Jede Krebserkrankung kann in den Knochen metastasieren, allerdings sind Metastasen von Karzinomen am häufigsten, v. a. bei Ursprung in den folgenden Arealen:
Prostatakrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen sind die häufigsten Krebsformen. Lungenkrebs ist die häufigste Ursache für Krebstod bei beiden Geschlechtern. Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung, die in den Knochen metastasiert. Jeder Knochen kann von Metastasen betroffen sein. Eine metastasierende Erkrankung streut üblicherweise nicht in Knochen unterhalb von Unterarm- oder Wadenmitte, wenn sie jedoch an diesen Stellen auftritt, ist sie am häufigsten auf Lungen- oder gelegentlich auf Nierenkrebs zurückzuführen.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Allerdings wird die Inzidenz der Todesfälle durch Lungenkrebs, unabhängig davon, ob es sich um Männer (68.820) oder Frauen (61.360) handelt, höher sein als die Inzidenz der Todesfälle durch Brustkrebs bei Frauen (42.350) oder Prostatakrebs bei Männern (34.500). Veröffentlichte Fallserien über die orthopädisch-chirurgische Behandlung metastasierter Läsionen in Krebszentren zeigen, dass Brustkrebs nach wie vor die häufigste Krebserkrankung ist, die einen orthopädischen Eingriff erfordert. In der Regel überleben medikamentös behandelte Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs länger, bevor sie an Lungen-, Leber- und Hirnmetastasen versterben, verglichen mit anderen Organmetastasen.
(Siehe auch Übersicht zu Knochen- und Gelenktumoren.)
Symptome und Beschwerden von metastasierenden Knochentumoren
Metastasen manifestieren sich als Knochenschmerzen, obwohl sie über lange Zeit asymptomatisch bleiben. Knochenmetastasen können Symptome verursachen, bevor ein Primärtumor vermutet wird, oder treten bei Patienten mit einer bekannten Krebsdiagnose auf.
Diagnose von metastasierenden Knochentumoren
Röntgenaufnahme des gesamten Knochens
Ganzkörper-Radionuklidszintigraphie mit Technecium 99m zur Identifizierung von Metastasen
Erweiterte Bildgebung (CT, MRT und/oder Ganzkörper-PET-CT-Scan für ausgewählte Zwecke)
Klinische Abklärung und Untersuchung zur Feststellung des Primärtumors (wenn unbekannt)
Häufig Biopsie bei unbekanntem Pirmärtumor
Metastatische Knochentumoren sind bei allen Patienten mit unerklärlichen Knochenschmerzen in Betracht zu ziehen, aber vor allem bei Patienten mit:
bekannter Krebserkrankung
Schmerzen oder radiologische Anomalien an mehr als einer Stelle
Befunden aus bildgebenden Untersuchungen, die Metastasen vermuten lassen
Prostatakrebs ist meist blastisch, Lungenkrebs meist lytisch und Brustkrebs kann blastisch oder lytisch sein.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, und Hakan Ilaslan, MD.
CT und vor allem MRT sind sehr sensitiv für spezifische Metastasen. Wenn allerdings ein Verdacht auf Metastasen besteht, wird in der Regel eine Ganzkörperradionuklidszintigraphie durchgeführt, die nicht ganz so sensitiv oder spezifisch ist. Die Knochenszintigraphie ist bei frühen und asymptomatischen Knochenmetastasen sensitiver als Röntgenübersichtsaufnahmen und kann eingesetzt werden, um den gesamten Körper zu untersuchen. Im Szintigramm sichtbare Läsionen werden in der Regel als Metastasen angesehen, wenn der Patient einen bekannten Primärtumor hat.
Metastasen sollten bei Patienten vermutet werden, die multiple Läsionen im Knochenszintigramm aufweisen. Obwohl bei Patienten mit bekannter Krebserkrankung oder einer Knochenläsion der Verdacht auf Metastasen besteht, kann es sich bei der Läsion auch nicht um eine Metastase handeln. Daher wird häufig eine Nadelbiopsie der Läsion durchgeführt, um die Diagnose einer Metastase zu bestätigen. Die Ganzkörper-PET-CT wird heute häufig bei einigen Tumoren eingesetzt; sie ist spezifischer für Knochenmetastasen als der Radionuklid-Knochenscan und kann viele extraskelettale Metastasen identifizieren.
Eine Untersuchung zur Identifizierung eines zunächst unbekanntem Primärtumor bei einem Patienten mit einer einzelnen oder mehreren knöchernen Läsionen umfasst eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, eine CT des Thorax, des Abdomens und des Beckens, eine Mammographie bei Frauen und eine Messung des prostataspezifischen Antigens (PSA) bei Männern. Mit einem solchen Ansatz wird der Primärtumor in über 85% der Fälle identifiziert. Eine Knochenbiopsie, speziell eine Feinnadel- oder Stanzbiopsie, ist jedoch notwendig, wenn ein metastatischer Tumor vermutet wird und der Primärtumor nicht anderweitig diagnostiziert wurde. Eine Biopsie unter Nutzung immunhistologischer Anfärbung kann Hinweise auf die Art des Primärtumors geben. Manchmal kann der Primärtumor nach diesen Tests plus PET-CT und einer eventuell indizierten Endoskopie nicht identifiziert werden.
