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Tiefe Venenthrombose (TVT)

Von

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Inhalt zuletzt geändert Jul 2016
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Quellen zum Thema

Die tiefe Venenthrombose (TVT) führt zu einem Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene einer Extremität (üblicherweise Ober- oder Unterschenkel) oder im Becken. Eine TVT ist die führende Ursache der Lungenembolie. Eine TVT entsteht unter Bedingungen, die den venösen Rückfluss behindern, die zu Endothelverletzung und -dysfunktion oder zu einer Hyperkoagulabilität führen. TVT können asymptomatisch sein oder zu Schmerzen und Schwellungen in einer Extremität führen; die Lungenembolie ist eine unmittelbare Komplikation. Die Diagnose wird gestellt durch Anamnese und körperliche Untersuchung und wird durch objektive Tests bestätigt, in der Regel mit Duplex-Sonographie. Der d-Dimer Test wird verwendet, wenn eine TVT vermutet wird. Ein negatives Ergebnis schließt eine TVT aus, während ein positives Ergebnis unspezifisch ist und zusätzliche Tests erfordert, um eine TVT bestätigen. Die Behandlung erfolgt mit Antikoagulanzien. Die Prognose ist bei umgehender und angemessener Therapie im Allgemeinen gut. Zu den üblichen langfristigen Komplikationen gehören venöse Insuffizienz mit oder ohne postthrombotisches Syndrom.

TVT tritt am häufigsten in den unteren Extremitäten oder im Becken auf ( Tiefen Venen der Beine.). Sie kann sich auch in den tiefen Venen der oberen Extremitäten (4 bis 13% der TVT-Fälle) entwickeln.

Tiefen Venen der Beine.

Tiefen Venen der Beine.

Eine TVT der unteren Extremitäten kann sehr viel eher zur Lungenembolie (LE) führen, möglicherweise aufgrund der größeren Menge an Blutgerinnsel. Die Femoral - und Poplitealvenen in den Oberschenkeln und die posterioren Tibialvenen und Peronealvenen in den Unterschenkeln sind am häufigsten betroffen. Eine Unterschenkelvenenthrombose ist weniger wahrscheinlich als Quelle für große Embolien, kann aber in die proximaleren Oberschenkelabschnitte fortschreiten, von wo aus dann Lungenembolien entstehen können. Etwa 50% der Patienten mit einer TVT haben okkulte Lungenembolien und etwa 30% der Patienten mit Lungenembolien haben eine nachweisbare TVT.

Tipps und Risiken

  • Etwa 50% der Patienten mit TVT haben okkulte Lungenembolien.

Ätiologie

Viele Faktoren können zu einer TVT beitragen (siehe Tabelle: Risikofaktoren für venöse Thrombose). Krebs ist ein Risikofaktor für TVT, vor allem bei älteren Patienten und bei Patienten mit rezidivierender Thrombose. Die Assoziation ist am stärksten für Muzin absondernde Endothelzellen-Tumoren wie Darm-oder Bauchspeicheldrüsenkrebs. Okkulte Krebsarten können bei Patienten mit dem Anschein nach idiopathischer TVT vorhanden sein; eine umfangreiche Abklärung von Patienten mit Tumoren ist jedoch nicht zu empfehlen, es sei denn die Patienten weisen Hauptrisikofaktoren für Krebs oder Symptome einer okkulten Krebserkrankung auf.

Tabelle
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Risikofaktoren für venöse Thrombose

Alter > 60 Jahre

Krebs

Rauchen (einschließlich des Passivrauchens)

Östrogen Rezeptor-Modulatoren (zB Tamoxifen, Raloxifen)

Herzinsuffizienz

Immobilisierung

venöse Verweilkatheter

Gliedmaßentrauma

Myeloproliferative Krankheit (Hyperviskosität)

Nephrotisches Syndrom

Fettleibigkeit

Orale Kontrazeptiva oder Östrogen-Therapie

Schwangerschaft und Geburt

Frühere venöse Thromboembolien

Sichelzellenanämie

Operation innerhalb der letzten 3 Monate

Verletzungen

Pathophysiologie

TVT der unteren Extremitäten DVT ergibt sich meistens aus,

  • Beeinträchtigter venöser Rückfluss (z. B. bei immobilisierten Patienten)

  • Endotheliale Verletzung oder Dysfunktion (z. B. nach Beinfrakturen)

  • Hyperkoagulabilität

TVT der oberen Extremitäten ergibt sich meist aus

  • Eine Endothelverletzung infolge zentralvenöser Katheter, Schrittmacher oder Druckinjektion von Medikamenten

Eine TVT der oberen Extremitäten tritt gelegentlich als Teil des Vena-cava-superior-Syndroms (SVC) auf oder resultiert aus einer Hyperkoagulabilität oder Kompression der V. subclavia an der Thoraxapertur. Die Kompression kann aufgrund einer normalen oder einer zusätzlichen ersten Rippe oder eines Faserbandes (Thoracic-outlet-Syndrom) oder während einer anstrengenden Armbewegung auftreten (Anstrengungsthrombose oder Paget-von -Schroetter-Syndrom, auf das 1 bis 4% der Fälle von TVT der oberen Extremitäten entfallen).

