Die rezidivierende Stomatitis aphthosa ist eine verbreitete Störung unklarer Ätiologie, bei der sich immer wieder rundlich-ovale, schmerzhafte Mundschleimhautulzera bilden. Die Ätiologie ist unklar. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Behandelt wird rein symptomatisch, meist mit lokalen Kortikosteroiden.
(Siehe auch Stomatitis und Beurteilung des Zahnpatienten.)
Bei 20-30% der Erwachsenen und noch einem höheren Prozentsatz der Kinder entwickelt sich irgendwann im Laufe des Lebens eine rezidivierende Stomatitis aphthosa.
Ätiologie der RAS
Die Ätiologie ist unklar, aber RAS neigt dazu, in Familien zu verlaufen. dieser überwiegend T-zellvermittelten Mundschleimhautschädigung zu geben. Dabei spielen Zytokine wie Interleukin-2, Interleukin-10 und besonders Tumornekrosefaktor-Alpha (Tumornekrosefaktor-Alpha) eine Rolle.
Prädisponierende Faktoren können sein
Orales Trauma
Stress
Lebensmittel, vor allem Schokolade, Kaffee, Erdnüsse, Eier, Getreide, Mandeln, Erdbeeren, Käse und Tomaten
Allergie scheint keine Rolle zu spieln.
Aus unbekannten Gründen wirken orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft und Tabakkonsum (inkl. Schnupf- oder Kautabak, sogar Nicotintabletten) offenbar als Schutzfaktoren.
Symptome und Beschwerden von RAS
Die Symptome beginnen gewöhnlich in der Kindheit (80% der Patienten sind < 30 Jahre) und mit zunehmendem Alter lassen ihre Häufigkeit und Schwere allmählich nach. Das klinische Spektrum reicht von einzelnen Ulzera (2- bis 4-mal/Jahr) zu einer nahezu ununterbrochenen Erkrankung, bei der sich ständig neue Geschwüre bilden, sobald die alten abheilen. Als Prodromi können schon 1–2 Tage vorher Brennen oder Schmerzen auftreten, doch es zeigen sich weder Bläschen (Vesikel) noch Blasen (Bullae). Die starken, ca. 4–7 Tage anhaltenden Schmerzen stehen in keinem Verhältnis zur Größe der Läsion.
Die flachen, gut abgegrenzten, aphthösen Ulzera sind rund oder oval mit einem nekrotischen Zentrum unter einer gelblich-grauen Pseudomembran und haben leicht erhabene, gerötete Ränder mit einem roten Vorhof (Haloring).
In 85% der Fälle handelt es sich um kleine aphthöse Ulzera. die < 8 mm (durchschnittlich 2–3 mm) groß sind, sich am Mundboden, Seitenrändern und Unterseite der Zunge, in der Wangenschleimhaut und im Pharynx bilden können und ohne Narbenbildung innerhalb von 10 Tagen abheilen.
Große aphthöse Ulzera (Sutton-Krankheit, rezidivierende Periadenitis mucosae necrotica) machen 10% der Fälle aus. Sie treten erst nach der Pubertät und mit stärkeren Prodromi auf; es sind größere (> 1 cm), tiefer eindringende und länger (Wochen bis Monate) anhaltende Ulzera als die Mikulicz-Aphthen. Sie entwickeln sich an den Lippen, am weichen Gaumen und im Rachen. Fieber, Dysphagie, allgemeines Krankheitsgefühl und Narbenbildung können hinzukommen.
Herpetiforme aphthöse Ulzera (die trotz morphologischer Ähnlichkeit nicht mit Herpesläsionen verwandt sind) stellen einen Anteil von 5% an den RSA-Fällen. Sie beginnen als multiple (bis zu 100) kleine Herde mit 1–3 mm großen, gruppiert stehenden, schmerzhaften Ulzera auf gerötetem Grund und verschmelzen dann zu großflächigeren Ulkusherden, die ca. 2 Wochen anhalten. Sie treten eher bei Frauen und in einem späteren Alter auf als andere Formen der rezidivierenden aphthösen Stomatitis.
Diagnose von RAS
Klinische Bewertung
Diagnostisch wird wie zuvor unter Stomatitis beschrieben, vorgegangen. Da es keine klar definierten histologischen Merkmale oder Labortests gibt, wird die (Ausschluss-)Diagnose anhand des Erscheinungsbilds gestellt.
Primärer Herpes (HSV-Infektion) im Mund kann einer rezidivierende Stomatitis aphtosa täuschend ähnlich sehen. Er tritt aber eher bei jüngeren Kindern auf, schließt immer das Zahnfleisch mit ein, kann auch alle keratinisierten Schleimhautstellen (harter Gaumen, Gingiva im Zahnhalsbereich, Zungenrücken) befallen und mit Allgemeinsymptomen einhergehen. Zum HSV-Nachweis können Kulturen angelegt werden. Herpesrezidive sind gewöhnlich einseitig lokalisiert.
Episodische Rezidive, oft mit mehreren Geschwüren, können auch bei Morbus Behçet), entzündlichen DarmerkrankungenZöliakie, HIV-Infektion, phthous stomatitisperiodisches Fieber mit Stomatitis aphtosa, Pharyngitis und Adenitis(PFAPA)-Syndromphthous stomatitis sowohl Mangelernährung vorkommen. diese Zustände weisen in der Regel systemische Symptome und Beschwerden auf. Zwar äußern sich diese Zustände im Allgemeinen mit systemischen Symptomen, doch bei Herpes, HIV-Infektion und – selten – Mangelernährung können auch lediglich vereinzelte orale Ulzera auftreten. Differenzialdiagnostisch helfen Virustests und Serum-/Blutuntersuchungen weiter.
Obwohl Arzneimittelreaktionen eine RSA imitieren können, lässt sich meist ein zeitlicher Zusammenhang zur Einnahme entsprechender Mittel herstellen. Schwieriger sind allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel oder Dentalprodukte festzustellen, so dass in dem Fall eine schrittweise Elimination nötig werden kann.
Behandlung von RAS
Topisches Chlorhexidin und Kortikosteroide
Die oben genannten allgemeinen Behandlungen für Stomatitis können Patienten mit rezidivierender aphthöser Stomatitis (RAS) helfen.
Als Stützpfeiler der Therapie sollten möglichst schon in der Prodromalphase Mundspülungen mit Chlorhexidingluconat und lokale Kortikosteroide angewandt werden. Geeignet sind Dexamethason (den Mund 3-mal täglich mit 0,5 mg/5 ml ausspülen und danach ausspucken) oder Clobetasol bzw. Fluocinonid (0,05%ige Salbe, zum Schleimhautschutz 3-mal täglich im Verhältnis 1:1 mit einer Carboxymethylcellulose-Paste applizieren). Unter einer lokalen Kortikosteroid-Anwendung ist auf die Entwicklung einer Candidiasis zu achten. Falls lokale Kortikosteroide wirkungslos bleiben, kann eine Prednisontherapie (z. B. 1-mal 40 mg/Tag p.o. für ≤ 5 Tage) erforderlich werden.
Patienten mit einer chronischen oder schweren RSA werden am besten von einem Spezialisten für Stomatologie behandelt. In dem Fall könnte eine systemische Langzeittherapie mit Kortikosteroiden, Azathioprin oder anderen Immunsuppressiva, Pentoxiphyllin oder Thalidomid nötig werden. Betamethason, Dexamethason oder Triamcinolon kann auch direkt in die Läsionen injiziert werden. Bei manchen Patienten bessert sich die RSA durch Zufuhr von Vitamin B1, B2, B6, B12, Folat oder Eisen.