Eine gastrointestinale (GI-)Blutung kann überall im GIT vom Mund bis zum Anus entstehen und sichtbar oder okkult sein. Das klinische Bild hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Blutung ab. (Siehe auch Krampfadern Varizen Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr und Vaskuläre gastrointestinale Läsionen Gastrointestinale Gefäßfehlbildungen Es gibt eine Reihe verschiedener kongenitaler oder erworbener Syndrome, die sich auf Veränderungen von Blutgefäßen in der Mukosa oder Submukosa des Gastrointestinaltrakts beziehen. Diese Gefäße... Erfahren Sie mehr .)
Bluterbrechen ist als das Erbrechen von frischem Blut definiert und weist auf eine obere GI-Blutung hin; im Allgemeinen liegt ein Magengeschwür Peptische Ulkuskrankheit Unter einem peptischen Ulkus versteht man eine Erosion in einem Segment der gastrointestinalen Schleimhaut, typischerweise im Magen (Magenulkus) oder einige Zentimeter im Duodenum (Duodenalulkus)... Erfahren Sie mehr , eine Varizenblutung Gastrointestinale Gefäßfehlbildungen Es gibt eine Reihe verschiedener kongenitaler oder erworbener Syndrome, die sich auf Veränderungen von Blutgefäßen in der Mukosa oder Submukosa des Gastrointestinaltrakts beziehen. Diese Gefäße... Erfahren Sie mehr oder eine Varize Varizen Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr zugrunde. Kaffeesatzartiges Erbrechen ist Erbrechen von dunkelbraunem, körnigem Material, das Kaffeesatz ähnelt. Es hat seine Ursache meistens in Sicker- oder bereits zum Stillstand gekommenen Blutungen im oberen GIT, wobei das rote Hämoglobin durch Magensäure in braunes Hämatin verwandelt wurde.
Unter Hämatochezie versteht man einen ausgeprägten Blutabgang aus dem Rektum. Er weist in der Regel auf eine untere gastrointestinale Blutung hin, kann allerdings auch von einer stärkeren Blutung im oberen GIT stammen, wenn eine schnelle Passage des Blutes durch das Intestinum erfolgt ist.
Als Meläna bezeichnet man schwarzen Teerstuhl. Er rührt typischerweise von einer oberen GI-Blutung her, allerdings kann die Blutungsquelle auch im Dünndarm und im rechten Kolon liegen. Ungefähr 100–200 ml Blut im oberen GIT sind zur Entstehung von Meläna notwendig, die auch, nachdem die Blutung zum Stillstand gekommen ist, noch über mehrere Tage weiterbestehen kann. Schwarzer Stuhl, der kein okkultes Blut enthält, kann als Folge einer Aufnahme von Eisen, Wismut oder verschiedenen Nahrungsmitteln auftreten und sollte nicht mit Meläna verwechselt werden.
Chronische okkulte Blutungen können überall im GIT entstehen und durch chemische Testung einer Stuhlprobe entdeckt werden.
Akute, schwere Blutungen können ebenfalls überall im GIT auftreten. Patienten können Anzeichen eines Schocks Symptome und Beschwerden Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr zeigen. Patienten mit ischämischer Herzkrankheit können durch den koronaren Blutverlust Stenokardien oder einen Myokardinfarkt entwickeln.
Gastrointestinale Blutungen bei Patienten mit zugrunde liegender Lebererkrankung können zur portosystemischen Enzephalopathie Portosystemische Enzephalopathie Die portosystemische Enzephalopathie ist ein neuropsychiatrisches Syndrom, das bei Patienten mit Lebererkrankungen auftreten kann. Es ist meist die Folge einer hohen oralen Eiweißzufuhr oder... Erfahren Sie mehr oder zu einem hepatorenalen Syndrom Hepatorenales Syndrom Leberkrankheiten führen häufig zu systemischen Symptomen und Veränderungen. Siehe auch Leber-Struktur und -Funktion und Beurteilung des Patienten mit einer Lebererkrankung.) Eine Hypotension... Erfahren Sie mehr (Nierenversagen als Folge von Leberversagen) führen.
Ätiologie der gastrointestinalen Blutung
Es gibt viele mögliche Ursachen (siehe Tabelle ), die in obere gastrointestinale (oberhalb des Treitz-Bandes), untere gastrointestinale und im Dünndarm unterteilt sind.
