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Reizdarmsyndrom (IBS)

(Spastisches Kolon, Colon irritabile)

Von

Stephanie M. Moleski

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Das Reizdarmsyndrom (IBS) ist gekennzeichnet durch wiederkehrende Bauchbeschwerden oder Schmerzen mit mindestens zwei der folgenden Merkmale: Beziehung zum Stuhlgang, Assoziation mit einer Änderung der Stuhlhäufigkeit oder Assoziation mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz. Die Ursache ist unbekannt und die Pathophysiologie nur unvollständig verstanden. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung ist symptomatisch und besteht aus speziellen Diäten und Medikamenten, zu denen Anticholinergika und Substanzen, die an Serotoninrezeptoren wirksam sind, zählen.

Ätiologie

Die Ursache des Reizdarmsynsroms ist unbekannt. Bei Labor-, Röntgenuntersuchungen und Biopsien kann keine anatomische Ursache gefunden werden. Emotionale Faktoren, Diät, Medikamente oder Hormone mögen zum Auftreten oder zur Verschlimmerung der gastrointestinalen Symptome führen. Früher wurde die Erkrankung oft als rein psychosomatisch betrachtet. Obwohl psychosoziale Faktoren beteiligt sind, wird das Reizdarmsyndrom besser als eine Kombination aus psychosozialen und physiologischen Faktoren verstanden.

Psychosoziale Faktoren

Psychologische Belastung ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom häufig gegeben, vor allem bei denen, die medizinische Versorgung zu suchen. Manche Patienten zeigen Angstneurosen, Depressionen und Somatisierungen. Auch Schlafstörungen können vorhanden sein. Jedoch besteht nicht immer eine zeitliche Korrelation zwischen Stress und emotionalen Konflikten auf der einen Seite und der Exazerbation und einem Rezidiv der Symptome auf der anderen Seite. Einige Patienten mit IBS scheinen eine gestörte emotionale Problemverarbeitung zu haben (sie drücken emotionale Konflikte als gastrointestinale Beschwerden, v. a. Bauchschmerzen, aus). Ärzte, die Patienten mit IBS behandeln, v. a. solche mit hartnäckigen Symptomen, sollten an ungelöste psychologische Konflikte denken, inkl. der Möglichkeit von sexuellem oder körperlichem Missbrauch. Psychosoziale Faktoren haben auch Einfluss auf das Outcome bei IBS.

Physiologische Faktoren

Eine Vielzahl von physiologischen Faktoren scheint bei IBS-Symptomen beteiligt zu sein. Zu diesen Faktoren gehören eine veränderte Beweglichkeit, eine erhöhte Darmempfindlichkeit (viszerale Hyperalgesie) sowie verschiedene genetische und ökologische Faktoren.

Die viszerale Hyperalgesie bezieht sich auf eine Überempfindlichkeit gegenüber dem normalen Ausmaß der intraluminalen Dehnung und eine gesteigerte Schmerzwahrnehmung bei normalen intestinalen Gasmengen. Diese kann vom Umbau der Nervenbahnen in der Hirn-Darm-Achse herrühren. Einige Patienten (vielleicht 1 von 7) haben berichtet, dass ihre IBS-Symptome nach einer Episode von akuter Gastroenteritis aufgetreten seien (sog. postinfektiöse IBS). Eine Untergruppe von Patienten mit IBS zeigt vegetative Dysfunktionen. Allerdings kann man bei vielen Patienten keine physiologischen Störungen nachweisen; und selbst wenn solche Störungen bestehen, korrelieren sie nicht mit den Symptomen.

Eine Obstipation kann durch eine langsamere Darmpassage erklärt werden, und eine Diarrhö kann durch eine schnellere Darmpassage erklärt werden. Einige Patienten mit Obstipation haben weniger Darmkontraktionen mit hoher Amplitude, die den Darminhalt durch mehrere Segmente befördern. Umgekehrt kann eine überschüssige motorische Aktivität des Sigmoids den Transit bis zur funktionellen Obstipation verzögern.

