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Bildgebende Untersuchungen der Leber und Gallenblase

Von

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Inhalt zuletzt geändert Mai 2017
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Quellen zum Thema

Bildgebende Verfahren sind für die genaue Diagnose von Gallenwegserkrankungen wesentlich und wichtig zum Nachweis fokaler Leberläsionen (z. B. Abszess, Tumor). Begrenzt einsetzbar sind sie bei der Erkennung und Diagnose von diffuser hepatozellulärer Krankheit (z. B. Hepatitis, Zirrhose).

Sonographie

Ein Ultraschall, der traditionell transabdominell durchgeführt wird und den Nüchternzustand des Patienten erfordert, liefert Informationen über Strukturen, nicht über Funktionen. Er ist das am wenigsten kostenaufwendige, sicherste und sensitivste Verfahren zur Darstellung des Gallengangssystems, v. a. der Gallenblase. Sonographie ist das Verfahren der Wahl für

  • Screening von Gallenwegsanomalien

  • Untersuchung des Leber-Darm-Trakts bei Patienten mit Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten

  • Unterscheidung von intrahepatischen und extrahepatischen Ursachen der Gelbsucht

  • Bestimmung der Lebermasse

Nieren, Pankreas und Blutgefäße werden ebenfalls mit dem hepatobiliären Ultraschall gesehen. Ultraschall kann die Größe der Milz messen und damit helfen, Splenomegalie zu diagnostizieren, was auf eine portale Hypertension hindeutet.

Endosonographie kann zusätzlich das Entdecken von Leberanomalien verfeinern.

Die Ultraschallbeurteilung kann bei Vorliegen von Darmgas oder Fettleibigkeit Schwierigkeiten bereiten und ist abhängig vom Untersucher. Bei der Endosonographie wird ein Schallkopf an der Spitze eines Endoskops angebracht und auf diese Weise selbst bei vorhandenem Darmgas ein größeres Auflösungsvermögen erreicht.

Gallensteine zeigen ein starkes Echo und einen Schallschatten, der mit der Schwerkraft wandert. Der abdominelle Ultraschall ist sehr genau (Sensitivität > 95%) bei Gallensteinen > 2 mm im Durchmesser. Die Endosonographie kann in der Gallenblase und im Gallengangssystem Steine von einer minimalen Größe von 0,5 mm (Mikrolithiasis) darstellen. Sowohl der abdominelle Ultraschall wie die Endosonographie können sog. Galle-Sludge (ein Gemisch aus partikulärem Material und Galle) als echogebende Struktur ohne Schallschatten in den lageabhängigen Abschnitten der Gallenblase diagnostizieren.

Cholezystitis wird charakterisiert durch

  • Verdickung der Gallenblasenwand (> 3 mm)

  • Pericholecystitische Flüssigkeit

  • Nachweis eines Steins im Gallenblasenhals

  • Druckempfindlichkeit, wenn die Gallenblase bei der Untersuchung mit der Ultraschallsonde palpiert wird (sonographisches Murphy-Zeichen)

Extrahepatische Obstruktion, Hinweis durch erweiterte Gallengänge. Im abdominellen und endoskopischen Ultraschall sieht man die Gallengänge als echofreie, tubuläre Strukturen. Der Durchmesser des Hauptgallengangs ist in der Regel < 6 mm, steigt mit dem Alter leicht an und kann 10 mm nach Cholezystektomie zu erreichen. Erweiterte Gallengänge sind im entsprechenden klinischen Rahmen nahezu pathognomonisch für extrahepatische Obstruktion. Sonographie kann eine frühe oder intermittierende Obstruktion unentdeckt lassen, wenn die Kanäle nicht erweitern sind. Transabdominelle Sonographie kann keine Angaben machen zur Schwere oder zur Ursache der Gallengangsobstruktion (z. B. Sensitivität für Gallensteine< 40%). Endosonographie ist ergiebiger.

Fokale Leberläsionen> 1 cm im Durchmesser können in der Regel durch Sonographie nachgewiesen werden. Generell sind Zysten echofrei, während solide Raumforderungen (z. B. Tumoren, Abszesse) echogen sind. Karzinome sehen wie eine nicht spezifische, solide Raumforderung aus. Die Ultraschalluntersuchung wurde bei Hochrisikopatienten (z. B. Patienten mit chronischer Hepatitis B, Zirrhose oder Hämochromatose) als Screening-Methode zur Entdeckung eines hepatozellulären Karzinoms eingesetzt. Weil Sonographie fokale Läsionen lokalisieren kann, kann sie begleitend bei einer Aspiration und Biopsie verwendet werden.

Diffuse Erkrankungen (z. B. Zirrhose, manchmal Fettleber) können mit Ultraschall detektiert werden.

