Periphere Arterien können sich akut mit einem Thrombus, Embolus, durch eine Aortendissektion oder ein akutes Kompartmentsyndrom verschließen.
Eine akute Extremitätenischämie kann folgende Ursachen haben:
Ruptur und Thrombose eines atherosklerotischen Plaques
Embolus aus dem Herzen oder der Brust- oder Bauchaorta
Akutes Kompartmentsyndrom
Symptome und Beschwerden treten plötzlich in einer Extremität mit den 5 Ps auf:
Pain (Schmerzen)
Blässe (Pallor)
Paresthesias (Parästhesien)
Poikilothermie (Kälte)
Pulselessness (Pulslosigkeit)
Bei frühzeitiger Diagnose sind die Heilungschancen am besten, aber Schmerzen, die in der Regel das erste Symptom sind, sind unspezifisch. Allerdings können die Schmerzen der akuten Extremitätenischämie in keinem Verhältnis zu den körperlichen Befunden stehen. Daher sollte eine akute Extremitätenischämie bei Risikopatienten (z. B. mit bekannter oder vermuteter peripherer Arterienerkrankung) in Betracht gezogen werden, die Gliederschmerzen haben, die in keinem Verhältnis zum körperlichen Befund stehen, insbesondere wenn sie plötzlich auftreten.
Der Verschluss kann grob der arteriellen Bifurkation unmittelbar distal des letzten tastbaren Pulses zugeordnet werden (z. B. an der Bifurkation der A. femoralis communis, wenn der Femoralispuls tastbar ist; an der poplitealen Bifurkation, wenn der popliteale Puls tastbar ist). Schwere Fälle können zu einem Verlust der motorischen Funktionen führen (Lähmungen werden oft als das sechste P der akuten Extremitätenischämie angesehen). Nach 6–8 Stunden können die Muskeln bei der Palpation weich und mürbe erscheinen.
Tipps und Risiken
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Die Diagnose einer akuten Extremitätenischämie basiert typischerweise auf klinischen Befunden. Eine sofortige Angiographie ist nötig, um die Lokalisation des Verschlusses zu bestätigen, einen Kollateralfluss zu identifizieren und die Therapie zu planen.
Therapie
Embolektomie, Thrombolyse oder Bypass-Operation
Die Behandlung der akuten Extremitätenischämie besteht in einer Thrombektomie oder Embolektomie (kathetergestützt oder chirurgisch), einer Thrombolyse (systemisch oder kathetergestützt) oder einer Bypass-Operation der unteren Extremitäten. Zusätzlich zu der im lokalen Umfeld verfügbaren klinischen Expertise wird die Entscheidung für die chirurgische Thromboembolektomie anstelle einer Thrombolyse auf Basis der Schwere der Ischämie, des Ausmaßes oder der Lage des Thrombus und des allgemeinen medizinischen Zustandes des Patienten gefällt (1).
Ein thrombolytisches (fibrinolytisches) Medikament, besonders wenn es über eine intra-arterielle Katheterinfusion verabreicht wird, ist am wirksamsten bei Patienten mit akutem arteriellem Verschluss von < 2 Wochen und intakter motorischer und sensorischer Extremitätenfunktion (d.h. einer potenziell rettbaren Extremität) (1, 2). Gewebe-Plasminogen-Aktivator wird am häufigsten verwendet. Ein Katheter wird eingeführt und zum verschlossenen Bereich geleitet, und das thrombolytische Medikament wird mit einer für die Patientengröße (z.B. Körpergewicht) und das Ausmaß der Thrombose angemessenen Rate verabreicht. Die Behandlung dauert üblicherweise 4–24 Stunden, in Abhängigkeit von der Schwere der Ischämie und den Zeichen der Thrombolyse (Erleichterung der Symptome, Rückkehr der Pulse und verbesserter Blutfluss in der Doppler-Sonographie). In einer großen Beobachtungsstudie zwischen 1998 und 2009 gingen die 1-Jahres-Amputationsraten im Zeitverlauf von etwa 15 % auf 11 % zurück, während die Einjahresmortalität mit etwa 40 % unverändert blieb (3).
Literatur zur Behandlung
1. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2025 Apr 8;151(14):e918. doi: 10.1161/CIR.0000000000001329]. Circulation 2024;149(24):e1313-e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179
3. Baril DT, Ghosh K, Rosen AB. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. J Vasc Surg 2014;60(3):669-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2014.03.244
Wichtige Punkte
Eine akute Extremitätenischämie ist gekennzeichnet durch starken Schmerz, Blässe, Parästhesien (oder Anästhesie), Poikilothermie (Kälteempfinden) und Pulslosigkeit in der betroffenen Extremität.
Die Behandlung besteht in der Embolektomie, Thrombolyse oder Bypass-Chirurgie.
Trotz Behandlung benötigen etwa 11% der Patienten mit akuter Extremitätenischämie eine Gliedmaßenamputation.
