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Gliederschmerzen

Von

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Gliederschmerzen können eine gesamte Extremität oder einen Teil betreffen (für Gelenkschmerzen, siehe Schmerzen in und an einem einzelnen Gelenk und Schmerzen in mehreren Gelenken). Die Schmerzen können konstant oder intermittierend sein und in keinem Zusammenhang mit Bewegung stehen oder durch sie ausgelöst werden. Die Begleitsymptome und -beschwerden legen oft eine Ursache nahe.

Ätiologie

Muskoskeletäre Verletzungen und Übernutzung sind die häufigsten Ursachen von Schmerzen in einer Extremität, sind aber durch die Anamnese leicht erkennbar. Diese Diskussion befasst sich mit extraartikulären Gliederschmerzen, die in keinem Zusammenhang mit Verletzungen oder Belastung stehen. Schmerzen, die nur in einem Gelenk oder in mehreren Gelenken vorliegen, werden an anderer Stelle diskutiert. Es gibt viele Ursachen (siehe Tabelle Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen), aber die häufigsten sind die folgenden:

Ungewöhnliche, jedoch schwerwiegende Ursachen, die eine sofortige Diagnose und Behandlung erfordern, umfassen

Tabelle
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Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen

Ursache

Andeutende Befunde

Diagnostischer Ansatz

Muskoskeletär und Weichgewebe

Fokale Rötung, Wärme, Druckdolenz, Schwellung

Manchmal Fieber

Klinische Bewertung

Manchmal Blut- und Gewebekulturen (z. B. wenn Patienten immungeschwächt sind)

Tiefe Weichgewebeinfektion (z. B. Myonekrose, nekrotisierende subkutane Infektion)

Tiefe, ständige Schmerzen, typischerweise unverhältnismäßig mit den Befunden

Rötung, Wärme, Druckdolenz, angespannte Schwellung, Fieber

Manchmal Krepitation, fauler Ausfluss, Blasen oder nekrotische Bereiche, Anzeichen einer systemischen Toxizität (z. B. Delirium, Tachykardie, Blässe, Schock)

Blut- und Gewebekulturen

Röntgenaufnahme

Manchmal MRT

Tiefe, konstante, oft nächtliche Schmerzen

Druckdolenz der Knochen, Fieber

Oft Risikofaktoren (z. B. Immunschwäche, parenteraler Substanzgebrauch, bekannte zusammenhängende oder entfernte Infektionsquelle)

Röntgenaufnahme, MRT und/oder CT

Manchmal Knochenkultur

Knochentumor(primär oder metastatisch)

Tiefe, konstante, oft nächtliche Schmerzen

Druckdolenz der Knochen

Oft eine bekannter Krebs

Röntgenaufnahme, MRT und/oder CT

Vaskulär

Schwellung, oft Wärme und/oder Rötung, manchmal venöse Distension

Oft Risikofaktoren (z. B. Hyperkoagulabilität, kürzlich erfolgte Operation oder Unbeweglichkeit, Krebs)

Ultrasonographie

Möglicherweise D-Dimer-Test

Leichte Beschwerden mit Schwellung, Rötung und Wärme der distalen unteren Extremität

Manchmal seichte Ulzerationen

Klinische Bewertung

Akute Ischämie (in der Regel durch arterielle Embolie, Sektion oder Thrombose, aber manchmal durch massive iliofemorale Venenthrombose, die den Durchfluss in das Gliedmaß vollständig behindert)

Plötzliche, starke Schmerzen

Anzeichen einer distalen Extremitätenischämie (z. B. Kühle, Blässe, Pulsdefizite, verzögerte Rekapillarisierungszeit)

Manchmal chronischen ischämische Hautveränderungen (z. B. Atrophie, Haarausfall, blasse Farbe, Ulzeration)

