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Multiples Myelom

(Plasmazellmyelom; Plasmozytom)

Von

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen sind lytische Läsionen in Knochen, die Schmerzen und/oder Frakturen, Niereninsuffizienz, Hyperkalzämie, Anämie und wiederkehrende Infektionen verursachen. Die Diagnose erfordert in der Regel den Nachweis von M-Protein (das manchmal im Urin und nicht im Serum vorhanden ist, aber selten ganz fehlt) und/oder einer Leichtketten-Proteinurie sowie von überschüssigen Plasmazellen im Knochenmark. Die spezifische Behandlung umfasst meist eine Kombination aus konventioneller Chemotherapie, Kortikosteroiden und einem oder mehreren der neueren Wirkstoffe wie Proteasom-Inhibitoren (z. B. Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib), immunmodulierende Wirkstoffe (z. B. Lenalidomid, Thalidomid, Pomalidomid) oder monoklonale Antikörper (z. B. Daratumumab, Elotuzumab). Hoch dosiertes Melphalan gefolgt von einer autologen peripheren Blutstammzellentransplantation kann ebenfalls eingesetzt werden.

Die Inzidenz des multiplen Myeloms beträgt 2–4/100.000. Männer und Frauen sind im Verhältnis von 1,6:1 betroffen, und das Durchschnittsalter beträgt etwa 65 Jahre. Die Prävalenz ist bei dunkelhäutigen doppelt so hoch wie bei hellhäutigen Personen. Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl chromosomale und genetische Faktoren, Strahlentherapie und Chemikalien vermutet werden.

Pathophysiologie

Das durch maligne Plasmazellen produzierte Paraprotein (monoklonales Immunglobulinprotein) ist bei etwa 55% der Myelom-Patienten IgG, bei etwa 20% IgA; von den Patienten, die entweder IgG oder IgA produzieren, weisen 40% außerdem eine Bence-Jones-Proteinurie auf, die durch freie monoklonale kappa (κ)- oder lambda (λ)-Leichtketten im Urin gekennzeichnet ist. Bei 15–20% der Patienten sezernieren die Plasmazellen nur Bence-Jones-Proteine. IgD-Myelome machen etwa 1% aller Fälle aus. Selten haben Patienten kein M-Protein in Blut und Urin, obwohl der derzeit verwendete serumfreie Leichtkettenassay heute bei vielen dieser ehemals so genannten nicht sekretorischen Patienten monoklonale Lichtketten zeigt.

Diffuse osteoporotische Osteoporose Die Osteoporose ist eine progressive metabolische Knochenkrankheit mit erniedrigter Knochendichte (Knochenmasse pro Volumeneinheit) und Zerfall der Knochenstruktur. Die Anfälligkeit des Skeletts... Erfahren Sie mehr  Osteoporose oder umschriebene osteolytische Läsionen entstehen gewöhnlich in Becken, Wirbelsäule, Rippen und Schädel, Oberschenkelknochen, Oberarmknochen und Schädel. Die Läsionen werden durch Knochenverdrängung infolge expandierender Plasmozytome oder durch Zytokine verursacht, die von malignen Plasmazellen sezerniert werden, Osteoklasten aktivieren und Osteoblasten unterdrücken. Die Osteolysen sind üblicherweise multipel; gelegentlich finden sich solitäre intramedulläre Raumforderungen. Ein erhöhter Knochenverlust kann auch zu Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie bedeutet eine Serumkonzentration des Gesamtkalziums > 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) oder eine Konzentration des ionisierten Kalziums im Serum > 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Die wichtigsten... Erfahren Sie mehr führen. Extraossäre solitäre Plasmozytome sind untypisch, können aber in jedem Gewebe, vor allem im oberen Respirationstrakt, auftreten.