Blutungen jeglicher Ursache treten mit höherer Wahrscheinlichkeit und auch mit höherem Schweregrad bei Patienten mit chronischen Leberkrankheiten (z. B. alkoholbedingte Lebererkrankung Alkoholbedingte Lebererkrankung Der Alkoholkonsum in den westlichen Ländern ist beträchtlich. Nach einer Umfrage die sich auf die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage (DSM-5) Definition... Erfahren Sie mehr , chronische Hepatitis Überblick über die chronische Hepatitis Eine chronische Hepatitis ist eine Hepatitis, die länger als sechs Monate besteht. Häufige Ursachen sind Hepatitis-B- und -C-Viren, nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), alkoholbedingte... Erfahren Sie mehr ) oder hereditären Blutgerinnungsstörungen auf oder bei denen, die bestimmte Arzneimittel einnehmen.
Medikamente, die mit gastrointestinalen Blutungen assoziiert sind, umfassen Antikoagulanzien (z. B. Heparin, Wafarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban), jene, die mit der Plättchenfunktion interferieren (z. B. Acetylsalicylsäure und bestimmte andere nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR], Clopidogrel, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI]), und jene, die die mukosalen Abwehrmechanismen beeinträchtigen (z. B. NSAR).
Häufige Ursachen für gastrointestinale Blutungen
Untersuchung von gastrointestinalen Blutungen
Bei akut kranken Patienten ist eine Stabilisierung mit Atemwegsmanagement, i.v. Flüssigkeiten oder Transfusionen vor und während der diagnostischen Beurteilung unerlässlich.
Anamnese
Die Anamnese der bestehenden Erkrankung sollte Menge und Häufigkeit des Blutabgangs zu überprüfen versuchen. Allerdings kann es schwierig sein, die Quantität abzuschätzen, da schon geringe Mengen (5–10 ml) Blut das Wasser in einem Toilettenbecken opak-rot einfärben und bescheidene Mengen von erbrochenem Blut einem ängstlichen Patienten als groß erscheinen. Allerdings wissen die meisten zwischen Blutschlieren, ein paar Teelöffeln und Blutgerinnseln zu unterscheiden.
Patienten mit Hämatemesis sollten gefragt werden, ob das Blut von Anfang an mit Erbrechen oder erst nach einem (oder mehrfachem) unblutigen Erbrechen abgesetzt wurde. Darüber hinaus sollte der Arzt spezifische Fragen stellen, um so zwischen Hämatemesis und Hämoptysen zu unterscheiden, da Patienten die beiden Symptome verwechseln können.
Patienten mit rektalen Blutungen sollten gefragt werden, ob reines Blut abgesetzt wurde; ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob das Blut einfach dem Stuhl oder Toilettenpapier anhaftete. Diejenigen mit blutigem Durchfall sollten zu Reisen oder einer anderen möglichen Exposition mit Krankheitserregern des Gastrointestinaltrakts befragt werden.
Eine Übersicht der Symptome sollte das Auftreten von Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, leichte Blutungen oder Blutergüsse, vorherige Koloskopie-oder Endoskopiebefunde und Anämieanzeichen (z. B. Schwäche, leichte Ermüdbarkeit, Schwindel) umfassen.
Die Eigenanamnese sollte nach früheren gastrointestinalen Blutungen (diagnostizierten oder nicht diagnostizierten), bekannten entzündlichen Darmerkrankungen, Blutungsneigung und Lebererkrankungen fragen, ebenso wie nach der Einnahme von Medikamenten oder Konsum von Drogen, die die Wahrscheinlichkeit von Blutungen oder einer chronischen Lebererkrankung (z. B. Alkohol) erhöhen.
Körperliche Untersuchung
Die allgemeine Untersuchung konzentriert sich auf die Vitalzeichen und andere Anzeichen von Schock oder Hypovolämie Schock Schock ist ein Geschehen der Organhypoperfusion mit daraus resultierender zellulärer Dysfunktion und Zelltod. Zu den Pathomechanismen können vermindertes zirkulierendes Volumen, reduzierter... Erfahren Sie mehr (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit) und Anämie (z. B. Blässe, Schwitzen). Patienten mit geringer ausgeprägten Blutungen haben nur eine leichte Tachykardie (Herzfrequenz > 100) oder überhaupt keine Anzeichen.
Orthostatische Veränderungen bei Puls (eine Änderung von > 10 Schläge/min) oder Blutdruck (eine Änderung von ≥ 10 mmHg) entwickeln sich häufig nach einem akuten Verlust ≥ 2 Einheiten Blut. Orthostatische Messungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen nicht ratsam, da sie möglicherweise zu Synkopen führen können und es ihnen im Allgemeinen an Sensitivität und Spezifität als Maß für das intravaskuläre Volumen mangelt, insbesondere bei älteren Erwachsenen.
Nach externen Merkmalen für Blutungsstörungen (z. B. Petechien, Ekchymosen) ist zu suchen, ebenso wie nach Anzeichen für eine chronische Lebererkrankung (z. B. Spider-Nävi, Aszites, Palmarerythem) und portale Hypertonie (z. B. Splenomegalie, dilatierte Bauchwandvenen).
