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Adipositaschirurgie

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Quellen zum Thema

Adipositaschirurgie ist die chirurgische Veränderung von Magen, Darm oder beidem, um einen Gewichtsverlust herbeizuführen.

(Siehe auch Adipositas.)

In den USA werden rund 160.000 bariatrische Operationen jedes Jahr vorgenommen. Die Entwicklung sicherer laparoskopischer Ansätze hat diese Operation immer beliebter gemacht.

Indikationen

Geeignet für die Adipositaschirurgie sind Patienten, wenn

  • sie einen Body-Mass-Index (BMI) von > 40 kg/m2 oder von > 35 kg/m2 plus eine schwerwiegende Komplikation (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, obstruktive Schlafapnoe, Hochrisikolipidprofil) aufweisen,

  • sie ein akzeptables Operationsrisiko haben,

  • sie gut informiert und motiviert sind,

  • bei ihnen alle zumutbaren nichtchirurgischen Methoden zur Gewichtsabnahme und zur Bewältigung der adipositasassoziierten Komplikationen ausgeschöpft sind.

Obwohl Studien gezeigt haben, dass eine Operation bei Patienten mit einem BMI von 30–35 zur Diabetesremission führt, liegen kaum langfristige Daten vor. Bei Patienten mit einem niedrigeren BMI ist der Einsatz der Adipositaschirurgie umstritten.

Kontraindikationen sind:

  • eine unkontrollierte psychiatrische Erkrankung wie eine Depression,

  • gegenwärtiger Drogen- oder Alkoholmissbrauch,

  • eine Krebserkrankung, die nicht in Remission begriffen ist,

  • eine andere lebensbedrohliche Erkrankung,

  • die Unfähigkeit zur Compliance im Hinblick auf die ernährungsphysiologischen Anforderungen, einschließlich der lebenslangen Vitaminsubstitution (wenn indiziert).

Verfahren

Die in den USA am meisten verbreiteten Verfahren sind:

  • Roux-en-Y-Magenbypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)

  • Schlauchmagen (Sleeve gastrectomy, SG)

  • Verstellbares Magenband (Adjustable gastric banding, AGB)

Die meisten Verfahren erfolgen laparoskopisch, was weniger Schmerzen und eine kürzere Heilungszeit bedeutet im Vergleich zu einer offenen Operation. Traditionell wird die Adipositaschirurgie als restriktiv und/oder malabsorptiv eingestuft hinsichtlich des vermutlichen Gewichtsabnahmemechanismus. Allerdings scheinen andere Faktoren zur Gewichtsabnahme beizutragen. So führen der Roux-en-Y-Magenbypass (traditionell als malabsorptiv klassifiziert) und der Schlauchmagen (traditionell als restriktiv eingestuft) beide zu metabolischen oder hormonellen Veränderungen, die Sättigung und Gewichtsverlust begünstigen, sowie zu weiteren hormonellen Veränderungen (z. B. Erhöhung der Insulinausschüttung [Inkretin-Effekt]), die zu einer raschen Remission des Diabetes beitragen. Nach einer Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (insbesondere) oder einer Schlauchmagenbildung steigen die Spiegel gastrointestinaler Hormone wie Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1) und Peptid YY (PYY) an und leisten damit möglicherweise einen Beitrag zu Sättigungsgefühl, Gewichtsverlust und Diabetesremission. Eine erhöhte Insulinempfindlichkeit zeigt sich unmittelbar postoperativ, bevor eine signifikante Gewichtsabnahme erfolgt, was darauf hindeutet, dass neurohormonelle Faktoren eine wichtige Rolle bei der Remission des Diabetes spielen. Eine Veränderung des Darmmikrobioms kann ebenfalls zu Gewichtsveränderungen nach RYGB beitragen.

