Jeder Krebs hat das Potenzial, in Knochen zu metastasieren, aber Metastasen von Karzinomen sind am häufigsten, insbesondere solche, die in den folgenden soliden Organen entstehen:
Prostatakrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen sind die häufigsten Krebsformen. Lungenkrebs ist die häufigste Ursache für Krebstod bei beiden Geschlechtern. Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung, die in den Knochen metastasiert. Jeder Knochen kann von Metastasen betroffen sein. Eine metastatische Erkrankung breitet sich nicht häufig auf Knochen unterhalb des mittleren Unterarms oder der mittleren Wade aus, aber wenn sie an diesen Stellen auftritt (akrale Metastasierung), ist sie meist auf Lungen- oder Nierenkrebs zurückzuführen.
Die American Cancer Society prognostiziert, dass die Inzidenz von Brustkrebs bei Frauen (316.950) höher sein wird als die Inzidenz von Lungenkrebs bei Männern und Frauen zusammen (124.730) (1). Allerdings wird die Inzidenz der Todesfälle durch Lungenkrebs, unabhängig davon, ob es sich um Männer (64.190) oder Frauen (60.540) handelt, höher sein als die Inzidenz der Todesfälle durch Brustkrebs bei Frauen (42.170) oder Prostatakrebs bei Männern (35.770). Veröffentlichte Fallserien über die orthopädisch-chirurgische Behandlung metastasierter Läsionen in Krebszentren zeigen, dass Brustkrebs nach wie vor die häufigste Krebserkrankung ist, die einen orthopädischen Eingriff erfordert (2). In der Regel überleben medikamentös behandelte Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs länger, bevor sie an Lungen-, Leber- und Hirnmetastasen versterben, verglichen mit anderen Organmetastasen.
Literatur
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.
2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787
Symptome und Beschwerden von metastasierenden Knochentumoren
Metastasen manifestieren sich als Knochenschmerzen, obwohl sie über lange Zeit asymptomatisch bleiben. Knochenmetastasen können Symptome verursachen, bevor ein Primärtumor vermutet wird, oder treten bei Patienten mit einer bekannten Krebsdiagnose auf.
Diagnose von metastasierenden Knochentumoren unbekannter Herkunft
Anamnese, körperliche Untersuchung und Labortests (komplettes Blutbild, metabolisches Panel, Serum/Urin-Eiweißelektrophorese, prostataspezifisches Antigen bei Männern)
Röntgenaufnahme des gesamten Knochens
Fortgeschrittene Bildgebung (CT-Scan von Thorax/Abdomen/Becken)
Ganzkörper-Radionuklid Technecium-99m Knochenszintigraphie, um andere Metastasenstellen zu identifizieren
Biopsie, um den Ursprung des Primärtumors zu bestätigen
Metastatische Knochentumoren sind bei allen Patienten über 40 Jahren mit unerklärlichen Knochenschmerzen in Betracht zu ziehen, aber vor allem bei Patienten mit:
Einer bekannten Krebsanamnese
Schmerzen oder radiologischen Anomalien an mehr als einer Stelle
Befunden in bildgebenden Untersuchungen, die auf Metastasen an anderen Stellen hinweisen
Prostatakrebs ist meist blastisch, Lungenkrebs meist lytisch und Brustkrebs kann blastisch oder lytisch sein.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Wenn Metastasen vermutet werden, wird in der Regel ein Ganzkörper-Radionuklid-Scan oder eine PET / CT durchgeführt. Die Knochenszintigraphie oder PET/CT ist bei frühen und asymptomatischen Knochenmetastasen sensitiver als Röntgenaufnahmen und kann eingesetzt werden, um den gesamten Körper zu untersuchen. Im Szintigramm sichtbare Läsionen werden in der Regel als Metastasen angesehen, wenn der Patient einen bekannten Primärtumor hat.