Die tiefe Venenthrombose beginnt üblicherweise in den venösen Klappensegeln. Die Thromben bestehen aus Thrombin, Fibrin und Erythrozythen, mit relativ wenigen Thrombozyten (roter Thrombus); ohne Behandlung können die Thromben nach proximal hin zunehmen oder zur Lunge wandern.

Komplikationen

Häufige Komplikationen einer tiefen Venenthrombose sind

Weniger häufig führt eine TVT zu einer Leukophlegmasie (Phlegmasia alba dolens) oder einer Phlegmasia coerulea dolens (akute massive Venenokklusion); beide führen, wenn sie nicht sofort adäquat diagnostiziert und behandelt werden, zur venösen Gangrän.

Bei der Phlegmasia alba dolens, einer seltenen Komplikation der TVT während der Schwangerschaft, wird das Bein milchweiß. Die Pathophysiologie ist unklar, aber ein Ödem kann den Weichteilgewebedruck über den kapillaren Perfusionsdruck erhöhen, was zu Gewebeischiämie und nassem Gangrän führt.

Bei der Phlegmasia coerulea dolens verursacht eine massive venöse Thrombose einen nahezu kompletten venösen Verschluss; das Bein wird ischämisch, extrem schmerzhaft und zyanotisch. Die pathophysiologische Usache kann eine komplette Stase des venösen und arteriellen Blutflusses in der unteren Extremität sein, da der venöse Rückfluss verlegt ist oder ein massives Ödem den arteriellen Blutfluss abdrückt. Eine venöse Gangrän kann die Folge sein.

Selten können sich venöse Blutgerinnsel infizieren. Eine eiternde Thrombophlebitis (Lemierres-Syndrom), eine bakterielle (üblicherweise durch Anaerobier) Infektion der V. jugularis interna und des umgebenden Weichteilgewebes, kann einer Tonsillopharyngitis folgen und ist durch eine Bakteriämie und Sepsis kompliziert. Bei septischer Beckenvenenthrombophlebitis entwickelt sich der Thrombus postpartal im Beckenbereich, infiziert sich und führt zu intermittierendem Fieber. Eine eiternde (septische) Thrombophlebitis, eine bakterielle Infektion einer Oberflächenvene, umfasst eine Infektion und Blutgerinnsel, was üblicherweise durch das Einlegen eines venösen Katheters bedingt wird.

Symptome und Beschwerden

TVT kann bei ambulanten Patienten oder als Komplikation einer Operation oder umfassenden medizinischen Erkrankung auftreten. Bei den hospitalisierten Hochrisikopatienten entstehen meisten tiefen Beinvenenthrombosen in den kleinen Unterschenkelvenen, sind asymptomatisch und werden womöglich nie entdeckt.

Wenn vorhanden, sind die Symptome (z. B. vager Schmerz, Empfindlichkeit entlang der Verteilung der Venen, Ödeme und Erytheme) nicht spezifisch, variieren in der Frequenz und Stärke und sind in den Armen ähnlich wie in den Beinen. Dilatierte oberflächliche Kollateralvenen können sichtbar und tastbar werden, ein Unterschenkelschmerz, der durch Dorsalflexion des Fußes bei ausgestrecktem Knie hervorgerufen wird (Homan-Zeichen), tritt gelegentlich bei distaler tiefer TVT des Beines auf, ist aber weder sensitiv noch spezifisch. Eine Empfindlichkeit und Schwellung des ganzen Beines, > 3 cm Umfangdifferenz zwischen den Unterschenkeln, Ödeme und oberflächliche Kollateralvenen können die größte spezifische Genauigkeit haben. Die TVT ist bei einer Kombination 3 Risikofaktoren und bei Fehlen einer anderen wahrscheinlichen Diagnose anzunehmen (siehe Tabelle: Wahrscheinlichkeite einer tiefen Venenthrombose basierend auf klinischen Faktoren).

Es kann niedriges Fieber vorhanden sein; eine TVT kann die Ursache eines FUO (Fieber unbekannter Ursache) sein, besonders bei postoperativen Patienten. Symptome bei auftretender Lungenembolie können Kurzatmigkeit und pleuritische Brustschmerzen sein.

Tabelle
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Wahrscheinlichkeite einer tiefen Venenthrombose basierend auf klinischen Faktoren

Faktoren

Empfindlichkeit entlang Verteilung der Venen in Wade oder Oberschenkel

Schwellung des gesamten Beines

Schwellung der Wade (> 3 cm Unterschied im Umfang zwischen den Waden, gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibia)

Eindrückbares Ödem

Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen

Krebs (einschließlich der Fäll, in denen die Behandlung innerhalb von 6 Monaten eingestellt wurde)

Immobilisierung der unteren Extremität (z. B. aufgrund von Lähmung, Parese, Gipsverband, oder kürzlicher Fernreisen)

Operation, die zu Immobilität für > 3 Tage innerhalb der letzten 4 Wochen geführt hat

Wahrscheinlichkeit

Wahrscheinlichkeit entspricht der Anzahl der Faktoren; wobei 2 subtrahiert werden, wenn eine andere Diagnose genauso wahrscheinlich oder wahrscheinlicher als TVT ist.

