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Übersicht über Enterovirusinfektionen

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Enteroviren sind, ebenso wie die Rhinoviren (siehe Grippaler Infekt) und humane Parechoviren, Picornaviren (Die Nomenklatur dieser RNA-Viren erfolgte aufgrund ihrer geringen Größe: pico = klein). Humane Parechoviren Typen 1 und 2 wurden zuvor als Echovirus 22 und 23 bezeichnet, wurden aber nun reklassifiziert. Alle Enteroviren sind antigenetisch heterogen und geografisch weit verbreitet.

Zu den Enteroviren gehören

  • Coxsackieviren A1–A21, A24 und B1 – 6

  • ECHO-Viren (enterale cytopathische menschlichen Orphan-Viren) 1–7, 9, 11–21, 24–27 und 29–33//"Orphan" steht ursprünglich für nicht pathogene Viren. Der historische Name ist beibehalten worden, obwohl den genannten Viren inzwischen humanpothegene Bedeutung nachgewiesen werden konnte.

  • Enteroviren 68–71, 73–91 und 100–101

  • Polioviren Typen 1–3

Enteroviren werden über respiratorische Sekrete und Stuhl ausgeschieden und sind manchmal im Blut und Liquor von infizierten Patienten vorhanden. Die Infektion kann in der Regel über direkten Kontakt mit respiratorischen Sekreten oder über Stuhl erfolgen, kann aber auch durch kontaminierte Umweltquellen (z. B. Wasser) übertragen werden.

Enterovirale Erkrankungen oder Epidemien sind in den USA im Sommer und Herbst häufiger.

Infektionen, die von der Mutter während der Geburt übertragen werden, können schwere disseminierte Infektion des Neugeborenen verursachen, die möglicherweise Hepatitis oder Lebernekrose, Meningoenzephalitis, Myokarditis oder eine Kombination von diesen umfassen und zu Sepsis oder Tod führen.

Eine intakte humorale Immunität und B-Zell-Funktion sind für die Kontrolle von enteroviralen Krankheiten von höchster Bedeutung. Schwere enterovirale Infektionen (die sich oft als langsam fortschreitende Meningoenzephalitis, Dermatomyositis und/oder Hepatitis manifestieren) treten bei Patienten mit Defekten in der B-Lymphozytenfunktion wie der X-chromosomal verknüpften Agammaglobulinämie auf, aber normalerweise nicht bei Patienten mit anderen Immundefekten.

Durch Enteroviren verursachte Krankheiten

Enteroviren können verschiedene Syndrome hervorrufen (siehe Tabelle Enteroviren hervorgerufene Syndrome). Die werden fast ausschließlich durch Enteroviren verursacht:

Tabelle
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Enteroviren hervorgerufene Syndrome

Syndrom

Serotypen, die am meisten beteiligt sind

Coxsackieviren A2, 4, 7, 9 und andere und B2–5

Poliovirus Typ 1–3

ECHO-Viren 4, 6, 7, 9, 11, 30 und andere

Humane Parechoviren 1–4

Aseptische Meningitis mit Ausschlag

Coxsackieviren A9 und B4

ECHO-Viren 4 und 16

Enterovirus 71

Enterovirus 70

Coxsackievirus A24

Epidemische Pleurodynie (Bornholm-Krankheit)

Coxsackieviren B1–6

Coxsackieviren A6, 9, 16 und andere

Coxsackieviren B2–5

Enterovirus 71

Coxsackieviren A2, 4–6, 8 und 10

Wahrscheinlich Coxsackieviren B3 und andere

Coxsackieviren A4 und 16 und B1–5

ECHO-Viren 9 und humanes Parechovirus 1

Schlaffe Lähmung

Polioviren 1–3

Coxsackieviren A7 und andere

ECHO-Viren 4, 6, 9 und andere

Enteroviren 71, D68, D70

Coxsackieviren A9 und B1, 3, 4 und 5 (auch beteiligt: A4–6 und 16)

ECHO-Viren 9 und 16 (auch beteiligt: 2, 4, 11, 14, 19 und 25)

ECHO-Viren 4, 8, 9, 11, 20 und andere

Coxsackieviren A21 und 24 sowie B1 und 3–5

Enterovirus D68

Andere Erkrankungen (z. B. aseptische Meningitis, Myoperikarditis) können sowohl durch Enteroviren oder auch durch andere Erreger verursacht werden.

Aseptische Meningitis

Aseptische Meningitis ist am häufigsten bei Säuglingen und Kindern. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Ursache häufig eine der Folgenden:

  • Coxsackievirus der Gruppe A oder B

  • Ein Echo-Virus

  • Menschliches parechovirus

Bei älteren Kindern und Erwachsenen können auch andere Enteroviren sowie andere Viren zu einer aseptischen Meningitis führen.

Der Verlauf ist in der Regel gutartig. Bei einer enteroviralen aseptischen Meningitis kann ein begleitendes Exanthem auftreten. Nur selten kommt es zu einer potenziell schweren Enzephalitis.

