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Osteoporose

Von

Marcy B. Bolster

, MD, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Quellen zum Thema

Die Osteoporose ist eine progressive metabolische Knochenkrankheit mit erniedrigter Knochendichte (Knochenmasse pro Volumeneinheit) und Zerfall der Knochenstruktur. Die Anfälligkeit des Skeletts führt zu Frakturen nach geringen oder stummen Traumata, v. a. an der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule, am Handgelenk und der Hüfte (sog. Fragilitätsfrakturen). Die Diagnose wird durch eine Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA) oder durch Bestätigung einer Fraktur gestellt. Prävention und Behandlung basieren auf Modifikation der Risikofaktoren, Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzung, Übungen, die die Knochen und Muskulatur stärken, das Gleichgewicht verbessern und das Sturzrisiko minimieren, und der medikamentösen Therapie, um Knochenmasse zu erhalten oder die Knochenneubildung anzuregen.

Pathophysiologie

Knochen wird ständig gebildet und resorbiert. Normalerweise sind Knochenneubildung und Resorption genau ausgewogen. Osteoblasten (Zellen, die die organische Knochenmatrix bilden und dann den Knochen mineralisieren) und Osteoklasten (Zellen, die den Knochen resorbieren) werden reguliert durch Parathormon, Calcitonin, Östrogen, Vitamin D, Zytokine und andere lokale Faktoren, wie z. B. Prostaglandine.

Die höchste Knochenmasse findet sich bei Männern und Frauen um das Alter von 30. Schwarze haben ein höheres Maximum der Knochenmasse als Weiße und Asiaten, während die lateinamerikanische Population mittlere Werte aufweist. Männer haben eine höhere Knochenmasse als Frauen. Nach Erreichen eines Peaks bleibt die Knochenmasse ca. 10 Jahre auf einem Plateau, während dieser Zeit halten sich Knochenneubildung und -abbau die Waage. Danach kommt es zu einem ungefähren jährlichen Knochenverlust von 0,3–0,5%. Mit Beginn der Menopause schreitet der Knochenverlust bei Frauen um 3–5% pro Jahr für ca. 5–7 Jahre fort und dann verlangsamt sich die Verlustrate.

Der osteoporotische Knochenverlust betrifft sowohl kortikalen wie trabekulären (spongiösen) Knochen. Die Abnahme der kortikalen Dicke und der Anzahl und Größe der Trabekel resultiert in einer Zunahme der Porösität. Trabekel können zerstört sein oder gänzlich fehlen. Der trabekuläre Knochenverlust tritt schneller auf als der kortikale Knochenverlust, weil der trabekuläre Knochen poröser und der Knochenstoffwechsel höher ist. Allerdings trägt der Verlust beider Typen zur Knochenbrüchigkeit bei.

Fragilitätsfrakturen

Eine Fragilitätsfraktur tritt nach einem geringeren Trauma auf, als man bei der Fraktur eines normalen Knochens erwarten dürfte. Stürze aus dem Stand oder aus geringerer Höhe, darunter fallen auch Stürze aus dem Bett, gelten in der Regel als Fragilitätsfrakturen. Die häufigsten Stellen von Fragilitätsfrakturen sind folgende:

Weitere Lokalisationen können proximaler Humerus und Becken sein.

Frakturen an Stellen wie der Nase, Rippen, Schlüsselbein und Mittelfußknochen gelten nicht als osteoporosebedingte Frakturen.

Klassifikation

Eine Osteoporose kann sich als primäre Störung oder sekundär aufgrund anderer Faktoren entwickeln. Die Bruchstellen sind bei der primären und sekundären Osteoporose ähnlich.

Primäre Osteoporose

Mehr als 95% der Osteoporosefälle bei Frauen und über 80% bei Männern sind primärer Ursache. Die meisten Fälle treten bei postmenopausalen Frauen und älteren Männer auf. Gonadeninsuffizienz ist ein wichtiger Faktor sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Andere Faktoren, die den Knochenverlust bei Patienten mit primärer Osteoporose beschleunigen können, sind eine verringerte Kalziumzufuhr, ein niedriger Vitamin-D-Spiegel, bestimmte Medikamente und Hyperparathyreoidismus. Einige Patienten weisen eine unzureichende Kalziumzufuhr in den Jahren des Knochenwachstums während der Adoleszenz auf und erreichen daher nie den Peak bei der Knochenmasse.

Der Hauptmechanismus beim Knochenabbau ist eine erhöhte Knochenresorption, was zu einer Verringerung der Knochenmasse und einer mikroarchitektonischen Verschlechterung führt, aber zuweilen ist auch die Knochenbildung selbst gestört. Die Mechanismen des Knochenverlusts sind folgende:

  • lokale Veränderungen bei der Produktion knochenresorbierender Zytokine, wie der Anstieg von Zytokinen, die die Knochenresorption stimulieren

  • beeinträchtigte Reaktion während des Knochenumbaus (wahrscheinlich durch altersbedingten Rückgang von Zahl und Aktivität der Osteoblasten verursacht)

  • Andere Faktoren wie der Rückgang der lokalen und systemischen Wachstumsfaktoren

Fragilitätsfrakturen treten selten bei Kindern, Jugendlichen, prämenopausalen Frauen oder Männern < 50 Jahre mit normaler Gonadenfunktion und ohne nachweisbare sekundäre Ursache auf, dies gilt auch für solche mit niedriger Knochenmasse (niedrige Z-Scores in der Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie [DEXA]). Solche ungewöhnlichen Fälle werden als idiopathische Osteoporose angesehen.