Roux-en-Y-Chirurgie

RYGB wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt. Ein kleiner Teil des proximalen Magens wird von dem Rest abgetrennt, wodurch ein Magenbeutel von < 30 ml entsteht. Auf diese Weise umgehen die Speisen Teile von Magen und Dünndarm, wo sie normalerweise resorbiert werden, und das wiederum führt zu einer Reduktion der Speisemengen und Kalorien. Der Beutel ist mit dem proximalen Jejunum verbunden, und die Öffnung zwischen beiden ist so eng, dass die Geschwindigkeit der Magenentleerung gehemmt wird. Das Segment des Dünndarms, das mit dem Bypass-Magen verbunden ist, wird am distalen Dünndarm befestigt. Dies führt dazu, dass sich Gallensäuren und Enzyme der Bauchspeicheldrüse mit dem gastrointestinalen Inhalt vermischen und begrenzt so Malabsorption und Mangelernährung.

Die Roux-en-Y-Magenbypass-Operation ist besonders wirksam bei der Behandlung von Diabetes; die Remissionsraten erreichen bis zu 62% nach 6 Jahren.

Bei Patienten mit stattgehabter Roux-en-Y-Magenbypass-Operation kann der Verzehr fettreicher und stark zuckerhaltiger Lebensmittel das sog. Dumping-Syndrom auslösen; zu den Symptomen gehören Benommenheit, Schwitzen, Übelkeit, Bauchschmerzen und Durchfall. Das Dumping-Syndrom kann den Konsum solcher Lebensmittel durch negative Konditionierung hemmen.

Roux-en-Y-Magenbypass-Operation

Roux-en-Y-Magenbypass-Operation

Schlauchmagen

In der Vergangenheit wurde die Schlauchmagenoperation nur durchgeführt, wenn das Patientenrisiko für Verfahren wie die Roux-en-Y-Magenbypass-Operation oder die biliopankreatische Diversion (z. B. bei Patienten mit einem BMI > 60) als zu hoch eingeschätzt wurde, in der Regel bevor eines dieser Verfahren oder ein anderes ähnliches Verfahren durchgeführt wurde. Da die Schlauchmagenbildung jedoch zu einer substanziellen und nachhaltigen Gewichtsabnahme führt, wird sie in den USA als definitive Behandlung bei schwerer Adipositas eingesetzt. Ein Teil des Magens wird entfernt, wodurch eine röhrenförmige Magenpassage entsteht. Dieses Verfahren hat keine anatomischen Veränderungen des Dünndarms zur Folge.

Die durchschnittliche Gewichtsabnahme fällt tendenziell höher aus als bei einem verstellbaren Magenband. Obwohl die Schlauchmagenbildung traditionell als restriktives Verfahren klassifiziert ist, steht der Gewichtsverlust wahrscheinlich auch mit neurohormonellen Veränderungen im Zusammenhang.

Die schwerwiegendste Komplikation ist das Magenleck an der Nahtlinie; es tritt bei 1 bis 3% der Patienten auf.

Verstellbares Magenband

Das verstellbare Magenband wird in den U.S.A. deutlich seltener angewendet. Ein Band wird um den oberen Teil des Magens gelegt, um den Magen in einen kleinen oberen Beutel und einen größeren unteren Beutel zu unterteilen. Typischerweise wird das Band 4- bis 6-mal eingestellt, indem über einen subkutan platzierten Port eine Kochsalzlösung in das Band injiziert wird. Wenn die Kochsalzlösung injiziert wird, dehnt sich das Band, was zu einer Einengung der oberen Tasche des Magens führt. Im Ergebnis kann der Beutel viel weniger Nahrung aufnehmen, die Patienten essen langsamer, und die Sättigung tritt früher ein. Dieses Verfahren wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt. Die Kochsalzlösung kann aus dem Band auch wieder entfernt werden, wenn eine Komplikation auftritt oder wenn das Band zu stark einengt.

Der Gewichtsverlust durch das Band schwankt und steht in Zusammenhang mit der Häufigkeit von Follow-ups; häufige Follow-ups führen zu einer größeren Gewichtsabnahme. Obwohl die postoperative Morbidität und Mortalität geringer ist als die bei der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation, sind Spätkomplikationen, einschließlich Re-Operationen, häufiger und treten bei bis zu 15% der Patienten auf.