Postprandiale Bauchschmerzen können einem übertriebenen Magen-Kolon-Reflex (die Darmkontraktion ist eine Reaktion auf eine Mahlzeit), dem Vorhandensein von Darmkontraktionen mit hoher Amplitude, viszerale Hyperalgesie)oder einer Kombination aus diesen Faktoren zugeschrieben werden. Die Aufnahme von Fett kann die intestinale Permeabilität und die Überempfindlichkeit verstärken. Aufgenommene Nahrung, die reich an fermentierbaren Oligosacchariden, Disacchariden, Monosacchariden und Polyolen (zusammenfassend als FODMAPs bezeichnet) ist, wird im Dünndarm ungenügend resorbiert und kann die Kolonmotilität und -sekretion erhöhen.

Hormonelle Schwankungen beeinflussen die Darmfunktion bei Frauen. Die rektale Empfindlichkeit ist während der Menstruation erhöht, nicht aber in den anderen Phasen des Menstruationszyklus. Die Auswirkungen der Sexualhormone auf die Darmpassage sind subtil. Die Rolle der bakteriellen Überwucherung im Dünndarm für das Reizdarmsyndrom ist umstritten.

Symptome und Beschwerden

Das Reizdarmsyndrom beginnt in der Adoleszenz und bei 20-Jährigen und verursacht in unregelmäßigen Abständen Episoden von Symptomen. Erstmaliges Auftreten im späteren Erwachsenenalter ist weniger häufig. Die Symptome von IBS entstehen selten beim schlafenden Patienten. Häufig werden die Symptome durch Lebensmittel oder durch Stress ausgelöst.

Die Patienten haben Bauchbeschwerden, die sehr unterschiedlich sind, sich aber oft im Unterbauch befinden, in der Natur stabil oder verkrampft sind und mit dem Stuhlgang zusammenhängen. Darüber hinaus stehen die Bauchschmerzen in einem zeitlichen Zusammenhang mit Veränderungen bei der Stuhlhäufigkeit (erhöht bei dem von Diarrhö geprägten IBS und verringert bei dem von Obstipation geprägten IBS) und der Stuhlkonsistenz (d. h. lose oder klumpig und hart). Schmerzen oder Beschwerden im Zusammenhang mit dem Stuhlgang haben ihren Ursprung wahrscheinlich im Darm; Schmerzen oder Beschwerden, die mit Belastung, Bewegung, Wasserlassen oder Menstruation assoziiert sind, haben in der Regel eine andere Ursache.

Obwohl die Stuhgewohnheiten bei den meisten Patienten relativ konstant sind, ist es für die Patienten nicht ungewöhnlich, dass sich Obstipation und Diarrhö abwechseln. Die Patienten können auch Symptome einer abnormalen Stuhlpassage (Anstrengung, Dringlichkeit oder Gefühl der unvollständigen Entleerung) zeigen, Schleim ausscheiden oder über Blähungen oder ein aufgetriebenes Abdomen klagen. Viele Patienten zeigen auch Symptome einer Dyspepsie. Extraintestinale Symptome (z. B. Müdigkeit, Fibromyalgie, Schlafstörungen, chronische Kopfschmerzen) sind häufig.

Diagnose

  • Klinische Bewertung anhand der Rom-Kriterien

  • Suche nach organischen Ursachen mit einfachen Labortests und Sigmoidoskopie oder Koloskopie

  • Weitere Tests bei Patienten mit ernstzunehmenden Befunden (z. B. rektales Blut, Gewichtsverlust, Fieber)

Die Diagnose IBS basiert auf dem charakteristischen Muster von Darmbeschwerden, dem Auftreten und Charakter des Schmerzes und dem Ausschluss anderer Krankheitsprozesse durch eine eingehende körperliche Untersuchung und durch routinemäßige diagnostische Testverfahren.

