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Multiples Myelom

(Plasmazellmyelom; Plasmozytom)

Von

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Übliche Manifestationen sind Knochenschmerzen, Niereninsuffizienz, Hyperkalzämie, Anämie und rezidivierende Infektionen. Die Diagnose erfordert in der Regel den Nachweis eines Paraproteins (manchmal im Urin und nicht im Serum nachweisbar; in seltenen Fällen fehlt es ganz) und osteolytische Knochenläsionen, Leichtketten-Proteinurie oder vermehrte Plasmazellen im Knochenmark. Für die Diagnosestellung ist üblicherweise eine Knochenmarkbiopsie notwendig. Eine spezifische Behandlung beinhaltet meistens auch eine Kombination aus einer herkömmlichen Chemotherapie, Kortikosteroiden und einer oder mehreren der neueren Substanzen wie Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib, Lenalidomid, Thalidomid, Pomalidomid, Daratumumab oder Elotuzumab. Hoch dosiertes Melphalan gefolgt von einer autologen peripheren Blutstammzellentransplantation kann ebenfalls eingesetzt werden.

Die Inzidenz des multiplen Myeloms beträgt 2–4/100.000. Männer und Frauen sind im Verhältnis von 1,6:1 betroffen, und das Durchschnittsalter beträgt etwa 65 Jahre. Die Prävalenz ist bei dunkelhäutigen doppelt so hoch wie bei hellhäutigen Personen. Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl chromosomale und genetische Faktoren, Strahlentherapie und Chemikalien vermutet werden.

Pathophysiologie

Das durch maligne Plasmazellen produzierte Paraprotein ist bei etwa 55% der Mylom-Patienten IgG, bei etwa 20% IgA; von den Patienten, die entweder IgG oder IgA produzieren, weisen 40% außerdem eine Bence-Jones-Proteinurie auf, die durch freie monoklonale kappa (κ)- oder lambda (λ)-Leichtketten im Urin gekennzeichnet ist. Bei 15–20% der Patienten sezernieren die Plasmazellen nur Bence-Jones-Proteine. IgD-Myelome machen etwa 1% aller Fälle aus. Selten haben Patienten kein M-Protein in Blut und Urin, obwohl der derzeit verwendete serumfreie Leichtkettenassay heute bei vielen dieser ehemals so genannten nicht sekretorischen Patienten monoklonale Lichtketten zeigt.

Diffuse osteoporotische oder umschriebene osteolytische Läsionen entstehen gewöhnlich in Becken, Wirbelsäule, Rippen und Schädel, Oberschenkelknochen, Oberarmknochen und Schädel. Die Läsionen werden durch Knochenverdrängung infolge expandierender Plasmozytome oder durch Zytokine verursacht, die von malignen Plasmazellen sezerniert werden, Osteoklasten aktivieren und Osteoblasten unterdrücken. Die Osteolysen sind üblicherweise multipel; gelegentlich finden sich solitäre intramedulläre Raumforderungen. Ein erhöhter Knochenverlust kann auch zu Hyperkalzämie führen. Extraossäre solitäre Plasmozytome sind untypisch, können aber in jedem Gewebe, vor allem im oberen Respirationstrakt, auftreten.

Bei vielen Patienten liegt bei der Diagnosestellung ein Nierenversagen (Myelomniere) vor oder es entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung. Das Nierenversagen hat viele Ursachen; meistens resultiert es aus einer Ablagerung von Leichtketten in den distalen Tubuli oder aus Hyperkalzämie. Auch entwickeln die Patienten häufig eine Anämie, die meist durch eine Nierenerkrankung oder durch Unterdrückung der Erythropoese durch Tumorzellen hervorgerufen wird, manchmal jedoch auch durch einen Eisenmangel.

Bei manchen Patienten besteht eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber bakteriellen Infektionen. Als Folge neuer Behandlungsmethoden, vor allem des Einsatzes der Proteasom-Inhibitoren Bortezomib, Ixazomib und Carfilzomib, kommt es zunehmend zu viralen Infektionen, insbesondere zu Herpes-zoster-Infektionen. Amyloidose entsteht bei 10% der Myelom-Patienten, am häufigsten bei jenen mit M-Proteinen des λ-Typs.

Es lassen sich mehrere Formen des multiplen Myeloms unterscheiden (s. Verschiedene Formen des multiplen Myeloms).

Tabelle
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Verschiedene Formen des multiplen Myeloms

Form

Charakteristika

Extramedulläres Plasmozytom

Plasmakytome, die außerhalb des Knochenmarks auftreten.