Verstellbares Magenband.

Verstellbares Magenband.

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch

Dieses Verfahren macht < 5% der bariatrischen Verfahren in den USA aus.

Ein Teil des Magens wird entfernt, was zu einer Restriktion führt. Der verbleibende Teil mündet in den Zwölffingerdarm. Das Duodenum wird abgeschnitten und unter Umgehung des Dünndarms mit dem Ileum einschließlich des Sphinkter Oddi (durch den Gallensäuren und Pankreasenzyme eintreten) verbunden; in der Folge nimmt die Nahrungsaufnahme ab. Dieses Verfahren ist technisch anspruchsvoll, kann aber manchmal laparoskopisch durchgeführt werden.

Oft entwickeln sich Malabsorption und Mangelernährung.

Vertikale Magenverkleinerungsplastik (Vertical banded astroplasty)

Vertikal gebänderte Gastroplastik wird nicht mehr häufig durchgeführt, da die Komplikationsraten hoch sind und der daraus resultierende Gewichtsverlust unzureichend ist. Bei diesem Verfahren wird ein Stapler benutzt, um den Magen in einen kleinen oberen Beutel und einen größeren unteren Beutel zu unterteilen. Ein nichtdehnbares Kunststoffband wird um die Öffnung gelegt, an der der obere Beutel in den unteren Beutel mündet.

Präoperative Diagnostik

Die präoperative Beurteilung besteht aus

  • Diagnose und Korrektur von komorbiden Zuständen so weit wie möglich

  • Beurteilung der Bereitschaft und Fähigkeit, sich an der Lebensstiländerung zu beteiligen

  • Ausschluss von Kontraindikationen bei Operationen

  • Überprüfung der postoperativen Diät und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, notwendige Änderungen des Lebensstils durch einen Diätassistenten vorzunehmen

  • Identifizierung unkontrollierter psychiatrischer Störungen und Abhängigkeiten, die eine Operation ausschließen und mögliche Hindernisse für die Einhaltung von Änderungen des Lebensstils postoperativ durch einen Psychologen oder einen anderen qualifizierten Psychiater ausschließen

Eine umfangreiche präoperative Beurteilung ist nicht routinemäßig erforderlich, aber präoperative Tests auf der Grundlage der klinischen Befunde sind ebenso notwendig wie Maßnahmen zur Kontrolle bestimmter Bedingungen (z. B. Hypertonie) oder zur Verringerung von Risiken.

  • Lunge: Patienten mit Verdacht auf eine obstruktive Schlafapnoe sollten einer Polysomnographiezugeführt werden. Falls tatsächlich eine obstruktive Schlafapnoe vorliegt, sollten diese Patienten mit Überdruckbeatmung (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) behandelt werden. Diese Diagnose ist mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und vorzeitigen Tod verbunden. Rauchen erhöht das Risiko für pulmonale Komplikationen, Geschwüre und postoperative gastrointestinale Blutungen. Daher sollte das Rauchen ≥ 8 Wochen vor der Operation und auch danach für unbestimmte Zeit ausgesetzt werden.

  • Herz: Ein präoperatives EKG ist auch bei asymptomatischen Patienten ratsam, um eine okkulte koronare Herzkrankheit detektieren zu können. Obwohl Adipositas das Risiko für eine pulmonale Hypertonie vergrößert, wird eine Echokardiographie nicht routinemäßig durchgeführt. Auch andere Herzuntersuchungen erfolgen nicht routinemäßig, sondern auf der Grundlage der Risikofaktoren des Patienten für eine koronare Herzkrankheit, des Operationsrisikos und des funktionellen Status. Der Blutdruck sollte vor der Operation optimal eingestellt sein. Während der perioperativen Phase ist das Risiko für akute Nierenerkrankungen erhöht. Daher sollten Diuretika, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), falls erforderlich, während dieser Zeit vorsichtig verwendet werden.