Sekundäre Osteoporose

Die sekundäre Osteoporose macht 5% der Osteoporosefälle bei Frauen und etwa 20% bei Männern aus. Die Ursachen (siehe Tabelle: Sekundäre Osteoporose) können sowohl den Knochenverlust als auch das erhöhte Frakturrisiko von Patienten mit primärer Osteoporose verschlimmern.

Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben mehrere Ursachen für eine geringe Knochenmasse, einschließlich sekundärem Hyperparathyreoidismus, erhöhtem Serumphosphat, Calcitriolmangel, Anomalien von Serumkalzium und Vitamin D, Osteomalazie und Knochenerkrankungen mit niedrigem Umsatz (adynamische Knochenerkrankung).

Tabelle
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Sekundäre Osteoporose

Tumor (z. B.multiples Myelom)

COPD (aufgrund der Krankheit selbst sowie aufgrund von Tabakkonsum und/oder der Behandlung mit Glukokortikoiden)

Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Antikonvulsiva, Medroxyprogesteron, Aromatasehemmer Rosiglitazon, Pioglitazon, Schilddrüsen-Ersatz-Therapie, Heparin, Ethanol, Tabak)

Endokrine Krankheiten (z. B. Glukokortikoidexzess, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Diabetes mellitus)

Hyperkalziurie

Hypervitaminose A

Hypovitaminose D

Immobilisation

Lebererkrankheiten

Längere Schwerelosigkeit (wie in der Raumfahrt)

Risikofaktoren

Da Belastung, inkl. Gewichtsbelastung, notwendig für das Knochenwachstum ist, resultieren Immobilisation oder ausgedehnte Phasen körperlicher Inaktivität in Knochenverlust. Ein niedriger Body-Mass-Index prädisponiert zu reduzierter Knochenmasse. Bestimmte Ethnien, einschließlich Weißen und Asiaten, haben ein höheres Osteoporoserisiko. Unzureichende Zufuhr von Kalzium, Phosphor, Magnesium und Vitamin D prädisponiert zum Knochenschwund, ebenso wie endogene Azidose. Tabak- und Alkoholkonsum haben ebenso einen nachteiligen Effekt auf die Knochenmasse. Eine positive Familienanamnese für Osteoporose, insbesondere eine Hüftfraktur in der elterlichen Vorgeschichte, erhöht das Risiko ebenfalls. Patienten, die eine Fragilitätsfraktur hatten, haben ein erhöhtes Risiko für andere klinische (symptomatische) Frakturen und klinische asymptomatische Wirbelkörperkompressionsfrakturen.

Symptome und Beschwerden

Patienten mit Osteoporose sind asymptomatisch, es sei denn ein Bruch ist aufgetreten. Nichtvertebrale Frakturen sind in der Regel symptomatisch, aber etwa zwei Drittel der vertebralen Kompressionsfrakturen sind asymptomatisch (obwohl die Patienten chronische Rückenschmerzen aufgrund anderer Ursachen wie Osteoarthritis haben). Eine Wirbelkörperkompressionsfraktur, die symptomatisch ist, beginnt mit akutem Auftreten von Schmerzen, die in der Regel nicht ausstrahlen, verschlimmert sich bei Belastung, ist begleitet von lokaler Druckschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule und bessert sich in der Regel nach 1 Woche. Allerdings können Schmerzen noch Monate andauern oder konstant bestehen bleiben.

Multiple thorakale Kompressionsfrakturen verursachen möglicherweise eine dorsale Kyphose mit verstärkter zervikaler Lordose (Witwenbuckel). Eine abnorme Belastung der paraspinalen Muskulatur und Bänder verursacht einen chronischen, dumpfen und quälenden Schmerz, der sich besonders im unteren Abschnitt des Rückens bemerkbar macht. Die Patienten können aufgrund des reduzierten intrathorakalen Volumens und/oder der frühen Sättigung durch die Kompression der Bauchhöhle, wenn sich der Brustkorb dem Becken nähert, Kurzatmigkeit haben.

Diagnose

  • Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie

  • Röntgenübersichtsaufnahmen ( werden generell durchgeführt, sind aber nicht diagnostisch)

Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie (DEXA)

Die Knochendichte sollte mit DXA gemessen werden, um Risikopersonen zu untersuchen, ein quantitatives Maß für den Knochenabbau zu liefern und die in Behandlung befindlichen Personen zu überwachen (1).

Ein DXA-Scan wird für die folgenden Patienten empfohlen:

  • Alle Frauen > 65 Jahre

  • Bei Frauen zwischen der Menopause und 65 Jahren, die Risikofaktoren aufweisen, inkl. einer positiven Familienanamnese für Osteoporose, die einen niedrigen Body-Mass-Index haben (früher als Körpergewicht < 127 lb definiert) und Tabak konsumieren und/oder Medikamente mit einem hohen Risiko für Knochenverlust einnehmen (z. B. Glukokortikoide).

