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Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten

Von

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Entzündliche Darmkrankheiten (IBD), zu denen der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa gehören, sind mit Remissionen und Rückfällen einhergehende chronische Entzündungen in unterschiedlichen Abschnitten des GIT, die zu Diarrhö und Bauchschmerzen führen.

Die Entzündung beruht auf einer zellvermittelten Immunantwort in der Schleimhaut des GIT. Die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. Es gibt jedoch Befunde, die darauf hinweisen, dass die normale Darmflora bei Patienten mit multifaktorieller genetischer Prädisposition eine unnatürliche Immunreaktion in Gang setzt (möglicherweise spielen eine gestörte epitheliale Gewebeschranke und pathologische Abwehrmechanismen der Schleimhaut eine Rolle). Spezifische Noxen aus der Umwelt oder aus der Nahrung oder Infektionen konnten bisher nicht ursächlich identifiziert werden. Die in Gang gesetzte Immunreaktion führt zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren, inkl. Zytokinen, Interleukinen und TNF.

Obwohl es eine Reihe von Gemeinsamkeiten zwischen dem Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa gibt, sind sie in den meisten Fällen doch eindeutig zu unterscheiden (siehe Tabelle: Unterscheidung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa). Etwa 10% der Colitis-Fälle sind zunächst nicht unterscheidbar und werden nicht klassifiziert; wenn eine chirurgische pathologische Probe nicht klassifiziert werden kann, wird sie als unbestimmte Colitis bezeichnet. Der Begriff Kolitis bezieht sich nur auf die Entzündung des Kolons (z. B. ulzerative, granulomatöse, ischämische, strahleninduzierte und infektiöse Kolitis). Der Begriff „spastische Kolitis“ ist eine Fehlbezeichnung, mit der manchmal eine funktionelle Krankheit, der sog. Reizdarm, bezeichnet wird.

Tabelle
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Unterscheidung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

Dünndarmbefall in 80% der Fälle.

Krankheit auf das Kolon beschränkt.

Das Rektum ist häufig ausgespart, bei Kolonbefall ist in der Regel die rechte Seite betroffen.

Das Rektum ist immer befallen, der Kolonbefall meistens linksseitig.

Große rektale Blutungen sind selten, außer in 75–85% der Fälle von Crohn-Kolitis.

Es kommt immer zu größeren rektalen Blutungen.

Die Entwicklung von Fisteln, Gewebemassen und Abszessen ist verbreitet.

Fisteln treten nicht auf.

Ausgeprägte perianale Läsionen kommen bei 25–35% der Fälle vor.

Ausgeprägte perianale Läsionen kommen nicht vor.

In der Röntgenuntersuchung ist die Darmwand asymmetrisch und segmental befallen mit "skip areas" zwischen befallenen Segmenten.

Die Darmwand ist symmetrisch befallen und kontinuierlich vom Rektum nach proximal.

Endoskopisch zeigt sich ein fleckförmiges Bild mit diskreten Ulzerationen und Segmenten normal erscheinender Schleimhaut.

Die Entzündung ist gleichförmig und diffus.

Im mikroskopischen Bild zeigt sich eine transmurale Entzündung und Fissurbildung, die Verteilung der Läsionen ist oft ausgeprägt fokal.

Die Entzündung ist mit Ausnahme von schweren Fällen auf die Schleimhaut beschränkt.

Epitheloide (sarkoidähnliche) Granulome werden in der Darmwand oder in den Lymphknoten in 25–50% der Fälle gesehen (pathognomonisch).

Typische epitheloide Granulome kommen nicht vor.

Epidemiologie

Entzündlichen Darmkrankheiten treten in jeder Altersstufe auf, beginnen aber in der Regel vor dem 30. Lebensjahr mit einem Gipfel zwischen dem 14. und 24. Lebensjahr. IBD können einen zweiten kleineren Altersgipfel zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr haben. Allerdings kann dieser späte Altersgipfel einige Fälle einer ischämischen Kolitis einschließen.

Entzündliche Darmkrankheiten kommen am häufigsten in Nordeuropa und den angelsächsischen Ländern vor und sind unter aschkenasischen Juden 2- bis 4-mal häufiger als bei nichtjüdischen Weißen aus dem selben geographischen Gebiet. Die Inzidenz ist niedriger in Zentral- und Südeuropa und noch niedriger in Südamerika, Asien und Afrika. Die Inzidenz nimmt jedoch bei Schwarzafrikanern und Südamerikanern, die in Nordamerika leben, zu. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. Verwandte ersten Grades von Patienten mit entzündlichen Darmkrankheiten haben ein 4- bis 20-fach erhöhtes Risiko, ihr absolutes Risiko kann bis zu 7% betragen. Ein familiäres Vorkommen ist häufiger beim Morbus Crohn als bei der Colitis ulcerosa. Inzwischen sind einige spezifische Genmutationen, die ein hohes Risiko für den Morbus Crohn (und einige möglicherweise für die Colitis ulcerosa) tragen, identifiziert worden.

Zigarettenrauchen scheint Exazerbationen eines Morbus Crohn zu begünstigen, aber vermindert das Risiko für eine Colitis ulcerosa. Eine stattgehabte Appendektomie zur Behandlung einer Blinddarmentzündung scheint ebenfalls das Risiko für eine Colitis ulcerosa zu senken. NSAR können entzündliche Darmkrankheiten verschlimmern. Orale Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für Morbus Crohn. Einige Daten deuten darauf hin, dass perinatale Erkrankungen und die Verwendung von Antibiotika in der Kindheit mit einem erhöhten Risiko für IBD assoziiert sind.

