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Extrauteringravidität

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Bei einer Extrauteringravidität erfolgt die Implantation an einer anderen Stelle als dem Endometriumepithel der Uterushöhle, z. B. im Eileiter, in den Uterushörnern, in der Zervix, im Ovar oder in der Bauch- oder Beckenhöhle. Ektope Graviditäten können nicht bis zum Termin ausgetragen werden, rupturieren möglicherweise oder gehen zugrunde. Zu den frühen Symptomen und Zeichen gehören Unterbauchschmerzen, vaginale Blutung und Portio-Schiebeschmerz. Bei einer Ruptur kann es zur Synkope und zum hämorrhagischen Schock kommen. Die Diagnostik beinhaltet die Bestimmung von Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin) und Ultraschalluntersuchung. Die Therapie besteht in einer laparoskopischen oder offen-chirurgischen Entfernung oder in der Gabe von Methotrexat i.m.

Die Inzidenz einer Eileiterschwangerschaft beträgt etwa 2 von 100 diagnostizierten Schwangerschaften.

Ätiologie

Tubenläsionen erhöhen das Risiko einer ektopischen Schwangerschaft. Faktoren, die das Risiko besonders erhöhen, sind:

  • Vorausgegangene Extrauteringravidität (Wiederholungsrisiko 10–25%)

  • Frühere entzündliche Erkrankung im Bereich des kleinen Beckens (pelvic inflammatory disease, PID) (insbesondere durch Chlamydia trachomatis)

  • Vorausgegangene chirurgischer Eingriff am Abdomen oder insbesondere an den Eileitern, einschließlich Tubenligatur

Weitere spezifische Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft sind:

  • Verwendung eines Intrauterinpessars

  • Infertilität

  • Mehrere Sexualpartner

  • Zigarettenrauchen

  • Früherer induzierter Abort

Unter korrekt liegendem Intrauterinpessar ist der Eintritt einer Schwangerschaft eher unwahrscheinlich, aber dennoch entwickeln sich ca. 5% solcher Schwangerschaften ektop.

Pathophysiologie

Die häufigste Lokalisation einer ektopen Nidation ist die Tube, gefolgt von der intramuralen (Uterushörner) Lokalisation. Schwangerschaften in der Zervix, an einer Kaiserschnittnarbe, in einem Eierstock, im Bauch oder im Interstitium der Tuben sind selten.

Eine heterotope Schwangerschaft (gleichzeitiges Bestehen einer ektopen und intrauterinen Schwangerschaft) kommt nur in 1/10.000 bis 1/30.000 aller Schwangerschaften vor, ist aber möglicherweise häufiger bei Frauen anzutreffen, die eine Ovulationsinduktion oder ein Verfahren der assistierten Reproduktion wie In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer in den Eileiter (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) erfahren haben; bei diesen Frauen wird von einer 1%igen Rate ektoper Schwangerschaften berichtet.

Die Struktur, die den Fetus enthält, rupturiert in der Regel etwa nach der 6.–16. SSW. Die Ruptur führt zu einer Blutung, die nur leicht, aber auch stark genug sein kann, um einen hämorrhagischen Schock zu verursachen. Im Bauchraum befindliches Blut reizt das Peritoneum. Je später die Ruptur, desto schneller erfolgt der Blutverlust und desto höher ist das Mortalitätsrisiko.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome einer Bauchhöhlenschwangerschaft variieren und fehlen häufig bis zur Ruptur. Die meisten Patientinnen leiden unter – manchmal krampfartigen – Unterbauchschmerzen, einer vaginalen Blutung oder beidem. Die Menses kann, muss aber nicht verzögert sein oder ausbleiben, und die Patientinnen könnten nicht wissen, dass sie schwanger sind.

Eine Ruptur kann sich durch plötzlichen, starken Schmerz ankündigen, gefolgt von einer Synkope oder anderen Symptomen und Zeichen eines hämorrhagischen Schocks oder einer Peritonitis. Eine heftige Blutung tritt eher bei Rupturen einer intramuralen Gravidität auf.

Portio-Schiebeschmerz, einseitiger oder beidseitiger Adnex-Druckschmerz oder eine Resistenz im Adnexbereich können vorhanden sein. Der Uterus ist möglicherweise leicht vergrößert (aber oft weniger, als aufgrund des Datums der letzten Menstruationsblutung zu erwarten wäre).

