Harnsteine

In den USA bestehen 85% der Steine aus Kalzium, hauptsächlich Kalziumoxalat (siehe Tabelle Zusammensetzung von Harnsteinen Zusammensetzung von Harnsteinen ), 10% aus Harnsäure, 2% aus Zystin. Der Rest hauptsächlich aus Magnesium-Ammonium-Phosphat (Struvit).

Hauptrisikofaktoren sind Störungen der Urinsalzkonzentration, entweder durch erhöhte Exkretion von Kalzium oder Harnsäure oder durch eine verminderte Ausscheidung von Urinzitrat.

Für Kalziumsteine, Risikofaktoren variieren je nach Bevölkerung. Der wichtigste Risikofaktor in den USA ist Hyperkalziurie, eine erbliche Krankheit, die bei 50% der Männer und 75% der Frauen mit Kalziumsteinen besteht, somit besitzen die Patienten mit einer Familienvorgeschichte für Kalküle ein erhöhtes Risiko von wiederkehrenden Kalkülen. Diese Patienten haben ein normales Serumspiegel von Kalzium, aber der Kalziumwert im Urin ist erhöht: > 250 mg/Tag (> 6,2 mmol/Tag) bei Männern und > 200 mg/Tag (> 5,0 mmol/Tag) bei Frauen.

Eine Hypocitrurie (Urincitrat < 350 mg/Tag [1820 Mikromol/Tag]) liegt bei 40–50% der Kalziumsteinbildner vor und fördert die Kalziumsteinbildung, weil das Harnkalzium normalerweise durch Zitrat gebunden und so die Kristallisation von Kalziumsalzen verhindert wird.

Etwa 5–8% der Kalküle sind durch renale tubuläre Azidose Renal-tubuläre Azidose Die renal-tubuläre Azidose (RTA) ist eine Azidose und Elektrolytstörung infolge einer gestörten renalen Wasserstoffionenausscheidung (Typ 1), einer gestörten Bicarbonatresorption (Typ 2) oder... Erfahren Sie mehr verursacht. Etwa 1–2 % der Patienten mit Kalziumsteinen haben einen primären Hyperparathyreoidismus. Seltene Ursachen der Hyperkalziurie sind Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung, die durch nichtverkäsende Granulome in einem oder mehreren Organen und Geweben entsteht; die Ätiologie ist unbekannt. Am häufigsten sind Lunge und... Erfahren Sie mehr , Vitamin-D-Intoxikation Vitamin-D-Intoxikation Eine Hypervitaminose D resultiert aus der Einnahme des Vitamins im Übermaß. Bei Vitamin-D-Toxizität, ist die Resorption von Knochen und die intestinale Resorption von Kalzium erhöht, was zu... Erfahren Sie mehr , Hyperthyreoidismus Hyperthyreose Eine Hyperthyreose ist gekennzeichnet durch einen Hypermetabolismus und erhöhte Spiegel der freien Schilddüsenhormone. Die vielfältigen Symptome beinhalten Tachykardien, Müdigkeit, Gewichtsverlust... Erfahren Sie mehr , multiples Myelom Multiples Myelom Das multiple Myelom ist eine maligne Tumorerkrankung der Plasmazellen, die monoklonale Immunglobuline produzieren, in angrenzendes Knochengewebe eindringen und dieses zerstören. Häufige Manifestationen... Erfahren Sie mehr , ein metastasierendes Karzinom und Hyperoxalurie.

Die Hyperoxalurie (Harnoxalat > 40 mg/Tag [> 440 Mikromol/Tag]) kann primär sein oder durch den übermäßigen Verzehr von oxalathaltigen Lebensmitteln (z. B. Rhabarber, Spinat, Kakao, Nüsse, Pfeffer, Tee) oder durch eine übermäßige Oxalatabsorption aufgrund verschiedener Darmerkrankungen (z. B. bakterielle Überwuchssyndrome, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, chronische Bauchspeicheldrüsen- oder Gallenerkrankungen) oder ileojejunale (z. B. bariatrische) Operationen verursacht werden.