Warnhinweise

Diese diagnostischen Tests sollten intensiviert werden, wenn folgende ernstzunehmende Befunde vorliegen – entweder bei der erstmaligen Vorstellung oder auch jederzeit nach Diagnosestellung:

  • Höheres Alter

  • Fieber

  • Gewichtsverlust

  • Rektale Blutungen

  • Erbrechen

Differenzialdiagnosen

Da Patienten mit IBS organische Befunde entwickeln können, sollten Untersuchungen auf andere Krankheitsbilder auch bei Patienten erwogen werden, die Alarmsymptome oder deutlich unterschiedliche Symptome im Verlauf ihrer Erkrankung entwickeln. zu den häufige Erkrankungen, die mit IBS verwechselt werden können, gehören

Nichtentzündliche Darmdivertikel verursachen jedoch keine Symptome, und ihr Vorhandensein sollte nicht als beweisend angesehen werden.

Die bimodale Altersverteilung von Patienten mit entzündlichen Darmkrankheiten macht es zwingend notwendig, sowohl jüngere als auch ältere Patienten zu untersuchen. Bei Patienten > 60 Jahren mit akuten Symptomen sollte eine ischämische Kolitis in Erwägung gezogen werden. Patienten mit Obstipation ohne anatomische Ursache sollten bzgl. des Vorliegens einer Hypothyreose und einer Hyperkjalzämie untersucht werden. Wenn der Patient Malabsorptionssymptome zeigt, müssen tropische Sprue, Zöliakie und ein Morbus Whipple differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten, die über Symptome einer schwierigen Defäkation berichten, muss an Defäkationsstörungen als Ursache der Obstipation gedacht werden.

Zu den seltenen Ursachen von Diarrhö gehören Hyperthyreose, medulläres Schilddrüsenkarzinom oder Karzinoid-Syndrom, Gastrinom und VIPom. Diese Ursachen von Durchfall werden jedoch typischerweise von Stuhlvolumina begleitet > 1000 ml täglich, was sie von IBS unterscheidet.

Tipps und Risiken

  • Nichtentzündliche Darmdivertikel verursachen keine Symptome, und ihr Vorhandensein sollte nicht als beweisend angesehen werden.

Anamnese

Besonderes Augenmerk muss auf den Schmerzcharakter, auf die Stuhlgewohnheiten, die interfamiliären Beziehungen sowie die Medikamenten- und Nahrungsanamnese gelegt werden. Genauso bedeutend sind das generelle emotionale Befinden des Patienten, seine Interpretation persönlicher Probleme und seine Lebensqualität. Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung stellt den Schlüssel für den diagnostischen und therapeutischen Erfolg dar.

Die Rom-Kriterien sind standardisierte symptombasierte Kriterien für die Diagnose IBS. Die Rom-Kriterien verlangen die Anwesenheit von Bauchschmerzen für mindestens 1 Tag/Woche in den letzten 3 Monaten zusammen mit 2 der folgenden (1):

  • Schmerzen, die mit Defäkation zusammenhängen.

  • Der Schmerz ist mit einer Veränderung der Häufigkeit des Stuhlgangs verbunden.

  • Schmerzen sind mit einer Veränderung in der Konsistenz des Stuhls verbunden.

Körperliche Untersuchung

Die Patienten erscheinen im Allgemeinen gesund. Bei Palpation des Abdomens kann man eine Spannung feststellen, besonders im linken unteren Quadranten, zeitweise assoziiert mit einem palpablen angespannten Sigmoid. Die digital rektale Untersuchung mit einem Test auf okkultes Blut sollte bei allen Patienten durchgeführt werden. Bei Frauen kann die Untersuchung des Beckens gleichzeitig das Vorliegen von Tumoren des Ovars, von Zysten oder einer Endometriose, die alle eine IBS vortäuschen können, ausschließen.

Testverfahren

Die Diagnose von IBS kann vernünftigerweise unter Verwendung der Rom-Kriterien erfolgen, solange die Patienten keine ernstzunehmenden Befunde aufweisen wie rektale Blutungen, Gewichtsverlust und Fieber oder andere Befunde, die eine andere Ätiologie nahelegen. Viele Patienten mit IBS sind overtested; jedoch sollten CBC, biochemisches Profil (einschließlich Lebertests), serologische Marker für Zöliakie (Gewebe-Transglutaminase IgA mit einem IgA-Wert), Stuhluntersuchung auf Eizellen und Parasiten (bei Patienten mit Durchfallübergewicht), Schilddrüsen-stimulierendes Hormon und Kalzium für Patienten mit Verstopfung und flexible Sigmoidoskopie oder Koloskopie berücksichtigt werden.