Bei vielen Patienten liegt bei der Diagnosestellung ein Nierenversagen vor oder es entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung. Das Nierenversagen hat viele Ursachen, und meistens resultiert es aus einer Ablagerung von Leichtketten in den distalen Tubuli (myelombedingte Nierenerkrankung Myelomnephropathie Patienten mit multiplem Myelom leiden an einer Überproduktion von freien monoklonalen Ig-Leichtketten (Bence-Jones-Proteine). Diese Ketten werden durch die Glomeruli filtriert. Sie sind nephrotoxisch... Erfahren Sie mehr  Myelomnephropathie ) oder aus Hyperkalzämie. Patienten entwickeln auch häufig eine Anämie, meist aufgrund einer Nierenerkrankung oder der Unterdrückung der Erythropoese durch Krebszellen, manchmal aber auch aufgrund anderer, nicht miteinander zusammenhängender Ursachen, darunter Eisenmangel Eisenmangel Eisen (Fe) ist ein Baustein von Hämoglobin, Myoglobin und vielen Enzymen. Häm-Eisen, das hauptsächlich in tierischen Lebensmitteln enthalten ist, wird besser absorbiert als Nichthäm-Eisen (z... Erfahren Sie mehr oder Vitamin-B12-Mangel Vitamin-B12-Mangel Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Durch den Mangel entsteht... Erfahren Sie mehr .

Aufgrund des Mangels an normalen Antikörpern und anderer Immunstörungen haben einige Patienten eine erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen. Als Folge neuer Behandlungsmethoden, vor allem des Einsatzes der Proteasom-Inhibitoren Bortezomib, Ixazomib und Carfilzomib sowie monoklonaler Antikörper wie Daratumumab und Elotuzumab, kommt es zunehmend zu viralen Infektionen, insbesondere zu Herpes-zoster-Infektionen Herpes Zoster Herpes zoster ist eine Infektionskrankheit, die aus einer Reaktivierung latenter Varicella-Zoster-Viren im hinteren Spinalganglion resultiert. Die Beschwerden beginnen meist mit Schmerzen im... Erfahren Sie mehr  Herpes Zoster . Amyloidose Amyloidosen Amyloidosen sind eine Gruppe unterschiedlicher Krankheiten, denen die extrazelluläre Ablagerung nichtlöslicher Fibrillen, die aus falsch aggregierten Proteinen bestehen, gemein ist. Diese Proteine... Erfahren Sie mehr  Amyloidosen entsteht bei 10% der Myelom-Patienten, am häufigsten bei jenen mit M-Proteinen des Lambda-Typs.

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Symptome und Beschwerden

Persistierende Knochenschmerzen (besonders im Rücken oder Thorax), Nierenversagen und wiederkehrende bakterielle Infektionen sind die häufigsten Probleme bei der Präsentation, aber viele Patienten werden identifiziert, wenn routinemäßige Labortests einen erhöhten Gesamtproteinspiegel im Blut, Proteinurie oder unerklärliche Anämie oder Nierenversagen zeigen. Pathologische Frakturen (d. h. Frakturen, die mit minimalem oder keinem Trauma auftreten) sind häufig, und vertebrale Sinterungen können zu Spinalkanalkompression Rückenmarkkompression Verschiedene Läsionen können das Rückenmark komprimieren und segmentale sensible, motorische, reflektorische Defizite und Sphinkterstörungen verursachen. Die Diagnose wird anhand einer MRT gestellt... Erfahren Sie mehr  Rückenmarkkompression und Paraplegie führen. Zeichen einer Anämie können vorherrschen oder bei einigen Patienten der alleinige Grund für weitere Untersuchungen sein, manche Patienten weisen Zeichen eines Hyperviskositätssyndroms Symptome und Beschwerden Die Makroglobulinämie ist eine maligne Plasmazellkrankheit, bei der B-Zellen überschießende Mengen an IgM-Paraprotein bilden. Die Manifestationen können Hyperviskosität, Blutungen, rezidivierende... Erfahren Sie mehr auf. Periphere Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom (insbesondere mit assoziierter Amyloid-Erkrankung), abnorme Blutungen und Symptome von Hyperkalzämie (z. B. Polydipsie, Dehydrierung) sind häufig. Patienten können sich auch mit einem Nierenversagen vorstellen. Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie sind ungewöhnlich.

