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Benommenheit (dizziness) und Schwindel (vertigo)

Von

Debara L. Tucci

, MD, MS, MBA , Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Okt 2016
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Quellen zum Thema

Benommenheit ist ein ungenauer Begriff, den Patienten oft verwenden, um verschiedene verwandte Empfindungen zu beschreiben:

  • Ohnmacht (Gefühl einer bevorstehenden Synkope)

  • Benommenheit

  • Gefühl von Unsicherheit oder Ungleichgewicht

  • Ein unbestimmtes benommenes oder benebeltes ("swimmy-headed") Gefühl.

  • Ein Drehungsgefühl

Als Schwindel wird eine Missempfindung von Bewegung des eigenen Selbst oder der Umwelt bezeichnet. Typisch ist die Wahrnehmung einer (kreiselnden oder wirbelnden) Drehbewegung, auch wenn manche Patienten sich einfach nur zu einer Seite gezogen fühlen. Schwindel ist keine Diagnose, es ist vielmehr die Beschreibung einer Empfindung.

Beide Empfindungen können durch Übelkeit und Erbrechen oder von Gleichgewichts- und/oder Gangstörungen begleitet sein.

Da diese Empfindungen mit Worten schwer zu beschreiben sind, benutzen Patienten häufig "Benommenheit", "Schwindel" und andere Begriffe synonym und uneinheitlich. Verschiedene Patienten mit der gleichen zugrunde liegenden Erkrankung können die Symptome sehr unterschiedlich beschreiben. Ein und derselbe Patient kann sogar unterschiedliche Beschreibungen des gleichen Schwindelanfalls bei einem Praxisbesuch geben, je nachdem, wie die Frage gestellt wird. Aufgrund dieser Diskrepanz und obwohl Schwindel (vertigo) eine klar abgegrenzte Teilmenge von Benommenheit (dizziness) zu sein scheint, bevorzugen viele Ärzte, beide Symptome zusammen zu untersuchen.

Wie auch immer sie beschrieben werden, Benommenheit und Schwindel können sehr störend sein und sogar handlungsunfähig machen, vor allem wenn sie von Übelkeit und Erbrechen begleitet sind. Die Symptome führen zu besonderen Problemen bei Menschen, die einer anspruchsvollen oder gefährlichen Tätigkeit wie Autofahren oder Fliegen nachgehen oder die schwere Maschinen bedienen.

Durch Schwindel sind rund 5–6% aller Arztbesuche veranlasst. Schwindel kann in jedem Alter auftreten, aber wird mit zunehmendem Alter häufiger; er betrifft etwa 40% der Menschen über 40 Jahre zu irgendeinem Zeitpunkt. Schwindel kann vorübergehend oder chronisch sein. Chronischer Schwindel, definiert als > 1 Monat andauernd, ist häufiger bei älteren Menschen.

Pathophysiologie

Der Vestibularapparat ist das wichtigste neurologische System, das beim Gleichgewicht beteiligt ist. Dieses System umfasst:

  • den Vestibularapparat des Innenohres

  • den VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis), der die Signale vom Vestibularapparat zu den zentralen Komponenten des Systems leitet

  • die Vestibulariskerne im Hirnstamm und Kleinhirn

Erkrankungen des Innenohrs und des VIII. Hirnnervs werden als periphere Störungen betrachtet. Diejenigen der Vestibulariskerne und ihrer Bahnen im Hirnstamm und Kleinhirn werden als zentrale Störungen angesehen.

Der Gleichgewichtssinn umfasst auch visuellen Input von den Augen und propriozeptiven Input von den peripheren Nerven (über das Rückenmark). Die Großhirnrinde empfängt das Ausgangssignal von der unteren Mitte und integriert die Informationen, um eine Bewegungswahrnehmung zu erzeugen.

