Exzessive Blutungen

Anamnese

Bei der Abklärung der aktuellen Erkrankung sollten die Blutungsstellen, die Menge und die Dauer der Blutung sowie der Zusammenhang der Blutung mit möglichen auslösenden Ereignissen, einschließlich einer Medikamenteneinnahme, ermittelt werden.

Die Systemanamnese sollte gezielt nach Blutungen aus anderen Körperregionen als den vom Patienten selbst genannten fragen (z. B. sollten Patienten, die über eine leichte Blutergussneigung klagen, gezielt nach häufigem Nasenbluten, Zahnfleischbluten beim Zähneputzen, Teerstuhl, Hämoptysen oder Blut im Stuhl oder Urin befragt werden). Patienten sollten gezielt nach Symptomen möglicher Ursachen befragt werden, einschließlich Bauchschmerzen und Diarrhö (gastrointestinale Erkrankungen), Gelenkschmerzen (systemische rheumatische Erkrankungen) sowie Amenorrhö in Kombination mit Übelkeit (Schwangerschaft).

Die Anamnese sollte bekannte systemische Erkrankungen erfassen, die mit Defekten in Thrombozyten oder der Blutgerinnung verbunden sind, insbesondere:

• Schwere Infektion, Krebs, Zirrhose, HIV-Infektion, Schwangerschaft, systemischer Lupus erythematodes oder Urämie

• Zurückliegende starke oder ungewöhnliche Blutungen oder Transfusionen

• Familienanamnese hinsichtlich übermäßiger Blutungen

Die Arzneimittel- und Medikamentenanamnese sollten überprüft werden, insbesondere die Verwendung von Heparin, Warfarin, P2Y12-Inhibitoren, direkten oralen Thrombin- oder Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban), Aspirin und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Patienten, die Warfarin einnehmen, sollten auch nach der Einnahme anderer Medikamente, Drogen, Toxine und Lebensmittel (einschließlich Rattengift und pflanzlicher Nahrungsergänzungsmittel) befragt werden, die den Stoffwechsel von Warfarin beeinträchtigen oder die Thrombozytenfunktion oder die Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren unterdrücken und dadurch das Risiko von Blutungskomplikationen erhöhen.

Körperliche Untersuchung

Vitalfunktionen und das allgemeine Erscheinungsbild können Hinweise auf Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie, Blässe, Schwitzen) oder Infektionen (Fieber, Tachykardie, Hypotonie mit Sepsis) geben.

Die Haut und Schleimhäute (Nase, Mund, Vagina) werden auf Petechien, Purpura und Teleangiektasien untersucht.

Gastrointestinale Blutungen lassen sich häufig durch eine digital-rektale Untersuchung mit Test auf okkultes Blut im Stuhl feststellen.

Schmerzen bei Bewegung und lokale Schwellungen, muskuläre Hämatome sowie bei intrakraniellen Blutungen Verwirrung, Nackensteife und fokale neurologische Auffälligkeiten können allein oder in Kombination Anzeichen für Blutungen in tiefer gelegenen Geweben sein.

Charakteristische Befunde bei chronisch übermäßigem Alkoholkonsum oder Lebererkrankungen sind Teleangiektasien, Aszites, Splenomegalie (sekundär zu portaler Hypertonie) und Gelbsucht.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Zeichen einer Hypovolämie oder eines hämorrhagischen Schocks

• Schwangerschaft oder kürzlich zurückliegende Geburt

• Zeichen einer Infektion oder Sepsis

Interpretation der Befunde

Blutungen bei Patienten unter Warfarin kommen besonders häufig vor, wenn die Dosis erhöht wurde oder ein weiteres Arzneimittel oder Lebensmittel eingenommen wurde, das die Warfarin-Inaktivierung beeinflussen kann.

Teleangiektasien an Gesicht, Lippen, Mund- oder Nasenschleimhaut sowie Finger- und Zehenspitzen bei einem Patienten mit einer positiven Familienanamnese hinsichtlich starker Blutungen sprechen wahrscheinlich für hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien.

Blutungen an oberflächlichen Stellen, einschließlich Haut und Schleimhäuten, deuten auf eine quantitative oder qualitative Thrombozytenstörung oder einen Defekt an Blutgefäßen hin (z. B. Amyloidose, Vitamin-C-Mangel).

Einblutungen in tiefe Gewebe (z. B. Hämarthrosen, Muskelhämatome, retroperitoneale Blutung) sind ein Hinweise auf eine Gerinnungsstörung (Koagulopathie).