Diagnose

  • Vollständiges Blutbild (CBC) mit Thrombozyten, peripherem Blutausstrich, Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und Chemie-Panel (Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Kreatinin, Kalzium, Harnsäure, Laktatdehydrogenase [LDH])

  • Ektrophorese von Serum- und Urinprotein (bei einer 24-stündigen Urinsammlung) mit nachfolgender Immunfixation; quantitative Immunoglobuline; freie Leichtketten im Serum

  • Röntgenuntersuchung (Skelettstatus)

  • Knochenmarkuntersuchung, einschließlich konventioneller zytogenetischer und fluoreszierender In-situ-Hybridisierungsstudien (FISH)

Der Verdacht auf ein multiples Myelom besteht bei Patienten > 40 Jahren mit persistierenden, unerklärlichen Knochenschmerzen, die vor allem nachts oder in Ruhe auftreten, und anderen typischen Symptomen oder unerklärlichen Laborveränderungen wie erhöhtes Blut- oder Urineiweiß, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Anämie. Die Laboruntersuchungen umfassen Routineblutbestimmungen, LDH, Beta-2-Mikroglobulin im Serum, Immun- und Proteinelektrophorese im Urin und Serum, serumfreie leichte Ketten, Röntgenstrahlen und Knochenmarkuntersuchung (Übersicht siehe [1,2] Diagnosehinweis Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr Diagnosehinweis ).

Routineblutuntersuchungen beinhalten Blutbild, Blutsenkung und klinische Chemie. Eine Anämie findet sich in 80% der Patienten, typischerweise normozytär und normochrom mit Geldrollenbildung, wobei es sich um Anhäufungen von 3–12 Erythrozyten handelt, die gestapelt aneinandergereiht sind. Leukozyten- und Thrombozytenwerte liegen üblicherweise im Normbereich. Die Erythrozytensedimentationsrate beträgt in der Regel > 100 mm/Stunde; Serum-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, LDH, Beta-2-Mikroglobulin und Serumharnsäure können erhöht sein. Die Anionenlücke ist manchmal erniedrigt. Eine Hyperkalzämie findet sich bei Diagnosestellung in etwa 10% der Patienten.

Die Immun- und Proteinelektrophorese wird an einer Serumprobe und an einer Urinprobe durchgeführt, die aus einer 24-Stunden-Sammlung konzentriert wurden, um die Menge des M-Proteins im Urin zu quantifizieren. Die Serumelektrophorese weist bei 80–90% der Patienten Paraproteine nach. Die verbleibenden 10–20% sind üblicherweise Patienten mit lediglich freien monoklonalen Leichtketten (Bence-Jones-Protein) oder IgD. Bei diesen sind mittels Urin-Eiweißelektrophorese fast immer Paraproteine nachweisbar.

Die Immunfixationselektrophorese kann die Immunglobulinklasse der M-Proteine (IgG, IgA oder weniger häufig IgD, IgM oder IgE) nachweisen und Leichtkettenproteine aufdecken, falls die Serumimmunelektrophorese ein falsch-negatives Ergebnis bringt. Die Immunfixationselektrophorese wird bei negativer Serumelektrophorese durchgeführt, falls ein multiples Myelom vermutet wird.

Eine Analyse der freien Leichtketten im Serum mit Darstellung des Kappa- und Lambda-Verhältnisses kann die Diagnose bestätigen und auch für die Überwachung der Wirksamkeit einer Therapie und für Aussagen zur Prognose genutzt werden.

Der Serumspiegel von Beta-2-Mikroglobulin wird gemessen, wenn die Diagnose bestätigt oder sehr wahrscheinlich ist, und wird zusammen mit Serumalbumin zur Einstufung der Patienten im Rahmen des internationalen Staging-Systems verwendet (siehe Tabelle Überarbeitetes internationales Staging-System für das multiple Myelom Überarbeitetes internationales Staging-System für das multiple Myelom Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr Überarbeitetes internationales Staging-System für das multiple Myelom ). Beta-2-Mikroglobulin ist ein kleines Protein auf der Membran aller Zellen. Seine Konzentration variiert direkt mit der Tumormasse und dem Schweregrad der Nierenfunktionsstörung.

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Die Röntgenaufnahmen umfassen eine Bewertung des Skeletts (d. h. einfache Röntgenaufnahme des Schädels, der Knochen, der Wirbelsäule, des Beckens und der Rippen). Ausgestanzte lytische Knochenläsionen oder eine diffuse Osteoporose finden sich bei 80% der Fälle. Skelettszintigraphien sind gewöhnlich nicht hilfreich. MRT können mehr Details aufdecken und werden durchgeführt, wenn Schmerzen oder neurologische Symptome an bestimmten Stellen auftreten. PET-CT kann prognostische Informationen liefern und dabei helfen, festzustellen, ob die Patienten ein einzelnes Plasmozytom oder multiple Myelome haben.