Solitäres Plasmozytom des Knochens

Singuläres Knochenplasmozytom, das üblicherweise kein Paraprotein produziert

Osteosklerotisches Myelom (POEMS-Syndrom)

Polyneuropathie (chronisch entzündliche Polyneuropathie)

Organomegalie (Hepatomegalie, Splenomegalie oder Lymphadenopathie)

Endokrinopathie (z. B. Gynäkomastie, testikuläre Atrophie)

M-Protein

Hautveränderungen (z. B. Hyperpigmentierung, vermehrter Haarwuchs)

Nichtsezernierendes Myelom

Fehlen von Paraprotein in Serum und Urin

Gegenwart von Paraprotein in Plasmazellen

Symptome und Beschwerden

Persistierende Knochenschmerzen (besonders im Rücken oder Thorax), Nierenversagen und rezidivierende bakterielle Infektionen sind die häufigsten Erstsymptome; aber viele Patienten werden bei Routinelaboruntersuchungen durch den erhöhten Gesamteiweißwert im Serum oder eine Proteinurie entdeckt. Pathologische Frakturen sind typisch, und vertebrale Sinterungen können zu Spinalkanalkompression und Paraplegie führen. Zeichen einer Anämie können vorherrschen oder bei einigen Patienten der alleinige Grund für weitere Untersuchungen sein, manche Patienten weisen Zeichen eines Hyperviskositätssyndroms auf ( Symptome und Beschwerden). Periphere Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Blutungsneigung und Zeichen einer Hyperkalzämie (z. B. Polydipsie,) sind typisch. Patienten können sich auch mit einem Nierenversagen vorstellen. Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie sind ungewöhnlich.

Diagnose

  • Blutbild mit Thrombozyten, peripherer Blutausstrich, BSG und klinische Chemie (Serum-Harnstoff, Kreatinin, Kalzium, Harnsäure, LDH)

  • Serum- und Urin-Proteinelektrophorese mit nachfolgender Immunfixation; quantitative Immunoglobuline; freie Leichtketten im Serum

  • Röntgenuntersuchung (Skelettstatus)

  • Knochenmarkuntersuchung

Der Verdacht auf ein multiples Myelom besteht bei Patienten > 40 Jahren mit persistierenden, unerklärlichen Knochenschmerzen, die vor allem nachts oder in Ruhe auftreten, und anderen typischen Symptomen oder unerklärlichen Laborveränderungen wie erhöhtes Blut- oder Urineiweiß, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Anämie. Die Laboruntersuchungen umfassen Routineblutbestimmungen, Eiweißelektrophorese, Röntgen- und Knochenmarkuntersuchung (zur Überprüfung siehe[1,2]).

Routineblutuntersuchungen beinhalten Blutbild, Blutsenkung und klinische Chemie. Eine Anämie findet sich in 80% der Patienten, typischerweise normozytär und normochrom mit Geldrollenbildung, wobei es sich um Anhäufungen von 3–12 Erythrozyten handelt, die gestapelt aneinandergereiht sind. Leukozyten- und Thrombozytenwerte liegen üblicherweise im Normbereich. Die Blutsenkung ist normalerweise > 100 mm/h, und Serum-Harnstoff, Serum-Kreatinin, LDH und Serum-Harnsäure können erhöht sein. Die Anionenlücke ist manchmal erniedrigt. Eine Hyperkalzämie findet sich bei Diagnosestellung in etwa 10% der Patienten.

Die Proteinelektrophorese wird mit einer Serumprobe und mit dem konzentrierten 24-h-Urin durchgeführt, um Paraprotein im Urin quantitativ zu bestimmen. Die Serumelektrophorese weist bei 80–90% der Patienten Paraproteine nach. Die verbleibenden 10–20% sind üblicherweise Patienten mit lediglich freien monoklonalen Leichtketten (Bence-Jones-Protein) oder IgD. Bei diesen sind mittels Urin-Eiweißelektrophorese fast immer Paraproteine nachweisbar. Die Immunfixationselektrophorese kann die Immunglobulinklasse der M-Proteine (IgG, IgA oder weniger häufig IgD, IgM oder IgE) nachweisen und Leichtkettenproteine aufdecken, falls die Serumimmunelektrophorese ein falsch-negatives Ergebnis bringt. Die Immunfixationselektrophorese wird bei negativer Serumelektrophorese durchgeführt, falls ein multiples Myelom vermutet wird. Eine Analyse der freien Leichtketten im Serum mit Darstellung des Kappa- und Lambda-Verhältnisses kann die Diagnose bestätigen und auch für die Überwachung der Wirksamkeit einer Therapie und für Aussagen zur Prognose genutzt werden. Der beta-2-Mikroglobulin-Serumspiegel wird bestimmt, wenn die Diagnose bestätigt ist oder als sehr wahrscheinlich gilt; gemeinsam mit dem Albumin im Serum wird er genutzt, um Patienten gemäß des internationalen Stadiensystems einzustufen (siehe Tabelle: International Staging System for Multiple Myeloma). Beta-2-Mikroglobulin ist ein kleines Protein auf der Membran aller Zellen. Seine Konzentration variiert direkt mit der Tumormasse und dem Schweregrad der Nierenfunktionsstörung.