Metastasen sollten bei Patienten vermutet werden, die multiple Läsionen im Knochenszintigramm oder PET-Scan aufweisen. Obwohl bei Patienten mit bekanntem Krebs und einer einzelnen Knochenläsion Metastasen vermutet werden, muss die Läsion nicht zwangsläufig eine Metastase sein – insbesondere dann nicht, wenn es sich um eine niedriggradige Tumorerkrankung handelt und/oder ein langer krankheitsfreier Zeitraum vorliegt. Daher wird in diesen Fällen eine Biopsie der Läsion empfohlen, um die Diagnose einer Metastase zu bestätigen.
Eine Untersuchung zur Identifizierung eines zunächst unbekannten primären Tumors bei einem Patienten mit einer oder mehreren knöchernen Läsionen umfasst eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung, CT des Thorax / Abdomens / Beckens und Laboruntersuchung. Mit einem solchen Ansatz wird der Primärtumor in über 85% der Fälle identifiziert (1). Die bei dieser Staging-Evaluierung vermutete Diagnose wird durch eine Knochenbiopsie, in der Regel eine bildgesteuerte Stanzbiopsie, bestätigt. Eine Biopsie unter Nutzung immunhistologischer Anfärbung kann Hinweise auf die Art des Primärtumors geben. Manchmal kann der Primärtumor nach diesen Untersuchungen nicht identifiziert werden; in diesem Fall erfolgt eine weiterführende Diagnostik, einschließlich PET/CT und gegebenenfalls indizierter Endoskopien.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnosehinweis
1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003
Behandlung von metastasierenden Knochentumoren
In der Regel Strahlentherapie bei symptomatischen oder großen bzw. sich progressiv vergrößernden Läsionen
Chirurgischer Eingriff zur Stabilisierung des Knochens bei Gefahr einer pathologischen Fraktur oder zur Resektion hochgradig erkrankter Knochen (ggf. mit Gelenkrekonstruktion)
Kyphoplastie oder Vertebroplastie bei bestimmten schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen
Die Behandlung von metastasierenden Knochentumoren ist abhängig von der Art des betroffenen Gewebes (welcher Organgewebetyp). Die Bestrahlung, kombiniert mit ausgewählten chemotherapeutischen oder hormonellen Mitteln, ist die häufigste Therapieform. Die Strahlentherapie wird bei Läsionen eingesetzt, die symptomatisch sind, und bei größeren Läsionen, die, wenn sie fortschreiten, zu Schmerzen, Frakturen und/oder einem schwierigeren Stabilisierungsverfahren führen können. Der frühe Einsatz von Bestrahlung und Medikamenten, die Osteoklasten hemmen (Bisphosphonate [z. B. Zoledronat] oder Denosumab), verlangsamt die Knochenzerstörung. Einige Tumoren heilen eher nach einer Strahlentherapie (z. B. Brust, Prostata und Myelom) als andere (z. B. Lungenkrebs und Nierenzellkarzinom). Aus diesem Grund wird bei diesen weniger gut auf Strahlung ansprechenden Histologien häufig eine aggressivere chirurgische Behandlung angewandt.
Wenn die Knochendestruktion umfangreich ist und zu einer drohenden oder tatsächlichen pathologischen Fraktur führt, kann eine chirurgische Fixierung mit Trauma-Implantaten oder Resektion und endoprothetische Rekonstruktion erforderlich sein, um eine Stabilisierung zu gewährleisten, Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität und Unabhängigkeit zu erhalten. Wenn der Primärtumor reseziert wurde und lediglich eine oligometastatische Knochenmanifestation vorliegt (insbesondere wenn die Metastase verzögert, also ≥ 1 Jahr nach der Primärtherapie, auftritt), kann eine En-bloc-Resektion, gelegentlich in Kombination mit Strahlentherapie, Chemotherapie oder beidem, in seltenen Fällen kurativ sein. Das Einbringen von Methylmethacrylat in die Wirbelsäule (Kyphoplastie oder Vertebroplastie) lindert die Schmerzen und erweitert und stabilisiert Kompressionsfrakturen, die keine Ausdehnung in das epidurale Weichteilgewebe zeigen. Ähnliche minimal-invasive chirurgische Techniken gewinnen bei der Behandlung von metastasierten Knochenerkrankungen des Beckens und der Extremitäten zunehmend an Bedeutung.