Enterovirus D68

Enterovirus D68 (EV-D68) verursacht vor allem bei Kindern eine Erkrankung der Atemwege; die Symptome ähneln in der Regel denen einer Erkältung (z. B. Schnupfen, Husten, Unwohlsein, Fieber bei einigen Kindern). Einige Kinder, insbesondere diejenigen mit Asthma, haben schwerere Symptome, die die unteren Atemwege betreffen (z. B. Keuchen, Atemnot).

Gesunde Erwachsene können infiziert werden, aber sie haben in der Regel nur wenige oder gar keine Symptome. Immungeschwächte Erwachsene können schwere Erkrankungen der Atemwege haben.

Jedes Jahr werden bei einigen wenigen Kindern durch EV-D68 verursachte Atemwegsinfektionen festgestellt, und kleine Ausbrüche treten in der Regel alle zwei Jahre auf. Allerdings sind im Spätsommer und Herbst 2014 mehr als 1000 Fälle in einem großen Ausbruch in den USA bestätigt worden. Bei einer bedeutenden Anzahl von Kindern entwickelten sich schwere Atemnot, und einige wenige Kinder starben. Gleichzeitig wurden auch Fall-Cluster von Kindern mit fokaler Extremitätenschwäche oder -lähmung mit Rückenmarkläsionen (im MRT zu sehen) berichtet, die mit einer akuten schlaffen Myelitis (AFM) nach einer Atemwegserkrankung übereinstimmten; EV-D68 wurde in zwei Dritteln der Fälle in zwei verschiedenen Ausbruch-Clustern und im Blut eines Kindes während des Fortschreitens der Lähmung in Atemproben nachgewiesen. Die sequenzierten Viren waren nahezu identisch und teilten eine Homologie mit dem Poliovirus und Enterovirus D70, von denen bekannt ist, dass sie mit AFM assoziiert sind und eine mögliche kausale Rolle des EV-D68 bei der AFM-Lähmung unterstützen (1). Die laufende Überwachung durch die Centers for Disease Control and Prevention deckte im Herbst 2014 120 Fälle von AFM auf, was mit dem Ausbruch von EV-D68 zusammenfiel. Bei der fortgesetzten Überwachung im Jahr 2015 wurden 16 Fälle von AFM für das gesamte Jahr festgestellt, wobei in diesem Jahr keine Fälle von EV-D68 gemeldet wurden (2).

Ein weiterer großer Ausbruch von EV-D68-assoziierten Atemwegserkrankungen erreichte in den USA im September 2018 seinen Höhepunkt. Eine aktive Überwachung durch die Centers for Disease Control and Prevention ermittelte das Virus bei 13,9% der pädiatrischen Patienten mit akuten Atemwegserkrankungen in mehreren großen amerikanischen medizinischen Zentren, verglichen mit nur 0,08% der ähnlichen Patienten im Jahr 2017. Zwei Drittel der Patienten mit EV-D68 mussten ins Krankenhaus eingewiesen werden, was den Schweregrad der Erkrankung verdeutlicht. Es gab auch eine gleichzeitige Zunahme der gemeldeten AFM mit über 200 von den Centers for Disease Control and Prevention bestätigten Fällen im Jahr 2018 im Vergleich zu nur 35 im Jahr 2017, was eine Assoziation zwischen EV-D68-Infektion und AFM unterstützt (3).

EV-D68 sollte als Ätiologie für ansonsten unerklärliche schwere Atemwegsinfektionen in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn sie mit einer Häufung von Fällen im Spätsommer bis Herbst in Verbindung stehen. Spezifische Tests bei potenziellen Ausbrüchen werden empfohlen und können durch Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens veranlasst werden.

Hämorrhagische Konjunktivitis

Vorwiegend hämorrhagische Kunjunktivitis in Asien, Afrika und Europa tritt diese Erkrankung epidemisch auf. Fälle in Deutschland sind häufig aus dem außereuropäischen Raum importiert.

Die Augenlider schwellen rasch an. Eine hämorrhagische Konjunktivitis führt oft, im Gegensatz zu einer unkomplizierten Konjunktivitis zu subkonjunktivalen Hämorrhagien oder einer Keratitis, die mit Schmerzen, gesteigertem Tränenfluss und Photophobie einhergeht. Eine systemische Erkrankung ist selten. Allerdings wurde vereinzelt, bei Fällen in denen eine hämorrhagische Konjunktivitis durch das Enterovirus 70 hervorgerufen wurde, eine transiente lumbosakrale Radikulitis, also eine poliomyelitisähnliche Erkrankung (mit Lähmung) beschrieben. Meist kommt es innerhalb von 1–2 Wochen nach Krankheitsbeginn zu einer kompletten Remission.

Coxsackievirus A24 verursacht auch eine hämorrhagische Konjunktivitis, eine subkonjunktivale Hämorrhagie tritt hier aber seltener auf und neurologische Komplikationen wurden nicht beschrieben. Die meisten Patienten erholen sich in 1–2 Wochen.