Vestibularapparat

Die Wahrnehmung von Stabilität, Bewegung und Orientierung zur Schwerkraft hat ihren Ursprung im Vestibularapparat. Dieser besteht aus:

  • drei Bogengängen

  • zwei Otolithenorganen (Sacculus und Utriculus)

Bei Drehbewegungen gerät die Endolymphe in dem zur Bewegungsebene orientierten Bogengang in Fluss. Von der Fließrichtung hängt es ab, ob die in Bewegung versetzte Endolymphe eine hemmende oder stimulierende Wirkung auf die Haarzellen des Bogengangepithels bzw. deren Nervenimpulse hat. Im Sacculus und Utriculus sind ähnliche Haarzellen in eine Grundsubstanz aus Kalziumcarbonat-Kristallen (Otolithen) eingebettet. Wenn sich die Otolithen unter dem Einfluss der Schwerkraft verbiegen, stimuliert oder hemmt das den Ausstoß neuronaler Signale ihrer Haarzellen.

Ätiologie

Es gibt zahlreiche strukturelle (Trauma, Tumoren, Degeneration), vaskuläre, infektiöse, toxische (einschließlich medikamentenbezogene) und idiopathische Ursachen (siehe Tabelle: Ursachen von Benommenheit und Schwindel), aber nur ein geringer Prozentsatz der Fälle ist durch eine schwere Störung verursacht.

Die häufigsten Ursachen von Benommenheit mit Schwindelbetreffen eine Komponente des peripheren vestibulären Systems:

Weniger häufig ist die Ursache eine zentrale vestibuläre Störung (am häufigsten Migräne), eine Störung mit einem globalen Effekt auf die zerebrale Funktion, eine psychiatrische Störung oder eine Störung, die den visuellen oder propriozeptiven Input betrifft. Gelegentlich ist keine Ursache auszumachen.

Die häufigsten Ursachen von Benommenheit ohne Schwindel sind weniger eindeutig abgegrenzt, aber sie sind in der Regel nicht otologisch und mit hoher Wahrscheinlichkeit

  • Medikamentennebenwirkungen

  • multifaktoriell oder idiopathisch

Nichtneurologische Störungen mit einer globalen Wirkung auf die zerebrale Funktion manifestieren sich manchmal als Benommenheit und selten als Schwindel. Diese Erkrankungen beinhalten typischerweise eine inadäquate Substratversorgung (z. B. mit O2, Glukose) infolge Hypotonie, Hypoxie, Anämie oder Hypoglykämie. In schweren Fällen können sich einige dieser Erkrankungen als Synkope manifestieren. Darüber hinaus können bestimmte hormonelle Veränderungen (z. B. bei Schilddrüsenerkrankungen, Menstruation, Schwangerschaft) ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen. Zahlreiche ZNS-aktive Arzneimittel können ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen, unabhängig von einer toxischen Wirkung auf das Gleichgewichtsorgan.

Gelegentlich können Benommenheitsgefühl und Schwindel auch psychogen sein. Patienten mit Panikstörung, Hyperventilationssyndrom, Angstzuständen oder Depressionen können sich mit Schwindelbeschwerden vorstellen.

Schwindelanfälle älterer Patienten sind häufig multifaktoriell bedingt – etwa durch Arzneimittelnebenwirkungen oder im Alter nachlassende Sinnesfunktionen (eingeschränktes Sehvermögen, Gleichgewichts-, propriozeptive Störungen). Zwei der häufigsten spezifischen Ursachen sind Erkrankungen des Innenohrs: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel und Morbus Menière.

Tabelle
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Ursachen von Benommenheit und Schwindel

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen

Krankheiten des peripheren Vestibularsystemsa,b

Schwere, kurze (< 1 min) Drehschwindelattacken, ausgelöst durch eine Drehung des Kopfes in eine bestimmte Richtung

Nystagmus hat eine Latenz von 1–10 s, ist ermüdbar und torsional und zeigt eine Schlagrichtung hin zum untersten Ohr

Frenzel-Brille wird benötigt, um Blickfixierung zu verhindern

Hörvermögen und neurologische Untersuchung intakt

Dix-Hallpike-Manöver, um charakteristischen Lagenystagmus zu beurteilen

Wiederholte Episoden von einseitigem Tinnitus, Schwerhörigkeit, Völlegefühl im Ohr