Diagnose

  • Quantitative Bestimmung der beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (β-hCG)

  • Beckensonographie

  • Gelegentlich Laparoskopie

Eine Extrauteringravidität ist bei einer Frau im reproduktiven Alter mit Unterbauchschmerzen, vaginaler Blutung oder unerklärlicher Synkope oder hämorrhagischem Schock zu vermuten, ungeachtet ihrer sexuellen, kontrazeptiven und menstruellen Anamnese. Befunde der körperlichen Untersuchung (einschließlich des Unterbauchs) sind weder sensitiv noch spezifisch.

Eine rupturierte Eileiterschwangerschaft ist ein chirurgischer Notfall, weil sie eine Blutung der Mutter und das Sterberisiko verursacht. Eine sofortige Diagnose ist unerlässlich.

Tipps und Risiken

  • Eine Extrauteringravidität ist bei einer Frau im reproduktiven Alter mit Unterbauchschmerzen, vaginaler Blutung oder unerklärlicher Synkope oder hämorrhagischem Schock zu vermuten, ungeachtet ihrer sexuellen, kontrazeptiven und menstruellen Anamnese sowie der Untersuchungsbefunde.

Zunächst wird ein Urin-Schwangerschaftstest gemacht, der zu etwa 99% sensitiv für eine Schwangerschaft (ektopische und andere). Wenn das Beta-hCG im Urin negativ ist und wenn die klinischen Befunde nicht eindeutig für eine ektope Gravidität sprechen, ist eine weitere Abklärung unnötig, es sei denn, die Symptome kehren wieder oder verschlechtern sich. Wenn das Beta-hCG im Urin positiv ist oder die klinischen Untersuchungsbefunde eine Extrauteringravidität wahrscheinlich machen, sind die quantitative Bestimmung des Beta-hCG im Serum und eine Unterbauchsonographie indiziert.

Bei einem quantitativen Beta-hCG im Serum von < 5 mI.E./ml ist eine Extrauteringravidität ausgeschlossen. Wird sonographisch eine intrauterine Fruchtblase gefunden, ist eine ektope Schwangerschaft sehr unwahrscheinlich, außer bei Frauen, die ein Verfahren der assistierten Reproduktion (die das Risiko einer Extrauteringravidität erhöhen) angewandt haben. Allerdings können intramurale oder intraabdominale Schwangerschaften wie eine intrauterine Gravidität in Erscheinung treten. Zu den sonographischen Befunden (in 16–32% zu erkennen), die auf eine Extrauteringravidität hindeuten, gehören komplexe (gemischte solide und zystische) Raumforderungen, vor allem in den Adnexen, und freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.

Liegt das Beta-hCG im Serum über einem bestimmten Wert (als diskriminierende Zone bezeichnet), sollte im Ultraschall bei Patientinnen mit Extrauteringravidität eine Fruchtblase zu erkennen sein. Dieser Wert liegt in der Regel bei etwa 2000 mI.E./ml. Liegt der Beta-hCG-Wert über der diskriminierenden Zone und kann keine intrauterine Fruchtblase identifiziert werden, ist eine Extrauteringravidität wahrscheinlich. Die Anwendung von transvaginaler und Farbdopplersonographie kann die diagnostische Sicherheit erhöhen.

Liegt der Beta-hCG-Wert unterhalb der diskriminierenden Zone und ist die Sonographie unauffällig, kann eine frühe intrauterine Schwangerschaft oder eine Extrauteringravidität vorliegen. Besteht nach der klinischen Untersuchung Verdacht auf eine Extrauteringravidität (z. B. Anzeichen einer signifikanten Blutung oder peritonealen Reizung), kann zur Bestätigung eine diagnostische Laparoskopie erforderlich sein.

Falls eine ektope Schwangerschaft eher unwahrscheinlich und die Patientin stabil ist, können die Serumspiegel des Beta-hCG auch in regelmäßigen Abständen unter ambulanten Bedingungen kontrolliert werden (typischerweise alle 2 Tage). In einer normalen Schwangerschaft verdoppeln sich die Spiegel alle 1,4–2,1 Tage bis zu 41 Tagen. Bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei Aborten) sind die Spiegel meist niedriger, als nach Datum zu erwarten wäre, und sie verdoppeln sich nicht so schnell. Nehmen die Beta-hCG-Werte nicht so zu wie erwartet oder nehmen sie ab, sollte nochmals die Diagnose eines Spontanaborts oder einer Extrauteringravidität in Betracht gezogen werden.

Prognose

Eine Extrauteringravidität ist für den Fetus tödlich; der Tod der Mutter ist selten, sofern die Behandlung vor einer möglichen Ruptur erfolgt. In den USA sind wahrscheinlich 9% aller schwangerschaftsabhängigen mütterlichen Todesfälle einer ektopen Gravidität zuzuschreiben.

