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Pulmonale Hypertonie

Von

Mark T. Gladwin

, MD, University of Pittsburgh School of Medicine;


Andrea R. Levine

, MD, University of Maryland School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2019
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Quellen zum Thema

Pulmonale Hypertonie bedeutet erhöhter Druck im Lungenkreislauf. Sie hat viele sekundäre Ursachen. Einige Fälle sind idiopathisch. Bei pulmonaler Hypertonie sind die Pulmonalgefäße verengt und oder blockiert. Schwere pulmonale Hypertonie führt zu einer vermehrten Belastung des rechten Ventrikels und letztlich zu Insuffizienz. Die Symptomatik besteht aus Erschöpfung, Belastungsdyspnoe und gelegentlich leichten thorakalen Schmerzen und Synkopen. Die Diagnose wird durch Befund eines erhöhten pulmonalen Arteriendrucks gestellt (vermutet durch Echokardiographie und durch einen Rechtsherzkatheter bestätigt). Die Behandlung erfolgt mit pulmonalen Vasodilatatoren und Diuretika. In einigen fortgeschrittenen Fällen ist Lungentransplantation eine Option. Wenn keine behandelbare sekundäre Ursache gefunden wird, ist die Prognose insgesamt schlecht.

Lungenhochdruck wird als mittlerer pulmonaler arterieller Druck definiert 25 mmHg in Ruhe und ein normaler (≤ 15 mmHg) Lungenarterienverschlussdruck (Lungenkapillardruck) durch Rechtsherzkatheter gemessen.

Ätiologie

Viele Erkrankungen und Medikamente verursachen pulmonale Hypertonie. Die insgesamt häufigsten Ursachen für pulmonale Hypertonie sind

Pulmonale Hypertonie ist derzeit in 5 Gruppen eingeteilt (siehe Tabelle Klassifikation der pulmonalen Hypertonie), basierend auf einer Reihe von pathologischen, physiologischen und klinischen Faktoren. In der ersten Gruppe (pulmonale arterielle Hypertonie [PAH]) wirkt sich die primäre Erkrankung auf die kleinen Lungenarteriolen aus.

Eine kleine Anzahl der Fälle von pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) tritt sporadisch auf und steht in keinem Zusammenhang mit irgendeiner erkennbaren Erkrankung. Diese Fälle werden idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie genannt.

Erblichen Formen der PAH (autosomal-dominant mit unvollständiger Penetranz) wurden ermittelt; 75% der Fälle werden durch Mutationen jn knochenmorphogenetischen Proteinrezeptoren Typ 2 verursacht (BMPR2). Andere identifizierten Mutationen sind Activin-like kinase Typ 1-Rezeptor (ALK-1), Caveolin 1 (CAV1), Endoglin (ENG), potassium channel subfamily K member 3 (KCNK3) und mothers against decapentaplegic homologue 9 (SMAD9), sind aber viel seltener und treten in ~ 1% der Fälle auf. In etwa 20% der Fälle der erblichen pulmonalen arteriellen Hypertonie sind die ursächlichen Mutationen nicht erkannt. Eine neu identifizierte Mutation im EIF2AK4-Gen wurde mit der pulmonalen veno-okklusiven Erkrankung, einer Form der PAH-Gruppe 1' (1), in Verbindung gebracht.

Bestimmte Medikamente und Toxine sind Risikofaktoren für PAH. Diejenigen, die definitiv mit PAH assoziiert sind, sind Appetitzügler (Fenfluramin, Dexfenfluramin, Aminorex), toxisches Rapsöl und Benfluorex. SSRIs, die von schwangeren Frauen eingenommen werden, sind ein Risiko für die Entwicklung einer persistierenden pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) Medikamente, die wahrscheinlich mit PAH assoziiert sind, sind Amphetamine, Methamphetamine, L-Tryptophan und Dasatinib (2).

Patienten mit erblichen Ursachen für hämolytische Anämie, wie Sichelzellanämie, besitzen ein hohes Risiko Lungenhochdruck zu entwickeln (10% der Fälle basierend auf der Grundlage von Rechtsherzkatheter-Kriterien). Der Mechanismus steht im Zusammenhang mit intravaskulärer Hämolyse und Freisetzung von zellfreiem Hämoglobin in das Plasma, das Stickstoffmonoxid reinigt, reaktive Sauerstoffspezies erzeugt und das hämostatische System aktiviert. Zu den anderen Risikofaktoren für Lungenhochdruck in den roten Blutkörperchen gehören Eisenüberladung, Leberfunktionsstörungen,thrombotische Erkrankungen und chronische Nierenerkrankungen.