  • Ho:3 Punkte

  • Moderate Wahrscheinlichkeit: 1–2 Punkte

  • Niedrige Wahrscheinlichkeit:      0 Punkte

Basierend auf den Daten von Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al: Hat dieser Patient tiefe Venenthrombose? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Häufige Ursachen einer asymmetrischen Schwellung des Beines, die eine TVT imitieren, sind ein Weichteiltrauma, eine Zellulitis, eine venöse oder lymphatische Obstruktion im Beckenbereich oder eine popliteale Bursitis (Baker-Zyste), die den venösen Rückstrom behindern. Tumoren im Bauch-oder Beckenbereich, die den venösen oder lymphatischen Rückstrom behindern, sind weniger häufige Ursachen. Der Gebrauch von Medikamenten, die Ödeme in den abhängenden Körperpartien verursachen (z. B. Dihydropyridine, Kalziumantagonisten, Östrogene, Hochdosisopioide), venöser Hochdruck (üblicherweise aufgrund eines Rechtsherzversagens) und eine Hypoalbuminämie verursachen typischerweise eine symmetrische beidseitige Schwellung der Beine; die Schwellung kann jedoch asymmetrisch sein, wenn gleichzeitig eine venöse Insuffizienz vorliegt oder in einem Bein stärker ausgeprägt ist.

Häufige Ursachen für Unterschenkelschmerzen, die der akuten TVT ähneln, schließen die venöse Insuffizienz und das postthrombotische Syndrom, eine Zellulitis, die schmerzhafte Erytheme am Unterschenkel verursachen kann, eine rupturierte popliteale Zyste (Baker-Zyste; Pseudo-TVT), die eine Unterschenkelschwellung, Schmerz und manchmal einen Bluterguss in der Region der medialen Malleololi verursachen kann und partielle oder komplette Risse der Wadenmuskeln oder Plantarissehne ein.

Diagnose

  • Sonographie

  • Manchmal d-Dimer-Test

Anamnese und körperliche Untersuchung helfen die Möglichkeit einer TVT vor der weiteren Untersuchungen zu bestimmen (siehe Tabelle: Wahrscheinlichkeite einer tiefen Venenthrombose basierend auf klinischen Faktoren). Die Diagnose wird typischerweise durch Sonographie mit Doppler-Flussuntersuchungen gestellt (Duplex-Sonographie). Der Bedarf weiterer Tests (z. B. D-Dimere), ihre Auswahl und Reihenfolge hängen von der Prätestwahrscheinlichkeit und manchmal von den Ergebnissen der Sonographie ab. Kein einziges Testprotokoll ist am besten, ein Ansatz wird in Ansatz für die Untersuchung bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose beschrieben.

Ansatz für die Untersuchung bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose

Ansatz für die Untersuchung bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose

Sonographie

Die Sonographie weist Thromben nach durch eine direkte Visualisierung der venösen Begrenzung und durch den Nachweis einer veränderten Kompressibilität der Vene oder im Fall von Doppler-Flussmessungen den Nachweis eines veränderten venösen Blutflusses. Der Test hat eine Sensitivität von > 90% und eine Spezifität von > 95% für femorale und popliteale Venenthrombosen, ist aber weniger akkurat bei iliakalen oder Beckenvenenthrombosen.

d -Dimer

d-Dimere sind ein Beiprodukt der Fibrinolyse; erhöhte Spiegel sprechen für das Vorhandensein und die Lyse von Thromben. d-Dimer-Messungen variieren in Sensitivität und Spezifität, die meisten sind jedoch sensitiv und nicht spezifisch. Nur die genauesten Tests sollten verwendet werden. Der Enzyme-linked immunosorbent Assay (ELISA) ist zum Beispiel ist ein sehr sensitiver Test mit einer Sensitivität von etwa 95%.

Wenn die Prätestwahrscheinlichkeit von TVT niedrig ist, kann eine TVT bei Patienten mit einem normalen d-Dimer-Level durch einen sensitiven Test sicher ausgeschlossen werden. Somit kann ein negativer d-Dimer-Test Patienten mit einer geringen Wahrscheinlichkeit für TVT, bei denen keine Sonographie erforderlich ist, identifizeren. Ein positives Testergebnis ist jedoch unspezifisch; da das Level durch andere Bedingungen erhöht sein kann (z. B. Leber-Krankheit, Trauma, Schwangerschaft, positive Rheumafaktor, Entzündungen, kürzlich erfolgte Operation, Krebs), sind weiter Untersuchungen erforderlich.