  • Magen-Darm-Trakt: In der Regel erfolgt präoperativ eine Serie des oberen Gastrointestinaltrakts oder eine Endoskopie. Um das Risiko von Magengeschwüren zu reduzieren, können Kliniker auf eine Helicobacter pylori-Infektion untersuchen und diese behandeln, obwohl die Beweise für die Notwendigkeit einer solchen präoperativen Therapie inkonsistent sind.

  • Leber: Erhöhte Leberwerte, insbesondere ALT, sind üblich bei Kandidaten für die Adipositaschirurgie und sind oft ein Hinweis für eine Fettleberkrankheit. Bei Spiegeln, die > 2- bis 3-mal höher lieger als die obere Grenze des Normalwertes, kann man nicht davon ausgehen, dass diese von einer Fettleber herrühren, und sollte daher eine Untersuchung nach anderen Ursachen für abnorme Leberenzymwerte veranlassen. Wenn eine prophylaktische Cholezystektomie im Rahmen der Adipositaschirurgie geplant ist, um das Risiko einer Cholelithiasis zu verringern, sollte eine Leber-Sonographie durchgeführt werden.

  • Metabolische Knochenerkrankungen: Bei adipösen Patienten besteht das Risiko eines Vitamin-D-Mangels und metabolischer Knochenerkrankungen, teilweise verbunden mit sekundärem Hyperparathyreoidismus. Die Patienten sollten auf diese Störungen untersucht und gegebenenfalls vor der Operation behandelt werden, vor allem weil ein Vitamin-D-Mangel präoperativ häufig vorkommt und sich postoperativ eine schlechte Absorption entwickelt.

  • Diabetes:Weil ein schlecht eingestellter Diabetes das Risiko unerwünschter chirurgischer Ergebnisse erhöht, sollte die Blutzuckerkontrolle vor der Operation optimiert werden.

  • Ernährung: Bei adipösen Patienten besteht die Gefahr, dass sich Nährstoffmängel postoperativ verschärfen, weil sich Nahrungsvorlieben und -verträglichkeiten ändern, sich die Magensäure anders zusammensetzt und die Absorption aus dem Dünndarm vermindert wird. Zu empfehlen ist eine routinemäßige Messung von Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure und des Eisenspiegels. Bei bestimmten Patienten ist auch eine Messung weiterer Nährstoffwerte wie etwa von Thiamin (Vitamin B1) ratsam.

Risiken

Die perioperativen Risiken sind am geringsten, wenn die Adipositaschirurgie in einem akkreditierten Zentrum erfolgt.

Zu den Komplikationen gehören

  • Magen- und/oder Anastomoseninsuffizienz (in 1 bis 3%)

  • Lungenkomplikationen (z. B. Beatmungsabhängigkeit, Pneumonie, Lungenembolie)

  • Myokardinfarkt

  • Wundinfektion

  • Narbenhernie

  • Dünndarmileus

  • Gastrointestinale Blutungen

  • Ventrale Hernie

  • Tiefe Venenthrombose

Diese Komplikationen führen zu einer signifikanten Morbidität, verlängern die Krankenhausverweildauer und erhöhen die Kosten. Eine Tachykardie kann das einzige Frühsymptom einer Anastomoseninsuffizienz sein.

Spätere Probleme schließen anhaltende Übelkeit und Erbrechen, sekundäre Dünndarmobstruktion und Anastomosenstenose ein.

Nährstoffmängel (z. B. Protein-Energie-Unterernährung, Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangel) können aufgrund von unzureichender Zufuhr, unzureichender Supplementierung oder Malabsorption entstehen. Es können sich übelriechenden Blähungen, Durchfall oder beides entwickeln, insbesondere nach malabsorptiven Verfahren. Die Resorption von Kalzium und Vitamin D kann beeinträchtigt sein, was zu Nährstoffmängeln und manchmal zu Hypokalzämie und sekundärem Hyperparathyreoidismus führt. Bei anhaltendem Erbrechen kann ein Thiaminmangel auftreten.

Einige Patienten zeigen Symptome von Reflux, vor allem nach Schlauchmagenbildung. Bei rascher Gewichtsabnahme können sich eine Cholelithiasis (oft symptomatisch), Gicht und Nierensteine entwickeln.