Tabelle
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International Staging System for Multiple Myeloma

Stadium

Kriterien

Medianes Überleben (Monate)

1

Beta-2 Mikroglobulin < 3,5 mcg/ml

und

Serumalbumin ≥ 3,5 g/dl

62

II

Nicht Stadium I oder III

44

III

Beta-2 Mikroglobulin ≥ 5,5 mcg/ml

29

Die Röntgenaufnahmen umfassen eine Bewertung des Skeletts (d. h. einfache Röntgenaufnahme des Schädels, der Knochen, der Wirbelsäule, des Beckens und der Rippen). Ausgestanzte lytische Knochenläsionen oder eine diffuse Osteoporose finden sich bei 80% der Fälle. Skelettszintigraphien sind gewöhnlich nicht hilfreich. MRT können mehr Details aufdecken und werden durchgeführt, wenn Schmerzen oder neurologische Symptome an bestimmten Stellen auftreten. PET-CT kann prognostische Informationen liefern und dabei helfen, festzustellen, ob die Patienten ein einzelnes Plasmozytom oder multiple Myelome haben.

Eine Knochenmarkaspiration und eine Knochenmarkbiopsie werden durchgeführt. Sie können lose Anordnungen oder Anhäufungen von Plasmazellen aufdecken. Ein Myelom ist diagnostiziert, wenn > 0% der Zellen Plasmazellen sind. Jedoch ist die Art der Knochenmarkbeteiligung variabel, weshalb einige Proben von Myelom-Patienten <10% Plasmazellen haben können. Dennoch ist die Menge an Plasmazellen im Knochenmark selten normal. Die Plasmazellmorphologie korreliert nicht mit der Klasse der synthetisierten Immunglobuline. Chromosomale Untersuchungen am Knochenmark (z. B. die Verwendung zytogener Untersuchungsmethoden wie Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung [FISH] und Immunhistochemie können spezifische karyotypische Anomalien bei Plasmazellen zeigen, die mit unterschiedlichen Überlebensraten assoziiert sind.

Die Diagnose und Abgrenzung von anderen malignen Erkrankungen (z. B. metastasierendes Karzinom, Lymphom, Leukämie) und die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanzerfordert in der Regel mehrere Kriterien

  • Klonale Knochenmarkplasmazellen oder Plasmozytom

  • M-Protein im Plasma und/oder im Urin

  • Organschaden (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie oder Skelettläsionen)

Bei Patienten mit Paraprotein im Serum gilt das Myelom als nachgewiesen, wenn eine Bence-Jones-Proteinurie > 300 mg/24 h oder anomale freie Leichtketten im Serum, osteolytische Läsionen (ohne Nachweis einer metastatasierenden Tumorerkrankung oder einer granulomatösen Krankheit) und eine flächige oder gruppierte Anhäufung von Plasmazellen im Knochenmark vorliegen.

Hinweis zur Diagnose

  • Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

  • Rajkumar V: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392.

Prognose

Die Krankheit verläuft progredient und ist nicht heilbar, allerdings wurde die mittlere Überlebenszeit durch die jüngsten Fortschritte in der Behandlung auf > 5 Jahre verbessert. Ungünstige prognostische Faktoren bei Diagnose sind verminderte Serumalbumin- und erhöhte Beta-2-Mikroglobulin-Spiegel. Patienten mit Nierenversagen haben anfänglich ebenfalls eine ungünstige Prognose, es sei denn, die Nierenfunktion hat sich durch die Therapie verbessert (die in der Regel aktuelle Behandlungsmöglichkeiten anwendet). Bestimmte zytogenetische Anomalien erhöhen das Risiko einer schlechten Prognose.