Bei einer Ultraschall-Elastographie kann die Lebersteifheit als Index der Leberfibrose gemessen werden. Bei diesem Verfahren gibt der Wandler eine Schwingung, die eine elastische S-Welle induziert. Die Rate, mit der die Welle durch die Leber ausgebreitet wird gemessen; Lebersteifigkeit beschleunigt die Rate. (Anmerkung der Redaktion: Die Sonde des Geräts sendet eine mechanische Schallwelle aus, die sich mit einer bestimmte Geschwindigkeit durch die Leber ausbreitet. Die Geschwindigkeit wiederum ist von der Leberfestigkeit des Patienten abhängig. Je fester die Leber (je höher die Steifigkeit), desto schneller bewegt sich die Schallwelle hindurch.) Elastographie wird oft in Kombination mit Bluttests zur Beurteilung der Leberfibrose, insbesondere bei Patienten mit chronische Hepatitis C verwendet.

Doppler-Sonographie

Diese nichtinvasive Methode wird verwendet, um die Richtung des Blutstroms und die Durchgängigkeit der Blutgefäße um die Leber, v. a. die Pfortader, zu beurteilen. Klinische Anwendungen sind

  • Diagnose einer portalen Hypertension (z. B. durch den Nachweis von Kollateralen und Veränderung der Strömungsrichtung)

  • Die Beurteilung der Durchgängigkeit der Leber Shunts (z. B. chirurgisch portakaval, perkutan transhepatisch)

  • Untersuchung der Pfortader-Durchgängigkeit vor Lebertransplantation und Erkennen einer Thrombose der Leberarterie nach einer Transplantation

  • Auch ungewöhnliche Gefäßstrukturen wie eine kavernöse Transformation der Portalvene können gesehen werden.

  • Beurteilung Tumorvaskularität vor der Operation

Computertomographie (CT)

Ein CT ist mit einer Genauigkeit von ca. 80% bei der Diagnose von Raumforderungen in der Leber weit verbreitet, v. a. auch bei kleinen Metastasen. Sie gilt als die genaueste bildgebende Technik. Mit einem CT und i.v. Kontrastmitteln lassen sich kavernöse Hämangiome in der Leber exakt erkennen und auch von anderen Raumforderungen im Abdomen unterscheiden. Weder Fettsucht noch Darmgase stören die CT-Bilder. Im CT sieht man eine Fettleber und eine erhöhte Leberdichte bei Eiseneinlagerung. Die CT ist bei der Diagnose von Gallengangsverschlüssen weniger geeignet als der Ultraschall, liefert aber oft die beste Darstellung des Pankreas.

Hepatobiliäre Szinitgraphie

Bei diesem Verfahren werden intravenös technetiummarkierte Iminodiacetatverbindungen (z. B. Hydroxy- oder Diisopropyliminodiacetat [HIDA oder DISIDA]) injiziert, die von der Leber aufgenommen und in die Galle ausgeschieden werden und dann in die Gallenblase gelangen.

Bei der akuten Cholezystitis durch Gallensteine, die in der Regel durch Impaktion eines Steins im Glallengang entsteht, ist die Gallenblase auf einem szintigraphischen Scan nicht zu erkennen, weil das Radionuklid nicht in die Gallenblase gelangt ist. Diese Nichtvisualisierung ist diagnostisch ziemlich genau (außer für falsch-positive Ergebnisse bei einigen kritisch kranken Patienten). Allerdings wird die Choleszintigraphie selten benötigt, um klinisch eine akute Cholezystitis zu diagnostizieren.

Bei Verdacht auf akalkulöse Cholezystitis wird die Gallenblase vor und nach der Gabe von Cholezystokinin (das eine Gallenblasenkontraktion verursacht) gescannt: Der Rückgang der szintigraphischen Treffer zeigt die Gallenblase-Ejektionsfraktion an. Reduzierte Entleerung, gemessen als Ejektionsfraktion, lässt eine Cholezystitis ohne Steine vermuten.

Die Choleszintigraphie kann auch Gallelecks (z. B. nach Operation oder Trauma) und anatomisch pathologische Befunde (z. B. kongenitale Choledochuszysten, choledochoenterische Anastomosen) diagnostizieren. Nach einer Cholezystektomie kann die Choleszintigraphie den Gallefluss quantitativ bestimmen; der Gallefluss hilft eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion zu erkennen.

Radionuklid-Leber-Scanning

Ultraschall und Computertomographie haben das Radionuklid-Scanning weitestgehend ersetzt, das zur Diagnose von diffusen Lebererkrankungen und Raumforderungen der Leber eingesetzt wurde. Ein Radionuklid-Scanning zeigt die Verteilung eines radioaktiven Markers, in der Regel Technetium (99mTc-Schwefel-Kolloid), der sich gleichmäßig in der normalen Leber ausbreitet. Raumfordernde Läsionen > 4 cm, z. B. Leberzysten, Abszesse, Metastasen und Tumoren, erscheinen als Defekte. Diffuse Leberstörungen (z. B. Zirrhose, Hepatitis) vermindern die Aufnahme des Markers in der Leber bei gleichzeitiger Mehranreicherung in der Milz und im Knochenmark. Beim Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom) ist die Aufnahme in die Leber vermindert, mit Ausnahme im Lobus caudatus, da dieser in die V. cava inferior drainiert.