Wenn die Prätestwahrscheinlichkeit der TVT mittelgradig oder hoch ist, kann eine Bestimmung der D-Dimere zur gleichen Zeit wie die Duplex-Sonographie durchgeführt werden. Ein positives Ergebnis der Sonographie bestätigt die Diagnose unabhängig vom dDimer-Level. Wenn die Sonographie keine Anhaltspunkte für eine TVT liefert, hilft ein normales d-Dimer-Level, eine TVT auszuschließen. Bei Patienten mit einem erhöhten d-Dimer-Level sollte die Sonographie nach ein paar Tagen wiederholt werden oder es sollten zusätzliche bildgebende Verfahren, wie Venographie, je nach klinischem Verdacht angewandt werden.

Venographie

Eine Kontrastvenographie war bisher der definitive Test, um eine TVT zu diagnostizieren. Sie wurde jedoch zum Großteil durch die Sonographie ersetzt, die nichtinvasiv, schneller verfügbar und nahezu gleich akkurat für die Erkennung der TVT ist. Eine Venographie ist indiziert, wenn die Ergebnisse der Sonographie normal sind, aber die der Prätest-Verdacht auf eine TVT hoch ist. Die Komplikationsrate liegt bei 2%, zumeist aufgrund einer Kontrastmittelallergie.

Weitere Testverfahren

Nichtinvasive Alternativen zur Kontrastvenographie werden derzeit untersucht. Sie beinhalten die MRT-Venographie und direkte MRT-Untersuchung von Thromben mit der T1-gewichteten Gradienten-Echo-Sequenz und einem Wasser-Exzitation-Radiofrequenz-Puls; theoretisch kann das zuletzt genannte Verfahren simultane Bilder der Thromben in den tiefen Beinvenen und subsegmentalen Pulmonalarterien (für die Diagnose einer Lungenembolie) liefern.

Wenn die Symptome und Beschwerden für eine Lungenembolie sprechen, ist eine zusätzliche Bildgebung (z. B. Ventilations/Perfusions [V/Q]-Szintigramm oder CT-Pulmonalisangiographie) erforderlich.

Bestimmung der Ursache

Patienten mit gesicherter TVT und einer offensichtlichen Ursache (z. B. Immobilisation, chirurgischer Eingriff, Beintrauma) benötigen keine weiteren Untersuchungen. Untersuchungen zur Erkennung einer Hyperkoagulopathie werden kontrovers diskutiert; sie werden aber manchmal bei Patienten durchgeführt, die eine idiopathische (ohne erkennbare Ursache) TVT oder eine rezidivierende TVT haben, und bei Patienten, die selbst eine Thrombose hatten oder eine positive Familienanamnese für andere Thrombosen aufweisen, und ebenso bei jungen Patienten ohne prädisponierende Risikofaktoren. Einige Erkenntnisse sprechen dafür, dass das Vorliegen der Hyperkoagulopathie das Wiederauftreten einer TVT weniger gut vorhersagt als die klinischen Risikofaktoren.

Die Untersuchung von Patienten mit einer TVT im Hinblick auf Krebserkrankungen ist unergiebig. Eine selektive Prüfung durch vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung und grundlegende "Routine"-Testungen (komplettes Blutbild, Röntgenthorax, Urinanalyse, Leberenzyme und Elektrolyten, BUN und Kreatinin i. S.), ausgerichtet auf die Erkennung von Krebs, ist wahrscheinlich ausreichend. Darüber hinaus sollten bei den Patienten jegliche alters- und geschlechtsspezifische Krebs-Screenings (z. B. Mammographie, Koloskopie), die anstehen, durchgeführt werden.

Prognose

Ohne entsprechende Therapie besteht bei der TVT der unteren Extremität ein Risiko von 3% für eine fatale Lungenembolie; Todesfälle aufgrund einer TVT der oberen Extremität sind sehr selten. Das Risiko einer erneuten TVT ist am geringsten bei Patienten mit vorübergehenden Risiken (z. B. chirurgisches Tauma, vorübergehende Immobilität) und am höchsten bei Patienten mit persistierenden Risikofaktoren (z. B. Krebs), idiopathischer TVT oder unvollständiger Lyse einer früheren TVT (residualer Thrombus). Ein normaler d-Dimer-Spiegel nach dem Absetzen des Marcumar kann bei der Vorhersage eines relativ niedrigen Risikos einer erneuten TVT oder Lungenembolie helfen. Das Risiko einer venösen Insuffizienz vorauszusagen ist schwierig. Risikofaktoren für ein postthrombotisches Syndrom sind eine proximale Thrombose, eine wiederkehrende gleichseitige TVT, und ein Body- Mass-Index (BMI) von 22 kg/m2.

Behandlung

  • Antikoagulation mit einem injizierbaren Heparin gefolgt von einem oralen Antikoagulanz (Marcumar oder ein Faktor-Xa-Hemmer oder ein direkter Thrombininhemmer).