Audiogramm

Gadolinium-MRT zum Ausschluss anderer Ursachen

Neuronitis vestibularis (virale Ursache vermutet)

Plötzlicher, zur Handlungsunfähigkeit führender, schwerer Schwindel ohne Hörverlust oder andere Befunde

Dauert bis zu 1 Woche an, mit schrittweiser Abschwächung der Symptome

Kann zu Lagerungsschwindel führen

Klinische Abklärung

Gadolinium-MRT

Labyrinthitis (viral oder bakteriell)

Hörverlust, Tinnitus

CT des Os temporale bei Verdacht auf eitrige Infektion

Gadolinium-MRT bei einseitigem Hörverlust und Tinnitus

Otitis media (akut oder chronisch, gelegentlich mit Cholesteatom)

Ohrenschmerzen, auffällige Ohruntersuchung, einschließlich Ausfluss bei chronischer Otitis

Infektion in der Vorgeschichte

Klinische Abklärung

CT bei Cholesteatom, um eine Fistelbildung im Bogengang auszuschließen

Trauma (z. B. Trommelfellruptur, labyrinthische Prellung, perilymphatische Fistel, Fraktur des Os temporale, postkommotionelles Syndrom)

Trauma aus Anamnese offensichtlich

Weitere Befunde je nach Lokalisation und Ausmaß der Schädigung

CT in Abhängigkeit von Ursache und Befund

Langsam fortschreitender einseitiger Hörverlust, Tinnitus, Benommenheit, Gleichgewichtsstörungen

Selten Taubheitsgefühl im Gesicht und/oder Schwäche

Audiogramm

Gadolinium-MRT, falls signifikante Asymmetrie beim Hören oder ein einseitiger Tinnitus besteht

Kürzlich eingeleitete Behandlung mit Aminoglykosiden, in der Regel mit beidseitigem Hörverlust und Verlust der Gleichgewichtsfunktion

Klinische Abklärung

Vestibuläre Abklärung durch Elektronystagmographie und Drehstuhltests

Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom)

Ganglion geniculatum ebenfalls betroffen, weshalb Fazialisschwäche und Geschmacksverlust oft zusammen mit Hörverlust auftreten

Vertigo möglich, aber nicht typisch

Bläschen auf Ohrmuschel und im Gehörgang

Klinische Abklärung

Chronische Reisekrankheit (mal de debarquement)

Persistierende Symptome nach akuter Reisekrankheit

Klinische Abklärung

Zentrale Störungen des Vestibularsystemsd

Hirnstammblutung oder Infarkt

Plötzlicher Beginn

Beteiligung der Cochlea-Arterie verursacht möglicherweise Ohrsymptome

Sofortige Bildgebung

Falls vorhanden Gadolinium-MRT, sonst CT

Kleinhirnblutung oder Infarkt

Plötzlicher Beginn, mit Ataxie und anderen Kleinhirnbefunden, häufig Kopfschmerzen

Verschlechtert sich schnell

Sofortige Bildgebung

Falls vorhanden Gadolinium-MRT, sonst CT

Episodischer, wiederkehrender Schwindel, in der Regel ohne unilaterale auditive Symptome (kann einen Tinnitus haben, der in der Regel bilateral ist)

Möglicherweise Kopfschmerzen, aber häufig Migräne in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte

Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit, visuelle oder andere Auren möglich, hilfreich bei Diagnose

In der Regel klinische Untersuchung, jedoch mit Bildgebung, um andere Ursachen auszuschließen

Versuch zur Migräneprophylaxe

Verschiedene motorische und sensorische ZNS-Defizite mit Remission und wiederkehrenden Exazerbationen (Schüben).