Für eine hereditäre Koagulopathie (z. B. Hämophilie), eine qualitative Thrombozytenstörung, einen Typ des Von-Willebrand-Syndroms oder hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien sprechen übermäßige Blutungen in der Familienanamnese. Wenn Blutungen in der Familienanamnese nicht bekannt sind, kann jedoch eine hereditäre Störung der Hämostase nicht eindeutig ausgeschlossen werden.

Blutungen bei Schwangeren oder bei Patienen, die kürzlich eine Geburt hatten, die unter Schock stehen oder die eine schwere Infektion haben, weisen auf eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) hin.

Blutiger Durchfall und Thrombozytopenie bei einem Patienten mit Fieber und gastrointestinalen Symptomen können ein Hinweise auf ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) sein, das oft mit einer Infektion durch Escherichia coli O157:H7 einhergeht (oder andere andere Shiga-ähnliche toinproduzierende Typen von E. coli).

Eine palpable Purpura an den Streckseiten der Extremitäten sprechen für eine Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis, insbesondere auch dann, wenn zusätzlich Fieber, Polyarthralgie oder gastrointestinale Symptome vorhanden sind.

Koagulopathie, Splenomegalie oder Thrombozytopenie können bei Patienten mit bekanntem Alkoholmissbrauch oder Lebererkrankung auftreten.

Bei Patienten mit einer Anamnese von Konsum intravenöser illegaler Drogen oder ungeschützter sexueller Exposition kann eine HIV-Infektion vorliegen.

Untersuchungen

Bei den meisten Patienten werden die Laborwerte bestimmt (siehe Tabelle Laboruntersuchungen zur Blutgerinnung nach Gerinnungsphase). Die ersten Untersuchungen sind:

• Blutbild mit Thrombozytenzahl

• Peripherer Blutausstrich

• Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)

Die Screeningtests erfassen die unterschiedlichen Komponenten der Hämostase, darunter auch der Anzahl der zirkulierenden Thrombozyten und die plasmatischen Gerinnungsfaktoren (siehe Abbildung Wege der Blutgerinnung). Die häufigsten Screening-Tests auf Blutungsstörungen sind die Thrombozytenzahl, die Prothrombinzeit (PT) und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT). Wenn die Ergebnisse auffällig sind, können in der Regel spezifischere Gerinnungstests den Defekt genau identifizieren. Die Bestimmung von Fibrinspaltprodukten gibt Auskunft über die Aktivierung der Fibrinolyse im Körper (in der Regel nach einer exzessiven Koagulation bei DIC).

Die Untersuchung der Prothrombinzeit (PT) zeigt Veränderungen des extrinsischen Gerinnungssystems und der gemeinsamen Komponenten des extrinsischen und intrinsischen Systems (Plasmafaktoren VII, X, V, Prothrombin [II] und Fibrinogen). Die Prothrombinzeit wird durch die INR (International Normalized Ratio) ausgedrückt, die den Wert der Prothrombinzeit des Patienten im Verhältnis zu den Kontrollwerten des Labors wiedergibt. Durch die Berechnung der INR werden Prothrombinzeit -Werte zwischen verschiedenen Laboratorien vergleichbar. Da kommerzielle Reagenzien und Instrumente stark variieren, legt jedes Labor seine eigenen Normalwerte für die PT und aPTT fest; ein typischer Normalbereich für die PT liegt zwischen 10 und 13 Sekunden. Eine INR > 1,5 oder eine Verlängerung der Prothrombinzeit ≥ 3 Sekunden ist üblicherweise als pathologisch zu werten und erfordert weitere Untersuchungen. Die Prothrombinzeit ist wertvoll für das Screening auf Gerinnungsstörungen bei verschiedenen erworbenen Erkrankungen (z. B. Vitamin-K-Mangel, Lebererkrankungen, disseminierte intravasale Koagulopathie). Die INR wird zur Überwachung der Therapie mit dem oralen Vitamin-K-Antagonisten Warfarin überwacht.

Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) untersucht das Plasma auf Anomalien der Faktoren des intrinsischen und des gemeinsamen Gerinnungswegs (Präkallikrein, hochmolekulares Kininogen, Faktoren XII, XI, X, IX, VIII und V, Prothrombin [II], Fibrinogen). Die aPTT prüft auf Mängel aller Gerinnungsfaktoren mit Ausnahme von Faktor VII (gemessen mit der PT) und Faktor XIII (gemessen mit einem Faktor-XIII-Assay). Der Normalbereich liegt zwischen 28 und 34 Sekunden. Ein normales Ergebnis zeigt an, dass mindestens 30% aller Gerinnungsfaktoren der Kaskaden im getesteten Plasma vorhanden sind. Heparin verlängert die aPTT, und die aPTT wird häufig zur Überwachung der Heparin-Therapie verwendet. Zu den Inhibitoren, die die aPTT verlängern, gehören ein Autoantikörper gegen Faktor VIII (siehe auch Hämophilie und Gerinnungsstörungen durch zirkulierende Antikoagulanzien) sowie das Lupus-Antikoagulans. Letzterer ist ein Antikörper gegen Protein-Phospholipid-Komplexe, der im Plasma von Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und anderen Autoimmunerkrankungen gefunden wird und ist ein Marker für einen thrombotischen Zustand (siehe auch Thrombotische Erkrankungen).

Eine Verlängerung der PT oder aPTT kann Folgendes widerspiegeln:

• Gerinnungsfaktormangel

• Vorhandensein eines Inhibitors einer Komponente des Gerinnungsweges (einschließlich des Vorhandenseins eines direkten oralen Antikoagulans im Kreislauf, das Thrombin oder Faktor Xa hemmt)

Die PT und aPTT verlängern sich erst dann, wenn einer oder mehrere der getesteten Gerinnungsfaktoren um etwa 70% vermindert sind. Um zu bestimmen, ob die Verlängerung aufgrund eines Mangels eines oder mehrerer der getesteten Gerinnungsfaktoren oder der Anwesenheit eines Inhibitors erfolgt, wird der Test wiederholt. Hierbei wird Patientenplasma mit Normalplasma im Verhältnis 1:1 gemischt. Da diese Mischung mindestens 50% der normalen Konzentration aller Gerinnungsfaktoren enthält, deutet eine nahezu vollständige Korrektur der Verlängerung darauf hin, dass ein Inhibitor im Patientenplasma vorhanden ist.

Der Blutungszeittest ist nicht ausreichend reproduzierbar, um für die klinische Entscheidungsfindung zuverlässig zu sein.

Normale Ergebnisse der ersten Tests schließen viele Blutungsstörungen aus. Die wichtigsten Ausnahmen sind VWS, Thrombozytenstörungen und hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie. Die von-Willebrand-Krankheit ist eine häufige Erkrankung, bei der der assoziierte leichte Mangel an Faktor VIII oft nicht ausreicht, um die aPTT zu verlängern. Patienten mit normalen ersten Testergebnissen, Symptomen oder Anzeichen von Blutungen und einer positiven Familienanamnese sollten auf die von-Willebrand-Krankheit (VWD) untersucht werden, indem das von Willebrand-Faktor (VWF)-Antigen im Plasma gemessen wird, die VWF-Funktion mittels des GP1BM-Assays, die VWF-Kollagenbindungsaktivität oder der weniger sensitive Ristocetin-Kofaktor-Assay. Störungen der Thrombozytenfunktion können mittels Thrombozytenaggregometrie untersucht werden, bei der die Reaktion der Thrombozyten auf verschiedene thrombozytenstimulierende Chemikalien (Agonisten) getestet wird. Die Thrombozytenaggregometrie ist nur in spezialisierten Gerinnungslabors verfügbar.

Das Bernard-Soulier-Syndrom ist eine vererbte Störung der Thrombozytenfunktion, die durch einen Mangel oder eine Funktionsstörung des Glykoprotein-Ib/IX/V-Komplexes (des von-Willebrand-Rezeptors) auf den Thrombozyten gekennzeichnet ist. Patienten mit Bernard-Soulier-Syndrom haben große Thrombozyten und eine moderate Thrombozytopenie. Sie weisen in der Regel mittelschwere bis schwere Blutungserscheinungen auf (Menorrhagie, gastrointestinale Blutungen).

Die Glanzmann-Thrombasthenie ist eine vererbte Störung des Glykoproteins IIb/IIIa (des Fibrinogenrezeptors auf Thrombozyten), die zu mittelschweren bis schweren Blutungen führt. Thrombozytenzahl und -größe sind normal. Störungen des Thrombozyten-Speicherpools sind durch einen Mangel an Thrombozyten-Alpha- oder Delta-Granula gekennzeichnet, die adhäsive Proteine (z. B. Fibrinogen, von-Willebrand-Faktor) oder Thrombozytenaktivatoren (z. B. ATP, ADP, Serotonin) enthalten. Diese Patienten haben in der Regel eine leichte bis mäßige Blutungsneigung.