Nach mehreren Stunden, neurologische Defizite und Druckdolenz der Muskeln

Manchmal bekannt periphere Gefäßerkrankungen

Sofortige Arteriographie

Intermittierende Beinschmerzen vorhersehbar ausgelöst durch Anstrengung und erleichtert durch Ruhe (Claudicatio intermittens), manchmal Schmerzen im Ruhezustand, die mit Anheben der Beine verstärkt werden können

Geringer Knöchel-Arm-Blutdruck-Index, chronische ischämische Hautveränderungen

Ultrasonographie

Manchmal Arteriographie

Neurologisch

Plexopathie (brachial oder lumbal)

Schmerzen; üblicherweise Schwäche, verminderte Reflexe

Manchmal Taubheitsgefühl in einer Nervengeflechtverteilung

Üblicherweise elektrodiagnostische Tests (Elektromyographie und Nervenleitgeschwindigkeit)

Manchmal MRT

Schmerzen und Parästhesien beginnend in Nacken oder Schultern bis hin zu medialen Bereichen von Arm und Hand

Klinische Untersuchung

Manchmal elektrodiagnostische Tests und/oder MRT

Radikulopathie (z. B. verursacht durch Bandscheibenvorfall oder Osteophyten)

Schmerzen und manchmal sensorische Defizite nach einer dermatomalen Verteilung und oft Verschlechterung bei Bewegung

Oft Nacken- oder Rückenschmerzen

Üblicherweise Schwäche und verminderte Sehnenreflexe in einer Nervenwurzelverteilung

Üblicherweise MRT

Schmerzhafte Polyneuropathie (z. B. alkoholische Neuropathie)

Chronische, brennende Schmerzen, typischerweise in beiden Händen oder beiden Füßen

Manchmal sensorische Anomalien wie Hypästhesie, Hyperästhesie und/oder Allodynie (Schmerz bei nicht-schmerzhaften Reizen)

Klinische Bewertung

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (complex regional pain syndrome, CRPS)

Brennende Schmerzen, Hyperästhesie, Allodynie, vasomotorische Anomalien

Typischerweise eine vorausgehende Verletzung (kann weit entfernt sein)

Klinische Bewertung

Andere

Akute koronare Ischämie (verursacht umschriebene Armschmerzen)

Abwesenheit erklärender körperlicher Befunde an der Stelle der Schmerzen; andere suggestive Befunde (z. B. Vorgeschichte, die auf koronare Herzkrankheit hindeutet, Schwitzen und/oder Dyspnoe, die gleichzeitig mit Armschmerzen auftreten)

EKG und Troponin i. S.

Manchmal Stresstests oder Koronarangiographie

Myofasziales Schmerzsyndrom

Chronische Schmerzen und Druckdolenz entlang eines gespannten Muskelbandes, Verschlechterung bei Bewegung und bei Druck an einem auslösendem Punkt (fokaler Bereich getrennt vom Ort der Schmerzen)

Klinische Bewertung

Beurteilung

Es ist wichtig, akuten arteriellen Verschluss auszuschließen.

Anamnese

Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte sich mit Dauer, Intensität, Lokation, Qualität und zeitlichem Muster der Schmerzen befassen. Aktuelle Verletzungen, übermäßige und/oder ungewöhnliche Verwendung und Faktoren, die Schmerzen verstärken (z. B. Bewegung der Extremität, Gehen) und Schmerzen lindern (z. B. Ruhe, bestimmte Positionen) sollten notiert werden. Alle assoziierten neurologischen Symptome (z. B. Taubheit, Parästhesien) sollten identifiziert werden.

Die Systemüberprüfung sollte nach den Symptomen möglicher Ursachen suchen, darunter Rücken- oder Nackenschmerzen (Radikulopathie), Fieber (Infektionen wie Osteomyelitis, Zellulitis oder tiefe Weichgewebeinfektionen), Dyspnoe (TVT mit Lungenembolie, Myokardinfarkt) und Thoraxschmerzen oder Schwitzen (kardiale Ischämie).