Eine Knochenmarkaspiration und eine Knochenmarkbiopsie Knochenmarkaspiration und -biopsie Als Anämie wird eine Verminderung der Anzahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten - gemessen am Hämatokrit- oder Hämoglobinspiegel) bezeichnet. Bei Männern ist Anämie definiert als Hämoglobin Erfahren Sie mehr Knochenmarkaspiration und -biopsie werden durchgeführt. Sie können lose Anordnungen oder Anhäufungen von Plasmazellen aufdecken. Ein Myelom ist diagnostiziert, wenn > 0% der Zellen Plasmazellen sind. Jedoch ist die Art der Knochenmarkbeteiligung variabel, weshalb einige Proben von Myelom-Patienten <10% Plasmazellen haben können. Dennoch ist die Menge an Plasmazellen im Knochenmark selten normal. Die Plasmazellmorphologie korreliert nicht mit der Klasse der synthetisierten Immunglobuline. Chromosomale Untersuchungen am Knochenmark (z. B. die Verwendung zytogener Untersuchungsmethoden wie Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung [FISH] und Immunhistochemie können spezifische karyotypische Anomalien bei Plasmazellen zeigen, die mit unterschiedlichen Überlebensraten assoziiert sind.

  • Klonale Knochenmarkplasmazellen oder Plasmozytom

  • M-Protein im Plasma und/oder im Urin

  • Organschaden (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie oder Skelettläsionen)

Bei Patienten mit Paraprotein im Serum gilt das Myelom als nachgewiesen, wenn eine Bence-Jones-Proteinurie > 200 mg/24 h oder anomale freie Leichtketten im Serum, osteolytische Läsionen (ohne Nachweis einer metastatasierenden Tumorerkrankung oder einer granulomatösen Krankheit) und eine flächige oder gruppierte Anhäufung von Plasmazellen im Knochenmark vorliegen.

Diagnosehinweis

  • 1. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007

  • 2. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392

Prognose

Die Krankheit verläuft progredient und ist nicht heilbar, allerdings wurde die mittlere Überlebenszeit durch die jüngsten Fortschritte in der Behandlung auf > 5 Jahre verbessert. Ungünstige prognostische Anzeichen bei der Diagnose sind niedrigeres Serumalbumin, höhere Beta-2-Mikroglobulin-Werte, erhöhte LDH-Werte und spezifische zytogenetische Anomalien in den Tumorzellen. Patienten mit Nierenversagen haben anfänglich ebenfalls eine ungünstige Prognose, es sei denn, die Nierenfunktion hat sich durch die Therapie verbessert (die in der Regel aktuelle Behandlungsmöglichkeiten anwendet).

Weil das multiple Myelom letztlich zum Tod führt, dürften die Patienten von Gesprächen rund um die Pflege in der Terminalphase Der sterbende Patient Sterbenden Patienten können Bedürfnisse haben, die sich von denen anderer Patienten unterscheiden. Damit ihre Bedürfnisse erfüllt werden können, müssen sterbenden Patienten zunächst erkannt... Erfahren Sie mehr profitieren, an der die Ärzte und betroffene Familienmitglieder sowie Freunde teilnehmen. Es können Punkte wie Patientenverfügung, Verwendung von Magensonden und Schmerzlinderung besprochen werden.

Behandlung

  • Chemotherapie bei symptomatischen Patienten

  • Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid und/oder Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib, plus Kortikosteroide und/oder konventionelle Chemotherapie

  • Monoklonale Antikörper, einschließlich Elotuzumab und Daratumumab

  • Erhaltungstherapie mit Kortikosteroiden, Thalidomid und/oder Lenalidomid sowie Proteasom-Inhibitoren, insbesondere orales Ixazomib

  • Möglicherweise autologe Stammzelltransplantation

  • Möglicherweise Strahlentherapie in spezifischen symptomatischen Bereichen, die nicht auf die systemische Therapie ansprechen

  • Behandlung von Komplikationen (Anämie, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Infektionen und Skelettläsionen (insbesondere solche, die mit einem hohen Frakturrisiko verbunden sind)

Die Behandlung eines Myeloms hat sich in den letzten zwanzig Jahren verbessert, und das langfristige Überleben ist ein realistisches Therapieziel (1–4) Behandlungshinweise Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr  Behandlungshinweise . Die Therapie beinhaltet die direkte Behandlung von malignen Zellen bei symptomatischen Patienten oder denjenigen mit Organdysfunktionen, die mit dem Myelom zusammenhängen (Anämie, Nierenversagen, Hyperkalzämien oder Knochenerkrankung).