Bei der flexiblen Glasfaser-Proktosigmoidoskopie lösen die Einführung des Instruments und die Luftinsufflation häufig Darmkrämpfe und Schmerzen aus. Das Schleimhaut- und Gefäßmuster beim Reizdarmsyndrom sieht in der Regel normal aus. Für Patienten > 50 wird eine Koloskopie bevorzugt, um Kolonpolypen und Tumore auszuschließen. Bei Patienten mit chronischer Diarrhö, v. a. bei älteren Frauen, kann eine Schleimhautbiopsie das mögliche Bestehen einer mikroskopischen Kolitis ausschließen.

Weitere Untersuchungen (z. B. Ultraschall, CT, Kolonkontrastdarstellung mit Barium, Ösophagogastroduodenoskopie, Röntgenuntersuchung des Dünndarms) sollten nur bei Vorliegen anderer objektiver Krankheitszeichen durchgeführt werden. Die fäkale Fettmenge sollte bestimmt werden, wenn eine Besorgnis wegen Steatorrhö besteht. Bei Verdacht auf eine Malabsorption wird eine Dünndarmuntersuchung (z. B. Enteroskopie, Kapselendoskopie) empfohlen. Ein Test auf Kohlenhydratintoleranz und auf bakterielle Überwucherung im Dünndarm sollte bei entsprechenden Umständen in Betracht gezogen werden.

Zusätzliche Erkrankungen

Patienten mit IBS können in der Folge weitere gastrointestinale Erkrankungen entwickeln, und der Kliniker darf ihre Beschwerden nicht leichtfertig abbtun. Veränderungen der Symptome (z. B. Lokalisation, Typ, Schmerzintensität, Stuhlgewohnheiten, bei Obstipation oder Diarrhö) und neue Symptome oder Beschwerden (z. B. nächtliche Diarrhö) mögen einen anderen Krankheitsprozess signalisieren. Andere Symptome, die abgeklärt werden müssen, sind frisches Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, schwere abdominelle Schmerzen und ungewöhnliche abdominelle Spannungen, Steatorrhö und deutlich stinkender Stuhl, Fieber oder Schüttelfrost, anhaltendes Erbrechen, Bluterbrechen, Symptome, die den Patienten im Schlaf erwachen lassen (wie Schmerz oder Stuhldrang) und eine ständige Verschlimmerung der Symptome. Patienten > 40 Jahre entwickeln häufiger als junge Patienten zusätzliche körperliche Erkrankungen.

Diagnosehinweis

Therapie

  • Unterstützung und Verständnis

  • Normale Ernährung, Vermeidung von Lebensmitteln, die Gas produzieren und Diarrhö verursachen

  • Erhöhte Zufuhr von Ballaststoffen bei Obstipation

  • Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den dominierenden Symptomen.

Die Therapie richtet sich nach den spezifischen Symptomen. Eine wirksame therapeutische Beziehung ist wichtig für das effektive Management des Reizdarmsyndroms. Die Patienten sollten aufgefordert werden, nicht nur die Symptome, sondern auch ihr Verständnis der Symptome zu formulieren sowie die Gründe anzugeben, die sie zu einem Besuch bei einem Gesundheitsfürsorge-Praktiker (z. B. Angst vor einer schweren Erkrankung) veranlasst haben. Die Patienten sollten über die Störung (z. B. normale Darmphysiologie und Überempfindlichkeit des Darms gegenüber Stress und Nahrungsmitteln) aufgeklärt werden und man sollte ihnen versichern, nach entsprechenden Tests, dass keine schwere oder lebensbedrohliche Krankheit vorliegt. Geeignete therapeutische Ziele (z. B. Erwartungen hinsichtlich des normalen Verlaufs oder der Variabilität der Symptome, der Nebenwirkungen von Medikamenten, der adäquaten Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient) sollten aufgestellt werden.