Eine digitale rektale Untersuchung ist zur Erfassung von Stuhlfarbe, Raumforderungen und Fissuren notwendig. Eine Anoskopie wird durchgeführt, um Hämorrhoiden zu diagnostizieren. Die chemische Testung einer Stuhlprobe auf okkultes Blut komplettiert die Untersuchung, falls kein Blutabgang aufgetreten ist.
Warnhinweise
Mehrere Befunde begründen den Verdacht auf eine Hypovolämie oder einen hämorrhagischen Schock:
Synkope
Hypotonie
Blässe
Schwitzen
Tachykardie
Oligurie
Interpretation der Befunde
Anamnese und körperliche Untersuchung lassen bei etwa 50% der Patienten auf eine Blutungsquelle schließen, doch sind die Befunde nur selten diagnostisch, und es sind bestätigende Tests erforderlich.
Epigastrische Beschwerden, die nach Nahrungsaufnahme oder Antazida gelindert werden, lassen an eine Ulkuskrankheit Peptische Ulkuskrankheit Unter einem peptischen Ulkus versteht man eine Erosion in einem Segment der gastrointestinalen Schleimhaut, typischerweise im Magen (Magenulkus) oder einige Zentimeter im Duodenum (Duodenalulkus)... Erfahren Sie mehr denken. Auf der anderen Seite haben viele Patienten mit blutenden Ulzera keine Schmerzanamnese.
Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit mit oder ohne Stuhlveränderung deuten auf eine gastrointestinale Krebserkrankung hin.
Das Bestehen einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis in der Anamnese weist auf eine Ösophagusvarizenblutung Varizen Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr hin. Schluckbeschwerden Dysphagie Unter Dysphagie versteht man Schwierigkeiten beim Schlucken. Die Ursache der Dysphagie ist der behinderte Transport von Flüssigkeit, soliden Bestandteilen oder beidem vom Pharynx zum Magen.... Erfahren Sie mehr geben einen Hinweis auf ein Ösophaguskarzinom Ösophaguskarzinom Der häufigste maligne Tumor in den proximalen zwei Dritteln des Ösophagus ist das Plattenepithelkarzinom, das Adenokarzinom ist der häufigste im distalen Drittel. Die Symptome sind zunehmende... Erfahren Sie mehr oder eine Striktur. Erbrechen und Würgen vor Auftreten der Blutung lässt an einen Mallory-Weiss-Riss Mallory-Weiss-Syndrom Unter einem Mallory-Weiss-Syndrom versteht man nichtpenetrierende Schleimhauteinrisse im distalen Ösophagus und proximalen Magen, verursacht durch Erbrechen, Würgen oder Schluckauf. (Siehe auch... Erfahren Sie mehr des Ösophagus denken, obwohl ca. 50% der Patienten mit Mallory-Weiss-Riss keine entsprechende Vorgeschichte haben.
Eine Blutungsanamnese (z. B. Purpura, Ekchymosen, Hämaturie) kann auf eine Blutungsdiathese Gerinnungsstörungen im Überblick Abnorme Blutungen können durch Störungen des Gerinnungssystems, der Thrombozyten oder der Blutgefäße verursacht sein. Störungen der Blutgerinnung sind entweder erworben oder hereditär bedingt... Erfahren Sie mehr (z. B. Hämophilie, Leberversagen) hinweisen.
Blutige Diarrhöen, Fieber und abdominelle Beschwerden sind verdächtig für das Bestehen einer ischämischen Kolitis Ischämische Kolitis Unter einer ischämischen Kolitis versteht man eine vorübergehene Verminderung der Dickdarmdurchblutung. Die Symptome sind Schmerzen im linken unteren Quadranten und rektale Blutungen. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr , einer entzündlichen Darmkrankheit Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten Entzündliche Darmkrankheiten (IBD), zu denen der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa gehören, sind mit Remissionen und Rückfällen einhergehende chronische Entzündungen in unterschiedlichen... Erfahren Sie mehr (Colitis ulcerosa Colitis Ulcerosa Unter einer Colitis ulcerosa versteht man eine chronisch entzündliche und ulzerative Krankheit der Kolonschleimhaut, am häufigsten charakterisiert durch eine blutige Diarrhö. Extraintestinale... Erfahren Sie mehr , Morbus Crohn Morbus Crohn Der Morbus Crohn ist als chronische transmurale Darmntzündung definiert, die in der Regel das distale Ileum und das Kolon befällt, aber auch in jedem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts auftreten... Erfahren Sie mehr ) oder für eine infektiöse Kolitis (z. B. Shigella Shigellose Eine Shigellose ist eine akute intestinale Infektion, die durch gram-negative Shigella sp. hervorgerufen wird. Es kommt u. a. zu Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Tenesmus und einer meist... Erfahren Sie mehr , Salmonella Nichttyphöse Salmonelleninfektionen (Salmonella) Nicht-typhoide Salmonellen sind gramnegative Bakterien, die hauptsächlich Gastroenteritis, Bakteriämie und fokale Infektionen verursachen. Die Symptome bestehen aus einer Diarrhö, hohem Fieber... Erfahren Sie mehr , Campylobacter Campylobacter- und Verwandte Infektionen Campylobacter führt in der Regel zu selbstlimitierender Diarrhö aber gelegentlicher zur Bakteriämie, gefolgt von Endokarditis, Osteomyelitis oder septischer Arthritis. Die Diagnose erfolgt... Erfahren Sie mehr , Amöbiasis Amöbiasis Eine Amöbiasis ist eine Infektion mit Entamoeba histolytica. Es wird durch fäkal-orale Übertragung erworben. Die Infektion verläuft häufig asymptomatisch, aber die Symptome schwanken... Erfahren Sie mehr ).