  • Patienten (Männer und Frauen) jeden Alters, die Fragilitätsfrakturen hatten

  • Patienten mit Anzeichen von verminderter Knochendichte bei bildgebenden Verfahren oder asymptomatischen Wirbelkörperkompressionsfrakturen, die zufällig bei diesen festgestellt wurden

  • Patienten mit Risiko für eine sekundäre Osteoporose

Obwohl eine niedrige Knochendichte (und das damit verbundene erhöhte Frakturrisiko) anhand von Röntgen-Übersichtsaufnahmen vermutet werden kann, sollte diese durch eine Knochendichtemessung bestätigt werden. Eine niedrige Knochendichte kann auch durch einen Screening-Fersen- oder Finger-DXA-Scan vorgeschlagen werden. (z. B, auf Gesundheitsmessen). Ein anormales Screening von Fersen- oder Finger-DXA-Scans gewährleistet einen konventionellen DXA-Scan, um die Diagnose zu bestätigen.

Mit der DEXA wird die Knochenmineraldichte gemessen (g/cm2); sie definiert eine Osteopenie oder Osteoporose (bei Fehlen von Osteomalazie), prognostiziert das Frakturrisiko und kann eingesetzt werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu kontrollieren. Es kann die Knochendichte der lumbalen Wirbelsäule, der Hüfte, des distalen Radius oder des gesamten Körpers gemessen werden (die quantitative CT-Untersuchung kann ähnliche Messungen der Wirbelsäule oder Hüfte liefern, aber sie ist derzeit nicht überall verfügbar). Die Knochendichte wird idealerweise an zwei Stellen gemessen, inkl. der Lendenwirbelsäule und einer Hüften, an einigen Kliniken werden jedoch Messungen der Wirbelsäule und beider Hüften durchgeführt.

Wenn die Wirbelsäule oder Hüfte für die Untersuchung nicht zur Verfügung steht (z. B. aufgrund von älterer Hardware aus der Hüftendoprothetik), kann der distale Radius untersucht werden (genannt "1/3" Radius" im DXA Untersuchungsbericht.) Das distale Radius sollte auch bei einem Patienten mit Hyperparathyreoidismus untersucht werden, da dies die häufigste Stelle für Knochenverlust bei Hyperparathyreoidismus ist.

Die DEXA-Ergebnisse werden als T-Scores und Z-Scores angegeben. Der T-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochendichte des Patienten von der maximalen Knochenmasse eines gesunden, jungen Menschen mit gleichem Geschlecht und gleicher ethnischer Herkunft unterscheidet. Zur Definition von Osteopenie und Osteoporose hat die WHO Grenzwerte für den T-Score formuliert. Ein T-Score < –1,0 und > –2,5 ist beweisend für eine Osteopenie. Ein T-Score ≤ –2,5 definiert eine Osteoporose.

Der Z-Score entspricht der Anzahl der Standardabweichungen, die die Knochendichte des Patienten von einer Person des gleichen Alters und Geschlechts unterscheidet und sollte für Kinder, Frauen vor den Wechseljahren oder Männer < 50 Jahre verwendet werden. Wenn der Z-Score ≤ –2,0 ist, ist die Knochendichte für das Alter des Patienten gering, und es sollten sekundäre Ursachen für den Knochenverlust in Betracht gezogen werden.

Die aktuellen zentralen DEXA-Systeme können auch zur Beurteilung von Deformitäten der Wirbelkörper der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule herangezogen werden; das Verfahren wird als Wirbelfrakturanalyse (vertebral fracture analysis, VFA) bezeichnet. Wirbeldeformitäten, in Abwesenheit eines Traumas, auch solche, die klinisch stumm sind, sind diagnostisch beweisend für eine Osteoporose und prädiktiv für ein erhöhtes Risiko zukünftiger Frakturen. Eine VFA ist eher bei Patienten mit Höhenverlust ≥ 3 cm nützlich. Wenn die VFA-Ergebnisse auf Anomalien schließen lassen, sollten Röntgenaufnahmen gemacht werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Die Notwendigkeit für eine medikamentöse Therapie beruht auf der Frakturwahrscheinlichkeit, die von den DEXA-Ergebnissen sowie anderen Faktoren abhängt. Der Frakturrisikobewertungs-Score (WHO Fracture Risk Assessment Tool) sagt die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm oder Oberarm) oder Hüftfraktur bei unbehandelten Patienten voraus. Der Score bewertet die signifikanten Risikofaktoren für Knochenverlust und Frakturen. Wenn der FRAX-Score einen bestimmten Schwellenwert übersteigt (in den USA eine ≥ 20%ige Wahrscheinlichkeit für eine große osteoporotische Fraktur oder eine 3%ige Wahrscheinlichkeit für eine Hüftfraktur), sollte eine medikamentöse Therapie empfohlen werden.