Gadolinium-MRT des Gehirns und der Wirbelsäule

Dissektion der A. vertebralis

Häufig Kopf- und Nackenschmerzen

Magnetresonanz-Angiographie

Vertebrobasiläre Insuffizienz

Sporadisch kurze Episoden, manchmal mit Sturzanfällen, Sehstörungen, Verwirrtheit

Magnetresonanz-Angiographie

Globale Störung der ZNS-Funktione

Blässe, Schwäche, manchmal Häm-positiver Stuhl

Blutbild

ZNS-aktive Medikamentef (nicht ototoxisch)

Kürzlich eingeleitete Medikation oder Dosiserhöhung; mehrere Medikamente, vor allem bei einem älteren Patienten

Symptome unabhängig von Bewegung oder Lage

Gelegentlich, Wirkstoffspiegel (bestimmte Antiepileptika)

Probeweises Absetzen

Hypoglykämie (in der Regel durch Antidiabetika verursacht)

Kürzlich erfolgte Dosissteigerung

Gelegentlich Schwitzen

Glukosetest an der Fingerkuppe (wenn möglich bei Vorliegen von Symptomen)

Hypotonie (verursacht durch Herzerkrankungen, Antihypertensiva, Blutverlust, Dehydratation oder orthostatische Hypotonie-Syndrome inkl. orthostatisches Tachykardie-Syndrom und andere Dysautonomien)

Symptome beim Aufstehen, manchmal mit Vagusreizung (z. B. beim Wasserlassen), aber nicht bei Kopfbewegungen oder im Liegen

Manifestation möglicherweise von Ursache (z. B. Blutverlust, Diarrhö) dominiert

Orthostatische Vitalfunktionen, gelegentlich mit Kipptischversuch, EKG

Andere Tests richten sich nach der vermuteten Ursache

Tachypnoe

Häufig Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte

Pulsoxymetrie

Andere Ursachene

Schwangerschaft

Möglicherweise unerkannt

Schwangerschaftstest

Psychiatrische (z. B. Panikattacken, Hyperventilationssyndrom, Angst, Depression)

Symptome chronisch, kurz, rezidivierend

Unabhängig von Bewegung oder Lage, kann jedoch bei Stress oder Ärger auftreten

Normaler neurologischer und HNO-ärztlicher Untersuchungsbefund

Anfangs wird beim Patienten möglicherweise eine periphere vestibuläre Dysfunktion diagnostiziert und ein Ansprechen auf die entsprechende Behandlung bleibt aus

Klinische Abklärung

Chronische Symptome mit beidseitigem Hörverlust, fluktuierend, mit episodischem Schwindel

Syphilis-Serologie

Gewichtsveränderung

Hitze- oder Kälteintoleranz

Tests der Schilddrüsenfunktion

aDie Symptome sind in der Regel eher paroxysmaler, schwerer und episodischer Art anstatt kontinuierlich. Ohrsymptome (z. B. Tinnitus, Völlegefühl, Hörverlust) deuten normalerweise auf eine periphere Störung hin. Bewusstseinsverlust ist aufgrund der peripheren vestibulären Pathologie nicht mit Schwindel assoziiert.

bPeriphere vestibuläre Störungen werden in grober Reihenfolge nach der Häufigkeit ihres Auftretens aufgeführt.

cZahlreiche Medikamente, darunter Aminoglykoside, Chloroquin, Furosemid und Chinin. Viele andere Medikamente sind ototoxisch, aber haben mehr Einfluss auf die Cochlea als auf den Vestibularapparat.

dOhrsymptome sind selten vorhanden, aber Störungen von Gangart/Balance sind häufig. Ein Nystagmus wird durch Blickfixierung nicht inhibiert.

eDiese Ursachen sollten keine otischen Symptome (z. B. Hörverlust, Tinnitus) oder fokalen neurologischen Defizite (treten gelegentlich zusammen mit Hypoglykämie auf) verursachen. Vertiginöse Symptome sind selten, wurden aber berichtet.

fEs gibt zahlreiche Medikamente, darunter die meisten angst- und krampflösenden Mittel, Antidepressiva, Neuroleptika und Sedativa. Medikamente zur Behandlung von Schwindel werden ebenfalls einbezogen.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte die gefühlten Empfindungen des Patienten abdecken. Eine offene Frage ist hierzu am besten geeignet (z. B. "Menschen nutzen das Wort 'Schwindel' verschieden. Können Sie bitte so genau wie möglich beschreiben, was Sie fühlen? "). Kurze, spezifische Fragen danach, ob das Gefühl aus Schwäche, Benommenheit, Gleichgewichtsverlust oder Schwindel besteht, können einige Klarheit bringen, hartnäckige Anstrengungen zur Kategorisierung der Empfindungen des Patienten sind jedoch unnötig. Andere Elemente sind wertvoller und eindeutiger:

  • Schweregrad der ersten Episode

  • Schweregrad und Merkmale nachfolgender Episoden

  • konstante oder episodische Symptome

  • Häufigkeit und Dauer bei episodischen Symptomen

  • Auslöser und Linderungsfaktoren (d. h. ausgelöst durch Veränderung von Kopf- oder Körperposition)

  • Assoziierte Ohrsymptome (z. B. Schwerhörigkeit, Völlegefühl im Ohr, Tinnitus)

  • Schweregrad und damit verbundene Beeinträchtigung

Stellt sich der Patient nach einem einzigen, plötzlichen, akuten Ereignis vor, oder ist der Schwindel chronisch und rezidivierend? War die erste Folge die schwerste (vestibuläre Krise)? Wie lange dauern die Episoden, und was scheint sie auszulösen und zu verschlimmern? Der Patient sollte speziell nach bestimmten Kopfbewegungen gefragt werden, nach Problemen beim Aufstehen, Angst- oder Stresssituationen und der Menstruation. Wichtige Begleitsymptome sind Kopfschmerzen, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen, Sehstörungen, fokale Schwäche und Schwierigkeiten beim Gehen. Die Schwere der Auswirkungen auf das Leben des Patienten sollten abgeschätzt werden: Ist der Patient gefallen? Ist der Patient abgeneigt, mit dem Auto zu fahren oder das Haus verlassen? Hat der Patient Arbeitstage verpasst?

Die Überprüfung der Organsysteme sollte nach ursächlichen Störungen suchen, einschließlich Symptome für Infekte der oberen Atemwege (Innenohrerkrankungen), Schmerzen in der Brust und/oder Herzklopfen (Herzerkrankung), Dyspnoe (Lungenerkrankung), dunkle Stühle (Anämie verursacht durch gastrointestinale Blutungen), Gewichtsveränderung oder Hitze- bzw. Kälteintoleranz (Schilddrüsenerkrankungen).

Die Anamnese sollte kurz zurückliegende Kopfverletzungen (in der Regel aufgrund der Vorgeschichte offensichtlich), Migräne, Diabetes, Herz- oder Lungenerkrankungen sowie Drogen- und Alkoholmissbrauch beachten. Neben der Identifizierung aller aktuell angewendeten Medikamente sollte eine Medikamentenanamnese kürzliche Veränderungen bei Mitteln und/oder Dosierungen ermitteln.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit einer Beurteilung der Vitalfunktionen, einschließlich Fieber, schnellem oder unregelmäßigem Puls und Blutdruck im Liegen und im Stehen, wobei auf das Absinken des Blutdrucks beim Aufstehen (orthostatische Hypotonie) und die Provokation von Symptomen im Stehen zu achten ist. Wenn das Stehen Symptome provoziert, sollten orthostatische Symptome von denen, die durch eine Kopfbewegung bei Rückkehr in die liegende Position ausgelöst werden, unterschieden werden, bis die Symptome sich auflösen und dann der Kopf gedreht wird.

HNO-ärztliche und neurologische Untersuchungen sind von grundlegender Bedeutung. In Rückenlage werden die Augen gezielt auf Auftreten, Richtung und Dauer eines Spontannystagmus überprüft (für die vollständige Beschreibung der Prüfung auf einen Nystagmus Nystagmus). Richtung und Dauer des Nystagmus und die Entwicklung von Schwindel werden vermerkt.

Ein grober Hörtest erfolgt direkt am Krankenbett, der Gehörgang wird auf Ausfluss und Fremdkörper untersucht und das Trommelfell wird auf Anzeichen einer Infektion oder Perforation überprüft.