Weil das multiple Myelom letztlich zum Tod führt, dürften die Patienten von Gesprächen rund um die Pflege in der Terminalphase profitieren, an der die Ärzte und betroffene Familienmitglieder sowie Freunde teilnehmen. Es können Punkte wie Patientenverfügung, Verwendung von Magensonden und Schmerzlinderung besprochen werden.

Behandlung

  • Chemotherapie bei symptomatischen Patienten

  • Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid und/oder Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib, plus Kortikosteroide und/oder konventionelle Chemotherapie

  • Monoklonale Antikörper, einschließlich Elotuzumab und Daratumumab

  • Möglicherweise Erhaltungstherapie mit Kortikosteroiden, Thalidomid und/oder Lenalidomid (Anmerkung der Redaktion: sowie Ibrutinib, Idelalisib)

  • Möglicherweise autologe Stammzelltransplantation

  • Möglicherweise Strahlentherapie in spezifischen symptomatischen Bereichen, die nicht auf die systemische Therapie ansprechen

  • Behandlung der Komplikationen (Anämie, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Infektionen und Skelettläsionen)

Die Behandlung eines Myeloms hat sich in den letzten zehn Jahren verbessert, und das langfristige Überleben ist ein realistisches Therapieziel (1-3). Die Therapie beinhaltet die direkte Behandlung von malignen Zellen bei symptomatischen Patienten oder denjenigen mit Organdysfunktionen, die mit dem Myelom zusammenhängen (Anämie, Nierenversagen, Hyperkalzämien oder Knochenerkrankung). Kürzlich identifizierte Risikofaktoren für ein schnelles Einsetzen der Symptome umfassen > 60% Plasmazellen im Knochenmark, > 1 Läsion im MRT und serumfreie Leukettenspiegelwerte > 100 mg/l. Daher wird davon ausgegangen, dass diese Patienten nun ein aktives Myelom haben und sofort behandelt werden müssen, obwohl Studien das Gesamtüberleben noch nicht verbessert haben. Patienten ohne diese Risikofaktoren oder Endorganfunktionsstörungen profitieren wahrscheinlich nicht von einer sofortigen Behandlung, die in der Regel so lange verweigert wird, bis Symptome oder Komplikationen auftreten. Patienten sollten mit Nachweis von lytischen Läsionen oder Knochenverlust (Osteopenie oder Osteoporose) mit monatlichen Zoledronsäure- oder Pamidronat-Infusionen behandelt werden, um das Risiko von Skelettkomplikationen zu reduzieren.

Behandlungshinweise

  • Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

  • Rajkumar V: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392.

  • Berenson J, Spektor T, Wang J: Advances in the management of multiple myeloma. Institut für Knochenkrebs- und Myelomforschung 2016.

Behandlung von malignen Zellen

Bis vor kurzem bestand die Erstbehandlung aus einer konventionellen Chemotherapie mit nur oralem Melphalan und Prednison in Zyklen von 4 bis 6 Wochen für 8 bis 12 Zyklen mit monatlicher Auswertung des Ansprechens. Mit dem Zusatz des Proteasom-Inhibitors Bortezomib oder der immunmodulatorischen Wirkstoffe Lenalidomid oder Thalidomid wurden jedoch überlegene Ergebnisse erzielt. Andere Chemotherapeutika, einschließlich Cyclophosphamid, Bendamustin, Doxorubicin und das neuere analoge pegylierte liposomale Doxorubicin, sind ebenfalls effektiver, wenn sie mit einem immunomodulatorischen Medikament (Thalidomid, Lenalidomid oder seinem neueren Analogon Pomalidomid) oder Bortezomib) kombiniert werden. Aktuelle Studien deuten auf ein besseres Überleben hin, wenn die Erstbehandlung sowohl Bortezomib als auch Lenalidomid mit Kortikosteroiden umfasst.

Spricht die Therapie an (siehe Tabelle: Definierte Therapieantworten in der Onkologie), zeigt sich dies durch eine Reduktion von Paraprotein in Serum und Urin, Senkung der Spiegel der beteiligten serumfreien Leichtketten durch eine Anstieg der Erythrozyten und durch einer verbesserte Nierenfunktion bei Patienten mit Nierenversagen. Knochenschmerzen und Ermüdung sollten ebenfalls abnehmen.