Bei Thrombozytopenie liefert der periphere Blutausstrich oft Hinweise auf die Ursache (siehe Tabelle Befunde im Blutbild bei thrombozytären Krankheiten). Wenn der Ausstrich keine anderen Auffälligkeiten zeigt, sollten die Patienten auf eine HIV-Infektion getestet werden. Wenn der HIV-Test negativ ist, keine Schwangerschaft vorliegt und keine Arzneimittel eingenommen wurden, die einen Thrombozytenabbau bewirken, ist eine Immunthrombozytopenie wahrscheinlich. Bei Anzeichen von Hämolyse (fragmentierte rote Blutkörperchen im Ausstrich, abnehmender Hämoglobinspiegel) sollte DIC, thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) oder hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) vermutet werden, obwohl manchmal auch andere hämolytische Störungen diese Befunde verursachen können. HUS kommt bei Patienten mit hämorrhagischer Kolitis vor. Bei TTP und HUS ist der Coombs-Test negativ. Wenn das Blutbild und der periphere Blutausstrich anderen Zytopenien oder abnorme Leukozyten zeigen, kann eine hämatologische Anomalie mehrerer Zelltypen vorliegen; in diesem Fall sind eine Knochenmarkaspiration und -biopsie zur Diagnose notwendig.

Verlängerte aPTT mit normalen Blutplättchen und PT spricht für Hämophilie A oder B. Faktor VIII-, IX- und XI-Assays sind indiziert. Inhibitoren, die gezielt die aPTT verlängern, umfassen einen Autoantikörper gegen Faktor VIII sowie Antikörper gegen Protein-Phospholipid-Komplexe (Lupus-Antikoagulans). Kliniker vermuten einen dieser Inhibitoren, wenn eine verlängerte aPTT sich nach einem 1:1-Mischtest mit Normalplasma nicht normalisiert.

Eine verlängerte PT bei normalen Thrombozyten und normaler aPTT deutet auf einen Faktor-VII-Mangel hin. Ein angeborener Faktor-VII-Mangel ist selten; die kurze Halbwertszeit von Faktor VII im Plasma führt jedoch dazu, dass Faktor VII bei Patienten, die mit einer Warfarin-Antikoagulation beginnen, oder bei Patienten mit frühem Vitamin-K-Mangel oder beginnender Lebererkrankung schneller auf niedrige Werte absinkt als andere Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren.

Verlängerte PT und aPTT mit Thrombozytopenie deuten auf eine disseminierte intravasale Gerinnung hin, vor allem in Verbindung mit Schwangerschaftskomplikationen, Sepsis, Krebs oder Schock. Mithilfe mehrfacher Tests kann der Verdacht durch erhöhte D-Dimer-Spiegel (oder Fibrinspaltprodukte) und abnehmender Plasmafibrinogenspiegel bestätigt werden. Zirrhose kann zu einer verlängerten PT und aPTT sowie zu einer Thrombozytopenie führen, da Hepatozyten alle Gerinnungsfaktoren (mit Ausnahme von Faktor VIII) und Thrombopoietin, den wichtigsten Thrombozyten-Wachstumsfaktor, produzieren.

Eine verlängerte PT oder aPTT bei normaler Thrombozytenzahl tritt bei Lebererkrankungen oder Vitamin-K-Mangel oder während der Antikoagulation mit Warfarin, unfraktioniertem Heparin oder den direkten oralen Antikoagulanzien, die Thrombin oder Faktor Xa hemmen, auf. Eine Verdachtsdiagnose auf Lebererkrankungen wird auf Basis der Anamnese gestellt und durch Anstiege der Serumtransaminasen und Bilirubin bestätigt; ein Test auf Hepatitis wird empfohlen.

Um okkulte Blutungen bei Patienten mit Gerinnungsstörungen zu erkennen, müssen oft bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Beispielsweise sollte bei Patienten mit starken Kopfschmerzen, Kopfverletzungen oder Bewusstseinsstörungen eine Computertomographie des Kopfes durchgeführt werden. Eine Computertomographie des Abdomens ist bei Patienten mit abdominalen Schmerzen oder sonstigen Hinweisen auf intraperitoneale oder retroperitoneale Blutungen angezeigt.