Die Überwachung des laufenden Knochenverlusts oder des Ansprechens auf die Behandlung durch eine serielle DEXA-Untersuchung sollte mit dem gleichen Gerät erfolgen, wobei für den Vergleich eher die tatsächliche Knochendichte (g/cm2) als der T-Score verwendet werden sollte. Bei Patienten mit Osteopenie sollte DXA regelmäßig wiederholt werden, um festzustellen, ob ein Knochenschwund oder eine Behandlung mit offener Osteoporose vorliegt. Die Häufigkeit für das Follow-up DXA variiert von Patient zu Patient. DXA wird oft alle 2 bis 3 Jahre durchgeführt, kann aber manchmal weniger häufig durchgeführt werden, z. B. wenn die Knochendichte normal und das Frakturrisiko gering ist. Bei Patienten, die gegen Osteoporose behandelt werden, sollte die DEXA in der Regel etwa alle 2-3 Jahre wiederholt werden, aber manchmal auch häufiger bei Patienten, die Glukokortikoide einnehmen. Eine stabile oder verbesserte Knochenmineraldichte prognostiziert ein geringeres Frakturrisiko und zeigt die Reaktionsfähigkeit auf die Behandlung. Die Überwachung der Knochendichte mit einem wiederholten DXA-Scan kann dazu beitragen, Patienten mit einem höheren Frakturrisiko aufgrund einer suboptimalen Reaktion auf die Osteoporose-Behandlung zu identifizieren (1). Patienten, die wegen Osteoporose behandelt werden und bei denen die Knochenmineraldichte bei seriellen DXA-Untersuchungen signifikant gesunken ist (> 3% Rückgang beim Scannen mit dem gleichen Gerät), sollten auf ihre Medikamentenhaftung und sekundäre Ursachen für Knochenverlust untersucht werden.

Röntgenaufnahmen

Die Knochen zeigen eine verminderte Strahlendichte und einen Verlust trabekulärer Struktur, jedoch erst nach ca. 30%igem Knochenverlust. Röntgenaufnahmen sind jedoch wichtig für die Dokumentation von Knochenbrüchen. Höhenverlust der Wirbelkörper und zunehmende Bikonkavität charakterisieren die vertebralen Kompressionsfrakturen. Thorakale Wirbelfrakturen können zu einer vorderen Keilbildung des Knochens führen. Bei langen Knochen bleibt die Oberfläche glatt, obwohl die Kortikalis dünn sein kann. Vertebrale Frakturen oberhalb von BWK 4 sollten eher an eine Krebserkrankung denken lassen als an eine Osteoporose. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule sollten bei älteren Patienten mit schweren Rückenschmerzen und lokalisierter vertebraler Empfindlichkeit in Betracht gezogen werden.

Glukokortikoid-induzierte Osteoporose verursacht höchstwahrscheinlich Wirbelkompressionsfrakturen, kann aber auch Frakturen an anderen Stellen verursachen, an denen osteoporotische Frakturen häufig sind. Ein Hyperparathyreoidismus kann identifiziert werden, wenn es zu einer subperiostalen Resorption oder zystischen Knochenläsionen (selten) kommt. Die Osteomalazie kann ähnliche Anomalien bei bildgebenden Untersuchungen verursachen wie die Osteoporose ( Osteopenie: Differenzierung zwischen Osteoporose und Osteomalazie).

Osteopenie: Differenzierung zwischen Osteoporose und Osteomalazie

Osteopenie bedeutet eine Abnahme der Knochenmasse. Zwei metabolische Knochenerkrankungen verringern die Knochenmasse: Osteoporose und Osteomalazie.

Bei der Osteoporose liegt eine Abnahme der Knochenmasse vor, aber das Verhältnis zwischen Knochenmineralisierung und Knochenmatrix ist normal.

Bei der Osteomalazie ist das Verhältnis von Knochenmineralisierung zu Knochenmatrix erniedrigt.

Die Osteoporose resultiert aus einer Kombination aus einer erniedrigten Knochenmasse, einer erhöhten Knochenresorption und ungenügender Knochenneubildung. Die Osteomalazie beruht auf einer verminderten Mineralisation, gewöhnlich aufgrund eines ausgeprägten Vitamin-D-Mangels oder eines gestörten Vitamin-D-Stoffwechsels (s. Vitamin D) Eine Osteomalazie kann durch Störungen verursacht werden, die die Vitamin D-Absorption beeinträchtigen (z. B. Zöliakie) und durch bestimmte Medikamente (z. B. Anti-Epileptika). In den USA ist die Osteoporose sehr viel häufiger als Osteomalazie. Beide Krankheiten können koexistieren, ihr klinisches Erscheinungsbild ist ähnlich. Zudem kann ein mäßiger Vitamin-D-Mangel auch bei einer Osteoporose vorkommen.

Eine Osteomalazie sollte vermutet werden, wenn der Vitamin-D-Spiegel durchweg sehr niedrig ist. Um die beiden Krankheiten definitiv voneinander zu unterscheiden, können Kliniker eine Tetrazyklin-markierte Knochenbiopsie durchführen, aber das ist selten gerechtfertigt.