Bei Patienten mit bariatrischer Operation ist die Inzidenz von psychologischen Störungen wie Depression erhöht. Eine Meta-Analyse von 2016 bestätigte diesen Anstieg der präoperativen Depression und berichtete über eine postoperative Abnahme der Prävalenz und Schwere der Depression (1). Eine große Studie ergab, dass das Suizidrisiko bei Patienten mit bariatrischer Operation im Vergleich zur Kontrollgruppe erhöht war (2,7 vs. 1,2 pro 10.000 Personenjahr; Hazard Ratio 1,71 [0,69 bis 4,25]; P-Wert = 0,25 [2]). Die Häufigkeit von Alkoholkonsum scheint auch nach bariatrischen Operationen erhöht zu sein (3).

Essgewohnheiten können gestört sein. Die Anpassung an neue Essgewohnheiten kann schwierig sein.

Referenzen Risiken

Prognose

In Krankenhäusern, die von der American Society of Bariatric Surgery als Center of Excellence (COE) akkreditiert sind, liegt die Gesamtmortalität bei 0,2 bis 0,3%. Jedoch weisen einige Daten darauf hin, dass eine geringere Rate an schwerwiegenden Komplikationen eher von der Anzahl der in der Klinik durchgeführten Verfahren und vom Chirurgen als vom Status eines Kompetenzzentrums abhängen.

Die Mortalität der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation ist höher als die beim laparoskopisch durchgeführten verstellbaren Magenband und höher bei offenen Verfahren (2,1%) als bei laparoskopischen Verfahren (0,2%). Zu den Faktoren, die ein höheres Mortalitätsrisiko bedingen, gehören eine Vorgeschichte mit tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie, obstruktive Schlafapnoe und ein schlechter funktioneller Status. Andere Faktoren wie starkes Übergewicht (BMI > 50), höheres Alter und männliches Geschlecht sind ebenfalls mit einem höheren Risiko assoziiert, aber die Evidenz ist widersprüchlich.

Die durchschnittliche Gewichtsabnahme ist abhängig vom gewählten Verfahren.

Für das laparoskopische verstellbare Magenband liegt der Gewichtsverlust bei

  • 45–72% für 3–6 Jahre

  • 14–60% für 7–10 Jahre

  • etwa 47% für 15 Jahre.

Der Prozentsatz des Gewichtsverlustes steht im Zusammenhang mit der Frequenz der Follow-ups und der Anzahl der Anpassungen des Bandes. Patienten mit einem niedrigeren BMI neigen dazu, mehr überflüssiges Gewicht zu verlieren als diejenigen mit einem höheren BMI.

Bei einem Schlauchmagen beträgt der Gewichtsverlust

  • 33–58% für 2 Jahre

  • 58–72% für 3–6 Jahre.

Langzeitdaten liegen nicht vor.

Für die Roux-en-Y-Magenbypass-Operation liegt der Gewichtsverlust zwischen

  • 50 und 65% nach 2 Jahren.

Der Gewichtsverlust nach Roux-en-Y-Magenbypass-Operation kann für bis zu 10 Jahre gehalten werden.

Zu den Komorbiditäten, die nach der Adipositaschirurgie abklingen oder verschwinden, gehören Herz-Kreislauf-Risikofaktoren (z. B. Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes), Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, obstruktive Schlafapnoe, Arthrose und Depression. Bei Diabetes ist eine Remission besonders wahrscheinlich (z. B. mit der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation bei bis zu 62% der Patienten nach 6 Jahren). Die Gesamtmortalität sinkt um 25%, vor allem weil sich die Herz-Kreislauf- und Krebssterblichkeit verringert.