Abdomenübersichtsaufnahme

Konventionelle Röntgenuntersuchungen sind für die Diagnose von Leber- und Gallenerkrankungen in der Regel nicht geeignet. Gallensteine können nicht entdeckt werden, außer wenn diese verkalkt und groß sind. Konventionelle Röntgenstrahlen erkennen eine verkalkte (Porzellan) Gallenblase. Sehr selten können Röntgenstrahlen bei schwer kranken Patienten Luft in den Gallenwegen darstellen, was den Verdacht einer emphysematösen Cholangitis aufwirft.

Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Darstellung der Blutgefäße (ohne Einsatz von Kontrastmitteln), Gallengänge und Lebergewebe eingesetzt. Ihre klinische Anwendung ist noch in der Entwicklung. Die MRT ist der Computertomographie (CT) und dem Ultraschall in der Diagnose diffuse Lebererkrankungen (z. B. Fettleber, Hämochromatose) und bei der Charakterisierung einiger fokaler Läsionen (z. B. Hämangiom) überlegen. Die MRT stellt auch den Blutfluss dar und komplettiert daher den Doppler-Ultraschall und die CT-Angiographie bei der Diagnose von pathologischen Veränderungen an den Gefäßen und in der Darstellung der Gefäßversorgung vor einer Lebertransplantation.

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ist sensitiver als CT oder Ultraschall in der Diagnose von pathologischen Veränderungen am Ductus choledochus, v. a. auch von Steinen. Die Bilder des Gallesystems und der Pankreasgänge sind mit denen der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) und der perkutanen transhepatischen Cholangiographie vergleichbar. Die MRCP stellt daher eine nützliche Screening-Methode dar, wenn der Verdacht auf Gallengangsverschluss besteht, und vor Anwendung einer therapeutischen ERCP (z. B. zur gleichzeitigen Darstellung und Entfernung eines Steins).

Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Die ERCP kombiniert eine Endoskopie des mittleren Duodenums mit der Kontrastdarstellung der Gallenwege und Pankreasgänge. Die Vatersche Papille wird durch ein Endoskop, das am absteigenden Duodenum platziert wird, kanüliert und in die Bauchspeicheldrüse und Gallenwege werden dann Kontrastmittel injiziert.

Die ERCP liefert detaillierte Bilder des Großteils des oberen Gastrointestinaltrakts und des periampullären Bereiches, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse. ERCP kann auch verwendet werden, um Gewebe für die Biopsie zu erhalten. ERCP ist der beste Test für die Diagnose von ampullären Krebserkrankungen. ERCP ist so genau wie die Endosonographie sehr exakt bei der Diagnose von Gallensteinen. Weil sie invasiv ist, wird ERCP mehr für die Behandlung (einschließlich der gleichzeitigen Diagnose und Behandlung) verwendet als für die Diagnose allein. ERCP ist das Verfahren der Wahl für die Behandlung von Gallen- und Pankreas-Verschluss-Läsionen, wie

  • Entfernung von Gallengangsteinen

  • Stenting von Stenosen (entzündliche oder maligne)

  • Sphinkterotomie (z. B. für Sphincter-Oddi-Dysfunktion)

Die Morbidität der diagnostischen ERCP, bei der lediglich Kontrastmittel injiziert wird, beträgt ca. 1%. Eine zusätzliche Papillotomie erhöht die Morbidität auf 4-9% (hauptsächlich durch Pankreatitis und Blutungen). Eine ERCP mit Manometrie zur Bestimmung des Sphincter-Oddi-Drucks verursacht in bis zu 25% der Fälle eine Pankreatitis.

Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Unter Fluoroskopie oder Ultraschall-Führung wird die Leber mit einer Nadel punktiert, das periphere intrahepatische Gangsystem wrd über dem gemeinsamen Gallengang durchbohrt, und ein Kontrastmittel injiziert wird.

Die PTC ist bei biliären Krankheiten diagnostisch sehr aussagekräftig und kann auch therapeutisch eingesetzt werden (z. B. durch Insertion einer Endoprothese zur Druckentlastung im biliären System). Der ERCP wird jedoch im Allgemeinen der Vorzug gegeben, weil die PTC mehr Komplikationen verursachen kann (z. B. Sepsis, Blutungen, Gallelecks).

Operative Cholangiographie

Ein röntgendichtes Kontrastmittel wird direkt während der Laparotomie injiziert, um das Gallengangsystem darzustellen.

Die operative Cholangiographie ist indiziert, wenn ein Ikterus auftritt und die nichtinvasiven Verfahren keine eindeutige Diagnose ergeben, was den Verdacht auf Steine im Ductus choledochus lenkt. Diesem Verfahren kann dann eine Exploration des Ductus choledochus und eine Entfernung der Gallensteine folgen. Technische Schwierigkeiten haben ihren Indikationsbereich eingeschränkt, v. a. auf die laparoskopische Cholezystektomie.

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