Weitere Tests

Eine Untersuchung auf sekundäre Ursachen für Knochenverlust sollte bei einem Patienten erwogen werden mit einem Z-Score ≤ –2,0 oder wenn eine Ursache für sekundären Knochenverlust klinisch vermutet wird. Folgende Laboruntersuchungen werden in der Regel durchgeführt:

  • Serum Calcium, Magnesium und Phosphor

  • 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel

  • Lebertests, einschließlich Tests auf eine niedrigalkalische Phosphatase (Hypophosphatasie)

  • Intakter PTH-Spiegel (Hyperparathyreoidismus)

  • Serum testosteron bei Männern (Hypogonadismus)

  • 24-h-Urin auf Kalzium und Kreatinin (Hyperkalzurie)

Zu den weiteren Untersuchungen zählen das TSH oder freies Thyroxin (Ausschluss einer Hyperthyreose), Vitamin-D-Spiegel, freies Kortisol im Urin sowie Blutbild und weitere Untersuchungen zum Ausschluss von Krebserkrankungen, v. a. eines multiplen Myeloms (z. B. Serum- oder Urineiweißelektrophorese); sie werden jeweils abhängig vom klinischen Erscheinungsbild durchgeführt.

Patienten mit Gewichtsverlust sollten auf gastrointestinale Krankheiten (z. B. Malabsorption, Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen) sowie Krebs untersucht werden. Nur in ungewöhnlichen Fällen (z. B. junge Patienten mit Frakturen ohne erkennbare Ursache, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen, die andere Knochenerkrankungen haben, Patienten mit dauerhaft niedrigen Vitamin-D-Spiegeln mit Verdacht auf Osteomalazie) ist eine Knochenbiopsie sinnvoll.

Die Nüchternserumspiegel des C-Telopeptid-Crosslinks (CTX) oder Urinspiegel des N-Telopeptid-Crosslinks (NTX) können eine gesteigerte Knochenresorption widerspiegeln. Obwohl die Zuverlässigkeit für den klinischen Routineeinsatz unterschiedlich ist, können CTX und NTX bei der Vorhersage des Frakturrisikos, der Überwachung des Ansprechens auf die Therapie oder beim Zeitpunkt eines Drogenurlaubs hilfreich sein.

Diagnosehinweis

  • 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937.

Therapie

  • Modifikation der Risikofaktoren

  • Kalzium und Vitamin-D-Präparate

  • Antiresorptive Medikamente (z. B. Bisphosphonate, Hormonersatztherapie, selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, Rezeptor-Aktivator von "nuclear factor kappa-B"-Liganden[RANKL]-Inhibitor [Denosumab])

  • Anabolika

Therapieziele bei Osteoporose sind der Erhalt der Knochenmasse, das Verhindern von Frakturen, die Schmerzreduzierung und der Funktionserhalt.

Erhalt der Knochenmasse

Die Rate des Knochenverlusts kann durch Medikamente verlangsamt werden. Adäquates Kalzium und Vitamin D sowie regelmäßige körperliche Aktivität sind der Schlüssel zu einer optimalen Knochendichte. Unveränderlichen Risikofaktoren sollten auch angesprochen werden:

Die Modifizierung der Risikofaktoren beinhaltet die Steigerung der gewichtstragenden Bewegungsübungen, die Minimalisierung der Koffein- und Alkoholzufuhr und eine Nikotinkarenz. Die optimale Dauer der Bewegungsübungen ist nicht definiert, durchschnittlich 30 min/Tag sind aber empfehlenswert. Ein Physiotherapeut kann ein sicheres Trainingsprogramm entwickeln und zeigen, wie man durch sichere Ausführung täglicher Übungen das Risiko von Stürzen und Wirbelsäulenfrakturen minimieren kann.

Die Zufuhr von mindestens 1000 mg reinem Kalzium täglich ist obligatorisch. Die Einnahme von 1200–1500 mg/Tag (inkl. nahrungsbedingter Aufnahme) wird für postmenopausale Frauen, ältere Männer und für Phasen mit einem erhöhten Bedarf, wie Pubertät, Schwangerschaft und Stillzeit, empfohlen. Die Kalziumzufuhr sollte idealerweise durch Nahrungsquellen erfolgen, mit Nahrungsergänzungsmitteln, wenn die Nahrungsaufnahme unzureichend ist. Eine Kalziumsubstitution wird meist als Kalziumkarbonat oder Kalziumzitrat eingenommen. Kalziumzitrat wird bei Patienten mit Anazidität besser resorbiert, beide werden bei der Einnahme mit der Mahlzeit gut aufgenommen. Patienten, die Protonenpumpenhemmer einnehmen, oder diejenigen, die eine Magen-Bypass-Operation gehabt haben, sollte Kalziumzitrat anwenden, um eine maximale Resorption zu gewährleisten. Kalzium sollte in 2–3 Portionen von 500–600 mg aufgeteilt werden.

Eine Vitamin-D-Substitution von 800–1000 I.E. täglich wird empfohlen. Bei Vitamin-D-Mangel können sogar höhere Dosen notwendig sein. Eine Ergänzung mit Vitamin D wird in der Regel als Cholecalciferol, die natürliche Form von Vitamin D, gegeben, obwohl Ergocalciferol, die synthetische pflanzliche Form, wahrscheinlich genauso akzeptabel ist. Der 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel sollte ≥ 30 ng/ml betragen.