Zu den Risikofaktoren für die Notwendigkeit einer raschen Behandlung des Myeloms bei Patienten, die anfänglich eine Organdysfunktion aufweisen, gehören > 60% Plasmazellen im Knochenmark, > 1 Läsion im MRT und Serumspiegel der freien Leichtkette > 100 mg/l. Daher wird nun davon ausgegangen, dass diese Patienten ein aktives Myelom haben und sofort behandelt werden müssen, obwohl fast alle randomisierten klinischen Studien zur frühzeitigen Behandlung dieser Patienten noch keine Verbesserung des Gesamtüberlebens gezeigt haben. Patienten ohne diese Risikofaktoren oder Endorganfunktionsstörungen profitieren wahrscheinlich nicht von einer sofortigen Behandlung, die in der Regel so lange verweigert wird, bis Symptome oder Komplikationen auftreten. .

Behandlung von malignen Zellen

In der Vergangenheit bestand die Erstbehandlung aus einer konventionellen Chemotherapie mit oralem Melphalan und Prednison in Zyklen von 4 bis 6 Wochen für 8 bis 12 Zyklen mit monatlicher Auswertung des Ansprechens. Mit dem Zusatz des Proteasom-Inhibitors Bortezomib (oder Carfilzomib) oder der immunmodulatorischen Wirkstoffe Lenalidomid oder Thalidomid wurden jedoch überlegene Ergebnisse erzielt. Andere Chemotherapeutika, einschließlich Cyclophosphamid, Bendamustin, Doxorubicin und das analoge pegylierte liposomale Doxorubicin, sind ebenfalls effektiver, wenn sie mit einem immunomodulatorischen Medikament (Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib) kombiniert werden. Studien deuten auf ein besseres Überleben hin, wenn die Erstbehandlung sowohl Bortezomib als auch Lenalidomid mit Kortikosteroiden umfasst. Darüber hinaus scheint die Zugabe des monoklonalen Antikörpers Daratumumab zu Bortezomib und Dexamethason als Teil der Erstbehandlung die Ergebnisse zu verbessern.

Das Ansprechen auf die Behandlung (siehe Tabelle Definition des Ansprechens auf eine Krebsbehandlung Definierte Therapieantworten in der Onkologie Um Krebs zu heilen, müssen alle Zellen beseitigt werden, die im Laufe des Lebens zu einem erneuten Auftreten von Krebs führen können. Die wichtigsten Therapiemodalitäten sind Chirurgie (bei... Erfahren Sie mehr ) wird durch eine Abnahme des M-Proteins im Serum und Urin, eine Abnahme der Spiegel der beteiligten serumfreien Leichtkette, eine Zunahme der Anzahl der roten Blutkörperchen, eine Verbesserung der Nierenfunktion bei Patienten mit Niereninsuffizienz und eine Normalisierung des Kalziumspiegels bei Patienten mit erhöhten Werten angezeigt. Knochenschmerzen und Ermüdung sollten ebenfalls abnehmen.

Eine autologe periphere Blutstammzelltransplantation Transplantation hämatopoetischer Stammzellen Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) ist ein sich rasch entwickelndes Verfahren, das Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen (Leukämien, Lymphome, Myelome) und anderen... Erfahren Sie mehr kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine adäquate kardiale, hepatische, pulmonale und renale Funktion aufweisen, besonders dann, wenn die Krankheit stabil ist oder auf einige Zyklen der initialen Therapie angesprochen hat. Studien deuten jedoch darauf hin, dass die neueren Behandlungsmöglichkeiten sehr wirksam sind und eine Transplantation weniger oft notwendig oder ganz unnötig machen könnten.