Myoperikarditis

Eine kardiale Infektion kann in jedem Alter auftreten, aber der Häufigkeitsgipfel liegt bei den 20–39-Jährigen. Bei den Patienten können Schmerzen in der Brust, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz oder plötzlicher Tod auftreten. Die Remission ist in der Regel vollständig, aber einige Patienten entwickeln eine dilatative Kardiomyopathie. Die Diagnose einer Myoperikarditis kann mittels Reverse-Transkriptase (RT)-Polymerase-Kettenreaktion am Herzmuskelgewebe gesichert werden.

Myokarditis neonatorum (kardiale Infektion bei der Geburt) wird von Coxsackieviren der Gruppe B, einigen ECHO-Viren und humanen Parechoviren verursacht. Die Erkrankung geht mit Fieber und häufig mit Herzversagen einher und hat eine hohe Sterblichkeitsrate.

Neonatale Infektionen

Meist entwickelt das Neugeborene wenige Tage nach der Geburt ein Syndrom, das an eine Sepsis erinnert, mit Fieber, Lethargie, disseminierter intravaskulärer Gerinnung, Blutungen und multiplem (inklusive Herz) Organversagen. Gleichzeitig kann es zu zentralnervösen, hepatischen, myokardialen, pankreatischen oder adrenalen Läsionen kommen.

Es kann innerhalb von wenigen Wochen zur Genesung kommen, aber auch zu Todesfällen aufgrund eines Kreislaufkollapses oder, bei einer Leberbeteiligung, aufgrund eines Leberversagens.

Exantheme

Bestimmte Coxsackieviren, ECHO-Virenviren und humane Parechoviren verursachen Exantheme, oft während Epidemien. Exantheme gehen meist nicht mit Juckreiz einher, schuppen nicht und treten im Gesicht, Hals-, Brust- und Extremitätenbereich auf. Sie sind gelegentlich makulopapulös oder morbilliform, gelegentlich auch hämorrhagisch, petechial oder vesikulär. Auch Fieber liegt häufig vor. Simultan kann sich eine aseptische Meningitisentwickeln.

Der Verlauf ist in der Regel gutartig.

Infektionen der Atemwege

Diese Infektionen können durch Enteroviren bedingt sein. Die Symptome beinhalten Fieber, Schnupfen, Pharyngitis sowie, bei manchen Kleinkindern und Kindern, Erbrechen und Diarrhö. Bei Kindern und Erwachsenen kommt es gelegentlich zu einer Bronchitis und interstitiellen Pneumonie.

Der Verlauf ist in der Regel mild, kann aber schwerwiegend sein, was der 2014 Enterovirus- D68-Ausbruch gezeigt hat.

Allgemeine Referenzen

  • 1. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9.

  • 2. Sejvar JJ, Lopez AS, Cortese MM, et al: Acute flaccid myelitis in the United States, August-December 2014: Results of nationwide surveillance. Clin Infect Dis 63(6):737-745, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw372. 

  • 3. Kujawski SA, Midgley CM, Rha B, et al: Enterovirus D68-associated acute respiratory illness - New Vaccine Surveillance Network, United States, July-October, 2017 and 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(12):277-280, 2019. doi: 10.15585/mmwr.mm6812a1. 

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Manchmal Kultur oder reverse Transkriptase–Polymerase-Kettenreaktion (RT)

Die Diagnose von Enterovirus-bedingten Krankheiten wird in der Regel klinisch gestellt.

Die Labordiagnostik ist in der Regel nicht erforderlich, kann aber oft gemacht werden durch

  • Kultivierung des Virus

  • Nachweis viraler RNA mittels RT-Polymerase-Kettenreaktion

  • Weniger häufig, zeigt Serokonversion

Enteroviren, die eine aseptische Meningitis hervorrufen, können in einer Probe aus dem Rachen, Stuhl, Blut oder Liquor mittels RT-Polymerase-Kettenreaktion Tests von Blut und Liquor erkannt werden Allerdings werden humane Parechoviren nicht mittels der meisten Standard-RT-Polymerase-Kettenreaktion-Tests für Enteroviren identifiziert; es sind spezifische RT-Polymerase-Kettenreaktion-Tests für Parechoviren erforderlich. Kommerziell erhältliche Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion-Panels für respiratorische Pathogene können häufig nicht zwischen Rhinoviren und Enteroviren unterscheiden.

Therapie

  • Unterstützend

Die Behandlung einer Enterovirus-bedingten Krankheit ist supportiv.

Patienten mit einer Agammaglobulinämie werden mit i.v. Immunglobulinen mit unterschiedlichem Erfolg behandelt.

Das orale antivirale Medikament Pleconaril, das eine Wirkung gegen eine Reihe von Picornaviren gezeigt hat, wird zur Behandlung schwerer Enterovirus-Erkrankungen bei Neugeborenen untersucht (1).

Behandlungshinweise

  • 1. Abzug MJ, Michaels MG, Wald E, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pleconaril for the treatment of neonates with enterovirus sepsis. J Pediatric Infect Dis Soc 5 (1):53–62, 2016. doi: 10.1093/jpids/piv015.

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