Bisphosphonate sind die Therapie der ersten Wahl. Indem sie die Knochenresorption hemmen, können Bisphosphonate die Knochenmasse erhalten und die Frakturrate an Hüfte und Wirbelsäule um bis zu 50% verringern. Der Knochenumsatz wird nach 3 Monaten einer Bisphosphonat-Therapie reduziert und eine Frakturrisikoreduktion ist bereits 1 Jahr nach Beginn der Therapie offensichtlich. Die DXA-Scans, die seriell durchgeführt werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen, sollten im Abstand von 2 Jahren oder länger durchgeführt werden. Bisphosphonate können oral oder i.v. gegeben werden. Zu den Bisphosphonaten gehören Folgende:

  • Alendronat (10 mg einmal/Tag oder 70 mg p.o. einmal/Woche)

  • Risedronat (5 mg p.o. einmal/Tag, 35 mg p.o. einmal/Woche, oder 150 mg p.o. einmal/Monat)

  • Zoledronsäure (5 mg i.v. einmal/Jahr)

  • Ibandronat oral (150 mg einmal monatlich) oder i.v. (3 mg alle 3 Monate)

Orale Bisphosphonate müssen nüchtern mit einem vollen Glas Leitungswasser (250 ml) eingenommen werden, und der Patient muss für mindestens 30 min (60 min bei Ibandronat) in aufrechter Haltung bleiben und während dieser Zeit nichts anderes in den Mund nehmen. Diese Medikamente sind in ihrer Anwendung sicher bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance > 35 ml/min. Orale Bisphosphonate können Speiseröhrenkrebs verursachen. Erkrankungen des Ösophagus, die die Passagezeit verzögern, sowie Symptome von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts sind relative Kontraindikationen für die Gabe oraler Bisphosphonate. Die Infusion von Bisphosphonaten ist indiziert, wenn ein Patient nicht in der Lage oder nicht willens ist, orale Bisphosphonate anzuwenden.

Von Osteonekrose des Kiefers und atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab erhielten, selten berichtet (siehe unten). Zu den Risikofaktoren gehören invasive zahnärztliche Eingriffe, i.v. Bisphosphonate und Krebs. Die Vorteile der Verringerung der durch Osteoporose-bedingten Frakturen überwiegen bei weitem das kleine Risiko.

Die langfristige Anwendung von Bisphosphonaten kann das Risiko für atypische Oberschenkelfrakturen erhöhen. Diese Frakturen treten in der Mitte des Femurschafts mit minimalem oder auch ohne Trauma auf, ihnen voraus gehen Oberschenkelschmerzen, die über Wochen und Monate anhalten. Die Frakturen können auch beidseitig auftreten. Um die Frakturinzidenz zu minimieren, sollte in Betracht gezogen werden, die Bisphosphonate abzusetzen (Bisphosphonat-Karenz) nach

  • 5 Jahren der Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (nach DEXA-Scan), aber nur wenigen oder gar keinen anderen Risikofaktoren für Knochenverlust (3 Jahre bei Zoledronsäure und 5 Jahre bei oralen Bisphosphonaten)

  • 5-10 Jahren der Anwendung bei Patienten mit Osteoporose (nach DEXA-Scan) und weiteren Risikofaktoren

Beginn und Dauer der Bisphosphonat-Behandlung sowie der intermittierende Abbruch (Medikamentenurlaub) hängen von den Risikofaktoren des Patienten ab, wie Alter, Begleiterkrankungen, Vorgeschichte der Fraktur, DXA-Scan-Ergebnisse und Sturzrisiko. Der Nachweis unterstützt eine Behandlungsdauer mit oralem Alendronat für 5 oder 10 Jahre oder mit IV-Zoledronsäure für 3 oder 6 Jahre (1). Der Drogenabstinenz ist 1 Jahr oder länger. Patienten, die Bisphosphonat abgesetzt haben, sollten engmaschig auf eine neue Fraktur oder beschleunigten Knochenverlust, sichtbar auf einem DXA-Scan, überwacht werden. Während der Therapie mit einem antiresorptiven Wirkstoff, z. B. einem Bisphosphonat, wird der Knochenstoffwechsel supprimiert, wie sich anhand des niedrigen nüchternen N-Telopeptid- (< 40 nmol/l) bzw. C-Telopeptid-Crosslinks zeigen lässt. Diese Marker können für ≥ 2 Jahre einer Arzneimittelkarenz niedrig bleiben.

Bei unbehandelten Patienten zeigt eine Erhöhung der Konzentration von Knochenumsatzmarkern ein erhöhtes Frakturrisiko. Es ist jedoch nicht klar, ob die Spiegel von Knochenumsatzmarkern als Kriterien verwendet werden sollten, wann die Absetzung eines Medikaments begonnen oder beendet werden soll.

Intranasales Lachscalcitonin sollte nicht regulär zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt werden. Lachscalcitonin hat eine kurzfristige analgetische Wirkung nach einer akuten Fraktur, z. B. einer schmerzhaften Wirbelfraktur, aufgrund eines Endorphin-Effekts. Eine Reduktion der Frakturrate wurde bisher nicht belegt.