Die Kleinhirnfunktion wird durch die Beurteilung des Gangs überprüft, außerdem werden Finger-Nase-Test und der Romberg-Test durchgeführt ( Wie Empfindung zu beurteilen ist). Der Unterberger-(oder Fukuda-)Schritttest ( Diagnose) kann von einem Spezialisten durchgeführt werden, um bei der Erkennung einer unilateralen vestibulären Läsion zu helfen. Der Rest der neurologischen Untersuchung wird durchgeführt, einschließlich der Prüfung der übrigen Hirnnerven.

Nystagmus

Ein Nystagmus ist eine rhythmische Augenbewegung, die verschiedene Ursachen haben kann. Vestibuläre Störungen können aufgrund der Verbindung zwischen dem Vestibularsystem und den Augenmuskeln zu Nystagmus führen. Ein vestibulärer Nystagmus hilft nicht nur, Gleichgewichtsstörungen zu erkennen, sondern manchmal auch dabei, einen zentralen von einem peripheren Schwindel abzugrenzen. Ein vestibulärer Nystagmus hat durch den Zustrom vestibulärer Nervenreize eine langsame Bewegungsphase und eine schnelle, korrigierende Bewegungsphase, die eine Bewegung in die entgegengesetzte Richtung bewirkt. Die Richtung des Nystagmus wird durch die Richtung der schnellen Bewegung definiert, da sie besser zu sehen ist. Es gibt rotatorische, vertikale oder horizontale Nystagmi, die spontan, bei wechselnder Blickrichtung oder bei bestimmten Kopfbewegungen auftreten können.

Die Inspektion auf einen Nystagmus erfolgt zunächst in Rückenlage des Patienten und ohne Blickfokussierung (eine Blickfixierung lässt sich durch eine Linsenstärke von +30 Dioptrien oder eine Frenzel-Brille verhindern). Danach wird der Patient langsam gedreht, zuerst in Links-, dann in Rechtsseitenlage. Dabei wird auf Richtung und Dauer des Nystagmus geachtet. Falls so kein Nystagmus erkennbar ist, wird das Dix-Hallpike- (bzw. Barany-)Manöver durchgeführt. Bei diesem Manöver sitzt der Patient aufrecht auf einer Trage, und zwar so, dass sein Kopf im Liegen über das Ende hinausragt. Hat er sich mit Unterstützung rasch horizontal hingelegt, sollte der Kopf um 45° nach hinten überstreckt und um 45° nach links gedreht sein. Dabei wird auf Richtung und Dauer des Nystagmus sowie auf die Entwicklung eines Schwindels geachtet. Nach dem Wiederaufrichten des Patienten wird das Manöver wiederholt, diesmal mit Kopfdrehung nach rechts. Wenn eine bestimmte Lage oder Testphase zum Nystagmus geführt hat, sollte wiederholt geprüft werden, ob er sich abschwächt.

Während ein Nystagmus infolge einer peripheren Nervenfunktionsstörung eine Latenzphase von 3–10 s hat und rasch wieder nachlässt, tritt ein Nystagmus bei ZNS-Störungen ohne Latenz und ohne sich abzuschwächen auf. Wird ein induzierter Nystagmus gehemmt, sobald der Patient nach Aufforderung einen Gegenstand mit den Augen fixiert, liegt dem Nystagmus eine periphere Störung zugrunde. Da Frenzel-Brillen eine visuelle Fixierung verhindern, müssen sie entfernt werden, um die visuelle Fixierung beurteilen zu können.

Bei intaktem Vestibularapparat lässt sich durch eine kalorische Reizung des Gehörgangs ein Nystagmus auslösen. Scheitert dieser Versuch oder ergibt sich bezüglich der Nystagmusdauer eine Seitendifferenz > 20–25%, ist eine Läsion auf der Seite der schwächeren Reaktion zu vermuten. Die Quantifizierung der kalorischen Reaktion erfolgt am besten durch eine formale (computergestützte) Elektronystagmographie.