Eine Hämatochezie weist auf eine Divertikulose Kolon-Divertikulose Kolondivertikulose ist das Vorhandensein von einem oder mehreren Divertikeln im Dickdarm. Die meisten Divertikel sind asymptomatisch, einige können sich jedoch entzünden oder bluten. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr oder Angiodysplasie Gastrointestinale Gefäßfehlbildungen Es gibt eine Reihe verschiedener kongenitaler oder erworbener Syndrome, die sich auf Veränderungen von Blutgefäßen in der Mukosa oder Submukosa des Gastrointestinaltrakts beziehen. Diese Gefäße... Erfahren Sie mehr hin. Frisches Blut nur am Toilettenpapier oder an der Oberfläche von geformtem Stuhl verweist auf innere Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden sind erweiterte Gefäße des hämorrhoiden Plexus im Analkanal. Die Symptome beinhalten Irritation und Blutung. Thrombosierte Hämorrhoiden sind in der Regel schmerzhaft. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr oder Fissuren Analfissur Unter einer Analfissur versteht man einen akut auftretenden longitudinalen Riss oder ein chronisches ovales Ulkus im Plattenepithel des Analkanals. Sie verursacht starken Schmerz, der manchmal... Erfahren Sie mehr , während mit dem Stuhl vermischtes Blut auf eine mehr proximal gelegene Blutungsquelle hinweist. Okkultes Blut im Stuhl kann das erste Zeichen eines Kolonkarzinoms Kolorektale Karzinome Kolorektale Karzinome sind extrem häufig. Symptome umfassen Blut im Stuhl und Veränderung der Stuhlgewohnheiten. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Therapie besteht in der chirurgischen... Erfahren Sie mehr oder eines Polypen Kolon- und Rektumpolypen Ein intestinaler Polyp ist eine Gewebemasse, die der Darmwand entspringt und in das Lumen hervorragt. Die meisten sind bis auf geringe, meist okkulte Blutungen asymptomatisch. Die Hauptsorge... Erfahren Sie mehr sein, v. a. bei Patienten > 45 Jahre.
Nasenblutungen lassen eine Blutungsquelle im Nasopharynx vermuten.
Spider-Nävi, Hepatosplenomegalie oder Aszites sind mit dem Bestehen einer chronischen Leberkrankheit und dementsprechend mit Ösophagusvarizen vereinbar. Arteriovenöse Fehlbildungen, v. a. in den Schleimhautmembranen, weisen auf die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie ist eine autosomal-dominant vererbte Störung, die durch Gefäßfehlbildungen gekennzeichnet ist und sowohl Männer als auch Frauen betrifft. (Siehe... Erfahren Sie mehr (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) hin. Teleangiektasien im Nagelbett und im GIT können ein Hinweis für eine Sklerodermie Systemische Sklerose Systemische Sklerose ist eine seltene chronische Erkrankung unbekannter Ursache, die durch diffuse Fibrose und Gefäßanomalien in Haut, Gelenken und inneren Organen (insbesondere Speiseröhre... Erfahren Sie mehr oder eine gemischte Bindegewebekrankheit Gemischte Bindegewebekrankheit Die gemischte Bindegewebekrankheit ist ein eher seltenes, spezifisch definiertes, Syndrom, das die klinischen Merkmale eines systemischen Lupus erythematodes, einer systemischen Sklerose sowie... Erfahren Sie mehr sein.
Testverfahren
Mehrere Tests werden durchgeführt, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen:
Gesamtblutbild, Gerinnungsstatus und oft andere Laboruntersuchungen
NasogastraleSonde (NGS) für alle, außer für Patienten mit minimalen rektalen Blutungen
Endoskopie bei Verdacht auf Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt
Koloskopie bei Blutungen im unteren GIT (es sei denn, sie sind eindeutig durch Hämorrhoiden verursacht)
Manchmal Angiographie für obere und untere gastrointestinale Blutungen
Ein komplettes Blutbild ist bei Patienten mit großvolumigem oder okkultem Blutverlust erforderlich. Bei Patienten mit stärkeren Blutungen müssen auch Gerinnungsuntersuchungen (z. B. Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit) sowie Bestimmungen von Lebertests (z. B. Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase) durchgeführt werden. Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sind bei laufender Blutung sofort erforderlich. Die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit sollte bei Patienten mit schwerer Blutung ca. alle 6 h wiederholt werden.
Eine nasogastrische Saug-Spül-Behandlung via Magensonde sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen der Verdacht auf eine obere GI-Blutung (z. B. Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen, Meläna, massive rektale Blutung) besteht. Blut im Magenaspirat weist auf eine aktive Blutung im oberen GIT hin, allerdings zeigen ca. 10% der Patienten mit oberen GI-Blutungen kein Blut in der Magensonde. Kaffeesatzartiges Erbrechen lässt vermuten, dass die Blutung sickert oder bereits zum Stillstand gekommen ist. Wenn keine aktiven Zeichen einer Blutung bestehen, kann die transnasale Magensonde entfernt werden, andernfalls wird sie liegengelassen, um eine bestehende oder rezidivierende Blutung zu überwachen. Unblutiger, nichtbilliöser Rückfluss gilt als nichtdiagnostisches Aspirat.
Eine obere Endoskopie (Untersuchung des Ösophagus, Magens und Duodenums) ist bei oberer GI-Blutung erforderlich. Weil die Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, sollte sie bei signifikanten Blutungen rasch ausgeführt werden, kann aber bei zum Stillstand gekommener oder minimaler Blutung für ca. 24 h aufgeschoben werden. Bariumkontrastdarstellungen des oberen GIT spielen keine Rolle bei akuten Blutungen, und das verwendete Kontrastmittel kann nachfolgende Versuche zur Angiographie verschleiern.
Eine Sigmoidoskopie oder eine Rektoskopie mit flexiblem Gerät können in der akuten Situation bei Patienten mit typischen Symptomen einer Hämorrhoidalblutung ausreichen. Bei allen anderen Patienten mit Hämatochezie ist eine Koloskopie erforderlich, die – wenn nicht eine laufende Blutung besteht – elektiv nach Routinevorbereitung durchgeführt werden kann. Bei solchen Patienten erlaubt eine schnelle Vorbereitung (5–6 l Polyethylenglykol, verabreicht via NGS über 3–4 h) eine adäquate Sicht bei der Untersuchung.
Angiographie kann zur Lokalisierung der Quelle verwendet werden, wenn diese mit der Koloskopie nicht sichtbar gemacht werden kann und die Blutung ausreichend schnell ist (> 0,5 bis 1 ml/Minute). Einige Angiographeure veranlassen zunächst eine Szintigraphie, um den Blutungsbereich einzugrenzen, weil die Angiographie weniger sensitiv ist als die Szintigraphie. Die Angiographie ist hilfreich zur Diagnose der oberen sowie de unteren gastrointestinalen Blutung und gestattet grundsätzlich bestimmte therapeutische Maßnahmen (z. B. Embolisation oder Infusion von Vasokonstriktoren). In den 2023 aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt des American Journal of Gastroenterology wird die CT-Angiographie als erste diagnostische Maßnahme bei Patienten mit anhaltenden hämodynamisch signifikanten Hämatochezien empfohlen. Die Entscheidung, ob eine Endoskopie oder eine Angiographie als erster diagnostischer oder therapeutischer Test durchgeführt werden soll, sollte auf der Grundlage des klinischen Status des Patienten und der im behandelnden Krankenhaus verfügbaren Expertise und Infrastruktur getroffen werden.
Die Diagnose einer Blutungsquelle bei okkulter Blutung kann schwierig sein, weil Häm-positiver Stuhl von Blutungen irgendwo im GIT herrühren kann. Die Endoskopie ist die bevorzugte Methode, wobei die Symptomatologie bestimmt, ob eine Untersuchung zunächst im oberen oder unteren GIT durchgeführt wird. Ein Doppelkontrasteinlauf mit Barium oder eine Sigmoidoskopie wird zur Untersuchung des unteren GIT immer dann durchgeführt, wenn eine Koloskopie nicht möglich ist oder vom Patienten verweigert wird.
Wenn die Ergebnisse der oberen Endoskopie und der Koloskopie zu keiner Diagnose führen und okkultes Blut im Stuhl persistiert, sollten ein Dünndarmkontrasteinlauf, eine CT-Enterographie, eine Dünndarmendoskopie (Enteroskopie), eine Kapselendoskopie (die eine pillengroße kleine Kamera verwendet, die verschluckt wird), eine Erythrozytenszintigraphie und eine Angiographie in Erwägung gezogen werden. Die Kapselendoskopie ist von begrenztem Wert bei einem aktiv blutenden Patienten.
Behandlung von gastrointestinalen Blutungen
Atemwegssicherung, wenn nötig
Intravenöser Volumenersatz
Bluttransfusion bei Bedarf
Manchmal Arzneimittel
In einigen Fällen endoskopische oder angiographische Hämostase
(See also the American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period, the American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline, the American Journal of Gastroenterology's 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, and the American Journal of Gastroenterology's 2015 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.)
Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als Notfall betrachtet werden. Die Aufnahme auf eine Intensivstation oder eine andere überwachte Abteilung unter Hinzuziehung sowohl eines Gastroenterologen als auch eines Chirurgen wird für alle Patienten mit schweren gastrointestinalen Blutungen empfohlen. Die generelle Behandlung zielt auf die Aufrechterhaltung freier Atemwege und Kreislaufstabilität. Blutstillung und weitere Behandlungen hängen von der Ursache der Blutung ab.
Atemwege
Eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit aktiven oberen GI-Blutungen stellt die Aspiration von Blut mit folgender respiratorischer Beeinträchtigung dar. Um diese Problem zu vermeiden, sollte eine Intubation bei Patienten mit gestörten Schluckreflexen, die betäubt oder benommen sind, erwogen werden, v. a. auch wenn bei diesen Patienten eine obere Endoskopie durchgeführt werden soll.
Volumenersatz und Blutprodukttransfusion
Der intravenöse Zugang sollte sofort gelegt werden. Kurze, großkalibrige (beispielsweise 14- bis 16-Gauge) IV-Katheter in den Ellenbeugenvenen werden gegenüber einem zentralen Venenkatheter bevorzugt, es sei denn, eine große (8,5 French) Hülle wird verwendet. Infusionen werden sofort eingeleitet, wie bei jedem Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock (siehe Intravenöser Volumenersatz Intravenöser Volumenersatz Nahezu alle Formen des Kreislauf schocks machen die umfangreiche intravenöse Volumengabe erforderlich. Dies entspricht der Situation bei schweren intravaskulären Flüssigkeitsverlusten, wie sie... Erfahren Sie mehr ). IGesunden Erwachsenen werden normale Kochsalzlösungen in 500- bis 1000-ml-Portionen verabreicht, bis sich die Zeichen der Hypovolämie zurückgebildet haben – bis zu einem Maximum von 2 l (bei Kindern 20 ml/kg, was einmal wiederholt werden kann).
Patienten, die auf diese Weise nicht ausreichend stabilisiert werden können, erhalten Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Die Transfusionen werden fortgesetzt, bis das intravasale Volumen wiederhergestellt ist, anschließend entsprechend dem laufenden Blutverlust. Transfusionen bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit koronarer Herzkrankheit können gestoppt werden, wenn der Hämoglobinwert stabil bei 8 liegt, es sei denn, der Patient ist symptomatisch. Jüngere Patienten oder solche mit chronischer Blutung erhalten in der Regel keine Transfusion, es sei denn, der Hämoglobinwert fällt unter < 7 oder es treten Symptome wie Dyspnoe oder koronare Ischämie auf.
Die Thrombozytenzahl sollte engmaschig überwacht werden, eine Transfusion von Thrombozyten kann bei schweren Blutungen erforderlich werden. Patienten, die Thrombozytenaggregationsshemmer einnehmen (z. B. Clopidogrel, Acetylsalicylsäure), haben eine Plättchendysfunktion, die häufig zu verstärkten Blutungen führt. Plättchentransfusionen sollten erwogen werden, wenn bei Patienten, die diese Medikamente einnehmen, schwere laufende Blutungen persistieren, obwohl residuale Mengen des zirkulierenden Medikaments (v. a. bei Clopidogrel) die transfundierten Plättchen inaktivieren können. Wenn Patienten bei einer kürzlichen kardiovaskulären Indikation einen Thrombozytenaggregationshemmer oder ein Antikoagulans einnehmen, sollte nach Möglichkeit ein Kardiologe konsultiert werden, bevor das Medikament abgesetzt, das Medikament reversiert oder eine Thrombozytentransfusion verabreicht wird.
Wenn eine signifikante Bluttransfusion erforderlich ist, sollten frisches gefrorenes Plasma und Thrombozyten zusammen mit gepackten Erythrozyten gemäß den massiven Transfusionsprotokollen der Einrichtung transfundiert werden. Wenn der Patient eine Koagulopathie hat, sollte eine Korrektur mit frischem gefrorenem Plasma oder Prothrombinkomplex-Konzentrat in Betracht gezogen werden.
Die Entscheidung, die Antikoagulation oder Thrombozytentherapie eines Patienten umzustellen, sollte auf der Grundlage des bewerteten Blutungsrisikos unter Abwägung des Thromboserisikos des Patienten getroffen werden. Die derzeit veröffentlichten Leitlinien sind nicht in der Lage, Richtlinien für die Behandlung mit gefrorenem Frischplasma, Prothrombinkomplexkonzentraten oder anderen Umkehrmitteln zu geben, da es in der Literatur nur wenige Belege gibt (siehe auch American College of Gastroenterology – Canadian Association of Gastroenterology: 2022 Leitlinie für die klinische Praxis: Management von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bei akuten gastrointestinalen Blutungen und in der periendoskopischen Phase).
Medikamente
Bei möglichen Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts kann ein intravenöser Protonenpumpenhemmer (PPI) verabreicht werden, der auch dann eingesetzt werden sollte, wenn ein gastroduodenales Ulkus als Ursache der Blutung bestätigt wird.
Octreotid (ein synthetisches Analogon von Somatostatin) wird bei Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung verwendet. Octreotid wird als 50-mcg-IV-Bolus verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 50 mcg/h.
Hämostase
GI-Blutungen sistieren spontan bei ca. 80% der Patienten. Die übrigen Patienten erfordern eine Intervention. Die Art der Therapie hängt von der Blutungslokalisation ab. Eine frühe Intervention zur Kontrolle der Blutung ist v. a. bei älteren Patienten wichtig, um die Mortalität niedrig zu halten.
Bei peptischem Ulkus Peptische Ulkuskrankheit Unter einem peptischen Ulkus versteht man eine Erosion in einem Segment der gastrointestinalen Schleimhaut, typischerweise im Magen (Magenulkus) oder einige Zentimeter im Duodenum (Duodenalulkus)... Erfahren Sie mehr , werden anhaltende Blutungen oder erneute Blutungen mit endoskopischer Koagulation (mit bipolarer Elektrokoagulation, Injektionssklerotherapie, Heizsonden oder Clips) behandelt (siehe die 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding des American Journal of Gastroenterology). Hämostatisches Pulver kann als temporäres Mittel verwendet werden, insbesondere bei peptischen Ulzera oder Krebs. Nichtblutende Gefäße, die im Ulkusgrund sichtbar sind, werden ebenfalls behandelt. Wenn die endoskopische Behandlung die Blutung nicht stoppt, sollte die obere Endoskopie wiederholt werden. Wenn eine erneute Intervention fehlschlägt, kann eine angiografische Embolisation des blutenden Gefäßes versucht werden, oder es ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Blutungsstelle zu vernähen. Die angiographische Embolisation hat eine höhere Rezidivblutungsrate als die Operation, hat aber den Vorteil einer geringeren Komplikationsrate und eines kürzeren Krankenhausaufenthalts. Wenn der Patient wegen einer Ulkuskrankheit medizinisch behandelt wurde, aber rezidivierende Blutungen hat, führen Chirurgen gleichzeitig eine säurereduzierende Operation Operative Eingriffe durch.
Eine aktive Varizenblutung Therapie Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr kann mit endoskopischer Bändelung, Sklerosierungstherapie oder mit einem transjugulären intrahepatischen Shunt (TIPS) versorgt werden (1 Literatur zur Therapie Eine gastrointestinale (GI-)Blutung kann überall im GIT vom Mund bis zum Anus entstehen und sichtbar oder okkult sein. Das klinische Bild hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Blutung... Erfahren Sie mehr ).
Schwere, anhaltende Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt, die durch Divertikel Kolon-Divertikulose Kolondivertikulose ist das Vorhandensein von einem oder mehreren Divertikeln im Dickdarm. Die meisten Divertikel sind asymptomatisch, einige können sich jedoch entzünden oder bluten. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr oder Angiome Gastrointestinale Gefäßfehlbildungen Es gibt eine Reihe verschiedener kongenitaler oder erworbener Syndrome, die sich auf Veränderungen von Blutgefäßen in der Mukosa oder Submukosa des Gastrointestinaltrakts beziehen. Diese Gefäße... Erfahren Sie mehr verursacht werden, können manchmal koloskopisch durch Clips, Elektrokauterisation, Koagulation mit einer Heizsonde oder Injektion mit verdünntem Adrenalin kontrolliert werden (siehe American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Sollten diese Methoden ineffektiv oder unmöglich sein, kann eine Angiographie mit Embolisation oder eine Infusion von Vasopressin zum Erfolg führen. Da jedoch die kollaterale Blutversorgung im Darm begrenzt ist, stellen angiographische Techniken ein signifikantes Risiko hinsichtlich einer Darmischämie oder Infarzierung dar, es sei denn, superselektive Kathetertechniken kommen zum Einsatz. In den meisten Studien beträgt die Rate von ischämischen Komplikationen < 5%. Mit Vasopressininfusionen liegt die Chance auf eine Blutstillung bei ca. 80%, allerdings kommt es bei ca. 50% der Patienten zu Rezidivblutungen. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Blutdrucksteigerung und einer koronaren Ischämie. Darüber hinaus kann die Angiographie zur Lokalisierung der genauen Blutungsquelle eingesetzt werden.
Polypen können mittels einer Schlinge oder Kauterisierung entfernt werden.
Ein operatives Eingreifen kann bei Patienten mit laufenden Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (die > 6 Transfusionseinheiten benötigen) erforderlich sein; die Lokalisierung der Blutung ist in diesen Fällen besonders bedeutend. Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann, wird eine subtotale Kolektomie empfohlen. Eine blinde Hemikolektomie (ohne präoperative Identifikation der Blutungsquelle) stellt ein wesentlich höheres Mortalitätsrisiko dar als eine gezielte Segmentresektion und entfernt nicht die Blutungsstelle; die Rate an Rezidivblutungen beträgt 40%. Allerdings müssen die Untersuchungsmaßnahmen schnell durchgeführt werden, um den operativen Eingriff nicht unnötig zu verzögern. Bei Patienten, die > 10 Einheiten Erythrozytenkonzentrate erhalten haben, liegt die Mortalitätsrate bei etwa 30%.
Akute oder chronische Blutungen infolge von inneren Hämorrhoiden sistieren in der Regel spontan. Patienten mit rezidivierenden Blutungen Therapie Hämorrhoiden sind erweiterte Gefäße des hämorrhoiden Plexus im Analkanal. Die Symptome beinhalten Irritation und Blutung. Thrombosierte Hämorrhoiden sind in der Regel schmerzhaft. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr werden anoskopisch mit Gummibandligatur, Injektion, Koagulation oder operativ versorgt.
Literatur zur Therapie
1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
Grundlagen der Geriatrie: gastrointestinale Blutungen
Bei älteren Patienten sind Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden sind erweiterte Gefäße des hämorrhoiden Plexus im Analkanal. Die Symptome beinhalten Irritation und Blutung. Thrombosierte Hämorrhoiden sind in der Regel schmerzhaft. Die Diagnose... Erfahren Sie mehr und Darmkrebs Kolorektale Karzinome Kolorektale Karzinome sind extrem häufig. Symptome umfassen Blut im Stuhl und Veränderung der Stuhlgewohnheiten. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Therapie besteht in der chirurgischen... Erfahren Sie mehr die häufigste Ursachen für kleinere Blutungen. Ulkuskrankheit Peptische Ulkuskrankheit Unter einem peptischen Ulkus versteht man eine Erosion in einem Segment der gastrointestinalen Schleimhaut, typischerweise im Magen (Magenulkus) oder einige Zentimeter im Duodenum (Duodenalulkus)... Erfahren Sie mehr , Divertikelkrankheit Definition der Divertikulose Divertikel sind sackförmige Schleimhautbeutel, die aus einer röhrenförmigen Struktur herausragen. Echte Divertikel des Gastrointestinaltrakts enthalten alle Gewebeschichten der GI-Wand. Ösophagusdivertikel... Erfahren Sie mehr und Angiodysplasie Gastrointestinale Gefäßfehlbildungen Es gibt eine Reihe verschiedener kongenitaler oder erworbener Syndrome, die sich auf Veränderungen von Blutgefäßen in der Mukosa oder Submukosa des Gastrointestinaltrakts beziehen. Diese Gefäße... Erfahren Sie mehr sind die häufigsten Ursachen für schwere Blutungen. Varizenblutung ist weniger verbreitet als bei jüngeren Patienten.
Eine massive gastrointestinale Blutung wird von älteren Erwachsenen nur schlecht vertragen. Die Diagnose muss schnell gestellt werden, und die Behandlung muss früher beginnen als bei jüngeren Patienten, die wiederholte Blutungsepisoden besser tolerieren.
Wichtige Punkte
Rektale Blutungen können von oberen oder unteren GI-Blutungen herrühren.
Orthostatische Veränderungen der Vitalparameter sind unzuverlässige Marker für schwere Blutungen.
Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als Notfall betrachtet und auf einer Intensivstation behandelt werden oder andere überwachte Einstellung.
Der intravenöse Volumenersatz sollte sofort beginnen und eine Transfusion mit Blutprodukten erforderlich machen.
Bei etwa 80% der Patienten sistiert die Blutung spontan; verschiedene endoskopische Techniken sind in der Regel die erste Wahl für die übrigen Fälle.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology: Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period (2022)
American Journal of Gastroenterology: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding (2021)
American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding (2015)