Östrogen kann die Knochendichte erhalten und Frakturen verhindern. Wird mit der oralen Östrogengabe innerhalb von 4–6 Jahren nach der Menopause begonnen, kann sie den Knochenverlust am effektivsten verlangsamen und die Frakturrate möglicherweise noch erniedrigen, auch wenn sie deutlich später begonnen wird. Der Einsatz von Östrogen erhöht das Risiko für thrombembolische Ereignisse und Endometriumkarzinome und möglicherweise auch für Mammakarzinome. Das Risiko eines Endometriumkarzinoms kann bei Frauen mit intaktem Uterus durch die Gabe von Progesteron mit Östrogen reduziert werden (s. Hormontherapie). Die Einnahme eines Kombinationspräparates aus Progesteron und Östrogen erhöht allerdings das Risiko für ein Mammakarzinom, eine KHK, einen Apoplex oder biliäre Krankheiten. Aufgrund dieser Risiken und der Verfügbarkeit von anderen Behandlungen für Osteoporose, überwiegen die möglichen Schäden einer Östrogen-Behandlung zur Osteoporose-Behandlung die potenziellen Vorteile für die meisten Frauen; wenn die Behandlung begonnen wird, sollte ein kurzer Ablauf mit einer engmaschigen Überwachung in Betracht gezogen werden.

Raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptormodulator (SERM), der zur Therapie der Osteoporose bei Frauen geeignet ist. Es wird einmal täglich oral verabreicht und reduziert Wirbelbrüche um etwa 50%, konnte aber nicht zur Reduzierung von Hüftfrakturen eingesetzt werden. Raloxifen stimuliert den Uterus nicht und antagonisiert die Östrogeneffekte an der Brust. Es hat sich gezeigt, dass es das Risiko eines invasiven Mammakarzinoms senken kann. Raloxifen wurde mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien assoziiert.

Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL (Rezeptoraktivator des nukleären Faktor Kappa-B-Liganden) und reduziert die Knochenresorption durch Osteoklasten. Denosumab kann bei Patienten hilfreich sein, die andere Therapien nicht tolerieren oder nicht darauf ansprechen oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Es wurde festgestellt, dass dieses Medikament bei 10 Jahren Therapie ein gutes Sicherheitsprofil aufweist. Denosumab ist bei Patienten mit Hypokalzämie kontraindiziert, da es zu Kalziumverschiebungen führen kann, die zu einer starken Hypokalzämie und Nebenwirkungen wie Tetanie führen. Von Osteonekrose des Kiefersund atypischen Femurfrakturen wurde bei Patienten, die Denosumab einnahmen, selten berichtet.

Patienten, die Denosumab einnehmen, sollten keinen medikamentenfreie Zeit einlegen, da das Stoppen dieses Medikaments zu einer Verringerung der Knochendichte führen kann und vor allem das Risiko von Frakturen, insbesondere von Wirbelbrüchen, erhöht.

Anabolika sind für bis zu 2 Jahren Therapie während eines Lebens verfügbar. Teriparatid (synthetisches PTH [PTH1-34]) und Abaloparatid (ein menschliches PTH-Analogon, das an den PTH-Typ-1-Rezeptor bindet) werden täglich durch subkutane Injektion verabreicht und erhöhen die Knochenmasse, stimulieren die Knochenneubildung und verringern das Risiko von Frakturen. Patienten, die Anabolika einnehmen, sollten eine Kreatinin-Clearance > 35 ml/min haben.

Anabolika bleiben in der Regel Patienten vorbehalten, die die folgenden Eigenschaften zeigen:

  • mangelnde Verträglichkeit von antiresorptiven Medikamenten oder Kontraindikationen für ihre Verwendung

  • Nichtansprechen (d. h. Entwicklung neuer Frakturen oder Verlust der Knochendichte) auf antiresorptive Medikamente ebenso wie auf Kalzium, Vitamin D und Bewegung

  • möglicherweise schwere Osteoporose (z. B. T-Score < –3,5) oder mehrere vertebrale Fragilitätsfrakturen

  • Haben Glukokortikoid-induzierte Osteoporose

Anabolika können während eines Biphosphonatverzichts in Betracht gezogen werden.

Die sofortige Einleitung einer antiresorptiven Wirkstofftherapie nach einer osteoporotischen Fraktur ist umstritten, da diese Mittel die Knochenheilung behindern können. Viele orthopädische Chirurgen ziehen es vor, 6 Wochen nach der Fraktur zu warten, um eine angemessene Heilung sicherzustellen. Bei Patienten mit besonders hohem Risiko für Frakturen oder bei denen der ambulante Beginn der Osteoporosetherapie nicht garantiert werden kann, kann es wünschenswert sein, die Behandlung während des Krankenhausaufenthalts einzuleiten. Anabolika können jederzeit nach dem Bruch sicher eingeleitet werden. Es ist nicht klar, ob der frühe postoperative Einsatz von Anabolika die Knochenheilung beschleunigt.

Behandlungshinweise

  • 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494.

Prävention von Frakturen

Viele ältere Patienten haben ein erhöhtes Sturzrisiko aufgrund schlechter Koordination, Sehbeeinträchtigung, Muskelschwäche, Verwirrtheit und Einnahme von Medikamenten, die eine nächtliche Hypotonie oder eine Veränderung der Sensorik verursachen. Kräftigungsübungen für das Herz können die Stabilität verbessern. Eine Patientenschulung über das Risiko von Stürzen und Frakturen, Veränderungen für mehr Sicherheit in der häuslichen Umgebung und das Entwickeln individueller Trainingsprogramme für die körperliche Stabilisierung sind wichtig bei der Prävention von Frakturen.