Dieses Bild zeigt eine Knochenzerstörung aufgrund einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms im proximalen Femur. Aufgrund der Lage und des Ausmaßes der Knochenzerstörung ist das Risiko einer Fraktur extrem hoch (drohende Fraktur).
Dieses Bild zeigt eine Knochenzerstörung aufgrund einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms im proximalen Femur. Aufgru
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Dieses Röntgenbild zeigt eine große metastatische lytische Läsion des medialen Femurkondylus mit drohender pathologischer Fraktur.
Dieses Röntgenbild zeigt eine große metastatische lytische Läsion des medialen Femurkondylus mit drohender pathologisch
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Dieses Bild zeigt eine Knochenzerstörung aufgrund einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms im proximalen Femur. Aufgrund der Lage und des Ausmaßes der Knochenzerstörung ist das Risiko einer Fraktur extrem hoch (drohende Fraktur).
Dieses Bild zeigt eine Knochenzerstörung aufgrund einer Metastase eines Nierenzellkarzinoms im proximalen Femur. Aufgru
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Dieses Röntgenbild zeigt eine große metastatische lytische Läsion des medialen Femurkondylus mit drohender pathologischer Fraktur.
Dieses Röntgenbild zeigt eine große metastatische lytische Läsion des medialen Femurkondylus mit drohender pathologisch
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Multiples Myelom - Knochentumoren
Das multiple Myelom, der häufigste primäre maligne Knochentumor, tritt hauptsächlich bei älteren Erwachsenen auf. Es wird häufig als Knochenmarkzelltumor innerhalb des Knochens und nicht als primärer Knochentumor betrachtet, da es hämatopoetischen Ursprungs ist (siehe auch Multiples Myelom). Auch wenn das Multiple Myelom als hämatologischer Tumor gilt, muss die festgestellte Skelettanomalie von anderen Knochentumoren unterschieden werden. Es handelt sich um eine Plasmazellneoplasie, die durch klonales Plasmazellwachstum gekennzeichnet ist. Die Diagnose kann durch eine Serum- und Urinproteinelektrophorese gestellt werden, die bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten einen monoklonalen Spike im Zusammenhang mit dem überproduzierten Immunglobulin, typischerweise IgG, IgA oder IgM, nachweist. Die Diagnose wird dann mit einer Knochenmarkbiopsie bestätigt.
Die Tumorentwicklung und -progression verläuft in der Regel multizentrisch. Sie kann jedoch auch als isolierte Läsion ohne systemische Markbeteiligung auftreten, die als Plasmozytom bezeichnet wird. Anders als bei metastasierenden Erkrankungen zeigt ein Radionuklid-Knochenscan Läsionen nicht zuverlässig und es sollten Skelettuntersuchungen (Ganzkörper-Röntgenaufnahmen) durchgeführt werden. Skelettuntersuchungen zeigen typischerweise scharf begrenzte lytische Läsionen (gestanzte Läsionen) oder diffuse Demineralisation.
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Bestimmte Knochenläsionen reagieren sehr gut auf Strahlentherapie.
Wichtige Punkte
Karzinome der Brust, Lunge, Prostata und Nieren sind die häufigsten Quellen von metastatischen Knochentumoren.
Knochenmetastasen sollten vermutet werden bei Patienten mit bekannter Krebserkrankung, wenn die Schmerzen an mehr als einem Ort auftreten, und/oder wenn Befunde bildgebender Untersuchungen auf Metastasen hindeuten.
Bei Patienten mit bekanntem soliden Organkarzinom und einer neuen destruktiven Knochenläsion kann eine Biopsie erforderlich sein, um eine metastatische Erkrankung zu bestätigen und einen zweiten Primärtumor auszuschließen.
Am häufigsten werden Strahlentherapie, Bisphosphonate und Inhibitoren des Rezeptoraktivator des nukleären Faktors kappa-B-Liganden (RANKL) (Denosumab) verwendet, um die Knochenzerstörung zu verlangsamen.
Pathologische Frakturen können eine chirurgische Behandlung erfordern, um die Fraktur zu fixieren oder die Fraktur zu ersetzen.