Die Krankheitsgeschichte sollte bekannte Risikofaktoren identifizieren, darunter Krebs (metastasierende Knochentumore), das Immunsystem beeinträchtigende Erkrankungen oder Substanzen (Infektionen), Hyperkoagulationszustände (TVT), Diabetes, periphere vaskuläre Erkrankung, Hypercholesterinämie und/oder Hypertonie (akute oder chronische Ischämie), Arthrose oder RA (Radikulopathie) und zurück liegende Verletzungen (komplexes regionales Schmerzsyndrom). Die Familien- und soziale Geschichte sollte sich mit der Familiegeschichte früher Gefäßerkrankungen und Zigarettenrauchen (Extremitäten- oder Myocardischämie) und illegalem Einsatz von Parenteralia (Infektionen) befassen.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen werden auf Fieber (auf Infektion hindeutend) und Tachykardie und/oder Tachypnoe (kompatibel mit TVT mit Lungenembolie, MI, und einer Infektion mit Sepsis) bewertet.

Die schmerzhafte Extremität wird auf Farbe, Ödeme sowie jegliche Haut- oder Haarveränderungen untersucht und auf Pulse, Temperatur, Druckdolenz und Krepitation (ein subtiles, knisterndes Gefühl, das Gas im Weichgewebe anzeigt) abgetastet. Kraft, Gefühl und Sehnenreflexe werden zwischen der betroffenen und der unbetroffenen Seiten verglichen. Der systolische Blutdruck wird im Knöchel der betroffenen Extremität gemessen und mit dem systolischen Blutdruck eines Armes verglichen. Das Verhältnis der beiden ist der Knöchel-Arm-Index.

Warnzeichen

  • Plötzliche, starke Schmerzen

  • Anzeichen einer akuten Ischämie der Extremität (z. B. Kühle, Blässe, Pulsdefizite, verzögerte Rekapillarisierungszeit)

  • Dyspnoe, Thoraxschmerzen und/oder Schwitzen

  • Anzeichen einer systemischen Toxizität (z. B. Delirium, Tachykardie, Schock, Blässe)

  • Krepitation, Verspannungen, fauler Ausfluss, Blasen, Nekrosen

  • Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose

  • Neurologische Defizite

Interpretation der Befunde

Es kann hilfreich sein, die Patienten nach Schärfe der Symptome zu kategorisieren und dann die Differenzialdiagnose weiter einzuengen basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Befunden von

  • Ischämie

  • Entzündung

  • Neurologische Auffälligkeiten

Plötzliche, starke Schmerzen legen akute Ischämie oder akute Radikulopathie (z. B. aufgrund eines plötzlichen Bandscheibenvorfalls) nahe. Akute Ischämie verursacht generalisierte Gliederschmerzen und manifestiert sich mit schwachem oder fehlendem Puls, verzögerter Kapillarnachfüllung (≥ 2 Sekunden oder bei einseitigen Symptomen länger als die Gegenseite), Kühle und Blässe; der Knöchel-Brachial-Index beträgt typischerweise < 0,3. Solche vaskulären Zeichen fehlen bei Radikulopathie, bei der die Schmerzen stattdessen einer dermatomalen Verteilung folgen und oft von Rücken- oder Nackenschmerzen und verminderten Sehnenreflexe begleitet werden. In beiden Fällen kann jedoch Schwäche vorliegen. Akute Ischämie aufgrund massiver Venenthrombose (Phlegmasia cerulea dolens) verursacht üblicherweise Ödeme, die bei Ischämie aufgrund von arteriellem Verschluss nicht vorhanden sind.