Die Behandlung zielt primär auf das Vermeiden einer Lungenembolie ab und erst in zweiter Linie auf eine Erleichterung der Symptome und die Prävention der wiederkehrenden TVT, der chronisch venösen Insuffizienz und des postthrombotischen Syndroms. Die Behandlung der TVT der oberen und unteren Extremität ist in der Regel identisch.

Alle Patienten mit einer TVT werden mit Antikoagulanzien behandelt, zunächst mit injizierbarem Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) für eine kurze Zeit, gefolgt von einer länger andauernden Behandlung mit einer oral verabreichten Substanz (z. B. Marcumar), mit der innerhalb von 24–48 h begonnen wird. Ausgewählte Patienten können die Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin fortführen, anstatt auf ein orales Medikament umzustellen. Eine inadäquate Antikoagulation in den ersten 24–48 h erhöht das Risiko eines Wiederauftretens oder einer Lungenembolie. Eine akute TVT kann ambulant versorgt werden, es sei denn, schwere Symptome erfordern eine parenterale Analgesie; ebenso, wenn andere Krankheiten eine sichere ambulante Versorgung ausschließen oder andere Faktoren (z. B. funktionsbehaftet, sozioökonomisch) den Patienten davon abhalten könnten, die verschriebenen Behandlungen auch durchzuführen.

Allgemeine unterstützende Maßnahmen umfassen Schmerztherapie mit Analgetika, die kurze (3– bis 5–tägige) Perioden der Gabe eines NSAR umfassen kann. EIne erweiterte Behandlung mit NSAR und Aspirin sollte vermieden werden, da ihre thrombozytenhemmende Wirkung das Risiko von Blutungskomplikationen erhöhen kann. Zusätzlich sollten die Beine während Ruhephasen hoch gelagert werden (gestützt durch ein Kissen oder eine andere weiche Oberfläche, um Venenkompression zu vermeiden). Die Patienten können körperlich so aktiv sein, wie sie es tolerieren; es gibt keinen Nachweis dafür, dass frühe Aktivität das Risiko für eine Thrombusverschleppung oder für eine Lungenembolie erhöht, sie kann sogar dabei helfen, das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom zu reduzieren.

Antikoagulanzien

Folgende Antikoagulanzien ( Antikoagulantien und ihre Wirkorte.) werden am häufigsten verwendet:

  • Niedermolekulare Heparine (LMWH)

  • Unfraktioniertes Heparin (UFH)

  • Fondaparinux

  • Marcumar

  • Non-Marcumar orale Antikoagulanzien: Faktor-Xa-Inhibitoren (z. B. Rivaroxaban, Apixaban), direkte Thrombin-Inhibitoren (Dabigatran)

LMWHs (z. B. Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin–siehe Tabelle: Einige Optionen für niedermolekulares Heparin* bei thromboembolischer Erkrankung) sind die initiale Behandlung der Wahl, da sie ambulant gegeben werden können. LMWH sind genauso wirksam wie UFH, um ein Widerauftreten der TVT, einer Thrombusvergrößerung und das Risiko für einen letalen Ausgang aufgrund einer Lungenembolie zu verringern. Ebenso wie UFH katalysieren LMWH die Wirkung von Antithrombin (das die Proteasen der Koagulationsfaktoren inhibiert), was zu einer Inaktivierung des Koagulationsfaktors Xa und in geringerem Ausmaß von Faktor IIa führt. LMWH haben auch eine geringe Antithrombin-vermittelte antiinflammatorische Wirkung, die die Thrombusorganisation unterstützt und das Verschwinden der Symptome und Entzündung begünstigt.

LMWH werden typischerweise subkutan gegeben in einer standardisierten gewichtsadaptierten Dosis (z. B. Enoxaparin 1,5 mg/kg s.c. einmal täglich oder 1 mg/kg s.c. alle 12 h oder Dalteparin 200 I.E./kg s.c. einmal täglich). Patienten mit Niereninsuffizienz können mit UFH oder mit reduzierten Dosen von LMWH behandelt werden. Ein Monitoren ist nicht zuverlässig, weil LMWH die Ergebnisse der globalen Tests zur Blutgerinnung nicht wesentlich verlängern. Darüber hinaus haben sie eine vorhersagbare Dosiswirkung, und es gibt keine eindeutige Beziehung zwischen der gerinnungshemmenden Wirkung von LMWH und Blutungen. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis eine volle Antikoagulation mit Marcumar erreicht ist (typischerweise etwa 5 Tage). Allerdings deutet einiges darauf hin, dass LMWH effektiver für die langfristige Behandlung von TVT bei Hochrisikopatienten, beispielsweise mit Krebs, ist. So können LMWH bei einigen Patienten eine akzeptable Alternative zu Marcumar darstellen; dennoch wird Marcumar für die meisten Patienten wegen seiner geringen Kosten und der oralen Einnahme wahrscheinlich die Behandlung der Wahl sein.