Behandlung

  • Chirurgische Resektion (gewöhnlich)

  • Methotrexat bei einigen kleinen, nicht rupturierten ektopen Graviditäten

Chirurgische Resektion

Bei hämodynamisch instabilen Patientinnen ist eine sofortige Laparotomie und eine Behandlung des hämorrhagischen Schocks erforderlich.

Kreislaufstabile Patientinnen werden normalerweise laparoskopisch operiert, in manchen Fällen muss aber auch eine Laparotomie erfolgen. Wenn möglich, wird zum Erhalt der Tube eine Salpingotomie unter Verwendung eines Elektrokauters, hochfrequenter (harmonischer) Ultraschallgeräte durchgeführt und das Schwangerschaftsprodukt entleert.

Eine Salpingektomie ist in folgenden Fällen indiziert:

  • Die Eileiterschwangerschaft ist gerissen.

  • Die Eileiterschwangerschaft befindet sich bei Frauen, die zuvor eine Salpingektomie hatten, im blind endenden distalen Segment.

  • Die Röhre wurde rekonstruiert.

  • Die Blutung setzt sich nach der Salpingotomie fort.

  • Die aktuelle Schwangerschaft stellt eine chronische Eileiterschwangerschaft dar (eine Eileiterschwangerschaft, bei der sich die Eileiterwand allmählich auflöst, wobei langsame und/oder wiederholte Blutungsereignisse zur Bildung einer Beckenmasse führen).

  • Familienplanung ist abgeschlossen.

  • Die Eileiterschwangerschaft stellt ein Versagen des vorherigen Sterilisationsverfahrens dar.

Um die Chance zu maximieren, dass bei einer Rekonstruktion der Tube die Fertilität wiedererlangt wird, sollte nur der irreversibel geschädigte Anteil der Tube entfernt werden. Die Tube kann ggf. rekonstruiert werden. Bei einer intramuralen Gravidität werden Tube und Ovar der betroffenen Seite normalerweise gerettet. Manchmal ist eine Rekonstruktion allerdings ausgeschlossen, was eine Hysterektomie notwendig macht.

Methotrexat

Frauen können eine Einzeldosis von 50 mg Methotrexat/m2 i. m. erhalten, wenn alle folgenden Elemente vorhanden sind:

  • Ungebrochene Eileiterschwangerschaften haben einen Durchmesser von < 3 cm.

  • Keine fetalen Herztöne sind festgestellt

  • Der Beta-hCG-Wert beträgt im Idealfall < 5.000 mIU/ml, jedoch bis zu 15.000 mIE/ml.

Beta-hCG-Bestimmung wird an Tag 4 und Tag 7 wiederholt. Sollte der Beta-hCG-Spiegel nicht um 15% abfallen, ist eine zweite Dosis Methotrexat oder aber eine chirurgische Intervention erforderlich. Alternativ können andere Protokolle eingesetzt werden. Z. B. kann der Beta-hCG-Wert an Tag 1 und 7 bestimmt werden und eine 2. Dosis Methotrexat kann gegeben werden, wenn der Spiegel nicht um 25% fällt. Etwa 15–20% der Frauen, die mit Methotrexat behandelt wurden, benötigen eine zweite Dosis.

Der Beta-hCG-Spiegel wird solange wöchentlich bestimmt, bis er nicht mehr nachweisbar ist. Die Erfolgsraten mit Methotrexat liegen bei 87%; dabei treten bei 7% der Patientinnen ernsthafte Komplikationen (z. B. eine Ruptur) auf. Eine Operation ist dann indiziert, wenn Methotrexat unwirksam ist.

Wichtige Punkte

  • Die häufigste Lokalisation für eine ektope Gravidität sind die Tuben.

  • Symptome können Schmerzen im Beckenbereich, vaginale Blutungen und/oder ausbleibende Menses sein; Symptome können aber bis zu einer Ruptur fehlen, manchmal mit fatalen Folgen.

  • Eine Extrauteringravidität ist bei einer Frau im reproduktiven Alter mit Unterbauchschmerzen, vaginaler Blutung oder unerklärlicher Synkope oder hämorrhagischem Schock zu vermuten, ungeachtet ihrer Anamnese und den Untersuchungsbefunden.

  • Wenn ein Urinschwangerschaftstest positiv ist oder die klinischen Untersuchungsbefunde eine Extrauteringravidität vermuten lassen, sollte eine quantitative Bestimmung des Beta-hCG im Serum und eine Unterbauchsonographie erfolgen.

  • Die Behandlung besteht in der Resektion.

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