Weitere Risikofaktoren sind die Einnahme hoher Dosen von Vitamin C (d. h. > 2000 mg/Tag), eine Kalziumdiät (möglicherweise, weil diätetische Kalzium diätetisches Oxalat bindet) und schwache Hyperurikosurie. Eine schwache Hyperurikosurie, ist definiert als "urinary uric acid" > 800 mg/Tag (> 5 mmol/Tag) bei Männern oder > 750 mg/Tag (> 4 mmol/Tag) bei Frauen und wird fast immer durch eine übermäßige Aufnahme von Purin verursacht (in Proteinen, in der Regel aus Fleisch, Fisch und Geflügel). Es kann zur Bildung von Kalziumoxalatsteinen führen ("hyperuricosuric Ca oxalat nephrolithiasis").

Harnsäure Kalküle am häufigsten als Folge der erhöhten Urin Säure entwickeln (Urin-pH < 5,5), oder selten mit schweren Hyperurikosurie (Urin Harnsäure > 1500 mg/Tag [> 9 mmol/Tag]), die Harnsäure kristallisiert undissoziierter. Harnsäurekristalle bilden entweder den gesamten Stein oder, was häufiger vorkommt, einen Kern, um den sich Kalzium oder mit Harnsäure gemischtes Kalzium anlagert.

Zystinsteine entstehen nur bei Zystinurie Zystinurie Die Zystinurie ist ein erblicher Defekt der renalen Tubuli, bei dem die Rückresorption von Zystin (dem Homodimer der Aminosäure Zystin) beeinträchtigt und die Urinausscheidung erhöht ist und... Erfahren Sie mehr .

Magnesiumammoniumphosphatsteine (Struvit-, Infektionssteine) sprechen für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion Einführung zu Harnwegsinfektionen (HWI) Harnwegsinfektionen (HWI) können unterteilt werden in die Nieren betreffende Infektionen des oberen Harntraktes ( Pyelonephritis) und solche des unteren Harntraktes, welche Blase ( Zystitis)... Erfahren Sie mehr durch harnstoffspaltende Bakterien (z. B. Proteus sp., Klebsiella sp.). Die Steine müssen wie infizierte Fremdkörper behandelt und komplett entfernt werden. Anders als die anderen Steine kommen Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine bei Frauen dreimal häufiger vor.

Seltene Ursachen von Harnsteinen sind Indinavir, Melamin, Triamteren und Xanthin.

Harnsteine können im Nierenparenchym oder im ableitenden System der Niere bleiben oder über den Ureter in die Blase wandern. Während der Passage können die Steine den Ureter irritieren oder werden eingeklemmt, behindern den Harnfluss und verursachen einen Hydroureter, manchmal sogar eine Hydronephrose. Der Schweregrad einer Nierenkolik hängt davon ab, wie schnell sich die Obstruktion entwickelt. Zu den häufigen Stellen, an denen Steine zu finden sind, gehören:

Größere Steine neigen eher dazu sich festzusetzen. Typischerweise muss ein Stein einen Durchmesser von > 5 mm haben, um sich festzusetzen. Bei Konkrementen ≤ 5 mm ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie spontan abgehen.

Sogar eine Teilobstruktion verursacht eine Verminderung der glomerulären Filtration, die kurz nach dem Abgang des Steins fortbestehen kann. Bei Hydronephrose und erhöhtem glomerulärem Druck nimmt der renale Blutdurchfluss ab, was zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führt. Allerdings entsteht eine permanente Nierenfunktionsstörung ohne Infektion erst ca. 28 Tage nach einer kompletten Obstruktion.

Bei lange bestehender Obstruktion kann eine sekundäre Infektion hinzukommen. Allerdings haben Patienten mit kalziumhaltigen Steinen nur selten einen Infekturin.

Große Steine im Nierenparenchym oder im ableitenden Sytem der Nieren sind üblicherweise asymptomatisch, sei denn sie verursachen eine Obstruktion und/oder Infektion. Starke Schmerzen, oft von Übelkeit und Erbrechen begleitet, treten in der Regel auf, wenn Steine in den Harnleiter treten und eine akute Obstruktion verursachen. Manchmal tritt auch eine Makrohämaturie auf.

