe Infektion, die durch Actinomyces israelii und andere Arten von Actinomyces verursacht wird. Die Befunde sind ein lokaler Abszess mit multiplen drainierenden Nebenhöhlen, eine tuberkuloseähnliche Pneumonitis und geringgradige systemische Symptome. Die Diagnose wird durch die charakteristische Präsentation zuzüglich labormedizinischem Erregernachweis gestellt. Die Therapie besteht aus einer langen Antibiotikagabe und chirurgischen Maßnahmen.
(Siehe auch Überblick über Anaerobe Bakterien.)
Die verursachenden Erreger, Actinomyces sp. (am häufigsten A. israelii), kommen oft kommensalisch auf Zahnfleisch, Tonsillen und Zähnen sowie im Darm und in der Scheide vor. Viele, wenn nicht die meisten Infektionen sind polymikrobiell, wobei häufig andere Bakterien (orale Anaerobier, Staphylokokken, Streptokokken, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Enterobacterales [vormals Enterobacteriaceae]) aus Läsionen kultiviert werden.
Aktinomykose tritt in mehreren Formen auf:
Zervikofazial („lumpy jaw“): Die häufigste Eintrittspforte ist die Parodontalerkrankung.
Thorakal: Aufgrund einer Aspiration oraler Sekrete kommt es zu einer pulmonalen Krankheit.
Abdominell: Die Krankheit entsteht wahrscheinlich durch ein Leck in der Mukosa eines Divertikels oder der Appendix oder durch ein Trauma.
Uterin: Diese lokalisierte pelvine Form ist eine Komplikation bei der Anwendung bestimmter intrauteriner Produkte (IUD).
Generalisiert: Selten breitet sich die Infektion von primären Stellen aus, vermutlich durch hämatogene Ausbreitung.
Eine Aktinomykose kommt am häufigsten bei erwachsenen Männern vor.
Symptome und Anzeichen von Aktinomykose
Die charakteristische Läsion der Aktinomykose ist eine Induration, bestehend aus multiplen kleinen, kommunizierenden Abszessen, die von Granulationsgewebe umgeben sind. Die Läsionen neigen dazu, mit der Haut in Verbindung stehende Fistelgänge zu bilden, aus denen ein eitriges Sekret austritt, welches „schwefelartige“ Granula (rund oder sphärisch, meist gelblich und ≤ 1 mm im Durchmesser) enthält. Die sogenannten Schwefelgranula sind nach ihrer gelblichen Farbe benannt, enthalten jedoch keinen Schwefel; sie bestehen aus einer verfilzten Masse verzweigter Filamente von Actinomyces. Die Infektion breitet sich auf angrenzende Gewebe aus, aber nur selten hämatogen.
Gezeigt wird die Drainage aus einer präaurikulären Läsion, die vom Sinustrakt ausgeht.
Die zervikofaziale Form beginnt meist als kleine, flache, harte Anschwellung mit oder ohne Schmerzen unter der oralen Schleimhaut oder der Haut im Halsbereich oder als subperiostale Schwellung des Kiefers. In der Folge kommt es zu weicheren Arealen, die sich zu Sinus und Fistelgängen entwickeln, die die charakteristischen „Schwefelkörnchen“ absondern. Wange, Zunge, Pharynx, Speicheldrüsen, Schädelknochen, Meningen oder das Gehirn können ebenfalls betroffen sein, meist durch eine direkte Ausbreitung.
Bei der abdominellen Form kommt es zu einer Infektion des Darmes (meist des Zäkums und der Appendix) und des Peritoneums. Charakteristischerweise kommt es zu Schmerzen, Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und Kachexie. Es kommt zu einer oder mehreren abdominellen Raumforderung(en), die zu den Zeichen einer partiellen intestinalen Obstruktion führen können. Es können sich drainierende Sinus und intestinale Fistelgänge entwickeln, die sich auf die äußere Darmwand ausdehnen.
In der lokalisierten Beckenform kommt es bei Patienten zu Ausfluss und zu Schmerzen im Beckenbereich oder im Unterleib. Diese Form tritt in der Regel bei Patientinnen auf, die ein Intrauterinpessar verwenden.
Bei der thorakalen Form erinnert die Beteiligung der Lungen an eine Tuberkulose. Es kann noch vor dem Auftreten von Thoraxschmerzen, Fieber und produktivem Husten zu einer extensiven Gewebeinvasion kommen. Eventuell kann es zu einer Perforation der Thoraxwand mit chronisch drainierenden Sinus kommen, und auch die Rippen und die Wirbelsäule können betroffen sein. Das Eindringen in den Pleuraraum kann zu Pleuritis und Empyem führen.
