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Cholelithiasis

Von

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Unter einer Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein von einem oder mehreren Konkrementen (Gallensteinen) in der Gallenblase. In den entwickelten Ländern haben etwa 10% der Erwachsenen und 20% der Menschen > 65 Jahre Gallensteine. Gallensteine sind in der Regel asymptomatisch. Das häufigste Symptom ist die Gallenkolik, Gallensteine verursachen keine Dyspepsie oder Intoleranz von fetthaltigen Lebensmitteln. Schwerere Komplikationen sind Cholezystitis, der Gallengangsverschluss (aufgrund von Gallengangssteinen [Choledocholithiasis]), manchmal in Zusammenhang mit einer Entzündung (Cholangitis) und die biliäre Pankreatitis. Die Diagnose wird in der Regel mithilfe einer Ultraschalluntersuchung gestellt. Wenn die Cholelithiasis Symptome oder Komplikationen verursacht, ist eine Cholezystektomie indiziert.

Risikofaktoren für Gallensteine sind weibliches Geschlecht, Übergewicht, höheres Alter, amerikanisch-indianische Abstammung, eine westliche Diät, schnellem Gewichtsverlust und eine positive Familienanamnese. Gallensteine sind die häufigste Ursache für Erkrankungen der Gallenwege.

Pathophysiologie

Gallenblasensludge ist häufig die Vorstufe zu Gallensteinen. Sludge besteht aus Kalziumbilirubinat (ein Polymer von Bilirubin), Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Sludge entwickelt sich in der ruhenden Gallenblase, z. B. während der Schwangerschaft oder unter parenteraler Ernährung. Meistens ist Sludge asymptomatisch und verschwindet, sobald die auslösende Ursache nicht mehr besteht. Andererseits können sich aus Sludge Gallensteine entwickeln und Ludge kann in die Gallenwege wandern und diese verschließen, was zu Gallenkolik, Cholangitisoder Pankreatitis führt.

Es gibt mehrere Arten von Gallensteinen.

Cholesterinsteine sind für > 85% der Gallensteine in der westlichen Welt verantwortlich. Zur Bildung von Cholesterinsteinen sind folgende Ereignisse notwendig:

  • Die Galle muss mit Cholesterin übersättigt sein. Normalerweise wird wasserunlösliches Cholesterin wasserlöslich gemacht, indem es mit Gallensalzen und Lecithin Mizellen bildet. Eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin wird häufig durch eine übermäßige Cholesterinsekretion (wie bei Adipositas oder Diabetes mellitus) verursacht, kann aber auch durch eine Verminderung der Gallensalzsekretion (z. B. bei zystischer Fibrose aufgrund von Gallensalzmalabsorption) oder durch Lecithinsekretion (z. B. bei einem seltenen genetischen Defekt, der zur progressiven intrahepatischen familiären Cholestase führt) verursacht werden.

  • Das überschüssige Cholesterin präzipitiert aus der Flüssigkeit als solide Mikrokristalle. Solche Niederschläge in der Gallenblase werden durch Muzin, ein Glykoprotein, oder andere Proteine in der Galle beschleunigt.

  • Mikrokristalle aggregieren und wachsen. Dieser Prozess wird durch die Bindungswirkung von Muzin unterstützt, das ein Gerüst bildet, und durch die Retention von Mikrokristallen in einer Gallenblase mit eingeschränkter Kontraktilität aufgrund von erhöhtem Cholesterin in der Gallenflüssigkeit.

Schwarze Pigmentsteine sind kleine harte Gallensteine, die sich aus Kalziumbilirubinat und anorganischen Kalziumsalzen (z. B. Kalziumkarbonat, Kalziumphosphat) zusammensetzen. Zu den Faktoren, die die Steinbildung beschleunigen, gehören alkoholbedingte Lebererkrankungen, chronische Hämolyse und höheres Lebensalter.

Braune Pigmentsteine sind weich und schmierig und bestehen aus Bilirubinat und Fettsäuren (Kalziumpalmitat oder -stearat). Sie bilden sich z. B. während Infektionen, Entzündungen und Parasitenbefall (z. B. Leberegel in Asien).

Gallensteine wachsen mit einer Geschwindigkeit von ca. 1–2 mm/Jahr und benötigen ca. 5-20 Jahre, bevor sie groß genug sind, um Komplikationen auszulösen. Die Mehrzahl der Gallensteine bildet sich in der Gallenblase, braune Pigmentsteine entstehen in den Gallengängen. Dieser Satz macht inhaltlich keinen Sinn! Gallensteine können nach einer Cholezystektomie in den Gallengang wandern oder sich v. a. im Falle von braunen Pigmentsteinen hinter Verengungen aufgrund von Stase oder Infektionen entwickeln.