Aus bisher ungeklärten Gründen besitzen Menschen, die einen höheren sozioökonomischen Status haben, ein erhöhtes Risiko für Morbus Crohn.

Tipps und Risiken

  • Zigarettenrauchen senkt das Risiko für eine Colitis ulcerosa.

Extraintestinale Manifestationen

Sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa sind außer dem Darm weitere Organe befallen. Die Mehrzahl der extraintestinalen Manifestationen treten bei der Colitis ulcerosa und der Crohn-Kolitis auf, weniger bei einem ausschließlichen Dünndarmbefall des Morbus Crohn. Extraintestinale Manifestationen von entzündlicher Darmerkrankung werden nach drei Gesichtspunkten eingeteilt:

1.Erkrankungen, die in der Regel mit entzündlichen Schüben der IBD assoziiert sind (d. h. kommen und gehen): Hierzu gehören periphere Arthritis, Episkleritis, Aphthen Stomatitis, Erythema nodosum. Die Arthritis befällt bevorzugt große Gelenke, wandert und besteht vorübergehend. Mindestens eine oder mehrere dieser parallel verlaufenden Krankheiten entwickeln sich bei mehr als einem Drittel der stationär aufgenommenen Patienten mit IBD.

2.Krankheiten, die eindeutig mit IBD assoziiert sind, aber unabhängig von IBD-Schüben auftreten: Hierzu gehören Morbus Bechterew, Sacroiliitis, Uveitis, Pyoderma gangrenosum und die primär ■sklerosierende Cholangitis■. Die ankylosierende Spondylitis tritt häufiger bei IBD-Patienten mit HLA-B27-Antigen auf. Die meisten Patienten mit spinaler oder sakroiliakaler Beteiligung haben eine Uveitis und vice versa. Die primär sklerosierende Cholangitis, die einen Risikofaktor für die Entstehung von Gallengangskarzinomen darstellt, ist eindeutig mit Colitis ulcerosa und Crohn-Kolitis assoziiert. Eine Cholangitis kann vor oder gleichzeitig mit der Darmerkrankung auftreten oder selbst 20 Jahre nach Kolektomie. Eine Leberkrankheit (z. B. Fettleber, autoimmune Hepatitis, Pericholangitis, Zirrhose) tritt bei 3–5% der Patienten auf, obwohl geringe Abweichungen der Leberwerte häufiger gesehen werden. Einige dieser Krankheiten (z. B. primär sklerosierende Cholangitis) können der IBD um Jahre vorausgehen und sollten, sobald sie diagnostiziert sind, zur Abklärung einer IBD Anlass geben.

3.Krankheiten, die in der Folge der gestörten Darmphysiologie auftreten: Diese entstehen vorwiegend bei einem schweren Morbus Crohn des Dünndarms. Eine Malabsorption als Folge einer ausgedehnten Ileumresektion führt zu Mangelzuständen an fettlöslichen Vitaminen, Vitamin B12 oder Mineralien, was in Anämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Gerinnungsstörungen und Knochendemineralisation resultiert. Bei Kindern verzögert Malabsorption Wachstum und Entwicklung. Weitere Krankheiten sind Nierensteine aufgrund einer ausgeprägten Oxalataufnahme mit der Nahrung, Hydroureter und Hydronephrose, hervorgerufen durch Kompression eines Ureters durch einen benachbarten entzündlichen Darmprozess, Gallensteine aufgrund der verminderten Reabsorption von Gallensalzen im Ileum und eine Amyloidose als Folge von langdauernden Entzündungs- und eitrigen Prozessen.

Weiterhin können thromboembolische Erkrankungen als Folge multipler Faktoren aus allen drei Kategorien der extraintestinalen Manifestationen entstehen.

Behandlung

Bei der Behandlung der IBD werden verschiedene Substanzklassen eingesetzt. Details zu ihrer Auswahl werden bei der einzelnen Krankheit diskutiert.

Unterstützende Behandlung

Viele Patienten und ihre Familien sind an speziellen Diäten und an einer Stressbehandlung interessiert. Obwohl es anekdotische Berichte über klinische Besserungen bei bestimmten Diäten gibt, inkl. einer Diät mit strenger Kohlenhydratrestriktion, haben kontrollierte Studien keinen durchgängigen Vorteil nachweisen können. Ein spezielles Stress-Management kann hilfreich sein.

Erhaltung der Gesundheit

Impfungen

Patienten mit IBD sollten die jährliche Grippeimpfung und die Pneumokokkenimpfung erhalten. Patienten > 50 Jahre, die keine biologischen Medikamente erhalten, sollten eine Herpes-Zoster-Impfung in Erwägung ziehen . Patienten, die mit einer immunsuppressiven Therapie beginnen und die zuvor nicht dem Varizellenvirus ausgesetzt waren, sollten eine Varizellenimpfung vor dem Beginn der immunsuppressiven Therapie erhalten.

Routineimpfungen wie Tetanus-Diphtherie, Hepatitis A, Hepatitis B, und humanes Papillomavirus sollte gemäß der Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Richtlinien gegeben werden.

Screening-Tests

Weibliche Patienten, die keine immunsuppressive Therapie erhalten, sollten mit einem Papanicolaou (Pap) -Test alle 3 Jahre auf Gebärmutterhalskrebs untersucht werden. Patienten, die Empfänger einer immunsuppressiven Therapie sind, sollten jährlich einen Pap-Test haben.

Alle Patienten, die immunmodulierende Medikamente oder biologische Wirkstoffe einnehmen oder beabsichtigen dies zu tun, sollten jährlich auf Hautkrebs untersucht werden.

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