Eine allogene Stammzelltransplantation nach nicht-myeloablativer Therapie (z. B. niedrig dosiertes Cyclophosphamid und Fludarabin oder Strahlentherapie) kann bei einigen Patienten zu einem myelomfreien Überleben von 5–10 Jahren führen. Allerdings befindet sich die allogene Stammzelltransplantation mit myeloablativer oder nicht-myeloablativer Chemotherapie aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität, die aus der Graft-versus-Host-Krankheit Komplikationen Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) ist ein sich rasch entwickelndes Verfahren, das Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen (Leukämien, Lymphome, Myelome) und anderen... Erfahren Sie mehr resultiert, noch im experimentellen Stadium.

Behandlung des rezidivierten oder refraktären Myeloms

Beim rezidivierten oder refraktären Myelom können Kombinationen eines Proteasom-Inhibitors (Bortezomib, Ixazomib oder Carfilzomib) mit einem immunmodulatorischen Mittel (Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid) und Chemotherapie oder Kortikosteroiden verwendet werden. Diese Arzneimittel werden üblicherweise mit weiteren wirksamen Arzneimitteln kombiniert, mit denen der Patient bisher noch nicht behandelt wurde, auch wenn Patienten mit verlängerten Remissionen auf eine erneute Behandlung mit demselben Regime mit einer initialen Remission reagieren können. Patienten, die auf eine bestimmte Kombination von Medikamenten nicht ansprechen, könnten Verbesserungen zeigen, wenn ein anderes Medikament in derselben Klasse (z. B. Proteasom-Inhibitoren, Immunmodulatoren, Chemotherapeutika) als Ersatz eingesetzt wird.

Neuere monoklonale Antikörper können auch bei rezidiviertem oder refraktärem Myelom hoch wirksam sein und umfassen Daratumumab und Elotuzumab. Beide Antikörper sind wirksamer, wenn sie mit Lenalidomid oder Pomalidomid und Dexamethason kombiniert werden. Daratumumab zeigt auch in Kombination mit Bortezomib und Dexamethason bessere Ergebnisse.

Erhaltungstherapie

Erhaltungstherapien mit nicht zytotoxisch wirksamen Substanzen wie Interferon alpha wurden versucht, das die Remission verlängert, aber die Überlebensdauer nicht verbessert und Nebenwirkungen aufweist. Auch Kortikosteroide alleine sind in der Erhaltungstherapie wirksam. Thalidomid kann auch als Erhaltungstherapie effektiv sein, und Studien zeigten, dass Lenalidomid allein oder mit Kortikosteroiden auch eine effektive Erhaltungstherapie darstellt. Es besteht jedoch eine gewisse Besorgnis über sekundäre Malignität bei Patienten, die eine langfristige Lenalidomid-Therapie erhalten, insbesondere nach einer autologen Stammzellentransplantation Transplantation hämatopoetischer Stammzellen Die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) ist ein sich rasch entwickelndes Verfahren, das Patienten mit hämatologischen Krebserkrankungen (Leukämien, Lymphome, Myelome) und anderen... Erfahren Sie mehr , und das Risiko, sekundäre Krebserkrankungen zu entwickeln, muss gegen ein verbessertes Überleben abgewogen werden. Darüber hinaus ist der orale Proteasom-Inhibitor Ixazomib als Einzelwirkstoff in der Erhaltungssituation wirksam. Ob die Kombination von Ixazomib mit Lenalidomid in dieser Einstellung wirksamer ist, ist noch nicht bekannt.

Behandlung von Komplikationen

Neben der direkten Behandlung von malignen Zellen muss die Therapie auch auf Komplikationen ausgerichtet sein, darunter:

  • Anämie

  • Hyperkalzämie

  • Hyperurikämie

  • Infektionen

  • Niereninsuffizienz

  • Skelettläsionen

Rekombinantes Erythropoetin (40.000 Einheiten subkutan einmal pro Woche) kann zur Behandlung einer Anämie bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Anämie durch die Chemotherapie nicht ausreichend behoben wird. Falls die Anämie kardiovaskuläre oder gravierende systemische Symptome verursacht, werden Erythrozytenkonzentrate Erythrozyten Vollblut gewährleistet eine bessere Sauerstoff- Transportkapazität, Volumenexpansion und einen besseren Ersatz von Gerinnungsfaktor und wurde daher früher bei schnellen massiven Blutverlusten... Erfahren Sie mehr transfundiert. Eine Plasmaaustausch Plasma-Austausch Apherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung der zellulären und löslichen Blutkomponenten unter Verwendung einer Maschine. Die Apherese wird häufig an Spendern durchgeführt, bei denen... Erfahren Sie mehr ist bei Entwicklung Symptome und Beschwerden Die Makroglobulinämie ist eine maligne Plasmazellkrankheit, bei der B-Zellen überschießende Mengen an IgM-Paraprotein bilden. Die Manifestationen können Hyperviskosität, Blutungen, rezidivierende... Erfahren Sie mehr einer Hyperviskosität angezeigt. Oft leiden die Patienten an einem Eisenmangel und benötigen intravenöses Eisen. Bei Patienten mit Anämie sollten zur Überwachung der Eisenvorräte regelmäßig das Eisen im Serum, das Transferrin und der Ferritin-Spiegel gemessen werden ebenso wie Vitamin B 12. Spiegel