Schmerzen (Nierenkolik) sind unterschiedlich intensiv, aber in der Regel quälend und intermittierend, tritt oft zyklisch auf und dauert 20–60 min. Übelkeit und Erbrechen sind häufig. Schmerzen in der Flanke oder im Nierenbereich, die über den Bauch ausstrahlen, deuten auf eine Obstruktion der oberen Harnleiter oder des Nierenbeckens hin. Schmerzen, die entlang des Harnleiter in den Genitalbereich strahlen, deuten auf eine untere Ureterobstruktion hin. Suprapubische Schmerzen in Verbindung mit Harndrang und Häufigkeit deuten auf einen distalen Ureter, einen ureterovesikalen Stein oder einen Blasenstein hin (siehe Symptome und Beschwerden der obstruktiven Uropathie Symptome und Beschwerden Die obstruktive Uropathie ist eine anatomisch-organische oder funktionelle Behinderung des normalen Harnflusses, die manchmal zur renalen Dysfunktion führt (obstruktive Uropathie). Symptome... Erfahren Sie mehr ).

Bei der Untersuchung können die Patienten extremes Unwohlsein zeigen. Häufig sind sie blass und nass geschwitzt. Patienten mit Nierenkolik können nicht still liegen und laufen herum, krümmen sich, ändern ständig ihre Haltung. Der Leib kann auf der betroffenen Seite etwas druckschmerzhaft sein, wenn die Palpation den Druck auf die bereits erweiterte Niere erhöht (Empfindlichkeit des Kostovertrebalwinkels), allerdings fehlen peritoneale Zeichen einer Abwehrspannung.

Bei einigen Patienten ist das erste Symptom eine Hämaturie oder entweder Gries oder ein Stein im Urin. Andere Patienten können Symptome einer Harnwegsinfektion Bakterielle Harnwegsinfektionen Bakterielle Harnwegsinfektionen (UTI) können die Harnröhre, die Prostata, die Blase oder die Nieren betreffen. Symptome können gänzlich fehlen oder stellen sich als häufiges Wasserlassen, Harndrang... Erfahren Sie mehr , wie Fieber, Dysurie Dysurie Dysurie ist eine schmerzhafte oder unangenehme Blasenentleerung, in der Regel verbunden mit Stechen und Brennen. Einige Erkrankungen verursachen eine schmerzhafte Schmerz über der Blase oder... Erfahren Sie mehr , oder wolkigen oder übelriechenden Urin aufweisen.

Symptome und Beschwerden können auf andere Diagnosen schließen lassen, so wie.

Bei den meisten dieser Erkrankungen sind urogenitale Symptome ungewöhnlich und andere Symptome können darauf hindeuten, welches Organsystem tatsächlich beteiligt ist (z. B. vaginaler Ausfluss oder Blutungen bei Krankheiten im Beckenbereich bei Frauen). Ein dissezierendes Aortenaneurysma muss in Betracht gezogen werden, insbesondere bei älteren Menschen, weil, wenn eine Nierenarterie betroffen ist eine Hämaturie und Schmerzen, die entlang einer "ureteral distribution" ausstrahlen, entstehen können, oder beides. Andere Überlegungen bei der allgemeinen Beurteilung von akuten Bauchschmerzen werden an anderer Stelle diskutiert (siehe Bewertung von akuten Bauchschmerzen Abklärung Bauchschmerzen treten häufig auf und bleiben oft ohne Konsequenz. Akute und schwere Bauchschmerzen sind jedoch meist ein Zeichen einer intraabdominellen Krankheit. Sie können der einzige Hinweis... Erfahren Sie mehr ).

Patienten bei denen der Verdacht auf ein Calculus, der Koliken verursacht, besteht, benötigen eine Urinanalyse und in der Regel bildgebenden Untersuchungen. Wenn ein Calculus bestätigt wird, folgt die Auswertung der zugrunde liegenden Erkrankung, einschließlich Untersuchungen über die Zusammensetzung des Steins.

Bei Patienten, die ihren ersten Kalziumstein „geboren“ haben, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein zweiter Stein bildet, im 1. Jahr 15%, in den ersten 5 Jahren 40% und innerhalb der nächsten 10 Jahre 80%. Das Trinken großer Mengen von Flüssigkeiten—8–10 zehn-Unzen (300 Milliliter) Gläser pro Tag wird für die Prävention aller Steine empfohlen. Patienten, die Steine bilden (Patienten mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden Steinen und solche mit neu diagnostizierten Steinen durch bildgebende Verfahren), sollten genug Flüssigkeit trinken, um täglich mindestens 2,5 Liter Urin zu produzieren. Die Gewinnung und Analyse des Steines, die Messung von Stein bildenden Substanzen im Urin und die Anamnese sind erforderlich, um andere prophylaktische Maßnahmen zu planen.