Tabelle
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Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Gruppe

Typ

Spezifische Störungen

1

Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)

Mit PAH assoziierte Erkrankungen:

Medikamenten- und Toxin-induzierte PAH

Vererbte PAH:

  • BMPR2

  • ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3

  • Unbekannt

Idiopathische PAH

1'

Pulmonale Venenverschlusskrankheit (PVOD) und/oder pulmonale kapilläre Hämangiomatose

Koagulopathisch

Medikamenten- und Toxin-induzierte PVOD

Vererbte PVOD:

  • EIF2AK4

Immunvermittelt

  • Kollagenosen

Infektiös:

1"

Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)

2

Pulmonale Hypertonie mit linksseitiger Herzkrankheit

Angeborene oder erworbene linksventrikuläre Einfluss- bzw. Ausflusstraktobstruktion und angeborenen Kardiomyopathien

Linksventrikuläre diastolische Dysfunktion, einschließlich Linksherzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion

Linksventrikuläre systolische Dysfunktion

Herzklappenkrankheiten

3

Pulmonale Hypertonie, assoziiert mit Lungenerkrankungen und/oder Hypoxämie

Alveoläre Hypoventilatiosstörungen

Chronische Exposition gegenüber großer Höhe

Entwicklungsstörungen

Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Andere pulmonale Erkrankungen mit gemischtem restriktivem und obstruktivem Muster.

4

Pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer thrombotischen oder embolischen Erkrankungen

Nicht-thrombotische Lungenembolie (z. B. aufgrund von Tumoren, Parasiten oder Fremdkörpern)

Thromboembolische Obstruktion der distalen oder proximalen Lungenarterien

5

Sonstiges (unklare oder multifaktorielle Mechanismen)

Hämatologische Erkrankungen:

Systemische Erkrankungen:

Stoffwechselstörungen:

Andere Krankheiten:

Bearbeitet nach Fifth World Symposium on PAH, Nice, 2013; Simonneau G, Galié N, Rubin LJ, et al: Clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 62 (supplement D):D34–D41, 2013.

Ätiologie-Referenzen

  • 1. Eyries M, Montani D, Girerd B, et al: EIF2AK4 mutations cause pulmonary veno-occlusive disease, a recessive form of pulmonary hypertension. Nat Genet 46(1):65-9, 2014. doi: 10.1038/ng.2844.

  • 2. Simonneau G, Gatzoulis MA, AdatiaI, et al: Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 62 (25 Suppl): D34-41, 2013. doi: 10.1038/ng.2844. Erratum in J Am Coll Cardiol. 63(7): 746, 2014.

Pathophysiologie

Zu den pathophysiologischen Mechanismen, die pulmonale Hypertonie verursachen, gehören

  • Erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand

  • Erhöhter Lungenvenendruck

Erhöhter pulmonal-vaskulärer Widerstand durch die Obliteration des pulmonalen Gefäßsystems und/oder pathologische Vasokonstriktion. Die pulmonale Hypertonie ist durch eine variable und manchmal pathologische Vasokonstriktion und durch endotheliale und glatte Muskelproliferation, Hypertrophie und chronische Entzündung charakterisiert, die zu Remodeling der Gefäßwände führt. Die Vasokonstriktion soll teilweise auf eine erhöhte Aktivität von Thromboxan und Endothelin-1 (beides Vasokonstriktoren) sowie eine verminderte Aktivität von Prostacyclin und Stickstoffoxid (beides Vasodilatatoren) zurückzuführen sein. Der erhöhte pulmonale Gefäßdruck, der aus der Vasokonstriktion resultiert, schädigt darüber hinaus das Endothel. Dadurch wird die Blutgerinnung an der Intimaoberfläche aktiviert, was den Hochdruck verschlechtern kann. Ferner kann eine thrombozytäre Gerinnungsstörung aufgrund von Plättchenfunktionsstörung wegen einer erhöhten Aktivität von Plasminogenaktivator Typ 1 und Fibrinopeptid A sowie einer verringerten Aktivität gewebespezifischer Plasminogenaktivatoren zum Hochdruck beitragen. Thrombozyten können, wenn sie stimuliert werden, auch eine Schlüsselrolle bei der Freisetzung von Substanzen spielen, die die Proliferation von Fibroblasten und glatten Muskelzellen, wie Plättchen-Wachstumsfaktor (PDGF), den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und der transformierende Wachstumsfaktor-beta erhöhen (TGF -beta). Eine lokale Gerinnung an der Endotheloberfläche sollte nicht mit einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie verwechselt werden, bei der der pulmonale Hochdruck durch organisierte Lungenembolien verursacht wird.