UFH kann bei stationär behandelten Patienten mit Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance 10–30 ml/min) statt LMWH eingesetzt werden, da es nicht über die Nieren ausgeschieden wird. UFH wird als Bolus und Infusion ( Gewicht-basierte Heparin-Dosierung.) verabreicht, um eine vollständige Antikoagulation zu erreichen (z. B. aktiviertes PTT [aPTT] 1,5 bis 2,5-mal ho hoch wie der Referenz-Bereich). Für ambulante Patienten kann UFH 333 I.E./kg als initialer Bolus gegeben werden, dann können 250 I.E./kg s.c. alle 12 h durch intravenöses UFH ersetzt werden, um die Mobilität zu erleichtern; die Dosis scheint nicht auf aPTT angepasst werden zu müssen. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis eine volle Antikoagulation mit Marcumar erreicht ist.

Komplikationen der Heparine sind Blutungen und eine Thrombozytopenie (seltener bei LMWH), Urtikaria und selten eine Thrombose und eine Anaphylaxie. Die Langzeitanwendung von UFH verursacht eine Hypokaliämie, Leberenzymerhöhungen und eine Osteopenie. Selten verursacht subkutan gegebenes UFH Hautnekrosen. Stationäre und wenn möglich auch ambulante Patienten sollten in Hinblick auf mögliche Blutungen mit seriellen Blutbildern und, wenn angebracht, mit Untersuchungen auf okkultes Blut im Stuhl überwacht werden.

Blutungen aufgrund einer Überdosierung von Heparin können mit Protaminsulfat gestoppt werden. Die Dosis ist 1 mg Protamin für jedes Milligramm LMWH, das als 1 mg in 20 ml normaler Kochsalzlösung langsam über 10 bis 20 Minuten infundiert wird. Wenn eine zweite Dosis erforderlich ist, sollte diese die Hälfte der ersten Dosis betragen. Die exakte Dosis ist jedoch unbekannt, da Protamin nur teilweise die LMWH-vermittelte Inaktivierung des Faktors Xa neutralisiert. Während allen Infusionen sollten die Patienten in Hinblick auf eine Hypotonie und anaphylaxieähnliche Reaktionen beobachtet werden. Da intravenös verabreichtes UFH eine Halbwertszeit von 30 bis 60 min hat, wird Patienten, die UFH erhalten, kein Protamin gegeben (z. B. wenn UFH > 60 min vorher verabreicht wurde) oder es wird in einer Dosis verabreicht, die auf Basis der geschätzen Menge von im Plasma verbleibenden Heparin, beruhend auf der Halbwertszeit von UFH, bestimmt wird.

Fondaparinux, ein parenteraler, selektiver Faktor-Xa-Hemmer kann als Alternative zur UFH oder LMWH zur anfänglichen Behandlung von TVT oder Lungenembolien verwendet werden. Es wird in einer festen Dosis von 7,5 mg s.c. einmal/Tag verabreicht (10 mg für Patienten > 100 kg, 5 mg für Patienten < 50 kg). Es hat den Vorteil der festen Dosierung und ist verursacht weniger wahrscheinlich Thrombozytopenie.

Parenterale direkte Thrombin-Inhibitoren (Argatroban, Bivalirudin, Desirudin) sind verfügbar, spielen bei der Behandlung und Prävention von TVT oder PE jedoch keine Rolle. Argatroban kann für die Behandlung von TVT bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie nützlich sein.

Vitamin-K-Antagonisten, so wie Marcumar, sind die Medikamente der Wahl für die Langzeitantikoagulation aller Patienten, mit Ausnahme von schwangeren Frauen (die die Behandlung mit Heparin fortsetzen sollten) und von Patienten, bei denen neue oder sich verschlechternde venöse Thromboembolien unter Marcumarbehandlung auftreten (diese können Kandidaten für einen V.-cava-inferior-Schirm/Filter sein). Die Einnahme von Marcumar 5–10 mg kann gleichzeitig mit Heparin gestartet werden, da es ungefähr 5 Tage dauert, bis die angestrebten therapeutischen Wirkungen einsetzen. Ältere Patienten und Patienten mit Leberkrankheiten brauchen typischerweise niedrigere Marcumardosen. Das therapeutische Ziel ist eine INR von 2,0 bis 3,0. Die INR wird während der ersten ein bis zwei Monate wöchentlich bestimmt und danach monatlich, die Dosis wird um 0,5 bis 3 mg erhöht oder gesenkt, um die INR innerhalb dieses Bereiches zu halten. Patienten, die Marcumar nehmen, sollten über mögliche Medikamenteninteraktionen informiert werden, inkl. Interaktionen mit Nahrungsmitteln und nichtverschreibungspflichtigen pflanzlichen Medikamenten.