Eine autologe periphere Blutstammzelltransplantation kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine adäquate kardiale, hepatische, pulmonale und renale Funktion aufweisen, besonders dann, wenn die Krankheit stabil ist oder auf einige Zyklen der initialen Therapie angesprochen hat. Neuere Studien deuten jedoch darauf hin, dass die neueren Behandlungsmöglichkeiten sehr effektiv sind und eine Transplantation seltener oder gar nicht notwendig machen können. Eine allogene Stammzelltransplantation nach nicht-myeloablativer Therapie (z. B. niedrig dosiertes Cyclophosphamid und Fludarabin oder Strahlentherapie) kann bei einigen Patienten zu einem myelomfreien Überleben von 5–10 Jahren führen. Allerdings befindet sich die allogene Stammzelltransplantation mit myeloablativer oder nicht-myeloablativer Chemotherapie aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität, die aus der Graft-versus-Host-Krankheit resultiert, noch im experimentellen Stadium.

Beim rezidivierten oder refraktären Myelom können Kombinationen eines Proteasom-Inhibitors (Bortezomib, Ixazomib oder Carfilzomib) mit einem immunmodulatorischen Mittel (Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid) und Chemotherapie oder Kortikosteroiden verwendet werden. Diese Arzneimittel werden üblicherweise mit weiteren wirksamen Arzneimitteln kombiniert, mit denen der Patient bisher noch nicht behandelt wurde, auch wenn Patienten mit verlängerten Remissionen auf eine erneute Behandlung mit demselben Regime mit einer initialen Remission reagieren können. Patienten, die auf eine bestimmte Kombination von Medikamenten nicht ansprechen, könnten Verbesserungen zeigen, wenn ein anderes Medikament in derselben Klasse (z. B. Proteasom-Inhibitoren, Immunmodulatoren, Chemotherapeutika) als Ersatz eingesetzt wird.

Neuere monoklonale Antikörper können auch bei rezidiviertem oder refraktärem Myelom hoch wirksam sein und umfassen Daratumumab und Elotuzumab. Beide Antikörper sind wirksamer, wenn sie mit Lenalidomid und Dexamethason kombiniert werden, und Daratumumab zeigt bessere Ergebnisse, wenn es mit Bortezomib oder Pomalidomid kombiniert wird.

Erhaltungstherapien mit nicht zytotoxisch wirksamen Substanzen wie Interferon alpha wurden versucht, das die Remission verlängert, aber die Überlebensdauer nicht verbessert und Nebenwirkungen aufweist. Auch Kortikosteroide alleine sind in der Erhaltungstherapie wirksam. Thalidomid kann auch als Erhaltungstherapie effektiv sein und neuere Studien zeigten, dass Lenalidomid allein oder mit Kortikosteroiden auch eine effektive Erhaltungstherapie darstellt. Allerdings gab es in jüngerer Vergangenheit einige Bedenken hinsichtlich sekundärer Malignomen bei Patienten, die eine Langzeittherapie mit Lenalidomid erhielten, vor allem nach einer autologen Stammzellentransplantation. Das Risiko, an sekundären Krebserkrankungen zu erkranken, muss jedoch gegen das verbesserte Überleben abgewogen werden.

Behandlung von Komplikationen

Neben der direkten Behandlung von malignen Zellen müssen auch die Komplikationen behandelt werden, zu denen Anämie, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Infektionen und Skelettläsionen gehören.

Rekombinantes Erythropoetin (40.000 Einheiten s.c. einmal pro Woche) kann zur Behandlung einer Anämie bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Anämie durch die Chemotherapie nicht ausreichend behoben wird. Falls die Anämie kardiovaskuläre oder gravierende systemische Symptome verursacht, werden Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Eine Plasmaaustausch ist bei Entwicklung einer Hyperviskosität angezeigt ( Symptome und Beschwerden). Oft leiden die Patienten an einem Eisenmangel und benötigen intravenöses Eisen. Bei Patienten mit Anämie sollten zur Überwachung der Eisenvorräte regelmäßig das Eisen im Serum, das Transferrin und der Ferritin-Spiegel gemessen werden ebenso wie Vitamin B 12.

Hyperkalzämie wird mit kräftiger Salurese, i.v. Bisphosphonat nach Rehydration und gelegentlich Calcitonin oder Prednison behandelt. Patienten sollten kalziumhaltige Nahrungsmittel, Kalziumpräparate und Vitamin D meiden.

Hyperurikämie kann bei einigen Patienten mit einer hohen Tumorbelastung und zugrunde liegenden Stoffwechselproblemen auftreten. Die meisten Patienten benötigen jedoch kein Allopurinol. Allopurinol oder Rasburicase ist bei Patienten mit hohen Harnsäurespiegeln im Serum oder hoher Tumorlast und einem hohen Risiko für ein durch die Behandlung induziertes Tumorlyse-Syndrom indiziert.