Hyperkalzämie wird mit kräftiger Salurese, i.v. Bisphosphonaten (vorzugsweise Zoledronsäure) nach Rehydration und gelegentlich Calcitonin oder Prednison behandelt. Patienten sollten kalziumhaltige Nahrungsmittel, Kalziumpräparate und Vitamin D meiden.

Hyperurikämie kann bei einigen Patienten mit einer hohen Tumorbelastung und zugrunde liegenden Stoffwechselproblemen auftreten. Die meisten Patienten benötigen jedoch kein Allopurinol. Allopurinol oder Rasburicase ist bei Patienten mit hohen Harnsäurespiegeln im Serum oder hoher Tumorlast und einem hohen Risiko für ein durch die Behandlung induziertes Tumorlyse-Syndrom Syndrome der Tumorlyse und Cytokin-Freisetzung Patienten, die gegen maligne Tumoren behandelt werden, entwickeln häufig Nebenwirkungen. Die Behandlung dieser Nebenwirkungen verbessert die Lebensqualität (siehe auch Tumoren im Überblick)... Erfahren Sie mehr indiziert.

Eine Infektionsgefahr besteht eher während einer chemotherapeutisch induzierten Neutropenie. Darüber hinaus treten Infektionen mit dem Herpes-Zoster-Virus Herpes Zoster Herpes zoster ist eine Infektionskrankheit, die aus einer Reaktivierung latenter Varicella-Zoster-Viren im hinteren Spinalganglion resultiert. Die Beschwerden beginnen meist mit Schmerzen im... Erfahren Sie mehr  Herpes Zoster häufiger bei Patienten auf, die mit neueren Arzneimitteln, insbesondere die Proteasomenhemmer Bortezomib, Carfilzomib oder Ixazomib und die monoklonalen Antikörper Daratumumab oder Elotuzumab behandelt werden. Nachgewiesene bakterielle Infektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden; allerdings wird die prophylaktische Anwendung von Antibiotika nicht routinemäßig empfohlen.

Die prophylaktische Anwendung antiviraler Medikamente (z. B. Acyclovir, Valganciclovir, Famciclovir) ist für Patienten indiziert, die einen Proteasom-Inhibitor (Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib) oder einen monoklonalen Antikörper (Daratumumab, Elotuzumab) erhalten.

Die prophylaktische Gabe von i.v. Immunglobulinen kann das Infektionsrisiko verringern, ist jedoch üblicherweise für Patienten mit zahlreichen rezidivierenden Infektionen vorgesehen. Pneumokokken-Impfstoff Pneumokokken-Impfstoff. Pneumokokken-Krankheit (z. B, Mittelohrentzündung, Lungenentzündung, Sepsis, Meningitis) wird durch einige der > 90 Serotypen von Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) verursacht. Impfstoffe... Erfahren Sie mehr und Influenza-Impfstoff Influenza-Impfstoff Basierend auf den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation und der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden die Impfstoffe für Influenza jährlich modifiziert... Erfahren Sie mehr sind zur Vorbeugung von Infektionen angezeigt. Jedoch wird die Verwendung lebender Impfstoffe bei diesen immungeschwächten Patienten nicht empfohlen. Der neuere rekombinante Impfstoff gegen Zoster kann jedoch im Gegensatz zu dem früheren attenuierten Lebendimpfstoff gegen Zoster zur Vorbeugung gegen Herpes zoster verabreicht werden.