Non-Marcumar orale Antikoagulanzien, auch direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) genannt, sind als Alternativen zu Marcumar als 1st-Line-Therapie für die Behandlung von TVT und PE verfügbar; nicht alle DOACs sind derzeit von der FDA für diese Indikation zugelassen (siehe Tabelle: Orale Antikoagulanzien). Zu den Substanzen gehören Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) und ein direkter Thrombininhibitor (Dabigatran). Im Vergleich zu Marcumar wurde für diese Substanzen gezeigt, dass sie einen ähnlichen Schutz gegen rezidivierende TVT liefern und ein ähnliches (oder im Fall von Apixaban vielleicht geringeres) Risiko für schwere Blutungen haben.

Ihre Vorteile sind, dass sie innerhalb einiger Stunden wirksam sind (daher benötigen sie - mit der Ausnahme von Dabigatran - keine parenterale Überbrückungsbehandlung mit einem Heparin) und sie mit einer festen Dosierung verabreicht werden (daher sind keine durchgehenden Labortests notwendig).

Ihre Nachteile sind, dass sie teuer sind und derzeit (außer bei Dabigatran) keine Gegenmittel verfügbar sind, um ihrer gerinnungshemmenden Wirkung bei Patienten mit lebensbedrohlicher Blutung oder solchen, die eine dringende Operation benötigen, entgegen zu wirken. Idarucizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Dabigatran, was ein wirksames Mittel gegen Dabigatran ist. Gegenmittel für die anderen direkten oralen Antikoagulantien werden derzeit entwickelt. Wenn eine lebensbedrohliche Blutung auftritt, kann mit Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) versucht werden, die gerinnungshemmende Wirkung von Rivaroxaban und Apixaban zu verringern, und aktivierte PCC können für Dabigatran verwendet werden (wenn das Antidot nicht verfügbar ist). In seltenen Fällen kann eine Hämodialyse oder Hämoperfusion dabei helfen, die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran, die nicht stark proteingebunden ist, zu reduzieren; solche Maßnahmen sind bei Rivaroxaban und Apixaban unwirksam. Die Substitutionsbehandlung mit intravenösen Flüssigkeiten und Bluttransfusionen mit "packed" Erythrozyten sind ausreichend für viele Blutungen bei Patienten, die eine DOAC erhalten.

Falls sie verwendet werden, wird Rivaroxaban 15 mg p.o. zweimal täglich unmittelbar nach der Diagnosestellung begonnen und für 3 Wochen verabreicht, gefolgt von 20 mg p.o. einmal täglich für 9 Wochen. Apixaban 10 mg p.o. zweimal täglich wird unmittelbar nach der Diagnosestellung begonnen und für 7 Tage verabreicht, gefolgt von 5 mg p.o. zweimal täglich für 6 Monate. Dabigatran 150 mg p.o. zweimal täglich wird nur nach einer anfänglichen Behandlung mit LMWH für 5–7 Tage verabreicht.

Die Dauer der Behandlung variiert. Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren für eine TVT (z. B. Immobilisation, Chirurgie) können die Marcumareinnahme normalerweise nach drei bis sechs Monaten beenden. Patienten mit nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren (z. B. Hyperkoagulabilität), idiopathischer (oder grundloser) TVT ohne bekannte Risikofaktoren oder mit erneuter TVT sollten Marcumar für mindestens sechs Monate einnehmen und ausgewählte Patienten wahrscheinlich auch lebenslang, es sei denn, es treten Komplikationen auf.

Blutungen sind die häufigsten Komplikationen. Risikofaktoren für starke Blutungen (definiert als lebensbedrohliche Blutung oder Verlust von 2 Blutkonserven in 7 Tagen) schließen ein

  • Alter 65

  • GI-Blutungen oder Schlaganfall im Krankheitsverlauf

  • Aktueller Myokardinfarkt

  • Koexistierende Anämie (Hct < 30%), Niereninsuffizienz (Serumkreatinin > 1,5 mg/dl) oder Diabetes

Bei Patienten, die aktiv bluten oder bei denen ein erhöhtes Risiko einer Blutung besteht, kann die Antikoagulation mit Vitamin K antagonisiert werden; die Dosis liegt bei 1 bis 2,5 mg p.o., wenn die INR 5–9 beträgt, 2,5 bis 5 mg p.o., wenn die INR > 9 ist, und 5 bis 10 mg i.v., wenn eine Blutung auftritt (langsam gegeben, um eine anaphylaktische Reaktion zu vermeiden). Falls die Blutung schwerwiegend ist, sollte auch eine Transfusion von Gerinnungsfaktoren, Fresh-frozen-Plasma (FFP) oder Prothrombinkomplexkonzentrat vorgenommen werden. Ausgewählte Patienten mit Überantikoagulation (INR 5–9), die weder aktiv bluten noch ein erhöhtes Risiko für Blutungen haben, können durch Weglassen von 1 oder 2 Dosen Marcumar und die stärkere Überwachung des INR behandelt werden, woraufhin die Dosis von Marcumar reduziert werden sollte. Selten verursacht Marcumar Hautnekrosen bei Patienten mit Protein-C- oder -S-Mangel oder Faktor-V-Leiden-Mutationen.

Antikoagulantien und ihre Wirkorte.