Erhöhter Lungenvenendruck wird typischerweise durch Störungen verursacht, die die linke Seite des Herzens beeinflussen und die linken Kammerdrücke heben, was letztlich zu erhöhtem Druck in den Lungenvenen führt. Ein erhöhter Lungenvenendruck kann eine akute Schädigung der Kiefer-Kapillarwand und anschließende Ödeme verursachen. Anhaltend hohe Drücke können schließlich zu irreversiblen Verdickungen der Wände der Kiefer-Kapillarmembran führen und die Lungendiffusionskapazität verringern. Die häufigste Erscheinung bei Lungenvenenbluthochdruck ist eine Linksherzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF), in der Regel bei älteren Frauen, die Bluthochdruck und das metabolische Syndrom haben.

Bei pulmonaler Hypertonie infolge von HFpEF sagen bestimmte hämodynamische Parameter ein erhöhtes Sterberisiko voraus. Zu diesen Parametern gehören:

  • Transpulmonaler Gradient (TPG, definiert als mittlerer Druckgradient von Lungenarterie zu Lungenarterien-Verschlussdruck) > 12 mmHg

  • Pulmonalvaskulärer Gefäßwiderstand (PVR, definiert als TPG dividiert durch das Herzzeitvolumen) ≥ 3 Woods-Einheiten

  • Diastolischer Lungengradient (DPG, definiert als der Druckgradient zwischen dem diastolischen Druck in der Lungenarterie und dem Verschlussdruck in der Lungenarterie) ≥ 7 mmHg

Bei den meisten Patienten führt die pulmonale Hypertonie im Laufe der Zeit zu einer Hypertrophie des rechten Ventrikels mit nachfolgender Dilatation und Rechtsherzinsuffizienz. Rechtsventrikuläre Versagen begrenzt das kardiales Auswurfvolumen während der Belastung.

Symptome und Beschwerden

Zunehmende Belastungsdyspnoe und Erschöpfung treten ei fast allen Patienten auf. Atypischer leichter Brustschmerz und Schwindel bei Belastung oder Präsynkopen können die Dyspnoe begleiten und Anzeichen für eine schwerwiegendere Erkrankung sein. Diese Symptome kommen in erster Linie durch die unzureichende Auswurfleistung des Herzens zustande. Raynaud-Syndrom tritt in etwa 10% der Patienten mit idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie, die meisten sind Frauen. Bluthusten ist selten, kann aber tödlich sein. Heiserkeit durch die Kompression des N. laryngeus recurrens durch eine verbreiterte Pulmonalarterie (Ortner-Syndrom) tritt auch selten auf.

In fortgeschrittenen Fällen können Symtome von rechtem Herzversagen bei der körperlichen Untersuchung einen nach rechts verlagerten hebenden Herzspitzenstoß, ausgeprägte Spaltung des 2. Herztons (S2), akzentuiertes Pulmonalissegment(P2) des S2, Ejektionsklick der Pulmonalis, einen rechtsventrikulärer 3. Herzton (S3), "tricuspid murmur" und gestaute Halsvenen beinhalten. Leberstauung und periphere Ödeme sind häufige Spätmanifestationen. Die pulmonale Auskultation ist im Allgemeinen normal. Die Patienten können auch Manifestationen der ursächlichen oder assoziierten Störungen aufweisen.