Symptome und Beschwerden

Über 80% der Menschen mit Gallensteinen sind asymptomatisch. Der Rest hat Symptome, die von charakteristischen Schmerzen (Gallenkolik) bis zu Cholezystitis und zur lebensbedrohlichen Cholangitis reichen. Gallenkolik ist das häufigste Symptom.

Manchmal durchwandern Gallensteine den Ductus cysticus ohne Symptome zu verursachen. Allerdings führt die Durchwanderung der Gallensteine meistens zum Verschluss des ductus cysticus, was wiederum, zumindest vorübergehend, eine Gallenkolik verursacht. Eine Gallenkolik beginnt charakteristisch im rechten oberen Quadranten, kann aber auch an anderer Stelle im Bauchraum vorkommen. Sie wird oft schlecht lokalisiert, insbesondere bei Diabetikern und älteren Menschen. Der Schmerz kann auch in den Rücken oder in die rechte Schulter und den Arm ausstrahlen.

Er beginnt plötzlich, nimmt innerhalb von 15 Minuten bis 1 Stunde an Intensität zu, erreicht dann ein Schmerzplateau (nicht kolikartig) bis zu 12 h (normalerweise weniger als 6 h), ebbt über die folgenden 30-90 Minuten langsam ab und hinterlässt ein dumpfes Gefühl. Der Schmerz ist in der Regel stark genug, um Patienten zu veranlassen in der Notaufnahme Schmerzlinderung zu suchen. Übelkeit und etwas Erbrechen sind häufig, während Fieber und Schüttelfrost erst in Zusammenhang mit einer Cholezystitis vorkommen. Der rechte obere Quadrant und das Epigastrium können druckschmerzhaft sein, es bestehen aber keine Peritonitissymptome. Zwischen den Schmerzepisoden fühlt sich der Patient wohl.

Obwohl die Gallenkolik nach schweren Mahlzeiten auftreten kann, ist fettreiche Nahrung kein spezifischer Auslösefaktor. Nichtspezifische gastrointestinale Sympotome, wie Aufstoßen, Blähungen und Übelkeit sind unberechtigterweise mit einer Gallensteinerkrankung in Zusammenhang gebracht worden. Diese Symptome sind sehr verbreitet und haben die gleiche Prävalenz bei einer Cholelithiasis, einer Ulkuserkrankung und bei funktionellen Störungen im Magen-Darm-Trakt.

Tipps und Risiken

  • Fetthaltige Lebensmittel sind keine spezifischen Ursachen für Gallenkoliken, und Blähungen, Völlegefühl sowie Übelkeit sind keine spezifischen Symptome einer Gallenblasenerkrankung.

Zwischen der Schwere und Häufigkeit einer Gallenkolik und pathologischen Veränderungen in der Gallenblase besteht nur eine geringe Korrelation. Die Gallenkolik kann ohne Vorliegen einer Cholezystitis auftreten. Wenn die Kolik über mehr als 12 h anhält und speziell, wenn sie von Erbrechen und Fieber begleitet ist, liegt wahrscheinlich eine akute Cholezystitis oder Pankreatitis zugrunde.

Diagnose

  • Sonographie

Bei Patienten mit Gallenkolik besteht der Verdacht auf Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen ist die abdominelle Sonographie das bildgebende Verfahren der Wahl; sie hat eine Sensitivität und Spezifität von 95%. Mithilfe der Sonografie ist auch Sludge sehr genau zu erkennen. Alternative Methoden stellen die Computertomographie und MRT sowie die orale Cholezystographie dar (letztere ist heute nur noch wenig verfügbar, obwohl sie sehr genau ist). Endosonographie erkennt kleine Gallensteine (< 3 mm) sehr genau und kann erforderlich werden, wenn andere Tests uneindeutig sind.

Laboruntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich; in der Regel sind die Ergebnisse unauffällig, bis sich Komplikationen entwickeln.

Asymptomatische Gallensteine und Sludge werden häufig zufällig bei Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren entdeckt, in der Regel bei sonographischen Untersuchungen, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Etwa 10 bis 15% der Gallensteine sind verkalkt und sichtbar auf nativen Röntgenaufnahmen.

Prognose

Mit einer Rate von ca. 2%/Jahr entwickeln Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen Symptome. Das häufigste sich entwickelnde Symptom ist die Gallenkolik, schwerere Gallekomplikationen kommen weniger häufiger vor. Wenn biliäre Symptome aufgetreten sind, werden sie wahrscheinlich wiederkehrend; Schmerzen kehren bei 20-40% der Patienten/Jahr wieder und bei etwa 1-2% der Patienten/Jahr entwickeln sich Komplikationen wie Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und Gallensteinpankreatitis.