NMH = niedermolekulares Heparin; TF = Gewebefaktor; UFH = unfraktioniertes Heparin.

Antikoagulantien und ihre Wirkorte.

V.-cava-inferior-Filter (VCIF)

Ein VCIF kann helfen, bei Patienten mit TVT der unteren Extremität und Kontraindikationen für die Antikoagulationsbehandlung oder bei Patienten mit rezidivierenden TVT (oder Embolien) trotz adäquater Antikoagulation eine Lungenembolie zu verhindern. Ein VCIF wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der V. cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Einige VICFs sind herausnehmbar und können temporär verwendet werden (z. B. bis die Kontraindikationen für Antikoagulation nachlassen oder verschwinden).

Ein VCIF reduziert das Risiko einer akuten embolischen Komplikation, kann aber Langzeitkomplikationen haben (z. B. venöse Kollateralen können sich entwickeln, die einen Weg für Embolien um den VCIF herum ermöglichen und ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende TVT darstellen). Auch können VICFs sich lösen oder durch ein Gerinnsel blockiert werden. Deshalb können Patienten mit wiederholter TVT oder nichtbeeinflussbaren Risikofaktoren trotz eines VICFs immer noch eine Antikoagulation benötigen. Ein verstopfter Filter kann zu bilateraler venöser Stauung in den unteren Extremitäten (einschließlich akuter Phlegmasia cerulea dolens), Ischämie im Unterkörper und akuter Nierenverletzung führen. Losgelöste Filter werden durch Angiographie, oder wenn nötig einen operativen Eingriff, entfernt. Trotz weit verbreitetem Einsatz der VCIF ist die Wirksamkeit zur Vermeidung von Lungenembolien nicht untersucht oder nachgewiesen. VCIFs sollten wann immer möglich entfernt werden.

Thrombolytische (fibrinolytische) Medikamente

Streptokinase, Urokinase und Alteplase lösen Blutgerinnsel auf und scheinen ein postthrombotisches Syndrom wirksamer zu verhindern als Heparin allein, aber das Blutungsrisiko ist höher als bei Heparin. Zu ihrer Verwendung wird eine laufende Studie durchgeführt, vor allem bei Patienten mit Lungenembolien und rechtsventrikulärer Dysfunktion und in Kombination mit perkutaner, mechanischer Thrombektomie bei extensiver proximaler TVT.

Die Behandlung mit Thrombolytika alleine kann bei großen proximalen Thromben indiziert sein, speziell denjenigen in den iliofemoralen Venen, und bei der Phlegmasia alba oder coerulea dolens. Die lokale Verabreichung einer Thrombolysetherapie mit einem eingesetzten Katheter (während der perkutanen Thrombektomie) kann gegenüber einer intravenösen Gabe vorzuziehen sein.

Chirurgie

Ein chirurgisches Vorgehen wird selten benötigt. Thrombektomie, Fasziotomie oder beides sind jedoch bei der Phlegmasia alba dolens oder Phlemgmasia coerulea dolens, die nicht auf Thrombolytika reagieren, erforderlich, um eine lebensbedrohliche Gangrän zu verhindern.

Prävention

Es ist besser und sicherer eine TVT zu verhindern, als sie zu behandeln, insbesondere bei Hochrisikopatienten (siehe Tabelle: Risiko von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten). Die folgenden Modalitäten werden verwendet (für eine ausführlichere Diskussion siehe DVT Prävention).

  • Vermeidung von Immobilität

  • Antikoagulation (z. B. LMWH, Fondaparinux, Marcumar in angepasster Dosis)

  • Intermittierende pneumatische Kompression

  • VICF

Wichtige Punkte

  • Anzeichen und Symptome sind unspezifisch; daher müssen Kliniker wachsam sein, besonders bei Hochrisikopatienten.

  • Bei Patienten mit geringem Risiko können d-Dimer-Tests, durchgeführt werden, da ein normales Ergebnis im Wesentlichen eine TVT ausschließt; bei anderen Patienten sollte eine Sonographie durchgeführt werden.

  • Die Behandlung erfolgt zunächst mit einem injizierbaren Heparin (unfraktioniert oder LMWH) gefolgt von orale Marcumar und eventuell einem LMWH. Die Rolle von oralem Faktor Xa und direkten Thrombininhibitoren entwickelt sich.

  • Die Dauer der Behandlung beträgt in der Regel 3 bzw. 6 Monate, in Abhängigkeit vom Vorhandensein und der Art der Risikofaktoren; bei bestimmten Patienten muss eine lebenslange Behandlung erfolgen.

  • Eine präventive Behandlung ist bei schwer kranken, bettlägerigen Patienten und/oder bei Patienten, bei denen bestimmte chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, erforderlich.

  • Frühe Mobilisation, Beinanhebung und ein Antikoagulans sind die empfohlenen präventiven Maßnahmen; Patienten, die keine Antikoagulantien erhalten sollten, können von IPC-Geräten, elastischen Strümpfen oder beidem profitieren.

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