Weiterer Verlauf

Ein regelmäßiges Langzeit-Follow-up hilft dabei, eine angemessene Gewichtsabnahme sicherzustellen und Komplikationen zu verhindern. Nach einer Roux-en-Y-Magenbypass-Operation oder einer Schlauchmagenbildung sollten die Patienten während der Periode der schnellen Gewichtsabnahme (in der Regel über die ersten 6 Monate nach der Operation) alle 4-12 Wochen, danach alle 6-12 Monate kontrolliert werden. Bei dem laparoskopisch durchgeführten verstellbaren Magenband scheinen die Ergebnisse optimal zu sein, wenn die Patienten überwacht werden und das Band mindestens 6-mal während des ersten Jahres nach der Operation angepasst wird.

Gewicht und Blutdruck werden kontrolliert und Essgewohnheiten überprüft. Blutuntersuchungen (meist CBC, Elektrolyte, Glukose, BUN, Kreatinin, Albumin, Eiweiß und Leberwerte) werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Glykosyliertes Hb (HbA1c) und Nüchtern-Lipid-Werte sollten überwacht werden, wenn sie vor der Operation auffällig waren. Je nach Art des Verfahrens müssen auch Vitamin- und Mineralstoffspiegel, einschließlich Kalzium, Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure, Eisen und Thiamin (Vitamin B1) überwacht werden. Da das Risiko für einen sekundären Hyperparathyreoidismus besteht, sollte auch Parathormon überwacht werden. Die Knochendichte sollte nach Schlauchmagenbildung und Roux-en-Y-Magenbypass-Operation gemessen werden.

Ärzte sollten auf Veränderungen im Ansprechen auf Antihypertensiva, Insulin, orale Antidiabetika oder Lipidsenker während der Phase des schnellen Gewichtsverlusts nach der Operation achten.

Die Patienten sollten regelmäßig auf Gicht, Cholelithiasis und Nephrolithiasis untersucht werden, die sich nach Adipositaschirurgie entwickeln können. Die prophylaktische Gabe von Ursodiol reduziert das Risiko für eine Cholelithiasis und sollte nach Adipositaschirurgie angeboten werden. Patienten sollten auch regelmäßig auf Depression und Alkoholkonsum untersucht werden, insbesondere wenn der Alkoholkonsum präoperativ stark war.

Um das Risiko einer Hypoglykämie (aufgrund erhöhter Insulinempfindlichkeit nach Adipositaschirurgie) bei Patienten mit Diabetes zu minimieren, sollten Ärzte die Insulindosis anpassen und die Dosis von oralen Antidiabetika (insbesondere von Sulfonylharnstoffen) verringern oder aussetzen.

Wichtige Punkte

  • Ziehen Sie einen chirurgischen Eingriff zur Reduktion des Gewichts in Betracht, wenn die Patienten demgegenüber offen sind, nicht chirurgische Behandlungen nicht erfolgreich waren und einen Body-Mass-Index (BMI) von > 40 kg/m2 oder von > 35 kg/m2 plus eine schwerwiegende Komplikation (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, obstruktive Schlafapnoe, Hochrisikolipidprofil) aufweisen.

  • Eine Operation zur Gewichtsreduktion ist kontraindiziert, wenn die Patienten an unkontrollierter psychiatrischer Störung (z. B. schwere Depression), an Drogen- oder Alkoholmissbrauch, an einer sich nicht in Remission befindlichen Krebserkrankung oder an einer anderen lebensbedrohlichen Erkrankung leiden oder wenn sie nicht zur Compliance im Hinblick auf die ernährungsphysiologischen Anforderungen (einschließlich der lebenslangen Vitaminsubstitution, wenn indiziert) fähig sind.

  • Das häufigste Verfahren ist der Roux-en-Y-Magenbypass, gefolgt von der Schlauchmagenoperation; die Verwendung eines verstellbaren Magenbandes hat sich in den USA deutlich reduziert.

  • Überwachen Sie die Patienten regelmäßig nach der Operation hinsichtlich des Haltens des reduzierten Gewichts, dem Verschwinden von gewichtsassoziierten komorbiden Störungen und Operationskomplikationen (z. B. Mangelernährung, metabolische Knochenerkrankung, Gicht, Cholelithiasis, Nephrolithiasis, Depression, Alkoholmissbrauch).

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