Granulome der Leber haben viele Ursachen und sind im Allgemeinen asymptomatisch. Allerdings können die zugrunde liegenden Krankheiten extrahepatische Manifestationen, Gallengangsobstruktion, Entzündung der Leber, Fibrose, portale Hypertonie oder eine Kombination davon verursachen. Die Diagnose beruht auf der Leberbiopsie. Eine Leberbiopsie ist aber nur notwendig, wenn eine behandelbare Ursache (z. B. eine Infektion) vermutet wird oder andere Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Krankheit.
Granulome der Leber können unbedeutend sein, sind jedoch meist Ausdruck einer klinisch relevanten Erkrankung. Der Begriff „granulomatöse Hepatitis“ wird oft zur Beschreibung gebraucht, aber die Krankheit stellt keine wirkliche Hepatitis dar und das Vorliegen von Granulomen impliziert keine Entzündung des Leberparenchyms.
Ätiologie von Granulomen der Leber
Granulome der Leber haben viele Ursachen (siehe Tabelle Ursachen für Granulome der Leber); Medikamente und systemische Erkrankungen (oft Infektionen) sind häufigere Ursachen als primäre Lebererkrankungen. Es ist wichtig, dass die Infektionen diagnostiziert werden, weil sie in der Regel eine spezifische Therapie erfordern. Die Tuberkulose und Schistosomiasis stellen weltweit die häufigsten infektiösen Ursachen dar, fungale und virale Ursachen sind weniger häufig. Die Sarkoidose ist die häufigste nicht-infektiöse Ursache; bei etwa zwei Dritteln der Sarkoidose-Patienten ist die Leber betroffen, und gelegentlich sind die klinischen Manifestationen der Sarkoidose vorwiegend hepatisch.
Granulome sind bei primären Lebererkrankungen viel seltener; die primäre biliäre Cholangitis (PBC, früher primäre biliäre Zirrhose) ist die einzige bedeutende Ursache. Bei anderen Lebererkrankungen kommen auch gelegentlich kleine Granulome vor, diese haben aber keine klinische Relevanz.
Die idiopathische granulomatöse Hepatitis ist ein seltenes Syndrom, bei dem Granulome in der Leber mit rezidivierendem Fieber, Muskelschmerzen, Erschöpfung und andere systemische Symptome oft intermittierend über Jahre vorkommen. Einige Spezialisten betrachten sie als Variante der Sarkoidose.
Pathophysiologie der hepatischen Granulome
Ein Granulom besteht aus einer lokalisierten Ansammlung von chronischen Entzündungszellen mit Epitheloidzellen und vielkernigen Riesenzellen. Eine verkäsende Nekrose und Fremdkörper (z. B. Schistosomeneier) können vorliegen. Die meisten Granulome treten im Parenchym auf, aber bei primärer biliärer Cholangitis, können Granulome in den hepatischen Triaden auftreten.
Die Granulombildung ist nur teilweise pathophysiologisch verstanden. Granulome können sich als Reaktion auf schlecht lösliche, exogene oder endogene Reizstoffe entwickeln. Immunologische Mechanismen sind beteiligt.
Granulome der Leber beeinträchtigen selten die Leberfunktion. Wenn Granulome allerdings nur einen Teil einer umfangreicheren entzündlichen Schädigung in der Leber darstellen (z. B. Medikamentenreaktion, infektiöse Mononukleose), kann eine Störung der hepatozellulären Funktion auftreten. Manchmal verursacht die Entzündung eine progressive Leberfibroseund eine portale Hypertonie. Dieses Bild ist typisch bei einer Schistosomiasis und kommt auch bei ausgeprägter Infiltration im Rahmen einer Sarkoidose vor.
Symptome und Anzeichen von Lebergranulomen
Die Granulome als solche sind typischerweise asymptomatisch. Selbst eine ausgeprägte Infiltration verursacht nur eine geringe Hepatomegalie und keine oder nur gering ausgeprägten Ikterus Wenn Symptome auftreten, sind sie Ausdruck der Grunderkrankung (z. B. konstitutionelle Symptome bei Infektionen, Hepatosplenomegalie bei Schistosomiasis).
Diagnose von Lebergranulomen
Leberwerte
Bildgebende Verfahren
Biopsie
Hepatische Granulome können vermutet werden bei Patienten mit
Erkrankungen, die üblicherweise Granulome verursachen
Ungeklärten Leberraumforderungen, die bei bildgebenden Untersuchungen gefunden wird
Anomalien, die durch bildgebende Verfahren festgestellt wurden, die zur Untersuchung asymptomatischer Erhöhungen der Leberenzyme, insbesondere der alkalischen Phosphatase, durchgeführt werden.