Diagnose

  • Belastungsdyspnoe

  • Erste Bestätigung: Röntgenthoraxaufnahme, Spirometrie, EKG, Echokardiographie und komplettes Blutbild

  • Identifikation der zugrunde liegenden Erkrankung: Ventilation-Perfusions-Scan oder CT-Angiographie, hochauflösendes CT (HRCT) des Thorax, Lungenfunktionstests, Polysomnographie, HIV-Tests, Prüfung der Leberfunktion und Auto-Antikörper-Untersuchung

  • Bestätigung der Diagnose und Schwere der Messung: Katheterisierung der Pulmonalarterie (rechtes Herz)

  • Zusätzliche Studien zur Bestimmung des Schweregrads: 6-Minuten Strecke zu Fuß und Plasmaspiegel von N-terminalen Brain Natriuretic Peptiden (BNP) oder pro-BNP

Pulmonale Hypertonie wird bei Patienten mit signifikanter Belastungsdyspnoe vermutet, die ansonsten relativ gesund sind und bei denen keine anamnestischen Hinweise oder Symptome einer anderen Störung bestehen, die pulmonale Symptome verursachen könnte.

Patienten erhalten zu Beginn eine Röntgenthoraxaufnahme, eine Spirometrie und ein EKG, um häufigere Ursachen von Dyspnoe zu diagnostizieren, gefolgt von einer transthorakaler Doppler-Echokardiographie zur Bestimmung der rechtsventrikulären Funktion und pulmonalarteriellen systolischen Drücke sowie zur Ermittlung struktureller Linksherzerkrankungen, die pulmonale Hypertonie verursachen könnten. Ein komplettes Blutbild wird aufgenommen, um die An- oder Abwesenheit von Erythrozytose, Anämie und Thrombozytopenie zu dokumentieren.

Die häufigsten Röntgenbefunde bei pulmonaler Hypertonie sind vergrößerte Hilusgefäße, die schnell in die Peripherie "prune", und ein rechter Ventrikel, der den vorderen Luftraum in der Seitenansicht füllt und die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLco) ist in der Regel reduziert. Spirometrie und Lungenvolumen können normal sein oder eine leichte Einschränkung zeigen, und die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO) ist in der Regel reduziert. Häufige Zeichen im EKG umfassen Verlagerung der Herzachse nach rechts, R > S in V1, S1Q3T3 (Hinweis auf rechtsventrikuläre Hypertrophie)Typ und erhöhte P-Wellen (Hinweis auf rechtsarterielle Dilatation).

Zusätzliche Tests werden je nach Indikation zur Ermittlung sekundärer Ursachen, die klinisch nicht offensichtlich sind, durchgeführt. Zu diesen Tests können gehören

  • Ventilations/Perfusions-Scan oder CT-Angiographie, um thromboembolische Erkrankung zu erkennen

  • HRCT für detaillierte Informationen über parenchymale Lungenerkrankungen

  • Lungenfunktionstests zur Identifikation obstruktiver oder restriktiver Lungenerkrankung

  • Serumautoantikörper-Tests (z. B. antinukleäre Antikörper Rheumafaktor [HF], Scl-70 [Topoisomerase I], anti-Ro (anti-SSA), Antiribonucleoprotein [anti-RNP] und Anticentromer-Antikörpern), um den Nachweis für oder gegen assoziierten Autoimmunerkrankungen zu erbringen.

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie wird durch CT oder Beatmung/Perfusion (VQ)-Scanbefunde suggeriert und durch Arteriographie bestätigt. Eine CT-Angiographie ist sinnvoll, um proximale Gerinnsel und ein fibrotisches Vordringen des vaskulären Lumen zu bewerten. Weitere Untersuchungen wie HIV-Test, Bestimmung der Leberwerte und Polysomnographie werden im entsprechenden klinischen Zusammenhang durchgeführt.

Wenn die Eingangsuntersuchungen die Diagnose einer pulmonalen Hypertonie nahelegt, ist ein Pulmonalarterienkatheter zur Messung notwendig.

  • Rechtsatrialer Druck

  • Rechtsventrikulärer Druck

  • Pulmonaler Arteriendruck

  • Verschlussdruck der Pulmonalarterie

  • Herzminutenvolumen (Cardiac Output):

  • Linksventrikulärer diastolischer Druck

Zum Ausschluss von Vorhofseptumdefekten sollte die Sauerstoffsättigung im rechten Herzen bestimmt werden. Obwohl das Auffinden eines mittleren pulmonalen arteriellen Drucks von > 25 mmHgund und ein pulmonaler arterieller Okklusionsdruck in der Abwesenheit einer zugrunde liegenden Erkrankung pulmonale Hypertonie identifizieren, weisen die meisten Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie einen wesentlich höheren Druck (z. B. von durchschnittlich 60 mmHg) auf.

Gefäßerweiternde Wirkstoffe wie inhaliertes Stickstoffmonoxid, i.v. Epoprostenol oder Adenosin werden oft während der Katheterisierung verabreicht. Ein abnehmender rechtsseitiger Druck als Antwort auf diese Wirkstoffe kann bei der Auswahl der für die Behandlung genutzten Medikamente helfen. Eine Lungen-Biopsie, deren Entnahme früher weit verbreitet war, wird weder benötigt noch aufgrund der mit ihr verbundenen hohen Morbidität und Mortalität empfohlen.

Echokardiographie Erkenntnisse über rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion (z. B. "tricuspid annular plane systolic excursion") und bestimmte Rechtsherzkatheter-Ergebnisse (z. B. niedrige Herzleistung, hohe mittlere pulmonalarterielle Drücke und hoher Druck im rechten Vorhof) zeigen, dass Lungenhochdruck schwerwiegend ist.

Andere Indikatoren für den Schweregrad bei pulmonaler Hypertonie werden bewertet, um die Prognose einzuschätzen und um zu helfen, die Therapie zu überwachen. Sie beinhalten eine niedrigen 6-Minuten Gehstrecke und hohe Plasmaspiegel von N-terminale Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro-BNP) oder Brain Naturetic Peptide (BNP).

Sobald eine pulmonale Hypertonie diagnostiziert wurde, wird die Familienanamnese erneut beleuchtet, um eine mögliche Vererbung zu eruieren (z. B. frühzeitiger Tod bei ansonsten gesunden Familienmitgliedern). Bei familiärer pulmonaler Hypertonie ist eine genetische Beratung erforderlich, um die Mutationsträger über das Erkrankungsrisiko (ca. 20%) aufzuklären und echokardiographische Screeninguntersuchungen zu empfehlen. Untersuchungen auf Mutationen im BMPR2-Gen bei idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie können helfen Familienmitglieder mit Risiko zu erkennen.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate für behandelte Patienten beträgt ca. 50%. Einige Patientenregister weisen jedoch auf eine geringere Sterblichkeit hin (z. B. 20 bis 30 % bei 3 bis 5 Jahren im französischen Register und 10 bis 30 % bei 1 bis 3 Jahren im REVEAL-Register), vermutlich weil die derzeit verfügbaren Behandlungen besser sind. Indikatoren für eine schlechtere Prognose sind

  • Ungenügendes Ansprechen auf Vasodilatoren

  • Hypoxämie

  • Reduzierte allgemeine physische Funktionsfähigkeit

  • Wenige 6 Minuten zu Fuß entfernt

  • Hohe Plasmaspiegel von NT-Pro-BNP oder BNP

  • Echokardiographische Indikatoren der systolischen Dysfunktion des rechten Herzens (z. B. systolische Exkursion der trikuspiden ringförmigen Ebene)

  • Die Rechtsherzkatheteruntersuchung zeigt ein niedriges Herzminutenvolumen, einen hohen mittleren pulmonalen Arteriendruck und/oder hohe rechtsatriale Drücke

Patienten mit systemischer Sklerose, Sichelzellenkrankheit, oder HIV-Infektion mit pulmonaler arterieller Hypertonie haben eine schlechtere Prognose als Patienten ohne pulmonale arterielle Hypertonie. Patienten mit Sichelzellkrankheit und Lungenhochdruck haben ein 40% 4-Jahres Sterblichkeitsrate.

Behandlung

  • Vermeidung von Aktivitäten, die den Zustand verschlechtern könnten (z. B. Rauchen, Höhenlage, Schwangerschaft, Verwendung von Sympathomimetika)

  • Idiopathische und familiäre pulmonale arterielle Hypertonie: i.v. Epoprostenol, inhalierte, orale, subkutan oder i.v. Prostacyclin-Analoga, orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten; orale Phosphodiesterase-5-Hemmer und/oder guanylatlösliche Zyklasestimulatoren

  • Sekundäre pulmonale arterielle Hypertonie: Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

  • Selten Lungentransplantation

  • Begleittherapie: ergänzendes Sauerstoff, Diuretika und/oder Antikoagulanzien

Pulmonale arterielle Hypertonie, Gruppe 1

Die Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie entwickelt sich rasch weiter.

Epoprostenol i.v., ein Prostacyclin-Analogon, verbessert die Funktion und verlängert das Überleben selbst bei Patienten, die während der Katheteruntersuchung nicht auf einen Vasodilatator ansprechen. Epoprostenol ist derzeit die effektivste Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie. Die Nachteile bestehen in der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Infusion über einen zentralen Venenkatheter und häufige, problematische Nebenwirkungen, darunter Flushsymptomatik, Diarrhö und Bakteriämie, die mit dem liegenden zentralen Venenkatheter assoziiert wird. Prostazyklin-Analoga, die inhaliert, oral eingenommen oder subkutan oder i.v. (Iloprost und Treprostinil) verabreicht werden, sind erhältlich. Selexipag ist ein oral bioverfügbares kleines Molekül, das den Prostaglandin-I2-Rezeptor aktiviert und die Mortalitäts- und Morbiditätsraten senkt (1).

Drei orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Bosentan, Ambrisentan und Macitentan, sind jetzt verfügbar. Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, die orale Phosphodiesterase-5-Inhibitoren sind, können ebenfalls verwendet werden. Riociguat ist ein löslicher Guanylatzyklase-Stimulator. In einer Studie aus dem Jahr 2015 wurde die Wirksamkeit der Monotherapie mit oralem Ambrisentan 10 mg und oralem Tadalafil 40 mg mit der Kombinationstherapie dieser beiden Medikamente, die alle einmal täglich eingenommen wurden, verglichen (2). Unerwünschte klinische Ergebnisse (Tod, Krankenhausaufenthalt, Krankheitsprogression oder schlechtes Langzeitergebnis) waren bei einer Kombinationstherapie seltener als bei einer Monotherapie. Die Kombinationstherapie reduzierte ebenfalls signifikant die NT-proBNP-Spiegel und erhöhte die Gehstrecke von 6 Minuten und den Prozentsatz zufriedenstellender klinischer Reaktionen. Diese Studie unterstützt die Ausrichtung auf mehrere Signalwege, indem die Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie mit einer Kombinationstherapie begonnen wird. Allerdings können Phosphodiesterase-5-Inhibitoren nicht mit Riociguat kombiniert werden, weil beide Wirkstoffgruppen zyklische Guanosinmonophosphat (cGMP)-spiegel erhöhen, und die Kombination zu gefährlichem Blutdruckabfall führen kann. Patienten mit schwerer Rechtsherzinsuffizienz und hohem Risiko für einen plötzlichen Tod, können von einer frühen Therapie mit einem intravenösen oder subkutanen Prostacyclinanalogon profitieren.

Die sequentielle Kombinationstherapie ist eine Alternative zur initialen Kombinationstherapie. Studien bestätigen, dass Morbidität und Mortalität mit Macitentan abnahmen, unabhängig davon, ob Macitentan allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt wurde. Morbidität und Mortalität sind bei Selexipag geringer als bei Placebo, unabhängig davon, ob Selexipag allein oder in Kombination mit einem Phosphodiesterase-5-Inhibitor, einem Endothelin-Rezeptor-Antagonisten oder beidem genommen wird (3, 4). Schließlich erhöhte Riociguat bei Patienten, die einen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten oder Prostanoid erhielten, die 6-Minuten Gehstrecke, den pulmonalen Gefäßwiderstand und die funktionelle Klasse, sowohl als Monotherapie als auch als sequenzielle Kombinationstherapie (5).

Prostacyclin-Analoga, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Guanylatcyclase-Stimulatoren wurden primär bei idiopathischer PAH untersucht. Allerdings können diese Medikamente bei Patienten mit PAH aufgrund von Bindegewebserkrankungen, HIV oder portopulmonaler Hypertonie vorsichtig eingesetzt werden (Arzneimittelwechselwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen). Vasodilatatoren sollten bei Patienten mit PAH aufgrund einer pulmonalen veno-okklusiven Erkrankung wegen des Risikos eines katastrophalen Lungenödems vermieden werden (6).

Eine Lungentransplantation ist die einzige Hoffnung auf Heilung, geht jedoch mit einer hohen Morbidität durch Abstoßungsreaktionen (Bronchiolitis-obliterans-Syndrom) und Infektion einher. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 50%. Lungentransplantation ist Patienten mit einer NYHA-IV-Erkrankung (definiert als Dyspnoe bei leichtester Belastung, was den Patienten an Stuhl oder Bett fesselt) oder komplexer angeborener Herzerkrankung vorbehalten, bei denen alle Behandlungen versagt haben und die andere Gesundheitskriterien erfüllen, um Transplantationskandidaten zu sein.