Eine renale Beeinträchtigung kann oft durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr verbessert werden. Selbst Patienten mit anhaltender massiver Bence-Jones-Proteinurie ( 10–30 g/Tag) können eine intakte Nierenfunktion aufweisen, falls eine Urinausscheidung > 2000 ml/Tag gewährleistet wird. Dehydratation in Kombination mit hochosmolarem i.v. Kontrastmittel kann bei Patienten mit Bence-Jones-Proteinurie ein akutes oligurisches Nierenversagen auslösen. Ein Plasmaaustausch kann in einigen Fällen effektiv sein.

Eine Infektionsgefahr besteht eher während einer chemotherapeutisch induzierten Neutropenie. Darüber hinaus treten Infektionen mit dem Herpes-Zoster-Virus häufiger bei Patienten auf, die mit neueren Arzneimitteln, insbesondere die Proteasomenhemmer Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib und die monoklonalen Antikörper Daratumumab oder Elotuzumab behandelt werden. Nachgewiesene bakterielle Infektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden; allerdings wird die prophylaktische Anwendung von Antibiotika nicht routinemäßig empfohlen. Die prophylaktische Anwendung antiviraler Medikamente (z.B. Acyclovir, Valganciclovir, Famciclovir) ist für Patienten indiziert, die einen Proteasom-Inhibitor (Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib) oder einen monoklonalen Antikörper (Daratumumab oder Elotuzumab) erhalten. Die prophylaktische Gabe von i.v. Immunglobulinen kann das Infektionsrisiko verringern, ist jedoch üblicherweise für Patienten mit zahlreichen rezidivierenden Infektionen vorgesehen. Um Infektionen vorzubeugen, sollten Pneumokokken- und Influenza-Impfungen durchgeführt werden. Jedoch wird die Verwendung lebender Impfstoffe bei diesen immungeschwächten Patienten nicht empfohlen.

Skelettläsionen erfordern zahlreiche unterstützende Maßnahmen. Die Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit und die Substitution von Kalzium und Vitamin D helfen, die Knochendichte zu erhalten. Der Vitamin D-Spiegel sollte bei der Diagnose und in regelmäßigen Abständen gemessen und die Vitamin D-Dosierung entsprechend angepasst werden. Analgetika und palliative Strahlentherapiedosen (18–24 Gy) können Knochenschmerzen lindern. Jedoch kann die Strahlentherapie eine erhebliche Toxizität erzeugen und, weil sie die Knochenmarkfunktion unterdrückt, die Toleranz des Patienten für hämatotoxische Zytostatika beeinträchtigen. Die meisten Patienten, insbesondere solche mit lytischen Läsionen und generalisierter Osteoporose oder Osteopenie, sollten monatlich i.v. Bisphosphonat (entweder Pamidronat oder Zoledronsäure) erhalten. Bisphosphonate reduzieren Skelettkomplikationen und Knochenschmerzen und können eine antitumoröse Wirkung haben. Für Patienten mit möglicherweise reversiblem Nierenversagen durch Myelom, das nicht mit Hyperkalzämie zusammenhängt, ist monatliches Denosumab (subkutan verabreicht) möglich, das im Gegensatz zu Bisphosphonaten nicht von der Niere geklärt wird.

Wichtige Punkte

  • Maligne Plasmazellen produzieren monoklonales Immunglobulin und dringen in die Knochen ein und zerstören diese.

  • Die Ausweitung von Plasmozytomen und die Zytokinsekretion verursachen mehrere, diskrete, osteolytische Läsionen (in der Regel im Becken, in der Wirbelsäule, in den Rippen und im Schädel) und diffuse Osteoporose; Schmerzen, Knochenbrüche und Hyperkalzämie sind häufig.

  • Anämie und Nierenversagen sind häufig.

  • Amyloidose entwickelt sich bei etwa 10%, typischerweise bei Patienten, die überschüssige λ (lambda)-Leichtketten produzieren.

  • Eine Elektrophorese der Proteine im Serum und im Urin gefolgt von Immunfixation, quantitativen Immunglobulinen und der Messung der freien Leichtketten im Serum wird durchgeführt.

  • Symptomatische Patienten und Patienten mit Organfunktionsstörungen sollten mit einer medikamentösen Therapie behandelt werden, die Kortikosteroide, Proteasomenhemmer, Immunmodulatoren, monoklonale Antikörper und Chemotherapeutika umfassen kann.

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