Die Fähigkeit des Vestibularsystems, auf eine periphere Stimulation zu reagieren, kann am Krankenbett beurteilt werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass bei Patienten mit einer bekannten Trommelfellperforation oder einer chronischen Infektion eine Spülung der Ohren unterbleibt. In Rückenlage mit 30° erhöhtem Kopf werden beide Ohren des Patienten nacheinander mit 3 ml Eiswasser gespült. Statt kaltem kann man auch 240 ml warmes Wasser (40–44°C) verwenden, wobei darauf geachtet werden sollte, den Patienten nicht mit zu heißem Wasser zu verbrühen. Kaltes Wasser ruft einen kontralateralen, warmes Wassen einen homolateralen Nystagmus hervor. Als Gedächtnisstütze kann man sich die englische Abkürzung COWS (Cold to the Opposite and Warm to the Same) merken.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Kopf- oder Nackenschmerzen

  • Ataxie

  • Bewusstseinsverlust

  • fokale neurologische Defizite

  • Schwere, kontinuierliche Symptome für > 1 h

Interpretation der Befunde

Klassischerweise erfolgte die Differenzialdiagnose anhand der exakten Natur der Hauptbeschwerden (d. h. durch Unterscheidung zwischen Benommenheit, unspezifischem Schwindel und Vertigo). Allerdings lassen die Inkonsistenz der Beschreibungen des Patienten und die geringe Spezifität der Symptome dieses Verfahren als unzuverlässig erscheinen. Ein besserer Ansatz legt mehr Gewicht auf den Beginn und das Timing der Symptome, auf die Auslöser sowie die damit assoziierten Symptome und Befunde, insbesondere otologische und neurologische.

Einige Befundkonstellationen sind sehr verdächtig (siehe Tabelle: Ursachen von Benommenheit und Schwindel), insbesondere solche, die helfen, periphere von zentralen vestibulären Störungen abzugrenzen.

  • Peripher: Ohrsymptome (z. B. Tinnitus, Völlegefühl, Hörverlust) deuten normalerweise auf eine periphere Störung hin. Sie sind typischerweise mit Schwindel und nichtgeneralisierter Benommenheit assoziiert (es sei denn, diese ist durch nichtkompensierte periphere vestibuläre Schwäche verursacht). Die Symptome zeigen in der Regel paroxysmalen, schweren und episodischen Charakter; anhaltende Benommenheit aufgrund von peripherem Schwindel ist selten. Bewusstseinsverlust ist nicht mit Benommenheit aufgrund einer peripheren vestibulären Pathologie assoziiert.

  • Zentral: Ohrsymptome sind selten vorhanden, aber Gang- und Gleichgewichtsstörungen sind weit verbreitet. Ein Nystagmus wird nicht durch Blickfixierung unterbunden.

Tests

Bei Patienten mit einer plötzlichen, anhaltenden Attacke sollten Pulsoximetrie und ein Finger-Glukose-Test erfolgen. Bei Frauen sollte ein Schwangerschaftstest vorgenommen werden. Die meisten Ärzte veranlassen auch ein EKG. Andere Tests werden entsprechend den Befunden durchgeführt (siehe Tabelle: Ursachen von Benommenheit und Schwindel), in der Regel ist jedoch ein Gadolinium-MRT indiziert für Patienten mit akuten Symptomen, die Kopfschmerzen, neurologische Anomalien oder andere Befunde aufweisen, die eine ZNS-Ätiologie vermuten lassen.

Bei Patienten mit chronischen Symptomen sollte mit CT oder MRT nach Anzeichen für einen Schlaganfall, eine multiple Sklerose oder sonstige ZNS-Läsionen gesucht werden.

Auffällige oder nicht eindeutige Ergebnisse der Untersuchungen am Bett (Bedside-Tests der Hör- und Vestibularisfunktionen) sollten zu einer genaueren audiometrischen und elektronystagmographischen Untersuchung der Patienten veranlassen.

EKG, Holter-Monitoring für Herzrhythmusstörungen, Echokardiographie und Belastungstests können durchgeführt werden, um die Herzfunktion zu bewerten.

Laboruntersuchungen sind selten hilfreich, außer bei Patienten mit chronischem Schwindel und beidseitigem Hörverlust, bei denen eine Syphilisserologie indiziert ist.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und schließt das Absetzen, die Verringerung oder den Wechsel von ursächlichen Medikamenten ein.