Eine renale Beeinträchtigung kann oft durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr verbessert werden. Selbst Patienten mit anhaltender massiver Bence-Jones-Proteinurie ( 10–30 g/Tag) können eine intakte Nierenfunktion aufweisen, falls eine Urinausscheidung > 2000 ml/Tag gewährleistet wird. Dehydratation in Kombination mit hochosmolarem i.v. Kontrastmittel kann bei Patienten mit Bence-Jones-Proteinurie ein akutes oligurisches Nierenversagen auslösen. Ein Plasmaaustausch kann in einigen Fällen effektiv sein.

Skelettläsionen erfordern zahlreiche unterstützende Maßnahmen. Die Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit und die Substitution von Kalzium und Vitamin D helfen, die Knochendichte zu erhalten. Der Vitamin D-Spiegel sollte bei der Diagnose und in regelmäßigen Abständen gemessen und die Vitamin D-Dosierung entsprechend angepasst werden. Analgetika und palliative Strahlentherapiedosen (18–24 gray) können Knochenschmerzen lindern. Jedoch kann die Strahlentherapie eine erhebliche Toxizität erzeugen und, weil sie die Knochenmarkfunktion unterdrückt, die Toleranz des Patienten für hämatotoxische Zytostatika beeinträchtigen.

Die meisten Patienten, insbesondere solche mit lytischen Läsionen und generalisierter Osteoporose oder Osteopenie, sollten monatlich i.v. Bisphosphonat (entweder Pamidronat oder Zoledronsäure) erhalten. Bisphosphonate reduzieren Skelettkomplikationen und Knochenschmerzen und können eine antitumoröse Wirkung haben. Für Patienten mit potenziell reversibler Niereninsuffizienz, die durch ein Myelom bedingt ist, aber nicht mit einer Hyperkalzämie oder mit anhaltenden Infusionsreaktionen nach einer Bisphosphonat-Infusion in Zusammenhang steht, bietet sich die monatliche Verabreichung von Denosumab (subkutan verabreicht) an, das im Gegensatz zu Bisphosphonaten nicht über die Nieren ausgeschieden wird und keine Infusionsreaktionen hervorruft. Sowohl Bisphosphonate als auch Densousmab können in seltenen Fällen eine Osteonekrose des Kiefers verursachen. Die Erhaltung einer ausgezeichneten Zahngesundheit und die Vermeidung von zahnärztlichen Explantaten und Implantaten sind wichtig, um das Risiko dieser Komplikation zu minimieren.

Behandlungshinweise

  • 1. Berenson J, Spektor T, Wang J: Advances in the Management of Multiple Myeloma. Journal of Community and Supportive Oncology 14(5):232–235, 2016.

  • 2. Goldschmidt H, Ashcroft J, Szabo Z, Garderet L: Navigating the treatment landscape in multiple myeloma: which combinations to use and when? Ann Hematol 98: 1–18, 2019. doi: 10.1007/s00277-018-3546-8

  • 3. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

  • 4. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392.

Wichtige Punkte

  • Maligne Plasmazellen produzieren monoklonales Immunglobulin und dringen in die Knochen ein und zerstören diese.

  • Die Ausweitung von Plasmozytomen und die Zytokinsekretion verursachen mehrere, diskrete, osteolytische Läsionen (in der Regel im Becken, in der Wirbelsäule, in den Rippen und im Schädel) und diffuse Osteoporose; Schmerzen, Knochenbrüche und Hyperkalzämie sind häufig.

  • Anämie und Nierenversagen sind häufig.

  • Amyloidose entwickelt sich bei etwa 10%, typischerweise bei Patienten, die überschüssige λ lambda-Leichtketten produzieren.

  • Eine Elektrophorese der Proteine im Serum und im Urin gefolgt von Immunfixation, quantitativen Immunglobulinen und der Messung der freien Leichtketten im Serum wird durchgeführt.

  • Führen Sie eine Knochenmarkaspiration und -biopsie durch.

  • Symptomatische Patienten und Patienten mit Organfunktionsstörungen sollten mit einer medikamentösen Therapie behandelt werden, die Kortikosteroide, Proteasomenhemmer, Immunmodulatoren, monoklonale Antikörper und Chemotherapeutika umfassen kann.

  • Die Stammzelltransplantation ist eine Option für stabile Patienten, aber neuere, hochwirksame Behandlungsmöglichkeiten könnten eine Transplantation weniger häufig erforderlich machen.

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