Bei < 3% der Patienten findet sich keine metabolische Anomalie. Diese Patienten können offensichtlich keine normalen Mengen von steinformenden Salzen in ihrem Urin ohne Kristallisation tolerieren. Thiaziddiuretika, Kaliumzitrat und eine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme können die Steinproduktionsrate senken.

Hyperkalziurische Patienten sollen Thiaziddiuretika (z. B. Chlorthalidon 25 mg p.o. 1-mal täglich oder Indapamid 1,25 mg p.o. 1-mal täglich) erhalten, um die Urinkalziumausscheidung zu senken und so die Übersättigung mit Kalziumoxalat zu vermeiden. Die Patienten werden angehalten, ihre Flüssigkeitsaufnahme auf ≥ 3 l/Tag zu steigern. Es wird eine natriumarme und kaliumreiche Ernährung empfohlen. Selbst bei einer hohen Kaliumzufuhr wird eine Supplementierung mit Kaliumzitrat empfohlen, um Hypokaliämie Hypokaliämie Hypokalämie ist eine Serumkaliumkonzentration < 3,5 mEq/l ( (Siehe auch Übersicht zu Störungen der Kaliumkonzentration.) Eine Hypokalämie kann durch eine verminderte Kaliumaufnahme entstehen... Erfahren Sie mehr zu verhindern. Eine Beschränkung von tierischem Eiweiß wird ebenfalls empfohlen.

Bei Patienten mit Hypocitrurie erhöht Kaliumzitrat (20mEq [20 mmol/l] oral 2-mal täglich) die Zitratausscheidung. Eine normale Kalziumaufnahme (z. B. 1000 mg oder etwa 2–3 Milchprodukte pro Tag) wird empfohlen, und eine Kalziumeinschränkung wird vermieden. Die orale Orthophosphatzufuhr ist nicht ausreichend untersucht. Alternative alkalische Mittel (z. B. Natrium- oder Kaliumbicarbonat) können verwendet werden, um die Citratausscheidung zu erhöhen, wenn Kaliumcitrat nicht toleriert wird.

Die Prävention einer Hyperoxalurie gestaltet sich unterschiedlich. Patienten mit Dünndarmkrankheiten können mit einer Kombination aus hoher Flüssigkeitszufuhr, der Gabe von Kalzium (üblicherweise in Form von Kalziumzitrat 400 mg p.o. 2-mal täglich mit den Mahlzeiten), von Colestyramin und einer oxalsäure-/fettarmen Ernährung behandelt werden. Hyperoxalurie kann auf die Gabe von Pyridoxin (100 bis 200 mg p.o. 1-mal täglich) ansprechen, möglicherweise durch Erhöhung der Transaminaseaktivität, weil dies die Umwandlung von Glyoxylat, der Oxalatvorstufe von Glycin, fördert.

Bei Hyperurikosurie sollte die Aufnahme von Fleisch, Fisch oder Geflügel reduziert werden. Kann die Ernährung nicht umgestellt werden, kann die Harnsäureproduktion durch morgendliche Gabe von Allopurinol, 300 mg, gesenkt werden. Bei Harnsäuresteinen muss der Urin-pH-Wert durch orale Gabe von alkalisierenden Medikamenten, die Kalium enthalten (z. B. Kaliumzitrat 20mEq [20 mmol/l] 2-mal täglich) zusammen mit einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme auf 6–6,5 erhöht werden.

Eine Infektion mit harnstoffspaltenden Bakterien erfordert kulturspezifische Antibiotika und vollständige Entfernung aller Steine. Falls die Beseitigung der Infektion nicht möglich ist, ist eine supprimierende Langzeittherapie (z. B. mit Nitrofurantoin) erforderlich. Zusätzlich kann Acetohydroxamsäure gegeben werden, um das Wiederauftreten von Struvitsteinen zu reduzieren.

Um wiederkehrende Zystinsteine zu verhindern, müssen die Urinzystinspiegel auf < 250 mg Zystin/l Urin gesenkt werden. Jede Erhöhung des Urinvolumens sollte zusammen mit einer Reduktion der Zystinausscheidung (z. B. mit Alpha-Mercaptopropionylglycin [Tiopronin] oder Penicillamin) zu einer Senkung der Urinzystinkonzentration führen.