Falls eine Vestibularisfunktionsstörung vorliegt, von der vermutet wird, dass sie die Folge einer Menière-Krankheit, einer Neuronitis vestibularis oder einer Labyrinthitis ist, lässt sich diese am wirksamsten mit Diazepam (2–5 mg p.o. alle 6–8 h, bei starkem Schwindel kontrollierte Dosissteigerung) oder Antihistaminika/Anticholinergika (z. B. Meclizin 3-mal 25–50 mg/Tag p.o.) supprimieren. Da sie müde machen, sind diese Mittel bei bestimmten Patienten nur beschränkt einsetzbar. Übelkeit kann mit Prochlorperazin (4-mal 10 mg i.m. oder 2-mal 25 mg rektal) behandelt werden. Vertigo, die mit einem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel assoziiert ist, wird mit dem pley-Manöver (Neupositionierung der Otolithen), von einem erfahrenen Praktiker durchgeführt, behandelt. Die Menière-Krankheit wird am besten durch einen HNO-Arzt mit Erfahrung im Management dieser chronischen Erkrankung behandelt. Die initiale Behandlungsmaßnahme besteht in salzarmer Ernährung und der Gabe eines kaliumsparenden Diuretikums.

Für Patienten mit persistierendem oder rezidivierendem Schwindel infolge einer einseitigen Gleichgewichtsstörung (wie etwa sekundär zu einer Neuronitis vestibularis) kann es oft sinnvoll sein, wenn man ihnen eine Rehabilitationsbehandlung bei einem erfahrenen Physiotherapeuten verordnet. Den meisten Patienten gelingt es recht gut, nur Älteren bereitet es zum Teil mehr Schwierigkeiten. Die physikalische Therapie kann auch wichtige Informationen zur Sicherheit für ältere oder insbesondere behinderte Patienten bieten.

Grundlagen der Geriatrie

Mit zunehmendem Alter funktionieren die für den Gleichgewichtssinn zuständigen Organe weniger gut. So fällt beispielsweise das Sehen bei schwachem Licht immer schwerer, die Innenohrstrukturen verschlechtern sich, die Propriozeption wird unempfindlicher, und die Mechanismen, die den Blutdruck steuern, sind weniger ansprechbar (z. B. in Bezug auf Haltungsveränderungen, postprandiale Anforderungen). Ältere Menschen haben auch eher Herz- oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, die zu Schwindel beitragen können. Sie nehmen auch eher Medikamente ein, die Schwindel verursachen können, einschließlich solcher zur Behandlung von Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Krämpfen und Angst, sowie bestimmte Antibiotika, Antihistaminika und Schlafmittel. Daher hat Schwindel bei älteren Patienten in der Regel mehr als eine Ursache.

Obwohl in jedem Alter unangenehm, sind die Folgen von Benommenheit und Schwindel für ältere Patienten ein besonderes Problem. Patienten, die gebrechlich sind, haben ein erhebliches Sturzrisiko mit daraus sich ergebenden Frakturen. Ihre Angst vor Bewegung und Hinfallen beeinträchtigt ihre Selbstständigkeit im Alltag häufig stark.

Neben der Behandlung der spezifischen Ursachen können ältere Patienten mit Benommenheit oder Schwindel von Physiotherapie und Übungen zum Muskelaufbau profitieren, die zur Erhaltung der unabhängigen Gehfähigkeit so lange wie möglich beitragen.

Wichtige Punkte

  • Vage oder inkonsistent beschriebene Symptome können dennoch mit einem ernsten Zustand assoziiert sein.

  • Zerebrovaskuläre Krankheiten und Arzneimittelwirkungen sind zu berücksichtigen, insbesondere bei älteren Patienten.

  • Störungen des peripheren Vestibularsystems sind von solchen des zentralen Vestibularsystems zu unterscheiden.

  • Es sollte eine sofortige neurologische Bildgebung veranlasst werden, wenn die Symptome von Kopfschmerzen und/oder fokalen neurologischen Anomalien begleitet sind.

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