Schließlich können Patienten profitieren, indem sie aktiv in die Behandlung ihrer Erkrankung einbezogen werden. Bei Erfolg kann dies die Motivation des Patienten verbessern, die Behandlung fortzuführen, eine positivere Arzt-Patient-Beziehung fördern und die Bewältigungsressourcen selbst von chronisch passiven Patienten mobilisieren. Psychologischer Stress, Angstgefühle oder Gemütserkrankungen müssen identifiziert, evaluiert und behandelt werden. Regelmäßige körperliche Aktivität ist gut für Stressabbau und für die normale Darmfunktion, v. a. bei Patienten mit einer Obstipation.

Ernährung

Im Allgemeinen kann eine normale Diät eingenommen werden. Die Mahlzeiten sollten nicht übermäßig groß sein und langsam und regelmäßig eingenommen werden. Für Patienten mit aufgetriebenem Leib und vermehrter Flatulenz kann es von Vorteil sein, wenn sie Bohnen, Kohl und andere Nahrungsmittel, die verdauliche Kohlenhydrate enthalten, vermeiden. Eine reduzierte Zufuhr von Süßstoffen (z. B. Sorbit, Mannit, Fructose), die Bestandteile natürlicher und verarbeiteter Lebensmittel sind (z. B. Apfel- und Traubensaft, Bananen, Nüsse, Rosinen), kann Blähungen, Völlegefühl und Durchfall lindern. Patienten mit Laktoseintoleranz sollten Milchprodukte vermeiden. Eine fettarme Ernährung kann postprandiale abdominelle Symptome reduzieren.

Ballaststoffergänzungen können den Stuhl aufweichen und die Entleerung erleichtern. Eine milde, den Darminhalt vermehrende Substanz kann angewandt werden (z. B. rohe Kleie, beginnend mit 15 ml = 1 Esslöffel, zu jeder Mahlzeit, zusätzlich zu vermehrter Flüssigkeitsaufnahme). Alternativ kann Psyllium mit 2 Glas Wasser eingenommen werden. Eine übermäßige Aufnahme von Ballaststoffen kann jedoch Blähungen und Diarrhö zur Folge haben, weshalb die Dosierung individuell erfolgen sollte. Gelegentlich lassen sich Blähungen durch den Wechsel zu einem synthetischen Faserpräparat (z. B. Methylcellulose) reduzieren.

Medikamentöse Therapie

(Siehe auch American Gastroenterological Association’s technical review and guideline on pharmacologic management on irritable bowel syndrome.)

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den dominierenden Symptomen. Anticholinerge Medikamente (z. B. Hyoscyamin 0,125 mg p.o. 30–60 min vor den Mahlzeiten) können wegen ihrer spasmolytischen Wirkung gegeben werden.

Bei Patienten mit Obstipation-vorherrschendem IBS (IBS-C), können der Chloridkanal-Aktivator lubiprostone 8 mcg oder 24 mcg p. o. zweimal täglich und der Guanylatcyclase C-Agonist linaclotide 145 mcg oder 290 mcg p. o. einmal täglich hilfreich sein. Polyethylenglykol-Abführmittel wurden bei IBS nicht gut untersucht. Aber sie haben sich für die Verwendung bei chronischer Verstopfung und zur Darmspülung vor der Koloskopie als wirksam erwiesen und werden daher häufig für IBS-C verwendet.

Bei Patienten mit diarrhöprädominatnem RDS (RDS-D) können Diphenoxylat 2,5–5 mg p.o. oder Loperamid 2–4 mg p.o. vor den Mahlzeiten gegeben werden. Die Dosis von Loperamid sollte nach oben titriert werden, um Durchfall zu reduzieren, damit eine Obstipation vermieden wird. Rifaximin ist ein Antibiotikum, das sich bei der Linderung von Symptomen wie Blähungen und Bauchschmerzen sowie der Verringerung von losen Stühlen bei Patienten mit IBS-D als hilfreich gezeigt hat. Die empfohlene Dosis von Rifaximin für IBS-D ist 550 mg p.o. 3-mal täglich für 14 Tage. Alosetron ist ein 5-Hydroxytryptamin(Serotonin)-3 (5HT3)- Rezeptor-Antagonist, der Frauen mit schwerer IBS-D refraktär gegenüber anderen Medikamenten, helfen kann. Weil Alosetron mit ischämischer Kolitis assoziiert worden ist, steht seine Verwendung in den USA unter einem strikten Verschreibungsprogramm. Eluxadoline besitzt eine gemischte Opioidrezeptoraktivität und wird zur Behandlung von IBS-D angegeben.