Viele Patienten benötigen adjuvante Therapien zur Behandlung der Herzinsuffizienz, einschl. Diuretika, und die meisten sollten Warfarin erhalten, sofern keine Kontrakindikation vorliegt.

Pulmonale Hypertonie, Gruppen 2–5

Die Primärtherapie besteht in der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Patienten mit linksseitiger Herzkrankheit könnten eine Operation für eine Herzklappenerkrankung benötigen. Patienten mit Lungenerkrankungen und Hypoxie profitieren von zusätzlichem Sauerstoff sowie einer Behandlung der primären Erkrankung. Pulmonale Vasodilatatoren wie Sildenafil sollten vorsichtig eingesetzt werden, da sie zur V/Q-Fehlpaarung beitragen können, indem sie die zugrundeliegende hypoxische Vasokonstriktion umkehren.

Die Erstlinientherapie bei Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie nach chronischer thromboembolischer Erkrankung umfasst einen chirurgischen Eingriff mit pulmonaler Thromboendarteriektomie. Während eines kardiopulmonaler Bypass wird ein organisierter endothelialisierter Thrombus entlang der Lungengefäße disseziert, was ein aufwändigeres Verfahren darstellt als die akute chirurgische Embolektomie. Mit dieser Methode kann eine pulmonale Hypertonie bei einem beträchtlichen Teil der Patienten geheilt und die kardiopulmonale Funktion wiederhergestellt werden. Die perioperative Mortalität beträgt < 10%, die in Zentren mit extensiver Erfahrung behandelt werden. Riociguat hat die Trainingsfähigkeit und den pulmonalen Gefäßwiderstand bei Patienten verbessert, die keine chirurgischen Kandidaten sind oder bei denen das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu hoch ist (5).

Patienten mit Sichelzellenanämie, die an pulmonaler Hypertonie leiden, werden aggressiv mit Hydroxyharnstoff, Eisenchelation und ergänzendem Sauerstoff wie angezeigt behandelt. Bei Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie und erhöhtem pulmonalem Gefäßwiderstand durch Rechtsherzkatheter, kann eine selektive pulmonale Vasodilatator-Therapie (mit Epoprostenol oder einem Endothelin-Rezeptor-Antagonist) in Betracht gezogen werden. Sildenafil erhöht das Auftreten von schmerzhaften Sichelzellkrisen bei Patienten mit Sichelzellanämie und sollte deshalb nur verwendet werden, wenn die Patienten limitierte gefäßverschließende Sichelzellkrisen haben und mit Hydroxyharnstoff oder Transfusionstherapie behandelt werden.

Behandlungshinweise

  • 1. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al: Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184.

  • 2. Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687.

  • 3. Tamura Y, Channick RN: New paradigm for pulmonary arterial hypertension treatment. Curr Opin Pulm Med 22(5): 429-33, 2016. doi: 10.1097/MCP.0000000000000308.

  • 4. McLaughlin VV, Channick R, Chin K, et al: Effect of selexipag on morbidity/mortality in pulmonary arterial hypertension: Results of the GRIPHON study. J Am Coll Cardiol 65 (Ergänzung): A1538, 2015.

  • 5. Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al: Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655.

  • 6. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Herz J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.

Wichtige Punkte

  • Pulmonale Hypertonie ist in 5 Gruppen unterteilt.

  • Pulmonale Hypertonie sollte bei Patienten vermutet werden, die eine Dyspnoe haben, die nicht durch eine andere klinisch manifeste Herz- oder Lungenerkrankung erklärt werden kann.

  • Am Beginn der Diagnostik stehen Röntgenthorax, Spirometrie, EKG und transthorakale Doppler-Echokardiographie.

  • Die Diagnose wird durch Rechtsherzkatheter bestätigt.

  • Gruppe 1 sollte mit pulmonalen Vasodilatatoren behandelt werden und, wenn diese unwirksam eine Lungentransplantation in Betracht gezogen werden.

  • Gruppe 2 bis 5 sollte durch Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, die Behandlung von Symptomen und manchmal andere Maßnahmen behandelt werden.

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