Bei Patienten, die sich mit einer Fraktur vorstellen, insbesondere bei älteren Patienten, ist es wichtig festzustellen, ob es sich um eine pathologische Fraktur aufgrund einer Krebserkrankung handelt. Ein solche Fraktur kann vermutet werden, wenn der Patient eine bekannte primäre Krebserkrankung hat. Die Fraktur kann aber auch die Erstmanifestation einer Krebserkrankung an anderer Stelle im Körper sein. Das radiologische Erscheinungsbild kann sehr ausgeprägt sein und auf ein Karzinom hindeuten, es können aber auch nur subtile Anomalien vorhanden sein, wie z. B. punktförmige Verkalkungen, die leicht übersehen werden können und der einzige Befund sind, der auf ein Karzinom hindeutet. Auch wenn es ungewöhnlich ist, kann eine Knochenläsion, die als Ursache für eine metastatische Fraktur vermutet wird, eine Fraktur durch einen primären Knochentumor wie ein Chondrosarkom oder Osteosarkom sein. Eine atypische (nach dem Alter des Patienten oder dem radiologischen Erscheinungsbild) destruktive "metastatische" Läsion mit oder ohne Fraktur, insbesondere mit punktförmigen Verkalkungen muss mit Hilfe eines muskuloskelettalen chirurgischen Onkologen oder muskuloskelettalen Radiologen von dem seltenen primären Knochentumor unterschieden werden.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Behandlung von metastasierenden Knochentumoren
In der Regel Strahlentherapie bei symptomatischen oder großen bzw. sich progressiv vergrößernden Läsionen
Chirurgischer Eingriff zur Stabilisierung des Knochens bei Gefahr einer pathologischen Fraktur oder zur Resektion hochgradig erkrankter Knochen (ggf. mit Gelenkrekonstruktion)
Kyphoplastie oder Vertebroplastie bei bestimmten schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen
Die Behandlung von metastasierenden Knochentumoren ist abhängig von der Art des betroffenen Gewebes (welcher Organgewebetyp). Die Bestrahlung, kombiniert mit ausgewählten chemotherapeutischen oder hormonellen Mitteln, ist die häufigste Therapieform. Die Strahlentherapie wird bei Läsionen eingesetzt, die symptomatisch sind, und bei größeren Läsionen, die, wenn sie fortschreiten, zu Schmerzen, Frakturen und/oder einem schwierigeren Stabilisierungsverfahren führen können. Eine frühzeitige Bestrahlung (von einer einmaligen Behandlung mit 8 Gy bis zu mehreren Behandlungen mit 30 Gy) und Bisphosphonate (z. B. Zoledronat, Pamidronat) oder Denosumab verlangsamen den Knochenabbau. Einige Tumoren sind nach Strahlentherapie eher zu heilen. So sind z. B. blastische Läsionen bei Prostata- und Brustkrebs eher zu heilen als lytische destruktive Läsionen bei Lungenkrebs und Nierenzellkarzinom.
Denosumab wird zur Blockierung des Rezeptor-Aktivators des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden (RANKL) eingesetzt, um die fortschreitende Knochendestruktion zu reduzieren und so Schmerzen und/oder pathologische Frakturen aufgrund von Metastasen verschiedener primärer Krebserkrankungen zu behandeln und zu verhindern. Manchmal ist Denosumab indiziert, um die Entwicklung von Skelettmetastasen zu verzögern. Denosumab wird eingesetzt, um skelettbezogene metastatische Ereignisse zu reduzieren (z. B. Strahlentherapie am Knochen, Reparatur einer drohenden oder pathologischen Fraktur, Rückenmarksimpression oder maligne Hyperkalzämie) oder die Notwendigkeit einer zusätzlichen Strahlentherapie zu vermeiden.
Wenn eine ausgedehnte Knochendestruktion mit der Folge einer drohenden oder aktuellen pathologischen Fraktur vorliegt, kann eine chirurgische Fixation oder eine Resektion und Rekonstruktion erforderlich sein, um eine Stabilisierung zu ermöglichen und die Morbidität zu minimieren. Wenn der primäre Tumor entfernt wurde und nur eine limitierte Knochenmetastase zurückbleibt (insbesondere wenn die metastatische Läsion ≥ 1 Jahr nach dem Primärtumor auftritt), kann die En-bloc-Exzision kombiniert mit Strahlentherapie, Chemotherapie oder beidem in seltenen Fällen zur Heilung führen. Das Einbringen von Methylmethacrylat in die Wirbelsäule (Kyphoplastie oder Vertebroplastie) lindert die Schmerzen und erweitert und stabilisiert Kompressionsfrakturen, die keine Ausdehnung in das epidurale Weichteilgewebe zeigen.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
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Wichtige Punkte
Karzinome der Brust, Lunge, Prostata und Nieren sind die häufigsten Quellen von metastatischen Knochentumoren.
Knochenmetastasen sollten vermutet werden bei Patienten mit bekannter Krebserkrankung, wenn die Schmerzen an mehr als einem Ort auftreten, und/oder wenn Befunde bildgebender Untersuchungen auf Metastasen hindeuten.
Eine Knochenbiopsie ist erforderlich, wenn der Primärtumor nach der klinischen und radiologischen Abklärung unbekannt ist.
Patienten mit bekanntem solidem Organkrebs und begrenzten Knochenläsionen können eine Nadelbiopsie benötigen, um eine Metastasierung zu bestätigen und einen zweiten Primärtumor auszuschließen.
Am häufigsten werden Strahlentherapie, Bisphosphonate und RANKL-Inhibitoren (Denosumab) eingesetzt, um den Knochenabbau zu verlangsamen.
Pathologische Frakturen erfordern einen chirurgischen Eingriff, eine Kyphoplastie oder Vertebroplastie.