Bei vielen Patienten können trizyklische Antidepressiva (TZA) die Symptome von Durchfall, Bauchschmerzen und Blähungen lindern helfen. Man nimmt an, dass diese Medikamente den Schmerz über eine Verringerung der Aktivität von afferenten spinalen und kortikalen Bahnen, die vom Darm ausgehen, reduzieren. TZAs mit sekundären Aminen (z. B. Nortriptylin, Desipramin) werden oft besser vertragen als tertiäre Amine (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin), weil sie weniger anticholinerge, sedierende, antihistaminische und alpha-adrenerge Nebenwirkungen aufweisen. Die Behandlung sollte mit einer sehr geringen Dosis eines TZA (z. B. Desipramin 10–25 mg einmal täglich vor dem Schlafengehen) beginnen und kann bei Bedarf und Verträglichkeit auf etwa 100–150 mg einmal täglich gesteigert werden.

SSRIs werden manchmal bei Patienten mit Angstzuständen oder einer affektiven Störung verwendet, aber Studien haben keinen signifikanten Nutzen für Patienten mit IBS gezeigt und sie können Durchfall verschlimmern.

Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass bestimmte Probiotika (z. B. Bifidobacterium infantis) IBS-Symptome lindern, insbesondere Blähungen. Die wohltuende Wirkung von Probiotika gilt nicht für alle Spezies gleichermaßen, sondern ist spezifisch für bestimmte Stämme. Gewisse aromatische Öle (Carminative) können die glatte Darmmuskulatur relaxieren und die Schmerzen, die bei manchen Patienten durch Krämpfe auftreten, erleichtern. Pfefferminzöl ist die am häufigsten eingesetzte Substanz dieser Klasse.

Psychologische Therapien

Kognitive Verhaltenstherapie, Psychotherapie und Hypnotherapie können für einige IBS-Patienten hilfreich sein.

Wichtige Punkte

  • Das IBS ist gekennzeichnet durch wiederkehrende Bauchschmerzen oder Schmerzen, die durch ≥ 2 der folgenden Symptome begleitet werden: Schmerzen durch Stuhlgang, Veränderung in der Frequenz des Stuhlgangs (Diarrhö oder Konstipation) oder Veränderung der Konsistenz des Stuhls.

  • Die Ätiologie ist unklar, scheint aber sowohl psychosoziale als auch physiologische Faktoren zu umfassen.

  • Gefährlichere Krankheiten müssen ausgeschlossen werden, indem Tests insbesondere bei Patienten mit ernstzunehmenden Befunden und Umständen, wie z.B. erhöhtes Alter, Fieber, Gewichtsverlust, rektale Blutung oder Erbrechen gemacht werden.

  • Zu den Allgemeinerkrankungen, die mit dem IBS verwechselt werden können, zählen Laktoseintoleranz, medikamenteninduzierte Diarrhö, Diarrhö nach Cholezystektomie, Laxanzienabusus, parasitäre Erkrankungen, eosinophile Gastritis oder Enteritis, mikroskopische Kolitis, bakterielle Überwucherung im Dünndarm, Zöliakie, frühe Formen der entzündlichen Darmkrankheiten.

  • Typische zu betrachtende Tests umfassen CBC, biochemisches Profil (einschließlich Lebertests), serologische Marker für Zöliakie, Stuhluntersuchung auf Eizellen und Parasiten (bei Patienten mit Durchfallübergewicht), Schilddrüsen-stimulierendes Hormon und Kalzium (bei Patienten mit Verstopfung) und flexible Sigmoidoskopie oder Koloskopie.

  • Eine unterstützende, verständnisvolle und therapeutische Beziehung ist wichtig; die dominierenden Symptome werden direkt mit Arzneimittel therapiert.

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