Therapie

  • Bei symptomatischen Steinen: laparoskopische Cholezystektomie oder ggf. Steinauflösung mit Ursodeoxycholsäure

  • Bei asymptomatischen Steinen: abwartendes Verhalten

Die Mehrzahl der Patienten mit asymptomatischen Steinen hält wegen der Beschwerden, der Kosten und des Risikos die elektiven Entfernung eines Organs, das möglicherweise niemals klinisch erkrankt, für nicht gerechtfertigt. Allerdings ist eine Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) angezeigt, wenn Symptome auftreten, weil die Schmerzen wahrscheinlich wiederkehren und sich schwerwiegende Komplikationen entwickeln können.

Operative Eingriffe

Die Operation kann offen oder laparoskopisch durchgeführt werden.

Die offene Cholezystektomie, die einen großen Bauchschnitt und direkte Exploration bedeutet, ist sicher und wirksam. Die Gesamtsterblichkeit beträgt etwa 0,1%, wenn die Operation während eines komplikationsfreien Zeitraums durchgeführt wird.

Die laparoskopische Cholezystektomie ist heutzutage die Methode der Wahl. Mit Video-Endoskopie und Instrumentierung durch kleine Bauchschnitte, ist das Verfahren weniger invasiv als die offene Cholezystektomie. Sie resultiert in einer kürzeren Rekonvaleszenzzeit, weniger postoperativen Beschwerden, optimaleren kosmetischen Ergebnissen und zugleich gibt es keine Zunahme von Morbidität oder Mortalität. In 2-5% der Fälle wird von einer laparoskopischen Cholezystektomie zu einer offene Operation konvertiert, in der Regel, weil die Anatomie der Galle nicht identifiziert oder eine Komplikation nicht kontrolliert werden kann. Normalerweise erhöht ein höheres Lebensalter das Risiko jedes operativen Eingriffs.

Die Cholezystektomie verhindert Gallekoliken effektiv, ist jedoch weniger geeignet atypischen Symptomen wie Dyspepsie vorzubeugen. Die Cholezystektomie führt nicht zu Ernährungsproblemen oder diätetischen Einschränkungen. Einige Patienten entwickeln Durchfall, häufig deshalb, weil die Malabsorption von Gallesalz im Ileum demaskiert wird. Eine prophylaktische Cholezystektomie ist bei asymptomatischen Patienten mit Cholelithiasis nur gerechtfertigt, wenn sie große Gallensteine (> 3 cm) oder eine verkalkte Gallenblase (Porzellangallenblase) haben; diese Bedingungen erhöhen das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom.

Auflösung von Steinen

Bei Patienten, die eine Operation ablehnen oder bei denen das operative Risiko zu hoch ist (z. B. bei schweren Begleiterkrankungen oder fortgeschrittenem Alter), bietet sich die Auflösung der Gallensteine durch die mehrmonatiger Gabe von Gallensäuren an. Die besten Kandidaten für diese Behandlung sind diejenigen mit kleinen, strahlendurchlässigen Steinen (die hauptsächlich aus Cholesterin bestehen) in einer funktionierenden nicht verschlossenen Gallenblase (was durch eine normale Füllung während der Choleszintigraphie oder der oralen Cholezystographie demonstriert wird oder durch einen steinfreien Galleblasenhals).

Ursodeoxycholsäure 4–5 mg/kg p.o. 2-mal täglich oder 3 mg/kg p.o. 3-mal täglich (8–10 mg/kg/Tag) löst 80% der kleinen Steine < 0,5 cm im Durchmesser innerhalb von 6 Monaten. Für größere Steine (die Mehrheit), ist die Erfolgsquote deutlich niedriger, auch mit höheren Dosen von Ursodeoxycholsäure. Überdies kehren bei 50% der Patienten die Steine nach erfolgreicher Auflösung innerhalb von 5 Jahren wieder. Die meisten Patienten sind damit keine geeigneten Kandidaten und bevorzugen eine laparoskopische Cholezystektomie. Allerdings kann Ursodeoxycholsäure 300 mg p.o. 2-mal täglich die Bildung von Gallesteinen bei krankhaft fettleibigen Patienten verhindern, die nach einer Adipositaschirurgie schnell Gewicht verlieren oder eine sehr kalorienarme Diät durchführen.

Die Steinzertrümmerung durch extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie zur unterstützt der Steinauflösung wird nicht mehr angewendet.

Wichtige Punkte

  • In den entwickelten Ländern haben etwa 10% der Erwachsenen und 20% der Menschen > 65 Jahre Gallensteine, allerdings sind 80% asymptomatisch.

  • Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen hat die abdominelle Sonographie eine Sensitivität und Spezifität von 95%.

  • Wenn sich einmal Symptome entwickeln (i. d. R. eine Gallenkolik), treten die Schmerzen bei 20–40% der Patienten/Jahr erneut auf.

  • Die meisten Patienten mit symptomatischen Gallensteinen sollten mittels laparoskopischer Cholezystektomie behandelt werden.

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