Bei dergeneralisierten Form breitet sich die Infektion hämatogen auf multiple Bereiche aus, einschließlich die Haut, Wirbelkörper, Gehirn, Leber, Nieren, Harnleiter und (bei Frauen) die pelvinen Organe. Es kann je nach betroffener Lokalisation zu verschiedenen Symptomen kommen (z. B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen).
Diagnose der Aktinomykose
Mikroskopie
Kultur
Actinomycosis wird klinisch vermutet und durch Identifizierung von A. israelii oder anderen Actinomyces Spezies mittels Mikroskopie und Kultur von Sputum (idealerweise endoskopisch gewonnen), Eiter oder einer Biopsieprobe bestätigt. Bildgebende Untersuchungen (z. B. Röntgenthorax, Bauch- oder Brust-CT) werden je nach Befund oft angewendet.
In Eiter oder Gewebe erscheint der Erreger als markante „Schwefelkörnchen“ oder als unregelmäßige Anhäufungen von verzweigten und unverzweigten welligen bakteriellen Filamenten, Eiterzellen und Débris, die von einer äußeren Zone radialer, keulenförmiger, hyaliner und refraktärer Filamente umgeben sind, die sich im Gewebe bei der Hämatoxylin-Eosin-Färbung anfärben und bei der Gram-Färbung grampositiv erscheinen. Das Labor muss darüber informiert werden, dass ein Verdacht auf Aktinomykose besteht, da besondere Verfahren zur Isolierung und Identifizierung dieser Organismen erforderlich sind.
Die Bildung von Läsionen an jeglicher Stelle kann ein malignes Wachstum imitieren. Lungenläsionen müssen von denen einer Tuberkulose und einer Neoplasie unterschieden werden. Die meisten abdominellen Läsionen kommen in der Ileozäkalregion vor und sind schwierig zu diagnostizieren, außer durch eine Laparotomie oder wenn es in der Bauchwand zur Ausbildung drainierender Fistelgänge kommt.
Behandlung der Aktinomykose
Hochdosiertes Penicillin
Manchmal Aspiration kleiner Abszesse und Drainage großer Abszesse
Chirurgische Exzision von Fisteln
Die meisten Patienten mit Aktinomykose sprechen auf Antibiotika an, aber der klinische Erfolg stellt sich aufgrund der ausgedehnten Gewebeverhärtung und der relativ avaskulären Natur der Läsionen meist nur langsam ein. Daher muss die Therapie über mindestens 8 Wochen und gelegentlich auch über ≥ 1 Jahr bis zum Verschwinden der Symptome und Beschwerden fortgeführt werden.
Hohe Dosen von intravenösem Penicillin G sind in der Regel für die Initialtherapie wirksam. Nach etwa 2 bis 6 Wochen kann auf orales Penicillin oder Amoxicillin umgestellt werden. Alternative Antibiotika (Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin, Clindamycin, Erythromycin, Ceftriaxon, Linezolid) waren ebenfalls erfolgreich. Das Antibiotikaregime kann erweitert werden, um auch andere aus den Läsionen kultivierte Erreger zu erfassen.
Die Behandlung der IUP-assoziierten pelvinen Aktinomykose umfasst auch die Entfernung der IUP.
Chirurgische Eingriffe können erforderlich sein. Eine ausgedehnte Beckenerkrankung kann eine Drainage von intraabdominalen Abszessen erfordern, manchmal mit Hysterektomie und Salpingo-Oophorektomie. Manchmal können kleine Abszesse aspiriert und größere drainiert werden. Fisteln werden chirurgisch exzidiert.
Rekompressionstherapie (auch als Überdrucksauerstofftherapie bekannt) kann vorteilhaft sein.
Prognose bei Aktinomykose
Actinomykose progrediert langsam. Die Prognose hängt unmittelbar von der frühen Diagnosestellung und der Lokalisation der Infektion ab. Sie ist bei der zervikofazialen Form am günstigsten und verschlechtert sich zunehmend bei thorakalen, abdominalen und generalisierten Formen, insbesondere bei Beteiligung des zentralen Nervensystems.
Wichtige Punkte
Aktinomykose beinhaltet in der Regel mehrere kleine, angrenzende Abszessen mit Fistelgängen, die einen eitrigen Ausfluss absondern.
Die Infektion betreffen typischerweise Hals und Gesicht, die Lunge oder Bauch- und Beckenorgane.
Mikroskopisch, Actinomyces erscheint als einunverwechselbares "Schwefel"-Granulat (gerundete oder kugelförmige Partikel, meist gelblich, und ≤ 1 mm im Durchmesser) oder als unregelmäßige Anhäufungen der verzweigten und unverzweigten wellig bakteriellen Filamente.
Hochdosiertes Penicillin ist in der Regel wirksam, aber Antibiotika müssen über einen langen Zeitraum (8 Wo. bis 1 Jahr) verabreicht werden.
Eine Operation zur Ableitung von Abszessen und Fisteln kann erforderlich sein.