Schmerzbehandlung und funktionserhaltende Maßnahmen

Akute Schmerzen, durch vertebrale Kompressionsfrakturen verursacht, sollten durch orthopädische Hilfsmittel, Analgetika sowie, bei im Vordergrund stehender Muskelverspannung, durch feuchte Wärmeanwendung und Massagen behandelt werden. Übungen zur Stärkung des Kerns sind hilfreich für Patienten, die Rückenschmerzen und einen zuvor geheilten Wirbelbruch haben. Chronische Rückenschmerzen können durch orthopädische Kleidung und Übungen zur Kräftigung der paravertebralen Muskulatur gelindert werden. Das Heben schwerer Lasten sollte vermieden werden. Bettruhe ist zu minimieren, die regelmäßige Durchführung eines sorgfältig erstellten aktiven Übungsprogrammes ist zu unterstützen.

In einigen Fällen kann die Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Linderung starker Schmerzen aufgrund einer neuen Fraktur der Wirbelbrüche eingesetzt werden; der Nachweis der Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig. Bei der Vertebroplastie wird Methylmethacrylat in den Wirbelkörper injiziert. Bei der Kyphoplastie wird der Wirbelkörper zunächst mit einem Ballon gedehnt und dann Methylmethacrylat injiziert. Diese Verfahren können Deformitäten im behandelten Wirbelkörper reduzieren, verringern aber nicht das Frakturrisiko für benachbarte Wirbelkörper, sondern erhöhen es sogar. Andere Risiken können Rippenfrakturen, Zementleckagen, Lungenembolie oder MI sein. Weitere Studien, die die Indikationen für diese Verfahren festlegen, sind erforderlich.

Prävention

Das Ziel der Prävention ist ein doppeltes: Erhaltung der Knochenmasse und Verhinderung von Frakturen. Vorbeugende Maßnahmen sind für folgende Personen indiziert:

  • Frauen nach der Menopause

  • ältere Männer

  • Patienten, die Osteopenie haben

  • Patienten, die hochdosierte und/oder langfristige systemische Glukokortikoide einnehmen.

  • Patienten mit Osteoporose

  • Patienten mit sekundären Ursachen für Knochenverlust

Präventive Maßnahmen für alle diese Patienten umfassen eine adäquate Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr, körperliche Betätigung, Sturzvorbeugung und andere Möglichkeiten der Risikoreduktion (z. B. Nikotinverzicht und Begrenzung des Alkoholkonsums). Darüber hinaus ist eine medikamentöse Therapie indiziert bei Patienten mit Osteoporose oder Osteopenie, wenn diese ein erhöhtes Frakturrisiko haben, wie diejenigen mit hohem FRAX Score und Patienten, die Glukokortikoide einnehmen. Die medikamentöse Therapie die gleichen Medikamente, wie sie für die Behandlung von Osteoporose gegeben werden. Aufklärung von Patienten und die Gemeinschaft über die Bedeutung der Gesundheit der Knochen bleibt von größter Bedeutung.

Wichtige Punkte

  • Knochen schwindet mit einer Rate von etwa 0,3 bis 0,5%/Jahr nach einem Alter von 40 Jahren, beschleunigt nach der Menopause bei Frauen bis etwa 3 bis 5%/Jahr für etwa 5 bis 7 Jahre

  • Mehr als 95% der Osteoporosefälle bei Frauen und über 80% bei Männern sind primärer Ursache.

  • Vermuten Sie Osteoporose bei Patienten, die Brüche haben, die durch unerwartet geringe Kraft (Fragilitätsfrakturen) der Wirbelsäule, des distalen Radius oder der Hüfte verursacht werden.

  • Verwenden Sie DXA, um die Knochendichte bei Frauen ≥ 65 Jahren zu messen; bei Frauen zwischen der Menopause und 65 Jahren, die Risikofaktoren (z. B. Familiengeschichte der Osteoporose, einen niedrigen Body-Mass-Index und die Verwendung von Tabak und/oder Medikamenten mit einem hohen Risiko für Knochenschwund [einschließlich Glucocorticoide]) haben; bei Männern und Frauen jeden Alters, die Fragilitätsfrakturen haben; wenn Beweise auf bildgebenden Studien für verminderte Knochendichte oder asymptomatische Wirbelkörperkompressionsfrakturen vorliegen; und bei Patienten mit einem Risiko von sekundärer Osteoporose.

  • Ziehen sie in Betracht Patienten auf Ursachen von sekundärem Knochenverlust zu untersuchen, wenn der Z-Score ≤ –2,0 ist, oder wenn eine Ursache für sekundären Knochenverlust klinisch vermutet wird.

  • Zur Behandlung und Prävention, sichern Sie eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D, wenn notwendig durch Nahrungsergänzungsmittel, und modifizieren Sie die Risikofaktoren, um die Knochenmasse (z. B. mit körperlicher Betätigung und durch die Verwendung von Koffein, Alkohol und Tabak zu minimieren) zu erhalten.

  • Zu den Behandlungen gehören antiresorptive Medikamente (z.B. Bisphosphonate, ein selektiver Östrogen-Rezeptormodulator, Rezeptoraktivator des Kernfaktor-Kappa-B-Liganden[RANKL] Inhibitor, ein Medikament zur Hormonersatztherapie) oder ein Anabolika.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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