Bei subakuten Schmerzen (d. h. von 1 bis wenigen Tagen Dauer) deuten Rötung und Druckdolenz, oft begleitet von Schwellungen und/oder Wärme, auf eine entzündliche Ursache hin. Wenn diese Befunde fokal oder umschriebenen sind, ist Zellulitis wahrscheinlich. Eine generalisierte, umlaufende Schwellung deutet auf TVT oder viel seltener auf eine tiefe Gewebeinfektion hin. Patienten mit einer tiefen Gewebeinfektion wirken typischerweise ziemlich krank und können Blasen, Nekrosen oder Krepitation aufweisen. Die Befunde bei TVT variieren stark. Schwellungen und Wärme können minimal sein oder nicht vorhanden. Neurologische Befunde von Schwäche, Parästhesien und/oder sensorischen Anomalien legen Radikulopathie oder Plexopathie nahe. Wenn die neurologischen Befunde einem dermatomalen Muster folgen, ist Radikulopathie wahrscheinlicher.

Chronische Schmerzen können schwierig zu diagnostizieren sein. Wenn neurologische Befunde vorliegen, umfassen die Ursachen Radikulopathie (dermatomale Verteilung), Plexopathie (Plexus-Verteilung), Neuropathie (Strumpf-Handschuh-Verteilung) und komplexes regionales Schmerzsyndrom (variable Verteilung). Komplexes regionales Schmerzsyndrom sollte vermutet werden, wenn vasomotorische Veränderungen (z. B. Blässe, Marmorierung, Kühle) vorhanden sind, besonders bei denjenigen mit einer früheren Verletzung der betroffenen Extremität. Myofasziales Schmerz-Syndrom verursacht keine neurovaskulären Anomalien und manifestiert sich klassischerweise mit einem spürbar angespannten Muskelband im Bereich der Schmerzen und die Schmerzen können durch Druck auf einen auslösenden Punkt in der Nähe, aber nicht über der Fläche des Schmerzes, reproduziert werden. Bei denjenigen, die im Wesentlichen keine klinischen Befunde haben, sollten Krebs und Osteomyelitis in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren.

Intermittierende Schmerzen, die konsequent bei einem bestimmten Anstrengungsgrad (z. B. immer wenn > 3 Blöcke gegangen werden) auftreten und nach ein paar Minuten der Ruhe wieder abnehmen, legen eine periphere arterielle Erkrankung nahe. Solche Patienten haben typischerweise einen Knöchel-Arm-Blutdruck-Index von ≤ 0,9. Ein Index von ≤0,4 zeigt ein schwere Krankheit an. Die arterielle Steifigkeit kann jedoch zu falsch negativen Knöchel-Brachial-Indexwerten führen. Da die Zehenarterien weniger anfällig für Versteifungen sind, kann der Zehen-Brachial-Blutdruck-Index stattdessen bei Patienten mit Verdacht auf periphere arterielle Verschlusskrankheit gemessen werden, bei denen die Knöchelarterien wahrscheinlich nicht komprimierbar sind (z.B. bei fortgeschrittenem Diabetes oder Alterung). Patienten mit Belastungssymptomen und normalem oder grenzwertigem Knöchelbrachial-BP-Index (> 0,9 aber <1,40) sollten nach dem Training auf einem Laufband eine wiederholte Knöchel-Arm-Indexmessung durchführen. Patienten mit peripherer arterieller Erkrankung können chronische Hautveränderungen (z. B. Atrophie, Haarausfall, blasse Farbe, Ulzeration) haben.

Tests

Zellulitis, myofasziale Schmerzen, schmerzhafte Polyneuropathie und komplexes regionales Schmerzsyndrom können oft klinisch diagnostiziert werden. Tests (siehe Tabelle Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen) sind meistens für andere vermutete Schmerzursachen notwendig.

Behandlung

Die primäre Behandlung ist auf die Ursachen ausgerichtet. Analgetika können dabei helfen, die Schmerzen zu lindern.

Wichtige Punkte

  • Akute Extremitätenischämie sollte bei Patienten mit plötzlichen, starken Schmerzen in Betracht gezogen werden.

  • Vorhandensein oder Fehlen von Befunden für Ischämie, Entzündung und neurologische Anomalien sowie die Schärfe des Einsetzens helfen dabei, die Differenzialdiagnose einzuengen.

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