Bei Verdacht auf Granulome werden in der Regel die Lebertests bestimmt, obwohl die Ergebnisse meist nicht spezifisch und nur in wenigen Fällen hilfreich bei der Diagnosestellung sind. Alkalische Phosphatase (und Gamma-Glutamyltransferase) sind häufig nur gering, in seltenen Fällen deutlich erhöht. Weitere Tests können normal oder auch abnormal sein, und auf eine zusätzliche Leberschädigung hinweisen (wie z. B. eine diffuse Entzündung im Lebergewebe aufgrund einer Reaktion auf ein Medikament). Bildgebende Verfahren wie Ultraschalluntersuchung, Computertomographie oder MRT führen in der Regel nicht zur Diagnose. Sie zeigen Kalzifikationen (falls die Granulome länger bestehen) oder Füllungsdefekte, v. a. in konfluierenden Läsionen. Bei derSarkoidose erscheinen die Granulome in der Schnittbildgebung hypodens und können daher als Lebermetastasen fehldiagnostiziert werden.
Die Diagnose beruht auf einer Leberbiopsie. Trotzdem ist die Biopsie in der Regel nur bei vermuteten behandelbaren Ursachen indiziert (z. B. Infektionen) und zur Abgrenzung von nichtgranulomatösen Krankheiten (z. B. chronische Virushepatitis). Die Biopsie liefert manchmal Hinweise auf eine spezifische Ursache (z. B. Schistosomeneier, Verkäsung bei Tuberkulose, Pilzorganismen). Häufig sind allerdings weitere Untersuchungen erforderlich (z. B. Kulturen, Hauttests, Labortests, bildgebende Verfahren und weitere Gewebeproben).
Bei Patienten mit konstitutionellen oder weiteren Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen (z. B. Fieber unbekannter Ursache), müssen spezifische Verfahren eingesetzt werden, um die diagnostische Sensitivität einer Biopsie im Hinblick auf infektiöse Ursachen zu erhöhen (z. B. Anlegen einer Erregerkultur aus frischen Biopsien oder Anfertigung von Spezialfärbungen für säurefeste Bakterien, Pilze und andere Organismen). Häufig kann die Ursache jedoch nicht eruiert werden.
Behandlung von Lebergranulomen
Behandlung der Ursache
Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Wenn die Ursache nicht bekannt ist, wird zunächst keine Therapie eingeleitet, sondern es werden Verlaufsuntersuchungen mit regelmäßiger Bestimmung der Lebertests und Sonografie durchgeführt. Wenn allerdings Symptome einer Tuberkulose (lang anhaltendes Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes) auftreten, ist eine empirische antituberkulöse Therapie gerechtfertigt.
Kortikosteroide können leberbiochemische Anomalien und systemische Manifestationen der Sarkoidose wie Gewichtsverlust und extrahepatische Beteiligung beheben; sie verhindern jedoch nicht die Leberfibrose. Daher werden Kortikosteroide in der Regel nur bei Patienten mit systemischen Manifestationen von empfohlen Sarkoidose und nur, wenn Tuberkulose und andere Infektionen sicher ausgeschlossen werden können.
Prognose bei Granulomen der Leber
Lebergranulome, die durch Medikamente oder Infektionen hervorgerufen werden, bilden sich vollständig nach Absetzen der Medikamente bzw. Behandlung zurück. Granulome im Rahmen einer Sarkoidose können spontan verschwinden oder über Jahre persistieren, in der Regel ohne eine klinisch bedeutende Leberkrankheit zu verursachen. Selten entsteht eine progressive Fibrose oder eine portale Hypertonie (Sarkoidose-bedingte Zirrhose).
Bei der Schistosomiasis ist eine progressive portale Vernarbung (Pfeifenstiel-Fibrose) typisch. Die Leberfunktion bleibt meist erhalten, allerdings können eine ausgeprägte Splenomegalie und Varizenblutungen vorkommen.
Wichtige Punkte
Ursache für hepatische Granulome können viele Medikamente und systemische Erkrankungen sein; primäre Lebererkrankungen sind selten die Ursache.
Tuberkulose und Schistosomiasis sind weltweit die häufigsten infektiösen Ursachen. Sarkoidose ist die häufigste nichtinfektiöse Ursache.
Symptome und Komplikationen resultieren hauptsächlich aus der zugrunde liegende Erkrankung, weniger von den Granulomen selbst.
Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache.